Basic Principle of Cancer Management

ผ.ศ. พ.ญ. ธิติยา สิริสิงห

หน่วยมะเร็งวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โรคมะเร็ง : ปัญหาด้านสาธารณสุขของประเทศไทย
ในอดีตก่อนที่จะมีความก้าวหน้าทางการแพทย์ คนไทยจานวนมากเสียชีวิตจากโรคติดต่อเป็น
สาคัญ แต่ในปัจจุ บันปัญหาสุขภาพอนามัยของคนไทยได้เปลี่ยนแปลงไป คนไทยเริ่มเสียชีวิตมากขึ้นจาก
โรคที่ไม่ติดต่อ โดยเฉพาะโรคมะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด และอุบัติเหตุ ซึ่งทั้ง 3 โรคนี้จัดเป็นสาเหตุ
การตาย 3 อันดับแรกของประเทศมาตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา มะเร็งที่เป็นสาเหตุการตาย อันดับแรก
ในคนไทยทั้งเพศชายและหญิง และชนิดของมะเร็งที่พบได้บ่อยในคนไทย แสดงไว้ในตารางที่ 1 และรูปที่
1 ตามลาดับ

ตารางที่ 1 ลาดับการตายด้วยโรคมะเร็ง (2538-2541)

รวมชาย-หญิง ชาย หญิง
อันดับ 1 มะเร็งตับและท่อน้าดี มะเร็งตับและท่อน้าดี มะเร็งตับและท่อน้าดี
อันดับ 2 มะเร็งปอด มะเร็งปอด มะเร็งปอด
อันดับ 3 มะเร็งลาไส้ใหญ่ มะเร็งลาไส้ใหญ่ มะเร็งเต้านม ใกล้เคียงกับ
อันดับ 4 มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งลาไส้ใหญ่
ที่มา : คัดแปลงจากสถิติสาธารณสุข สานักนโยบายและแผนงาน, กระทรวงสาธารณสุข

รูปที่ 1 อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งที่พบบ่อย 10 อันดับแรกในเพศชายและหญิง (Age-specific

Incidence Rate– ต่อ 100,000 ประชากร , 2536)
Female
Male
Cervix 20.9
Liver 37.4
Lung 26.5 Breast 16.3

Colon&rectum 10.4 Liver 15.5

Oral cavity 5.5 Lung 11.1

Bladder 5.2 Colon&rectum 7.5

Stomach Ovary 4.7
4.9
Non-Hodgkin lymphoma 3.7 Oral cavity 4.1
Oesophagus 3.7 Thyroid 3.2
Nasopharynx 3.6 Stomach 3.0
Leukaemia 3.4 Corpus 2.9
0 10 20 30 40 0 5 10 15 20 25

1
 เนื่องจากการรักษาโรคมะเร็งต้องอาศัยบุคลากรเป็นจานวนมากทั้งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา
พยาบาล, นักสังคมสงเคราะห์, ฯลฯ และค่าใช้จ่ายในการรักษาที่นับวันจะมีราคาแพงมากขึ้นเรื่อย ๆ ทาให้
สูญเสียงบประมาณในการดูแลรักษาโรคนี้ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงจาเป็นที่แพทย์ในปัจจุบันจะต้องมีพื้น
ฐานความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งพอสมควร ไม่ใช่เพื่อให้สามารถรักษาโรคมะเร็งได้ด้วยตัวเอง แต่เพื่อให้
สามารถเข้าใจถึงธรรมชาติของโรค, แนวทางการดูแลผู้ป่วยซึ่งจะมีจานวนมากขึ้น รวมไปถึงการส่งต่อให้
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อทาการรักษาเพิ่มเติม และเพื่อให้ความรู้และคาแนะนาที่ถูกต้องเหมาะสมแก่ผู้ป่วย
และครอบครัว แต่ที่สาคัญมากในปัจจุบันคือการให้ความรู้ในเรื่องการตรว จหามะเร็งในระยะแรกเริ่ม (ซึ่ง
ทาให้ผลการรักษาดีขึ้นในระยะยาว) และการวางแนวทางป้องกันการเกิดมะเร็งที่สามารถป้องกันได้ ซึ่ง
จะเป็นการดูแลที่คุ้มค่ามากกว่าการรอให้เป็นแล้วจึงรักษาดังเช่นที่ทากันอยู่ในปัจจุบัน

