PT.

HARAPAN SAWIT LESTARI WEEKLY SITE INSPECTION

ID Dok.: HSL-SOP-EHS.08-F.05
Edisi: 4-Oct-11 /Rev.: 00, -

Cargill / Project Name

EHS Site Safety Inspection

The following is to be used as a guide by the team to perform the HSE inspection.
Observations should be noted on the attached observation sheet. Upon completion of the
inspection each category should be rated as: 3 Meeting All Requirements,2 Minor
Discrepancies Observed, 1 Major Discrepancies Observed, 0 Zero Compliance NA Not
Applicable

Supervisor's Name: Date: Score Points %

Location: EHS Rep.: 0.00% Awarded

1 Housekeeping
1 Project work areas are clean and free of excess trash, debris 3
2 Walkways and passageways clear 3
3 Material or equipment properly stored 3
4 Electrical cords, hoses, welding leads, etc. elevated to prevent trip hazards 3
5 Scrap material free of protruding nails or other puncture hazards 3
6 Trash receptacles are provided for work areas and water kegs 3
7 Barricades, and/or rebar caps installed and maintained 3
8 Other;
POSSIBLE POINTS AWARDED 21 0 0%

2 Personal Protective Equipment

1 Hard hats worn and maintained as required 3
2 Hearing protection worn as required 3
3 Eye protection required and worn in a proper manner 3
4 Proper foot protection worn for job performed 3
5 Face shield or goggles worn as required 3
6 Other; respirators, gloves, chemical resistant garments 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 18 0 0%

3 Fall Protection
1 Body harness required and worn in a proper manner 3
2 Lanyards are adequately secured to suitable achorage 3
3 Perimeter guarding 3
4 Static lines, rat lines installed and acapble of supporting 5,400 lbs. of force 3
5 Fall protection equipment is used only for fall protection 3
6 Fall protection maintained and has current inspection 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 18 0 0%

4 Excavations
1 Sloped and shored properly 3
2 Access and egress provided every 25 ft. 3
3 Daily documented inspections conducted 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 9 0 0%

5 Scaffolds and Ladders

1 Built per specification 3
2 Proper access and egress provided 3
3 Tagged correctly 3
4 Proper ladder for the job performed / properly secured 3
5 Proper angle and exceed the landing 3 ft. 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 15 0 0%
 EHS Site Safety Inspection

Cargill / Project Name

EHS Site Safety Inspection (Page 2)

6 Hoisting and Lifting Equipment Score Points %
1 Chainfalls, come-a-longs and chokers in good condition with current inspection 3
2 Softeners used as required 3
3 Proper rigging techniques used 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 9 0 0%

7 Vehicles / Mobil Equipment

1 Lights, brakes, horns, alarms working properly 3
2 Seat belts provided and used 3
3 Properly maintained 3
4 Equipment used properly 3
5 Licenses or certifications as required 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 15 0 0%

8 Tools and Equipment

1 Electrical cords - condition and current inspection 3
2 Tools are maintained in a safe condition 3
3 Tools are properly carried and stored 3
4 Pneumatic / hydraulic hose connections properly secured 3
5 Proper tools used for the job performed 3
6 Proper adjustment on work rest and wheels properly dressed on bench grinders 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 18 0 0%

9 Fire Protection
1 Flammables stored properly 3
2 Oxygen and combustibles separated 3
3 Containers labeled as to content 3
4 Fire extinguishers properly located and inspected 3
5 Flash arrestors installed 3
6 Compressed gas cylinders properly maintained 3
7 Containment of hot work and welding screens as required 3
8 Regulator gauges properly attached and maintained 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 24 0 0%

10 Permits / EHS Task Permits

1 Applicable permits posted 3
2 Pre-talk-EHS reviews 3
3 Procedures being followed i.e., Hazard assessment, confined space, lead, asbestos 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 9 0 0%
POINTS SCORED 156 0
ADJUSTED SCORE 0.00%
11 Signatures Required: Supervisor -
General Foreman -
Superintendent -
EHS Rep -
 EHS Site Safety Inspection

OBSERVATION RESP. IND. CORRECTED

The responsible individual for observations requiring corrective action shall sign off as corrected and return this report within
24 hours of receipt. A status report shall be attached for observations that are not corrected.
 EHS Site Safety Inspection

Cargill / Project Name

Safety Assessment Summary

The following is the rating classification established for the program;

