cd 8 ‘SECRETARIA DE ESTADO DE LA MWJER PROCURADURIA GENERAL DE LA REPUBLICA CUESTIONARIO DE EVALUACION A VICTIMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR INFORMACION GENERAL Este cuestionario pretende recoger una serie de datos sobre viclimas de violencia intrafamiliar, sobre la situacion de violencia y el comportamiento de la persona agresora, lo que ayudara al adecuado ejercicio de la justicia para la resolucion del caso, Esta elaborado para ser aplicado directamente a Victimas De Violencia Adolescentes Y Adultas y también a Una Persona que Solicta Ayuda Para Una Victima que no ha acudido por si misma, Es fundamental formular a la victima todas las preguntas del cuestionaio y recoger todas las respuestas que ésta conteste. Si la victima no responde 0 no conoce la respuesta de alguna pregunta, colocar “ta victima no respondi6”o "la victima no sabe”. FECHA DE INGRESO: Dia mes aio Preguntar a la persona que esta solictando ayuda: :Es usted la victima? Si |) No Si quien solicta ayuda ES la victima, IGNORAR SECCION 1 Y COMENZAR EN LA SECCION It SSi quien solicta ayuda NO es la victima, INICIAR LLENANDO DESDE LA SECCION | ‘SECCION |, - DATOS GENERALES SOBRE LA/EL DENUNCIANTE DEL CASO (QUE NO ES LA VICTIMA) 1, Nombre(s) Apelidos: 2. Sexo: (1 F [1M 3. Cédula 0 pasaporte: 4, Relacién con la Victima 5. Teléfono Fijo: 6. Celular: 7. Correo electrénico: 8. Direccion: ‘SECCION Il. - DATOS GENERALES DE LA VICTIMA: 1. Nombre Apelido: 2. Sexo: | 1 FM 3. Edad 4. Apodo: 5. Cédula o pasaporte: 6. Nacionalidad: 7. Estado Civil 8. Nivel educativo alcanzado: 9. Teléfono casa: 10, Celular: 11. Correo electrénico: 12. Direccion: 18. {Qué relacién o parentesco tiene con la persona agresora? Si son pareja zestan actualmente separados? No (isi 14, Actualmente usted vive en la misma casa con la persona agresora No (isi 16. Sila viclima es mujer Esta actualmente embarazada?: [1No [1Si No. Meses 17. ZPadece usted de alguna enfermedad, invalidez 0 discapacidad de cualquier clase? | No | Si Si respondi6 SI, .Cul? 18, :Tiene usted (la victima) trabajo? | No | Si_ Si respondis SI Lugar y Direccion: Teléfono de Trabajo 19. Sila victima tiene trabajo, {£1 agresor trabaja en el mismo lugar que usted (la victima)? No (isi 20. .Comparte (la victima) con el agresor algun negocio, propiedad, cuenta de ahorros, préstamos u otros asuntos bancarios? No (|Si_ Sirespondis SI, explique 21, eUsted (la victima) depende econdmicamente del agresor? No Si | En parte 22. ¢Dispone usted (la victima) algun recurso econémico propio o ayuda econémica de otra(s) persona(a) con lo que podria man- tenerse?/ No |” Si SECCION Ill, - DATOS GENERALES DE LA PERSONA AGRESORA: 1, Nombre: Apelido 2. Sexo: F/M 3. Edad: 4. Apodo: 5. Cédula o pasaporte: 6. Nacionalidad 7. Estado Civil 8. Nivel educative aleanzado: 9. Teléfono casa’ 10, Celular 11. Correo electronico:12. Direccion 18, :Tiene la persona agresora trabajo? No Lugar y Direccion: Teléfono de Trabajo Si respondis SI: SECCION IV, - DATOS DEL EPISODIO DE VIOLENCIA DENUNCIADO: 1. 4QUE tipo de violencia ejercié el agresor contra usted en este hecho que viene a denunciar ahora? Seleccionar los tipos de violencia que la victima haya sufrido (.as explicaciones descritas abajo no son para leer a la victima sino orientativas para lafel entrevistador/a). Violencia Fisica Se reflere a provocar dafio intencional al cuerpo de la victima, mediante diversas formas, entre ella: purietazos, patadas, empujones, bofetadas, intentos de ahorcar, trar del pelo u otra parte del cuerpo, arrastrar por el suelo, mantener atada con cuerdas u otros medios. Violencia econémica o patrimonial Puede implicar, el control de los gastos e