ระดับต่าง ๆ ของการดูแลรักษาโรคมะเร็ง
เมื่อพูดถึงการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง คนส่วนใหญ่จะนักถึงการ “รักษา”ผู้ป่วย ที่มีผลข้างเคียงมาก
แต่แท้จริงแล้วการดูแลรักษาโรคมะเร็ง สามารถที่จะเริ่มได้ในประชากรที่สุขภาพร่างกายแข็งแรงดี โดย
หาวิธีการป้องกันและ/หรือแนะนาการปฏิบัติตัวไม่ให้เกิดการเกิดโรคมะเร็ง เช่นหยุดสูบบุ หรี่เพื่อป้องกัน
การเกิดมะเร็งปอด / มะเร็งของศีรษะและลาคอ (Head & Neck CA) การรับประทานผักและผลไม้ที่มี
เส้นใยสูงเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลาไส้ใหญ่ เป็นต้น การดูแลในลักษณะนี้เรียกว่าเป็น
primary prevention คือเป็นการแก้ที่ต้นเหตุโดยตรงก่อนที่จะเกิด โรค ดังนั้นสาหรับประเทศไทย
มะเร็งที่เป็นปัญหาหลักซึ่งได้แก่ มะเร็งตับและท่อน้าดี มะเร็งปอด และมะเร็งลาไส้ใหญ่ ล้วนแต่เป็นโรค
ที่ทราบสาเหตุการเกิดดีพอควรและสมควรที่แพทย์จะแนะนาให้ความรู้ และช่วยรณรงค์ปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมที่จะทาให้โอกาสเกิดโรคเหล่านี้ลดน้อยลงได้ นอกจากนี้ primary prevention ยังรวมไปถึง
การใช้ยาต่าง ๆ เพื่อป้องกันการเกิดมะเร็ง (chemoprevention) โดยเฉพาะในประชากรที่มีความเสี่ยงต่อ
การเกิดโรค ในปัจจุบันมียาหลายตัวที่ อาจจะมีบทบาทในแง่นี้ เช่น tamoxifen พบว่าสามารถลดการเกิด
มะเร็งเต้านมในประชากรที่มีความเสี่ยงสูงที่ยังไม่เคยเป็นมะเร็งเต้านม หรือยาในกลุ่ม NSAID ที่พบว่า
คนที่กินยากลุ่มนี้เป็นประจามีอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งลาไส้ใหญ่ต่าลง เป็นต้น แต่ยังต้องการการศึกษา
ค้นคว้าเพิ่มเติมอีกพอสมควรก่อนที่จะสามารถนามาใช้โดยทั่วไปได้
เนื่องจากมะเร็งส่วนใหญ่แล้ว หากได้รับการรักษาในระยะแรกเริ่ม มักจะให้ผลดีและสามารถยืด
อายุผู้ป่วยได้ ดังนั้น นอกเหนือจากการให้คาแนะนาในเรื่อง primary prevention เพื่อป้องกันการเกิด
โรคแล้ว ยังมีการดูแลในระดับถัดมาที่เรียกว่า secondary prevention ซึ่งหมายถึงการตรวจคัดกรอง
ประชากรที่มีสุขภาพดีและไม่มีอาการของโรคเพื่อหามะเร็งในระยะแรกเริ่ม (Early cancer

2
screening) แน่นอนที่เราไม่สามารถตรวจคัดกรองหามะเร็งทุกแห่งของร่างกายได้ ดังนั้น การตรวจคัด
กรอง จึงต้องเลือกทาเฉพาะในมะเร็งที่เป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศนั้น ๆ และการตรวจเหล่านี้
จะต้องไม่ยุ่งยากจนเกินไป รวมถึงค่าใช้จ่ายต้องสมเหตุสมผล เนื่องจากในการตรวจคัดกรอง มักไม่ใช่เป็น
การตรวจเพียงแค่ครั้งเดียวแล้วเลิกทา แต่จะต้องทาซ้าซากเป็นประจา จึงต้องคานึงถึงจุดนี้ด้วย โรคมะเร็ง
ที่มีการตรวจคัดกรองที่พบว่าได้ผลดี และสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ ได้แก่มะเร็งปากมดลูก, มะเร็งเต้านม,
มะเร็งลาไส้ใหญ่, และมะเร็งตับ เป็นต้น
จะเห็นได้ว่าทั้ง primary และ secondary prevention เป็นการดูแลที่แพทย์ทั่ว ๆ ไปสามารถมี
บทบาทได้มาก ในขณะที่ในปัจจุบันนี้ เราเสียเวลาและเงินทองมากมายไปในการ “รักษา” ผู้ป่วยที่เป็น
มะเร็งแล้ว ซึ่งมักมาเมื่อมีอาการและบางครั้งโรคลุกลามไปมากแล้ว ซึ่งการรักษาโรคในลักษณะนี้เรียกว่า
เป็น tertiary prevention หรือ cancer treatment นั่นเอง ในการดูแลผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งแล้วนั้น มี
ความซับซ้อนมาก และมักต้องอาศัยความร่วมมือกันระหว่างแพทย์ผู้เชี่ยวช าญในหลายสาขา (สหสาขา,
Multi-disciplinary team)ในการวางแผนรักษาผู้ป่วยแต่ละคน เพราะความรู้ในแต่ละสาขาเองพัฒนาจน
ซับซ้อนขึ้นเรื่อยๆ เป็นการยากที่แพทย์คนเดียวจะสามารถทาการรักษาได้เองทั้งหมด จึงต้องอาศัยการ
ประสานงานที่ดีระหว่างกันเพื่อทาให้ผลการรักษาเกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย แพทย์ผู้เกี่ยวข้องกับการ
ดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็ง มีตั้งแต่ ศัลยแพทย์ (ทั่วไป, กระดูก, หู-คอ-จมูก, ฯลฯ) รังสีแพทย์ทั้งทางรังสีรักษา
และรังสีวินิจฉัย อายุรแพทย์มะเร็งที่ดูแลด้านการให้ยาเคมีบาบัด พยาธิแพทย์ที่ให้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง
รวมไปถึงแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูที่จะร่วมดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ด้วย นอกจากแพทย์แล้ว ยังมีบุคคลากรทาง
การแพทย์อื่น ๆ ที่มีความสาคัญไม่น้อยกว่าแพทย์ เช่น พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักกายภาพ
เจ้าหน้าที่รังสีรักษา, เภสัชกร ฯลฯ และที่สาคัญที่สุดได้แก่ ครอบครัวของผู้ป่วยเอง ซึ่งจะเข้ามามีส่วนร่วม
ในการดูแลผู้ป่วยด้วยเช่นเดียวกัน

