การไอเป็ นเลือด

เปนความคิดของคนสวนใหญที่วา การไอเปนเลือดเปนอาการแสดงโดยเฉพาะของวัณโรค
หรือ “ ฝในทอง ” ความจริงอาจเกิดขึ้นจากโรคหัวใจและโรคปอดใดๆไดทั้งนั้น เปนการ
เตือน หรือ warning sign ที่ดีที่สุดในการที่จะทําใหผูปวยไปหาแพทย เพราะคนอาจจะทําไมรูไมชี้
กับการเจ็บหนาอก การที่น้ําหนักลดผอมลงอยางมาก อาการเหนื่อย หรือ ที่มีกอนเกิดขึ้นที่คอ
หรือ การเกิดมีเสียงแหบขึ้น แตการไอเปนเลือดจะทําใหทั้งคนไขและหมอที่รักษาตกใจพอที่จะ
จัดการถายเอกซเรย หรือ ทําการตรวจพิเศษชนิดอื่นๆ เปนที่นาเสียดายที่ประมาณ 8 % ของคน
ที่เปนมะเร็งปอดมีไอเปนเลือดเปนอาการแสดงแรกกอนอยางอื่น
ปริมาณของเลือดที่ออกอาจจะไมสมดุลยกับขนาดของแผลในปอด และอันตรายแมแต
จากแผลเล็กๆ อาจจะมีไดจาก asphyxia ในกรณีของ massive hemoptysis และ aspiration
Massive haemoptysis คือ การไอเปนเลือดออกมาเกิน 200 ซีซีตอครั้ง หรือ 800 ถึง 1000 ซีซี ใน
ระยะ 24 ถึง 36 ชั่วโมง
สาเหตุของการไอเป็ นเลือด
สถิติในป 1964 จากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยในอเมริกาเหนือแหงหนึ่งมีดังนี้
49 % จากวัณโรคที่ยัง active อยู
24 % จากวัณโรคที่ inactive แตมี bronchiectatic changes ในปอดเหลืออยู
10 % จาก bronchiectasis ที่มีสาเหตุจากโรคอื่นนอกจากวัณโรค
9 % จากฝในปอด หรือ lung abscess
8 % จากมะเร็งปอดโดยที่เปนอาการแสดงอันแรก
สําหรับการไอเปนเลือดที่มาจากวัณโรคนี้ นายแพทยสมคราม ทรัพยเจริญ และคณะ ไดพบ
ในป 2510 วา มีถึง 80 % ในคนไข 600 คน ของสมาคมปราบวัณโรคแหงประเทศไทย ทั้งใน
จํานวนหนึ่งของพวกนี้มี massive haemoptysis ซึ่งบางคนตองการศัลยกรรมดวน
วัณโรคปอด หรื อ pulmonary tuberculosis
Granulomatous lesion ของวัณโรคจะทําใหเนื้อปอดบริเวณรอบๆเกิดมี vascularity เพิ่มขึ้น
จากเสนเลือดของ bronchial arterial system ทั้งโพรงในปอด หรือ cavity ที่เกิดตามมาจะทําให
เกิด “ cross country ” destruction ของเนื้อปอด ทําใหมี necrosis ของ bronchial vessels ซึ่ง
อาจจะทําใหเกิดมี fatal bleeding ของเลือดแดงได แตสวนมากแลวการไอเปนเลือดจะมาจาก
necrosis ของเสนเลือดดํา หรือ ของ pulmonary artery เสนเล็กๆ ซึ่งมีโอกาสที่จะปดไดเองมากกวา