ingresos de la vietima, usar indebidamen- te y sin mutuo acuerdo su dinero 0 el de ambos, vender, regalar, apostar, hipotecar, destruir o dejar perder de cualquier forma los bienes que pertenecen a la victima o a ambos. En casos que haya responsabilidades familiares comunes, el _agresor se niega arbitrariamente a aportar para cubrir las necesidades basicas de la victima o familiares dependientes © les obliga a soportar precariedades alimenticias, de alojamiento, de vestimenta, de salud, etc. Violencia Sexual Se reflere a obligar a la victima, por medio de violencia fisica, amenazas o chantajes, a mantener cual- quer actividad con intencién sexual o directamente relaciones sexuales vaginales, anales u orales con el agresor u otra(s) persona (s) - con o sin cobro de por medio-; Someter a la victima a tocamientos o posturas sexuales que ésta percibe como denigrantes o inadecuadas, u obligaria a embarazarse o abortar. Violencia Psicolégica Puede ser verbal e implicar entre otros, insultos, burlas, ironias, desvalorizaciones, acusaciones sin raz6n, humillaciones en privado o en publico, amenazas de muerte u otro dafio a la propia persona o a los seres ‘querides, prohibiciones de salir de la casa o tener contacto con familia y o amistades. Y puede ser no verbal, e implicar entre otros, un trato host, amenazante, indiferente ante las necesidades o sentimientos de la victima, acechar los movi- mientos y conversaciones, Describir Cualquier Datos 0 Aspectos Necesarios sobre el Relato, 2. GEn que fecha, hora y lugar ocurrié el hecho de violencia que denuncia: Dia mes ato hora Lugar direccién 3, GEl entré alla fuerza a su casa o lugar donde usted se encontraba el dia dela agresion? = |No. (1 Si 4, Durante este episodio de violencia, EI agresor utllz6 alguna clase de arma o amenazé con usarla? (No {Si Si respondié SI, ,cusl? ae a - 5. gTiene hijos(as) u otros as nifios as 0 adolescentes a su cargo? [1No [1Si Si respondié SI, {Cual es su paren- tesco y sus edades? {Durante este episodio de violencia fueron maltratados as por el agresor? No [Si Sirespondie SI, Explique cémo: 6. Durante este episodio de violencia, gHubo cémplices que ayudaron al agresor que ha denunciado a cometer los hechos de violencia? INo [1 Si Sirespondié SI, .cuantas? Nombre(s) ‘Apellidos: Parentesco 0 relacién con la Victima: Teléfono Fijo 0 Celular: Direccion: Nombre(s): = Apeliidos: Parentesco o relacién con la Victima: _ Teléfono Fijo 0 Celular: Direccién 7. gHubo testigo(s) del hecho de violencia? “INo [Si Sirespondié SI, Nombre(s) Apellidos: Parentesco o relacién con la Vietima: : Teléfono Fijo © Celular: Direcci6n: Nombre(s) — Apellidos; Parentesco 0 relacién con la Victima: Teléfono Fijo 0 Celular:Direccién: Co — - 8. {Qué darios 0 problemas fisicos y 0 emocionales suftié o sufre a causa de este hecho de violencia? 9. LNecesito o necesita asistencia médica, psicolégica o medicamentos a causa de los darios causados por este hecho de vio- lencia? [No [Si Sirespendis Si, :De que tipo? = ‘SECCION \V. - DIAGNOSTICO DE MANIFESTACIONES Y SEVERIDAD DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Las siguientes preguntas permiten conocer el patron (manifestaciones y severidad) de la violencia a lo largo del tiempo de rela- cién. Esta informacion es fundamental para estimar el nivel de peligro que tlene la victima frente al agresor y a la situacion de violencia, que no se obtiene solamente a partir de un hecho aisiado aunque sea motivo de querella, VIOLENCIA FISICA st NO Por favor conteste si las siguientes situaciones han estado ocurriendo o han ocurrido | 1vez | Algunas | Mucha veces | veces con la persona que la matrata: (tpt) | @ptos) | (Sptos) {da