स्वप्रमाणित घोषिा पत्र

मैं .............................................. पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री

.................................................. वर्ष...............
उम्र................ व्यवसाय..........................
निवासी.........................................................................
...प्रमानित करते हुये घोर्िा करता /करती हूँ | नक आवे दि पत्र में नदये गये नववरि/तथ्य मेरी व्यक्तिगत
जािकारी एवं नवश्वास में शुद्ध एवं सत्य हैं | मैं नमथ्या नववरिों/तथ्यों को दे िे के पररिामों से भली भां नतअवगत
हूँ | यनद आवे दि पत्र में नदये गये कोई नववरि/तथ्य नमथ्या पाये जाते हैं तो मैं, मेरे नवरुद्ध भ०द०नव० 1960
की धारा-199(ब) 200 एवं प्रभावी नकसी अन्य नवनध के अंतगष त एवं दण्ड के नलए स्वयं
उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी |

स्थाि....................... आवे दक/आवे नदका

के हस्ताक्षर.........................
नदिां क...................... आवे दक/आवे नदका
का िाम.............................

चौहद्दी-
उत्तर_____________ दनक्षि_______________
पूरब______________ पनिम_______________

लै ण्डमाकष-

मां का िाम- मोबाईल िंबर-

स्वप्रमाणित घोषिा पत्र

मैं .............................................. पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री
.................................................. वर्ष...............
उम्र................ व्यवसाय..........................
निवासी.........................................................................
...प्रमानित करते हुये घोर्िा करता /करती हूँ | नक आवे दि पत्र में नदये गये नववरि/तथ्य मेरी व्यक्तिगत
जािकारी एवं नवश्वास में शुद्ध एवं सत्य हैं | मैं नमथ्या नववरिों/तथ्यों को दे िे के पररिामों से भली भां नतअवगत
हूँ | यनद आवे दि पत्र में नदये गये कोई नववरि/तथ्य नमथ्या पाये जाते हैं तो मैं, मेरे नवरुद्ध भ०द०नव० 1960
की धारा-199(ब) 200 एवं प्रभावी नकसी अन्य नवनध के अंतगष त एवं दण्ड के नलए स्वयं
उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी |

स्थाि....................... आवे दक/आवे नदका

के हस्ताक्षर.........................
नदिां क...................... आवे दक/आवे नदका
का िाम.............................

चौहद्दी-
उत्तर_____________ दनक्षि_______________
पूरब______________ पनिम_______________

लै ण्डमाकष-
मां का िाम- मोबाईल िंबर-