องค์ประกอบในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง
เมื่อมีผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการหรืออาการแสดงของโรคมะเร็งนั้น การวางแผนดูแลผู้ป่วย
ควรเป็นไปตามขั้นตอนดังต่อไปนี้
1. การให้การวินิจฉัยโรค (establish a diagnosis)
2. การกาหนดระยะของโรคที่เป็น (cancer staging)
3. การตั้งวัตถุประสงค์หรือวางจุดมุ่งหมายในการรักษาผู้ป่วย (determine goals of treatment)
4. เริ่มการรักษาโรคด้วยวิธีการที่เหมาะสมสาหรับมะเร็งแต่ละชนิด (cancer treatment)
5. การประเมินผลการรักษา (assessment of tumor response)
6. การตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการรักษา (follow up care)

3
 1. การวินิจฉัยโรคมะเร็ง
ผู้ป่วยโรคมะเร็งอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการที่หลากหลายหรืออาจจะไม่มีอาการเลยก็ได้
โดยเฉพาะหากมะเร็งนั้นถูกตรวจพบจากการตรวจคัดกรอง (cancer screening) อาการและอาการแสดง
ที่ควรสงสัยโรคมะเร็ง ได้แก่ ก้อนตามร่างกายโดยเฉพาะก้อนที่โตเร็ว และ /หรือ มีแผลเรื้อรังหรือ
เลือดออกร่วมด้วย อาการเลือดออกผิดปกติจากส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเช่น ถ่ายอุจจาระ /ปัสสาวะเป็นเลือด
, ไอเป็นเลือด อาการเบื่ออาหาร และ /หรือ น้าหนักลดลง ลักษณะการขับถ่ายที่ผิดปกติไปจากเ ดิม อาการ
ไอเรื้อรัง แน่นอืดท้องผิดปกติ เป็นต้น
ส่วนผู้ป่วยที่ตรวจพบโรคจากการตรวจคัดกรองนั้นจะไม่มีอาการแสดง (asymptomatic) แต่
อาจจะมีความผิดปกติในการตรวจร่างกายได้ แต่ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม เมื่อสงสัยว่าอาจจะ
เป็นมะเร็งแล้วนั้น จาเป็นที่จะต้องวิ นิจฉัยให้แม่นยาถูกต้อง เพราะหากวินิจฉัยผิดพลาดแล้วจะเกิดอันตราย
อย่างยิ่งกับผู้ป่วย มีหลายกรณีที่ได้รับคาวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งโดยไม่มีหลักฐานใด ๆ มาสนับสนุน และ
ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาที่ไม่สมควรจะได้รับ หรือในทางกลับกัน ผู้ป่วยหลายราย แพทย์ไม่สามารถ
วินิจฉัยโรคมะเร็งในระยะแรกได้ และกว่าที่จะได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง โรคก็ได้ลุกลามเกินกว่าที่จะ
รักษาได้ผลดีอีกต่อไป การวินิจฉัยโรคมะเร็งนอกเหนือจากประวัติและการตรวจร่างกายที่ละเอียดแล้ว ผล
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และรังสีวิทยาก็อาจมีส่วนร่วมที่ทาให้ความน่าจะ เป็นที่ผู้ป่วยนั้นเป็น
โรคมะเร็งมีสูงขึ้น เช่นผู้ป่วยมาด้วยอาการไอเป็นเลือด และน้าหนักลด CXR พบมีก้อนในปอด ซึ่งสงสัย
ว่าจะเป็นมะเร็งปอด แต่แน่นอน เราไม่สามารถบอกได้แน่นอนว่าก้อนที่เห็นไม่ใช่เป็น tuberculoma เป็น
ต้น ดังนั้นการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่มีความแม่นยา ที่สุด ได้แก่ การตรวจชิ้นเนื้อจากบริเวณที่สงสัยด้วยวิธี
ทางพยาธิวิทยา (pathological diagnosis)และถือว่าเป็น “gold standard” ของการวินิจฉัยโรค ส่วน
การวินิจฉัยโดยอาศัยผลทางการตรวจเซลล์จากการส่งตรวจสิ่งคัดหลั่งต่าง ๆ ด้วยวิธี cytology นั้น ให้
ความแม่นยาน้อยกว่าการตรวจชิ้นเนื้อ และต้องอาศัยพยาธิแพทย์ที่มีความชานาญในการอ่านสเมียร์
ค่อนข้างมาก การตรวจทาง pathology นอกเหนือจากทาให้วินิจฉัยได้แน่ชัดว่าเป็นมะเร็งแล้ว ยังจะให้
รายละเอียดเพิ่มเติมอื่น ๆ อีกหลายอย่างที่ช่วยในการพยากรณ์โรค เช่น tumor differentiation (grade),
vascular invasion หรือให้ข้อมูลที่จาเป็นต้องใช้ในการวางแผนการรักษาผู้ป่วย เช่น สามารถบอก cell
type ของมะเร็งชนิดต่าง ๆ ซึ่งมีการรักษาแตกต่างกัน เช่น มะเร็งปอดมีทั้งชนิด small cell carcinoma
และ non-small cell carcinoma ซึ่งมีการรักษาที่ต่างกันอย่างสิ้นเชิง เป็นต้น
ส่วนรายละเอียดของวิธีการต่าง ๆ เพื่อที่จะได้ชิ้นเนื้อมาวินิจฉัยโรคนั้น ขอให้นักศึกษาอ่าน
เพิ่มเติมในเอกสารประกอบคาสอนเรื่อง “surgical oncology”