abotetea oe tira cosas que pueden herila? {La empuja, arrincona, sacude o tira del pelo? {La golpea con el puro o con algo que pudiera herirla? {La patea, arrasira o le ha dado golpizas palizas? {La ha intentado estrangular? Fecha del ultimo intento’ [ {Ha intentado quemaria o la ha quemado? Fecha del iltimo intento: {Ha usado una pistola, cuchillo u otra arma en su contra 0 ha amenazado con Usarla? Si respondié SI, ,Que tipo de arma? Fecha del ultimo intento: TOTAL DE RESPUESTAS Cotifcacion: 0 44 puntos: Volencia Fisica leve 5.8 puntos: Violenca Fisica Moderads PUNTOS: ‘90 mas puntos: Violenia Fisica Severa o grave “Si cualquiera de las situaciones sombreadas aparece 1 sola an | vez indica Violencia Fisica Severa o grave independientemente cece feta do los puntos 2a ceeeeeeaeome VIOLENCIA SEXUAL SI NO Por favor conteste si las siguientes situaciones fan estado ocurriendo o han ocurido | ‘we | Algunas | Muchas veces | veces con fa persona que la matrata, (1pt0) | _@ptos)_|_(3 ptos) 1. 2El agresor ia ha hurniliado a nivel sexual, @ su cuerpo, a su desemperio sexual, | ya sea con palabras 0 gestos? | 2. <1 agresor la ha obligado a hacer alguna actividad sexual que usted consideraba hhumilante 0 degradante? 3. {Ha mantenido relaciones sexuales con el agresor sin querer debido a la presion 0 al miedo de lo que pudiera hacerle si se negaba? 4. {El agresor Ia ha forzado a tener relaciones sexuales de cualquier forma (aginal, anal yu oral? TOTAL DE RESPUESTAS Cotifcacion: 0 14 puntos: Violenia Fisica leve '8 puntos: Vilencia Fisica Moderada 9-12 puntos: Vilenca Fisica Severa 0 grave PUNTOS: Puntuacion Total 1 Gravedad de la violencia Fisica[ VIOLENCIA PSICOLOGICA st NO ‘vez | Algunas | Muchas veces | veces (1pto}_| @ptos) | ptos) Por favor conteste si las siguientes situaciones han estado ocuriendo o han ocurrido con la persona que fa maltrata | 1. cirata de impedire ver a sus amistades? 2. cTrata de impedirie ver a sus familiares? [3 @Controla sus movimientos continuamente, donde va o esta? {La trata oon indiferencia o la Ignora? ‘Si el agresor es su pareja cla acusa de ‘iDebe pedile permiso para acudir a consulta médica? {La insulta 0 la hace sentirse mal con usted misma? La humila.]o menosprecia delante de oiras personas? je usted le es infiel? 10. .La amenaza con hacerle dafo a usted 0 a una persona querida? {De qué amenazas se trata? {Ha cumplido alguna amenaza? Sila respuesta es SI, {cual? i respond SI, | TOTAL DE RESPUESTAS Coaitcacion ] 0 “10 puntos: Volenca Psiogea Leve = “1-20 puntos: Violence Psiolegica Modereda 21 30 puntos: Vilenia Paiclgica Severe o grave PUNTOS: Puntuacion Total {y Gravedad de la violencia fisica EVALUAGION DE PELIGRO DE MUERTE 0 LESION GRAVE PREGUNTAS | st [No | {Ha aumeniado la frecuencia dela violencia isc en fos itmos 12 meses? | Ha aumentado la severidad de la violencia fica en los times 12 meses? 25! agresor la amenaza frecuentemente con mataria a usted? {Fecha de la itima amenaza? El agresor ha intentado matarla de cualquier forma? No. Veces. | Fecha ultimo intento: 5. 2El agresor la amenaza frecuentemente con matar a sus hijos(as) 0 nifos(as) a su cargo? Fecha de la ultima amenaza: a 6. 2El agresor es violento con sus hijos(as) o nifios(as) a su cargo? Si la respuesta es Si, De qué forma? 