‫شوارُ ‪.....................

:‬‬ ‫تسوِ تؼالي‬

‫تاريخ ‪1393/ / :‬‬ ‫( تؼْذ هزاجؼت تِ هَقغ هشوَل تِ كشَر)‬

‫تِ شوارُ هلي‬ ‫‪ .................‬فزسًذ ‪.......................‬‬ ‫ايًجاًة‬

‫صادرُ اس‬ ‫‪13... / ..... /.....‬‬ ‫‪ ...........................‬تاريخ تَلذ‬
‫‪ ..................................‬هتؼْذ هي شَم كِ پس اس اًجام سفز تِ كشَر‬
‫‪ ...............................‬كِ تِ هٌظَر ‪ ................‬هي تاشذ ‪ ،‬حذ اكثز‬
‫تِ كشَر هزاجؼِ ٍ حذ اكثز تا ‪ ...‬رٍس خَد‬ ‫‪1393 / .. / ..‬‬ ‫تا تاريخ‬
‫را تِ ساسهاى ٍظيفِ ػوَهي هؼزفي ًواين‪(.‬در صَرت ػذم خزٍج اس كشَر‬
‫رٍس پس اس تاريخ هذكَر هي تاشذ ) در صَرت ػذم‬ ‫هْلت هؼزفي حذ اكثز‬
‫هزاجؼِ تا تاريخ هذكَر ٍ يا هسافزت تِ كشَ ر ديگز ايي ساسماى هجاس است تِ‬
‫ػلت تخلف اس شزط ًسثت تِ ضثظ ٍديؼِ ٍ ٍاريش آى تِ حساب تؼييي شذُ‬
‫(اػطاء هؼافيت هذت دار) اقذام ًوايذ‪.‬‬
‫ضوٌاً رضايت خَد را اس ّز ًَع استفادُ قاًًَي ٍ شزػي ساسهاى ٍظيفِ‬
‫ػوَهي ًاجا اس ٍجِ الضواى هذكَر تا تاريخ هزاجؼت اػالم هي دارم ‪.‬‬
‫‪......................................................................... ................ .......................‬‬ ‫آدرس‪:‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬ ‫ت‪:‬‬
‫تلفي ثاب‬
‫‪........................................................................................................‬‬ ‫تلفي ّوزاُ ‪:‬‬
‫ًام ٍ ًام خاًَادگي ‪ .............................. :‬تاريخ ‪13... / ... / ...‬‬

‫اهضاء ٍ اثز اًگشت‬