4
 2. การกาหนดระยะของโรคมะเร็ง (cancer staging)
เมื่อวินิจฉัยได้แน่นนอนแล้วว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งจริ ง ลาดับต่อไปคือกาหนดว่าโรคที่เป็นนั้นอยู่ใน
“ระยะ”ใด (stage of disease) การแบ่งระยะของโรคนั้นวัตถุประสงค์หลักเพื่อเป็นการบอกถึงปริมาณ
โรคที่ผู้ป่วยเป็น (extent of disease) ซึ่งมีความเกี่ยวโยงไปถึงพยากรณ์โรคของผู้ป่วย (prognosis) และ
การวางแผนการรักษาที่เหมาะสมซึ่งจะเปลี่ยนแปลงไปตามระยะของโรคที่เป็น การแบ่งระยะของ
โรคมะเร็งของแต่ละอวัยวะนั้นมีรายละเอียดที่แตกต่างกัน โดยทั่วไปสาหรับมะเร็งที่ไม่ใช่มะเร็งทางโลหิต
วิทยา (non-hematologic malignancy) จะแบ่งระยะของโรคโดยอิงตามระบบของ The American
Joint Committee on Cancer (AJCC) ซึ่งเป็นระบบสากลที่ใช้ทั่วโลก การที่เราใช้ระบบของ
ต่างประเทศนั้น ก็เพื่อทาให้สามารถสื่อความหมายเกี่ยวกับโรคที่เป็นได้ตรงกันเป็นมาตรฐานทั่วโลก
นั่นเอง เช่น สามารถเปรียบเทียบลักษณะของโรคและผลการรักษาโรคกลุ่มเดียวกันในส่วนต่างๆของโลก
ได้ ในระบบข อง AJCC มะเร็งจะถูกจัดเป็นระยะตามความลุกลามมาก-น้อยของตัวโรค โดยใช้ข้อมูล
ในรูปแบบ TNM ซึ่งอาศัยลักษณะของ
T = primary tumor เป็นค่าที่บ่งบอกขนาดและ/หรือการลุกลามของมะเร็งในบริเวณที่เป็นต้น
ตอของโรคว่ามากน้อยเพียงใด
N = Regional lymph node คือ ลักษณะของต่อมน้าเหลืองที่รับน้าเหลืองจาก primary tumor
ว่ามีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งแล้วหรือยัง ถ้ามีการแพร่เข้าต่อมน้าเหลืองแล้วมีจานวนกี่ต่อมที่มี
ความผิดปกติให้เห็น
M = Metastasis มีอวัยวะอื่นใดอีกหรือไม่ที่มีการแพร่กระจายของมะเร็ง เช่น ปอด ตับ
กระดูก ซึ่งข้อมูลตรงนี้ต้องอาศัยการตรวจของรังสีวินิจฉัยเพิ่มเติมก่อนที่จะบอกได้ชัดเจน
ข้อมูลเหล่านี้ อาจจะได้มาจากการตรวจทาง pathology (Pathological staging), หรือจากการ
ตรวจทางคลินิกก็ได้ (clinical staging) เมื่อได้ข้อมูล TNM แล้วก็จะนามารวมกันเพื่อให้ได้ระยะของ
โรคในที่สุด ดังตัวอย่างในตารางที่ 2
การแบ่งระยะของมะเร็งของ AJCC นี้ แบ่งโรคเป็น 5 ระยะ ตั้งแต่ระยะ 0 - 4 มะเร็งแต่ละชนิด
จะมีรายละเอียดของ TNM และการแปลความหมายของระยะของโรคที่แตกต่างกันไป ซึ่งนักศึกษาไม่
จาเป็นที่จะต้องท่องจารายละเอียดของระยะของมะเร็งแต่ละชนิ ด และสามารถค้นหาเพิ่มเติมได้เมื่อต้อง
ใช้จากหนังสือ AJCC Cancer Staging Manual หรือจาก textbook โรคมะเร็งทั่วไป อย่างไรก็ตาม
เพื่อให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น ความหมายคร่าวๆของโรคในแต่ละระยะมีดังนี้ (ส่วนความหมายโดยละเอียดจะ
ขึ้นกับชนิดของโรคที่เป็น)
ระยะที่ 0 โรคยังจากัดอยู่เฉพาะบริเวณผิวของอวัยวะที่เป็นโดยไม่มีการ invade ผ่าน
Basement membrane ( in situ carcinoma)

5
ระยะที่ 1 โรคมีการ invade basement membrane แต่ยังจากัดอยู่เฉพาะในอวัยวะที่เป็น
ระยะที่ 2 โรคลุกลามมากขึ้นทะลุลงไปในชั้นกล้ามเนื้อของอวัยวะ อาจจะลุกลามไปต่อมน้า
เหลืองหรือไม่ก็ได้
ระยะที่ 3 โรคลุกลามกระจายเข้าต่อมน้าเหลืองบริเวณใกล้เคียง
ระยะที่ 4 โรคแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น (metastasis)

ตารางที่ 2 ตัวอย่างการแบ่งระยะของมะเร็งลาไส้ใหญ่
Primary tumor (T)
Tis Carcinoma in situ Stage Grouping (AJCC)
T1 Tumor invades the submucosa Stage 0 Tis N0 M0
T2 Tumor invades muscularis propria Stage I T1 N0 M0
T3 Tumor invades through the muscularis T2 N0 M0
Propria into subserosa Stage II T3 N0 M0
T4 Tumor directly invades other organs and/or T4 N0 M0
perforates the visceral peritoneum Stage III anyT N1 M0
Regional lymph node (N) anyT N2 M0
N0 No regional LN metastasis anyT N3 M0
N1 Metastasis in 1-3 pericolic/ perirectal LN Stage IV any T any N M1
N2 Metastasis in 4-9 pericolic/ perirectal LN
N3 Metastasis to the along the course of the named
vascular trunk
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

3. การวางวัตถุประสงค์/เป้าหมายในการรักษาโรค (Goals of treatment)

เมื่อทราบระยะของโรคที่ผู้ป่วยเป็นแล้ว เราจึงสามารถที่จะเริ่มวางแผนการรักษาได้ ในการรักษา
โรคมะเร็ง เป้าหมายของการให้การรักษาโรคมีอยู่ 2 อย่าง คือ รักษาให้โรคหายขาด (curative intent)
หรือรักษาเพื่อประคับประคองอาการ (palliative intent) การที่เราต้องตั้งวัตถุประสงค์ไว้ ก็เพื่อที่จะได้
สื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวได้เหมาะสมและไม่ให้เกิดความเข้าใจผิดเกิดขึ้น เช่น ผู้ป่วยเป็นมะเร็งปอด
และมีการกระจายของโรคไปที่กระดูก (ระยะ4) หากครอบครัวผู้ป่วยคาดหวังว่าเราจะรักษาเขาให้หายขาด
ได้นั้น คงเป็นไปไม่ได้ เป็นต้น
3.1 การรักษาเพื่อให้โรคหายขาด (Curative Intent)
สาหรับโรคมะเร็งโดยทั่วไปแล้ว หากโรคยังไม่ได้แพร่กระจายไปที่อวัยวะอื่น ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะ
หายขาดได้เสมอหลังจากที่ได้รับการรักษา บางโรคในระยะแรกเริ่มมากๆอาจจะหายขาดได้ด้ วยการผ่าตัด
เพียงอย่างเดียว เช่นมะเร็งลาไส้ใหญ่ระยะ ที่ 1 เป็นต้น ในขณะที่มะเร็งบางชนิดในบางระยะต้องอาศัยการ