7. LEI agresor acostumbra llevar o tener armas con él? Si la respuesta es Si, | {De que tipo? 8. Alguna vez ha usado un arma en su contra o ha amenazado con usarla? fea 9. El agresor consume frecuentemente alcohol u otras drogas? Si es SI, ,No. de dias a la semana? | 10. Sila vietima es mujer y ha estado embarazada {La ha golpeado estando embarazada’? ‘1, El agresor cla ha forzado sexuaimente alguna vez? 12, El agresor se muestra celoso en forma constante y violenta? a | 13, Si el agresor es su pareja, Lesta actualmente separada de él o le ha manifestado su deseo de hacerlo? | 14, Si respondié SI a a anterior, jel agresor suele perseguira, presionaria 0 acosarla para que vuelva con él 0 | para que nolo deje? 15, .Usted ha amenazado o intentado suicidarse? JNo. veces? Fecha del ultimo intento: I | Codieacion 1_t “1-15 Respuesta Simp ato eago de mre ode suit leslones raves, por ano protein media | | [7 Sserespond ta cages siuaiones sombreates mpc ato reso de nue esi eiones ees, por {anto protecion inmedlata, Codificacion sobre peligro de muerte o lesion grave para ete caso:PREGUNTAS COMPLEMENTARIAS: Qué tan peligroso cree usted que es el agresor y de que lo capaz? LEI agresor es violento con otras personas? No 1Si gDe que forma? Se han separado en otra(s) ocasién u ocasiones?/ No [] Si Si respondié SI, Como ha reaccionado ¢1 ante esta situacion? s {Tiene usted alguna (as) persona (s) de conflanza a quien pedir ayudasi su vida corriera peligro? No isi En caso de peligro étiene algun lugar en donde pueda refugiarse por varios dias sin que el agresor pueda localizarla? No (Ist Ha necesitado asistencia médica, psicolégica o medicamentos en otras ocasiones debido a hechos de violencia causados, por este mismo agresor? || No.l Si Si respondié SI, .De qué tipo? a Ha pedide ayuda a la justicia en otras ocasiones por otra(s) situacién (es) de violencia relacionada a este mismo agresor? No (Si Sirespondié SI, :Cuantas veces? Lugares donde acudié y fechas: {Qué hizo la autoridad por resolver su problema o problemas? 8. ,.Cémo reaccioné 0 se comporté el agresor en otras ocasiones que usted pidio ayuda a la justicia debido a la violencia?: CONCLUSIONES SOBRE EL CAS Resumen sobre datos del episodio actualmente denunciado Interpretacién Cualitativa Detallada Sobre Manifestaciones y Severidad de: La Violencia Fisica: La Violencia Psicolégica: La Violencia Sexual: Interpretacién Cualitativa sobre el Riesgo de Muerte y Lesiones Graves: Interpretacién Cualitativa Integrada Sobre la Violencia hacia los/as nifiosias y adolescentes (Ver pregunta 5 sec- clon IV y preguntas 5 y 6 de Evaluacién Peligro de Muerte)5. Interpretacién Cualitativa Integrada sobre Estado de salud de la victima y dafios sufridos a causa de la violencia (Ver preguntas 16 y 17 Seccién II, Preguntas 8 y 9 Secccién IV y Pregunta Complementaria No.7) 6. Resumen sobre Preguntas Complementarias referia: 1,2,3,9) ‘a comportamientos exhibidos por el agresor (Ver preguntas 1s de recomendadas por la Psicéloga encargada: 1, Alojamiento de proteccion en Casa de Acogid: ONe Osi Esta medida procede SI existe cualquiera de éstas: violencia grave riesgo de homicidio abuso sexual infantil (verifcar Conclusiones No. 1, 2, 3 y 4) Y sila victima No cuenta con recursos de apoyo - (Ver pregunta 22 Seccién 2 y Preguntas ‘Complementarias 5 y 6). Si el acogimiento se considera pertinente, tramitar su ejecucién previo consentimiento informado de la victima. 2. Remisién a grupo de apoyo para victimas (adultas e infantiles): Ne Osi Si se procede, insttucion donde se remite 3. Otras medidas de tipo psicolégicas o sociales recomendadas: Nombre de la Entrevistadora: Cargo Firma * Equipo Técnico: Secretaria de Estado de la Mujer: Ana Carolin Zifige Dubén Carissa Valdez Natividad Lopez. Procuradura Distrito Nacional: Aracelys Peralta Carlos Hemandez Procuraduria General dela Republica: Genanna Monts9 ‘SECRETARIA DE ESTADO DE LAMUJER PROCURADURIA GENERAL DE LA REPUBLICA CORRESPONDIENTE AL MINISTERIO PUBLICO Nombre y Apelidos del a Fiscal Actuante: —__ Nombre y Apelidos de la Victima: Informacion adicional que se requiera’ Acciones Contraindicadas en casos de Violencia Intrafamiliar = No hacer acuerdos en casos de alto riesgo. En casos de riesgo moderado valorar en funcion a puntuacién de los indi cadores de cada tipo de violencia y peligrosidad, "© No favorecer al agresor con medidas para ver a los nifios nifas o adolescentes mientras haya un proceso judicial en el tribunal de Ninos, Nifas y Adolescentes = No implementar careos entre victima y agresor. 