1
Bronchiectasis
เปนสาเหตุของการไอเปนเลือดที่พบบอยที่สุดในอเมริกาเหนือและของสมาคมปราบวัณ-
โรคแหงประเทศไทยพบวา bronchiectatic changes ของแผลวัณโรคที่หมดเชื้อไปแลว เปนสาเหตุ
ใน 70 % ของคนที่เราตองผาตัดรักษาการไอเปนเลือด
การพองตัวผิดปกติของหลอดลมพวกนี้ มักจะทําใหเกิดมีโรคติดเชื้อรวมดวย และ
infections นี้ ทําใหเกิด collateral circulation ขึ้นอยางกวางขวาง ทําใหมี anastomosis ระหวาง
bronchial และ pulmonary vessels ซึ่งเปนสาเหตุใหเลือดออกไดมาก โดยเฉพาะในรายที่มีฝ
ในปอดรวมอยูดวย
ฝี ในปอด หรื อ lung abscess
เปนโรคที่ไมพบบอยนักในปจจุบันและในสถิติของสมาคมปราบวัณโรคแหงประเทศไทย
มีเพียง 4 % ของคนที่เปนโรคปอดทั้งหมด อยางไรก็ดี อัตราของการไอเปนเลือดในคนที่เปนฝ
ในปอดนั้นมีถึง 100 % และใน 25% ของพวกนี้มี massive haemoptysis ตองทําการผาตัดดวน
เพื่อที่จะหยุดเลือด นอกจากวัณโรคแลวฝในปอดอาจเกิดขึ้นจากการที่หายใจเชื้อสกปรกเขาไป
จากการที่กอนเนื้องอกกดหลอดลม หรือ ที่หลอดลมเกิดมี stenosis ทําใหมี atelectasis และ
infection ขึ้น
Cardiac causes
Dr. Paul Wood ไดทําสถิติจาก National Heart Hospital ที่ลอนดอนในผูปวยโรคหัวใจ 300
คน หลังสงครามโลกครั้งที่ 2 พบวา มีอาการไอเปนเลือดถึง 43 % แตสวนใหญไมรุนแรง
Mitral stenosis เปนสาเหตุที่พบบอยที่สุด เพราะการที่ลิ้นหัวใจนี้ตีบ จะทําใหความดัน
โลหิตใน atrium ซายสูงขึ้น ซึ่งจะมีผลสะทอนไปถึง pulmonary veins ใหญนอย ทําใหมี
dilatation และ varicosity เกิดขึ้น รวมทั้ง bronchial veins ซึ่งอยูใต bronchial mucosa ในระดับ
tertiary bronchi ซึ่งอาจจะแตกเมื่อมีอาการไออยางแรง ทําใหเลือดออกมาไดมาก เชน ใน
ภาวะของ pulmonary apoplexy
มะเร็งปอด
เปนสาเหตุของการไอเปนเลือดที่สําคัญที่สุดชนิดหนึ่งในประเทศตะวันตก มีผูพบวา
ประมาณ 56 % ของคนที่เปนโรคนี้จะไอเปนเลือดในระยะใดระยะหนึ่ง แตเพียง 8 % เทานั้น ที่
การไอเปนเลือดเปนอาการแสดงอันแรก ซึ่งสวนมากยังอยูในระยะที่เริ่มเปนโรคนี้ และที่
อาจจะรักษาใหหายขาดไดโดยศัลยกรรม

2
Broncho-pleural fistula
โดยเฉพาะหลังจากศัลยกรรมตัดปอดออกทั้งขาง ซึ่งนอกจากเลือดแลวยังมีหนองของ
empyema ออกมาดวย
Bronchial adenoma
ซึ่งรวมกับ harmatoma เปน “ benign ” tumours ของปอด ที่มีอยูประมาณ 2 % ของเนื้องอก
ปอดทั้งหมด นอกจากทําใหเกิดไอเปนเลือดแลว ยังอาจจะทําใหเกิด obstructive symptoms ได
Pulmonary arterio-venous fistulae
อาจจะทําใหเกิด massive haemoptysis เชนในรายที่เอยถึงขางตนแลว ที่เสียชีวิตกอนจะทํา
การผาตัดดวนไดทัน
Idiopathic haemoptysis
มีตั้งแต 16-35 % ของการไอเปนเลือด อาจจะเกิดขึ้นครั้งเดียว หรือ หลายครั้งไดโดย
ไมพบสาเหตุ
สาเหตุอื่น
ไดแกโรคฝในปอดที่เกิดจากเชื้อรา, lung cysts, broncholith, โรคของเลือด และ lung flukes

การวินิจฉัยโรคและ investigations
ทําจากการซักประวัติและตรวจรางกายอยางระมัดระวังรวมกับ investigations บางอยาง
เทาที่จําเปน นอกจาก “ routine ” investigations แลว การทํา bronchoscopy และ laryngoscopy
สําคัญที่สุด การตรวจเสมหะ, การทํา bronchogram, tomogram, fluoroscopy, barium
swallowing, angiogram และ gastric washing, การตรวจ pleural effusion fluid, การทํา scalene
biopsy และ biopsy ของเนื้อปอด และของเยื่อหุมปอด
หลักของการรักษา
มีหลักใหญอยู 2 ขอ สําหรับรักษาการไอเปนเลือดทั่วๆไป
1. การทําใหเลือดหยุด หรือ control of haemorrhage
2. การวินิจฉัยโรคและใหการรักษาโรคตนสาเหตุ หรือ underlying diseases
การรักษา
1. การนอนพักพรอมทั้ง reassurance และยา sedation ในขนาดออนๆ เชน phenobarbitone
อาจจําเปนตองให morphia ดวยความระวังอยางยิ่ง
2. การใหยาแกไอในขนาดนอยๆ เชน codeine sulphate 1/4 เกรนด เพื่อที่จะไมกด
cough center มิฉะนั้นอาจทําใหเกิด atelectasis ได

3
 3. การใหนอนสูงขึ้น 30 ดีกรี ถาความดันโลหิตไมตกมาก เพื่อชวยใหไอและหายใจ
สะดวกขึ้น
4. การเจาะคอ ซึ่งควรทําในรายที่เลือดออกมาก เพื่อดูดเสมหะปนเลือดออก มิฉะนั้น
อาจจะมีอันตรายจาก asphyxia ได
5. การใหเลือด ควรทําตอเมื่อ haematocrit ตกลงต่ํากวา 35 % หรือ ถาความดันโลหิตลงต่ํา
กวา 85 มม.ปรอท เพราะการที่จะเอาความดันโลหิตขึ้นเทาปกตินั้น อาจจะทําใหเลือดออกมา
อีกได มีผูเสนอวา ควรตองเตรียมเลือดไวประมาณ 6 ลิตร สําหรับคนที่เขาโรงพยาบาลดวย
massive haemoptysis
6. การผาตัดดวน
สาเหตุทชี่ ี้ให้ ทาํ การผ่ าตัดด่ วน
1. การที่เลือดออกมากจนเริ่มมีอาการแสดงของ shock ทั้งๆที่กําลังใหเลือดเขาไปอยางที่
ควรจะพอ
2. การที่ไมสามารถจะทําใหมี clear airway ได แมแตหลังจากการเจาะคอและดูดเสมหะ
ปนเลือดอยูบอยๆแลว
การผาตัดเปนวิธีรักษาอยางเดียวสําหรับ massive haemoptysis มีผูรายงานวา อัตราตาย
จากการรักษาชนิด “ conservative ” มีกวา 50 % อยางไรก็ดี อันตรายจากศัลยกรรมมีหลาย
ประการ เริ่มดวยการผาตัด “ ผิด ” ขาง เพราะบางครั้งไมสามารถที่จะบอกไดจากประวัติ จาก
เอกซเรย หรือ แมแตจาก bronchoscopy ซึ่งอาจตองทําขณะที่เลือดกําลังออกอยู วาเลือดออก
จากปอดขางใด เพราะทั้งเอกซเรยและ bronchoscopy อาจจะแสดงวา มีเลือดอยูในหลอดลม
ของปอดทั้ง 2 ขาง ซึ่งแตละขางอาจจะเปนแหลงใหเลือดออกมาได โดยเฉพาะในกรณีที่มี
bronchiectasis ในปอดทั้ง 2 ขาง เพราะไมจําเปนเสมอไปที่เลือดจะตองออกมาจากขางที่มี
lesion ใหญกวา คนไขจะรูไดดีและบอกกับแพทยไดวาออกจากขางไหน
การผาตัดแตละรายยากลําบากมาก เพราะมีพังผืดติดอยูเต็ม ทําใหมีอันตรายยิ่ง
ในการที่จะตองรีบผาเขาไป clamp เสนเลือดที่ขั้วปอดใหเร็วที่สุด ปจจุบันนิยมทํา selective
angiogram และ block vessels ที่ bleed ดวย gelfoam สอง fibreoptic bronchoscope เขาไปดูเพื่อทํา
elective surgery ที่ปลอดภัยกวา และทําแค lobectomy ก็พอ