6
รักษาเสริมหลังการผ่าตัด เพื่อทาให้โอกาสที่จะหายขาดสูงขึ้น เช่นมะเร็งลาไส้ใหญ่ระยะ ที่ 3 เป็นต้น แต่
คาว่า “หายขาด” (cure)นั้นต้องอาศัยการติดตามโรคเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 5-10 ปี หลังการรักษา จึงจะ
สามารถบอกได้ว่าหายจริงหรือไม่ โดยทั่วๆไป โรคที่อยู่ในระยะ 1 (stage 1) จะมีโอกาส “หายขาด ”
ได้สูงกว่าโรคที่อยู่ในระยะที่ 2 หรือ 3 ส่วนโรคมะเร็งส่วนมากที่เป็นระยะที่ 4 แล้ว โอกาสหายขาดนั้นนัอ
ยมาก (ยกเว้นมะเร็งบางชนิด) ดังนั้นจะเห็นได้ว่าเมื่อทราบระยะของโรคแน่นอน เราสามารถบอกผู้ป่วย
ได้แค่ว่า “โอกาส”หรือ“ความเป็นไปได้” ที่โรคจะไม่กลับเป็นซ้าใหม่ในอนาคตมีเท่าไร โดยอาศัยข้อมูล
จากการวิจัยในอดีตเป็นหลักนั่นเอง
ผู้ป่วยที่มาด้วยโรคในระยะแรกเริ่มเหล่านี้ เป็นผู้ป่วยที่เราพยายามจะทาการรักษาให้เต็มที่ที่สุด
เท่าที่จะทาได้ตั้งแต่แรกวินิจฉัย โรคมะเร็งหลายชนิดเป็นชนิดที่ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตได้มากขึ้นหาก
ได้รับการรักษาเสริมหลังผ่าตัด (adjuvant treatment) ซึ่งเป็นการรักษาที่ช่วยลด (ป้องกัน) การกลับ
เป็นซ้้าของโรค ดังนั้น บางครั้งจะเห็นว่าผู้ป่วยเป็นโรคในระยะ 2-3 กลับต้องมารับการรักษาเสริมหลาย
อย่างไม่ว่าจะเป็นยาเคมีบาบัด และ/หรือรังสีรักษาทั้งๆที่โรคยังไม่ได้แพร่กระจาย ทั้งนี้ก็เพราะว่าหากเป็น
โรคที่ได้รับการศึกษาแล้วว่าการรักษาเสริมช่วยลดการกลับเป็นซ้าได้ แต่ไม่ได้ให้การรั กษาเพิ่มเติมตั้งแต่
แรก และรอไปรักษาเมื่อโรคกลับเป็นซ้า หรือโรคแพร่กระจายแล้ว (stage4)นั้น การรักษาในขณะนั้นจะ
เป็นเพียงแค่รักษาเพื่อประคับประคองโรค (palliative intent) เท่านั้น เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ในระยะ
4จะเสียชีวิตจากโรคเกือบทั้งสิ้นและการรักษาโรคในระยะ 4 มักเป็นการรักษาที่มีราคาแพงมาก จึงถือได้
ว่ามีความคุ้มค่า (cost-effectiveness)ต่าเมื่อเทียบกับการรักษาเสริม อย่างไรก็ตาม ไม่ได้หมายความว่า
มะเร็งทุกชนิดจาเป็นต้องรับการรักษาเสริมเสมอไป adjuvant treatment จะมีประโยชน์หรือไม่ใน
มะเร็งชนิดใดนั้น อาศัยหลักฐานจากการศึกษาเปรียบเทียบที่ศึกษาไว้ในอดีต ซึ่งข้อมูลมีการเปลี่ยนแปลง
ตลอดเวลา แน่นอนว่าการตัดสินใจตรงจุดนี้จาต้องอาศัยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญมาร่วมดูแลให้คาแนะนา
เพิ่มเติม ดังนั้น หากผู้ป่วยรายใดได้รับการผ่าตัดเรียบร้อยแล้ว และแพทย์ที่ดูแลไม่แน่ใจในเรื่องของการ
รักษาเพิ่มเติม สมควรส่งผู้ป่วย/ปรึกษาขอค้าแนะน้าจากผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเสมอ ชนิดของมะเร็งที่
การรักษาเสริมหลังผ่าตัดด้วยยา (Adjuvant chemotherapy) มีประโยชน์ชัดเจน แสดงไว้ในตารางที่3

ตารางที่3 ชนิดของมะเร็งที่ควรให้การรักษาเสริมหลังผ่าตัดด้ วยยา (Adjuvant chemotherapy)