1 ‘No entrevistar juntos a la vicima con el agresor. "= No mandar citacién al agresor con la vietima, "= No mandar érdenes de conducencia a los destacamentos con la victima = No recomendar terapias victima y agresor juntos | No tomar medidas de particion, manutencién 0 guarda, Remitir estos casos a la jurisdiccion correspondiente, Procedimientos Recomendados en casos de Alto Riesgo 1. En los casos en que las victimas hayan sufrido graves dafios 0 estén en riesgo alto de sufrrios 0 en peligro de muerte, solictar orden de arresto y allanamiento contra el lagresor en cualquier lugar que se encuentre y continuar con la investigacion. 2. Solicitar orden de proteccién judicial. Contemplar el art. 309-4 3. Remitir a la victima a un lugar seguro 0 casa de acogida (Ley 88-03) 4, Asignar abogada defensora de la victima legal 5. Recopilar elementos de prueba: certficado medico legista, inspeccion al lugar de los hechos, historial de agresiones, Peritaje psicol6gico, fotografias, pruebas materiales, testi- 6. Presentar al imputado ante el la juez a de la insttucion den- tro del plazo establecido por la Ley y solicitar medidas de coercion. En coherencia a la gravedad del caso correspon- den en el siguiente orden: 6.1 Prisi6n preventiva y solicitud de medidas subsidiarias; 6.2 fianza: 6.3 presentacion ante ella juez a; 6.4 impedimento de salir del pais. 7. Dirigir la investigacién: a. presentar acusacién, b. suspension condiciona, darle seguimiento al cumplimien- to de los acuerdos. En caso de que no se cumpla, solictar la revocacién de la suspension conticional e iniciar la pre- sentacién de acusacion . Archivar, Procedimientos Recomendados en casos de Riesgo Moderado 1. Solicitar al agresor el abandono de la casa. En caso de negarse, solcitarlo al a juez a de instruccién considerando formulario de solictud de orden de proteccién. 2. Solictar orden de proteccion judicial. Contemp el Art. 309-4. 3. Citas de seguimiento semanal al agresor durante 2 meses minimo, 4. Remisién del agresor a un programa para agresores, 5. Contacto telefénico periédico con la victima en funcién a la peligrosidad que se estime. 6. Iniciar investigacion: Recopilar elementos de prueba: certii- ado médico legista, inspeccién al lugar de los hechos, his- torial de agresiones, Peritaje psicol6gico, fotografias, prue- ‘bas materiales, testimonios. 7. Decidir sobre medidas complementarias. Procedimientos Recomendados en casos de Bajo Riesgo 1. Citar al agresor a comparecer para verificar la controversia y advertile de que podria ser sometido a la accién la Just- Tipos de citas: cia en caso de no abstenerse de cometer violencia. 2. Remitir al agresor a un grupo para agresores. 1. Llamar por teléfono para que el agresor se presente de inmediato, 2. Citarlo a breve término (24 horas). 3. Citarto con alguaci (si no obtempera a acudir recurrir al procedimiento de orden de arresto) ‘Acuerdo: se establece para trazar las pautas de la separacion de las personas. Contempla el abandono del agresor de la vivien- dda (nunca de la victima). Remitr a la jurisdiccién competente los casos de particién, manutencién, quarda, régimen de visita a Nios, Nias y Adolescentes.Medidas Tomadas por el/la Fiscal Actuante: