CLINICAL PATHWAYS ABSES

SMF BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

:
NOMOR REKAM MEDIS :…………………………………
Rumah Sakit
Universitas Airlangga Surabaya

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan : ......…….…. kg

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ………........ cm
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 7 hari

Lama
Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Kelas Tarif/hr (Rp)
Rawat
...................................................... ..................................................................................

Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7

Aktivitas Pelayanan Petugas
Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: …….
Ruang Rawat
Diagnosis:
a Penyakit Utama :
........................... o
b Penyakit Penyerta :
1 ……………………………
2 ……………………………
3 ……………………………

c Komplikasi
1 ……………………………
2 ……………………………
3 ……………………………

Tanda Vital
1 Tekanan Darah o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ……….
2 Frekuensi Nadi o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ……….
3 Frekuensi Napas o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ……….
4 Suhu o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ………. o ……….

Visite Dokter
1 DPJP o o o o o o o
2 ......................................

Konsultasi
1 Anestesi o o
2 ......................................

Pemeriksaan Lab
1 DL o
Hasil :
2 GDP / GD2JPP o
Hasil :
3 RFT o
Hasil :
4 LFT o
Hasil :
 Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: …….
5 Albumin o
Hasil :
6 FH o
Hasil :
7 SE o
Hasil :
8 HBS Ag / Anti HCV o
Hasil:

Pemeriksaan Radiologi
1 Foto Panoramik o
Hasil
2 Foto Thorax PA o
Hasil
Pemeriksaan Mikrobiologi
1 Kultur darah o
2 Kultur Pus o o

Tindakan
1 Pasang Infus o o
2 Injeksi o o o o o o o
3 Aff Infus o
4 Rawat Luka o o o o o

Rangkaian Operasi
1 Pre Operasi o
2 Pemberian tanda (marker) o
3 Informed consent o

1 Premedikasi
- Valium 5 - 10 mg/Kg BB o
- Petidin 50 - 100 mg/KG BB o
- Medazolam 2,5 - 5 mg/Kg BB o

2 Anestesi
General Anastesi
- Propofol 100 - 200 mg/ Kg BB o
- Valium 5 - 10 mg /Kg BB o
- Ketamin 100 mg/Kg BB o
- Propofol 100 - 200 mg/ Kg BB atau o
- Valium 5 - 10 mg /Kg BB atau o
- Ketamin 100 mg/Kg BB o

3 Operasi (metode dan alkes)

1. Benang Multifilament non-absorbable
o
no 3.0
2. Spuit 10 cc o
3. Spuit 3 cc o
4. Spuit 5 cc o
5. Spuit 50cc o
6. Surgical Blade No.11 o
7. Insisi Abses o
 Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: …….
8. Ekstraksi Gigi o

4 Penggunaan Alat Khusus

- mikromotor o

5 Post Op
Observasi di Recovery Room o

6 Jasa pelayanan
- dokter operator …………….
- dokter anestesi …………….
- Tim Kamar Operasi …………….

Obat-obatan dan alat kesehatan

1 Ringer Laktat o o o o
2 Dextrose 5 % o o o o
3 Antrain inj 3x500mg iv o o o o o o o
4 Cefazoline 3x1gr iv o o o o o o o
5 Metronidazole 3x 500 mg iv o o o o o o o
6 Ondancentron 3x8mg iv o o o
7 Infus set o o
8 Venflon o o
9 Spuit 10 cc o o o o o o o
10 Spuit 3 cc o o o o o o o
11 Spuit 5 cc o o o o o o o

Nutrisi :
1 Diet lunak o o
2 Diet bebas o o o o o

Pendidikan/ Rencana Pemulangan:

1 Orientasi ruangan o
Penjelasan ttg penyakit, cara operasi,
2 o
dan komplikasinya
3 Informed consent o
4 Perawatan pasca operasi o o o o o
5 Rencana pulang o
6 Penjelasan menjaga kebersihan mulut o

Hasil (Outcome):
1 luka operasi baik o o o o o
2 …………………..

Mobilisasi
1 Jalan o o o o o o o
2 Berbaring kepala head up o

Varians
1
2
3
4
 Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: ……. Hr Skt: …….
5
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X ICD-X Jenis Tindakan
……………………………………………….… 1. Visite (12x)
Utama ……………………………………………….… 2. Konsultasi : ( )
……………………………………………….… 3. Pasang Infus
Nama Perawat (Tim) ……………………………………………….… 4. Injeksi Antibiotik
Penyerta ……………………………………………….… 5. Intubasi & Anastesi
……………………………………………….… 6. Insisi Drainage abses
……………………………………………….… 7. Ekstraksi gigi penyebab
……………………………………………….… 8. Kultur darah
Nama Pelaksana Verifikasi ……………………………………………….… 9. Kultur pus
Komplikasi……………………………………………….… 10. Aff Infus
……………………………………………….… 11. Pemeriksaan Lab
……………………………………………….… 12. Foto thorax
……………………………………………….… 13. Foto panoramik

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
 CLINICAL PATHWAYS ABSES
MF BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

NOMOR REKAM MEDIS :…………………………………

Alergi
Risiko

Biaya (Rp

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
 Rp.

Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
1. Visite (12x) 89.1
2. Konsultasi : ( ) 89.1
99.1
96.54
76.76

7. Ekstraksi gigi penyebab 23.01

8. Kultur darah 90.52
9. Kultur pus 90.53
96.01
98.2
91.8
76.1