95 to 100 Excellent 90 to 94 Good

85 to 89 Fair 70 to 84 Lacking

Supervisor's Name: Date: Score

Location: HSE Rep.: 0.00%

1 Housekeeping 0%

2 Personal Protective Equipment 0%

3 Fall Protection 0%

4 Excavations 0%

5 Scaffolds and Ladders 0%

6 Hoisting and Lifting Equipment 0%

7 Vehicles / Mobil Equipment 0%

8 Tools and Equipment 0%

9 Fire Protection 0%

10 Permits / Safety Task Assignment 0%

PT.HARAPAN SAWIT LESTARI WEEKLY SITE INSPECTION
ID Dok.: HSL-SOP-EHS.08-F.05
Edisi: 4-Oct-11 /Rev.: 00, -

Cargill / Project Name

EHS Site Safety Inspection

Berikut ini adalah panduan yang digunakan oleh tim untuk melakukan Inspeksi Area
Kerja (Site Inspection). Hasil temuan (observasi) harus dicatatkan pada lembar
pengamatan terlampir . Setelah selesai pemeriksaan setiap kategori harus dinilai sebagai
berikut: 3=Memenuhi semua persyaratan, 2= Temuan ketidaksesuaian minor (kecil),
1=Temuan ketidaksesuaian mayor (besar), 0=Tidak memenuhi semua persyaratan (Nol
compliance), NA= Tidak berlaku
Supervisor's Name: Date: Point Points
Location: EHS Rep.: Possible Awarded

1 Housekeeping
1 Area proyek bersih dan bebas dari sampah 3
2 Jalur jalan dan jalur keadaan darurat bebas dari halangan 3
3 Bahan/ meterial/ peralatan disimpan dengan benar 3
Kabel listrik, selang, kabel las, dan lainnya ditinggikan untuk mencegah bahaya
4 3
tersandung
5 Material scrap/ bekas bebas dari paku menonjol atau bahaya benda tajam 3
6 Wadah/ tempat sampah disediakan untuk semua area kerja 3
7 Barikade, dan/atau penutup pada ujung besi (rebar cap pada round bar) dipasang 3
8 Lain-lain;
POSSIBLE POINTS AWARDED 21 0

2 Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)

1 Helm safety dipakai oleh semua pekerja 3
2 Alat pelindung telinga digunakan oleh pekerja pada area/ pekerjaan bising 3
3 Kacamata Safety digunakan oleh semua pekerja 3
4 Sepatu safety digunakan oleh semua pekerja 3
5 Alat pelindung wajah/ muka/ goggles sesuai pekerjaan 3
Pelindung pernapasan, sarung tangan, baju tahan bahan kimia, dan lain-lain: __________
6 3

POSSIBLE POINTS AWARDED 18 0

3 Perlindungan Jatuh (Fall Protection)

1 Full body harness digunakan oleh semua pekerja untuk pekerjaan ketinggian 3
Menggunakan double lanyard dan sudah terpasang/ terkait/ tercantol pada anchor point
2 3
yang sesuai
3 Pagar pengaman pada tepi/ pinggir dari platform, lubang, atap (1 m dari pinggir) 3
4 Life line sudah dipasang dan kekuatan dapat menahan beban sebesar 2,2 ton 3

Peralatan perlindungan jatuh dipakai hanya untuk perlindungan jatuh (tidak digunakan
5 3
untuk kegiatan lain, misalkan mengikat barang, menarik barang, mengangkat barang, dll)
 Peralatan perlindungan jatuh dalam kondisi bersih, disimpan pada tempat yang aman dan
6 3
telah diinspeksi (inspeksi yang terbaru/ terupdate)
POSSIBLE POINTS AWARDED 18 0

4 Penggalian (Excavations)
Kemiringan pada galian sesuai tipe tanah atau dipasang dinding penahan lonsir yang
1 3
memadai (shoring)
2 Akses (tangga) turun/naik tersedia di setiap 7,5 m panjang galian 3
3 Dokumen inspeksi harian tersedia 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 9 0

5 Perancah dan Tangga (Scaffolds and Ladders)

1 Didirikan sesuai spesifikasi/ standar 3
2 Akses (tangga/stair case) turun/naik pada perancah tersedia 3
3 Diberi label layak/ tidak layak pakai dengan benar 3
4 Penggunaan tangga sesuai pekerjaan dan diikat dengan benar 3
Sudut kemiringan sesuai ketinggian (ratio 4:1) dan ujung tangga dilebihkan hingga 1 m
5 3
dari tempat berhenti
POSSIBLE POINTS AWARDED 15 0