มะเร็งลาไส้ใหญ่ ระยะที่ 3 (อาจร่วมกับรังสีรักษาในบางราย) มะเร็งกระดูก (osteosarcoma)

มะเร็งเต้านม(อาจร่วมกับรังสีรักษาในบางราย) มะเร็งรังไข่ และมดลูก
มะเร็งกระเพาะอาหาร (ร่วมกับรังสีรักษา) มะเร็งลูกอัณฑะ(testicular CA)

7
 3.2 การรักษาเพื่อประคับประคองอาการ (Palliative-intent treatment )
ในผู้ป่วยที่โรคมะเร็งมีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะอื่น ๆ แล้วนั้น (Metastatic disease) น้อย
มากที่จะมีการรักษาที่ทาให้โรคหายขาดได้ ดังนั้นการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ จึงมีจุดมุ่งหมายที่สาคัญที่จะช่วย
บรรเทาอาการจากตัวโรคให้กับผู้ป่วย (palliates symptom) และ/หรือช่วยยืดอายุให้ผู้ป่วย (extending
life) ไม่ว่าการรักษานั้นจะเป็นการรักษาที่จาเพาะต่อโรคโดยตรง (disease-specific treatment) เช่น
การใช้ยาเคมีบาบัดหรือการฉายรังสีเพื่อลดขนาดของมะเร็ง เพื่อให้อาการที่เกิดจากตัวก้อนมะเร็งทุเลาลง
หรือ การรักษานั้นอาจจะเป็นแค่การรักษาอาการเพียงเท่านั้นก็ได้ เช่นการใช้ยาแก้ปวดเพื่อลดการปวด
การให้ออกซิเจนในคนไข้ที่มีอาการหอบเหนื่อย การผ่าตัดเพื่อบรรเทาการอุดตันของลา ไส้ เป็นต้น ซึ่ง
การดูแลรักษาเหล่านี้ มีข้อมูลชัดเจนว่าสามารถช่วยทาให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้อย่างมีคุณภาพ (quality of
life) ที่ดีขึ้นได้ถึงแม้ว่าโรคที่เป็นอยู่จะลุกลามไปมากแล้วก็ตาม แต่ทั้งนี้ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยที่โรค
แพร่กระจายเหล่านี้เป็นผู้ป่วยที่ “สิ้นหวัง” เสมอไป แน่นอนที่เรารักษาให้หายขาดไม่ได้ แต่มะเร็งหลาย
ชนิดเป็นชนิดที่สามารถ “รักษา” ได้ (treatable) เพราะมีการตอบสนองที่ดีต่อการรักษา โดยเฉพาะการใช้
ยาเคมีบาบัดซึ่งเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยระยะนี้ ผู้ป่วยที่โรคตอบสนองต่อยาเคมีบาบัดได้ดี เช่นมะเร็ง
เต้านม, มะเร็งหลังโพรงจมูก (NPC) มักจะมีอาการีดีขึ้น และสามารถมีชีวิตอยู่ได้ยาวนานขึ้น (ถึงแม้
จะต้องเสียชีวิตจากโรคก็ตามในที่สุด) โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีพอสมควร แต่ดังที่ได้กล่าวไว้แล้วว่าการ
รักษาโรคในระยะ4นี้มีค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง เมื่อเทียบกับการรักษาเสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant
treatment) ดังนั้นมีความจาเป็นทุกคนจะต้องช่วยกันรณรงค์เรื่องการป้องกันมะเร็ง การตรวจหามะเร็ง
ระยะแรกเริ่ม และร่วมมือในการส่งต่อผู้ป่วยที่โรคอยู่ในระยะเริ่มแรก ให้มากับคาแนะนาในการรักษา
เสริมที่ถูกต้องเหมาะสม เพื่อลดจานวนผู้ป่วยที่จะมาในระยะแพร่กระจายที่การรักษาได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร

4. การวางแผนรักษาผู้ป่วย (Cancer treatment strategies)

เนื่องจากการรักษาโรคมะเร็งมีความซับซ้อนมากขึ้นเรื่อย ๆ จึงเป็นการยากที่แพทย์ทั่วไปจะ
สามารถวางแผนตรงนี้ได้ด้วยตนเอง และเพื่อผลการรักษาที่ดี การดูแลผู้ป่วยจึงมักจะต้องอาศัยแพทย์ที่มี
ความเชี่ยวชาญด้านการดูแลรักษามะเร็งในรูปแบบต่าง ๆ มาประสานงานกัน ที่เรียกว่าเป็น การดูแล
แบบสหสาขา (Multi-disciplinary team) ซึ่งจะประกอบไปด้วย ศัลยแพทย์ด้านต่างๆ อายุรแพทย์
มะเร็ง (Medical oncologist) แพทย์รังสีรักษา (Radiation oncologist) แพทย์รังสีวินิจฉัย
(Diagnostic radiologist) รวมไปถึงพยาธิแพทย์ (pathologist) และในปัจจุบันมีผู้เชี่ยวชาญอีกหลาย
ด้านที่ช่วยเสริมการดูแลรักษาผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้น เช่น interventional radiologist ที่สามารถตัดชิ้นเนื้อโดย
อาศัย x-ray- guided หรือแม้แต่การช่วยใส่ท่อระบายการอุดตันต่าง ๆ ในอวัยวะที่มีโรคโดยที่ผู้ป่วยไม่
ต้องเข้ารับการผ่าตัด เป็นต้น