EHS Site Safety Inspection

Cargill / Project Name

EHS Site Safety Inspection (Page 2)

Pengangkatan dan Perlengkapannya (Hoisting and Lifting
6 Score Points
Equipment)
1 Rantai, sling, shackle, hook, dalam kondisi baik dan inspeksi tersedia 3
2 Menggunakan pelindung untuk sling dari permukaan tajam (cth; karet, gardus, dll) 3
3 Menggunakan teknik rigging yang aman 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 9 0

7 Kendaraan Dan Alat Berat (Vehicles / Mobil Equipment)

1 Lampu, rem, klakson, alarm mundur berfungsi dengan baik 3
2 Sabuk pengaman tersedia dan digunakan 3
3 Kendaraan dan/ atau alat berat dalam kondisi baik, bersih. 3
4 Kendaraan dan/ atau alat berat digunakan dengan benar 3
5 Surat Izin (SIM, SIO, SIMPER) atau sertifikat peralatan tersedia. 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 15 0

8 Peralatan Kerja (Tools and Equipment)

1 Kabel listrik - kondisi baik (tidak terkelupas, terbuka) dan inspeksi terbaru 3
2 Peralatan kerja dalam kondisi baik dan aman (layak pakai) 3
Peralatan kerja disimpan dengan baik dan benar (kabel digulung bebas dari benda tajam,
3 perlatan disimpan dalam toolbox) 3
4 Sambungan selang/ hose sesuai standa dan aman (gunakan clamp, fittings) 3
5 Menggunakan peralatan yang sesuai dengan jenis pekerjaan 3
 Pekerjaan gerinda: Menggunakan meja kerja, piringan telah terpasang dengan kuat pada
6 mesin grinda, atur/setting tempat duduk material sesuai pekerjaan. 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 18 0

9 Perlindungan Kebakaran (Fire Protection)

1 Bahan mudah terbakar disimpan dengan benar 3
2 Oxygen dan LPG/Acetylene dipisahkan dengan benar 3
3 Semua kemasan/ wadah/ tong/ diberi label dengan benar sesuai isinya 3
4 APAR (Fire extinguishers) ditempatkan pada lokasi yang tepat dan telah diinspeksi 3
5 Flash back arrestor sudah dipasangkan pada regulator Oxy-LPG/Acetylene 3
6 Tabung gas posisi didirikan, diikat dengan rantai 3
7 Tempat kerja panas sudah diisolasi dengan welding screens 3
8 Regulator gauge terpasang, dalam kondisi baik, dan berfungsi 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 24 0

10 Sistem Perizinan (Permits / EHS Task Permits)

1 Permit tersedia dan ditempelkan sesuai pekerjaan 3
2 Safety toolbox talk meeting sudah dilaksanakan dan terlampir pada lembar permit 3
Prosedur/ instruksi kerja diikuti dengan benar misalkan PJHA, Roof Work Review,
3 Hazard assessment, confined space, asbestos. 3
POSSIBLE POINTS AWARDED 9 0
POINTS SCORED 156 0

11 Signatures Required: Crew Leader-

Supervisor-
Site Manager-
EHS Rep -
 EHS Site Safety Inspection
OBSERVATION PIC TARGET

Kontraktor pengawas yang bertanggung jawab harus memperbaiki temuan secepat dan mengirim laporan dalam waktu 24 jam.
Harus bikin laporan untuk temuan yang tidak bisa dikoreksi.
 EHS Site Safety Inspection

Cargill / Project Name

Safety Assessment Summary

The following is the rating classification established for the program;

95 to 100 - Baik sekali 90 to 94 - Baik

85 to 89 - Cukup 70 to 84 - Masih Kurang

Supervisor's Name: Date: Score

Location: HSE Rep.: 0.00%

PP PA
1 Housekeeping

2 Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)

3 Perlindungan Jatuh (Fall Protection)

4 Penggalian (Excavations)

5 Perancah dan Tangga (Scaffolds and Ladders)

6 Pengangkatan dan Perlengkapannya (Hoisting and Lifting Equipment)

7 Kendaraan Dan Alat Berat / Kendaran mobil (Vehicles / Mobil Equipment)

8 Peralatan Kerja (Tools and Equipment)

9 Perlindungan Kebakaran (Fire Protection)

10 Sistem Perizinan (Permits / EHS Task Permits)

TOTAL SCORE (Jumlah Nilai)

ON

%
 %

ite Safety Inspection

%
%

%
%
ite Safety Inspection
STATUS

an dalam waktu 24 jam.

te Safety Inspection

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%