8
 โดยทั่วไปการรักษามะเร็งประกอบไปด้วยการรักษาใหญ่ ๆ 2 อย่าง
1. การรักษาเฉพาะที่ (loco-regional treatment) ซึ่งอาศัยการผ่าตัด และการใช้รังสีรักษาเป็นหลัก ใน
การรักษาโรคที่ยังไม่แพร่กระจาย (organ-confined) การรักษาเฉพาะที่โดยเฉพาะการผ่าตัดก้อนมะเร็ง
ออกจนหมด จัดว่าเป็นการรักษาหลักของโรคนั้น (primary treatment) โดยเป็นส่วนหนึ่งของ curative
treatment ส่วนในรายที่โรคลุกลามมากแล้ว การรักษาเฉพาะที่ยังอาจมีความสาคัญ ไม่ใช่ให้ผู้ป่วย
หายขาดจากโรค แต่เพื่อบรรเทาอาการที่เกิดจากตัวโรคให้ผู้ป่วย (palliative surgery / radiation)
รายละเอียดของการรักษามะเร็งด้วยการผ่าตัดสามารถศึกษาเพิ่มเติมจากเอกสารประกอบคาสอนเรื่อง
surgical oncology
การรักษาโรคเฉพาะที่อีกวิธีหนึ่งคือการใช้รังสีรักษา (Radiation therapy) ซึ่งเป็นการรักษาที่มี
มานาน และในปัจจุบันได้รับการพัฒนาให้ก้าวหน้ามากขั้นมาก นักศึกษาสามารถอ่านรายละเอียดเกี่ยวกับ
การให้รังสีรักษาได้ในเอกสารประกอบการสอนเรื่อง Radiation therapy

2. การรักษาด้วยยา (Systemic treatment) เป็นการรักษาโรคที่ครอบคลุมทั่วร่างกาย เนื่องจากยา

สามารถกระจายไปตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกายได้ ยาที่ใช้รักษามะเร็งส่วนใหญ่เป็นยาเคมีบาบัด
(chemotherapy) ที่มีฤทธิ์ฆ่าเซลล์มะเร็ง (และเซลล์อื่น ๆ ของร่างกาย)ได้ นอกจากยาเคมีบาบัดแล้ว ใน
ปัจจุบันมียาอีกหลายชนิดที่ไม่ใช่เคมีบาบัด แต่มีส่วนช่วยลดขนาดของมะเร็งได้ด้วยกลไกอื่น ๆ เช่น
Hormonal therapy , biotherapy (interferon , interleukin) หรือการใช้ยาที่ออกแบบเพื่อแก้ไขความ
ผิดปกติในระดับโมเลกุลของเซลล์มะเร็ง (targeted-therapy) เป็นต้น
การรักษาทางยา อาจจะใช้เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของ curative treatment คือเป็นการรักษาเสริม ที่
เรียกว่าเป็น adjuvant therapy หรือใช้เป็น palliative therapy ในผู้ป่วยที่โรคมีการแพร่กระจายไปแล้ว
ก็ได้ มะเร็งบางชนิดที่แพร่กระจายสามารถรักษาให้หายขาด (cure) ได้ด้วยยาเคมีบาบัด เช่นมะเร็งลูก
อัณฑะ (testicular CA/ Gem cell tumor)และมะเร็ง Hodgkin’s disease มะเร็งบางชนิดยาอาจทาให้
ก้อนมีขนาดเล็กลงอย่างชัดเจน ช่วยบรรเทาอาการของผู้ป่วย และยืดอายุให้ผู้ป่วยได้ เช่นมะเร็งรังไข่
มะเร็งเต้านม เป็นต้น แต่ในโรคมะเร็งหลายชนิด พบว่าถึงแม้จะรัก ษาด้วยการผ่าตัดเรียบร้อยแล้ว ก็มีการ
กลับเป็นซ้าของโรคได้พอสมควร ถึงแม้โรคจะยังไม่ได้แพร่กระจายไปไหนเลยก็ตาม ตัวอย่างเช่น
มะเร็งเต้านมระยะที่ 2-3 หรือ มะเร็งลาไส้ใหญ่ ระยะที่ 3 เป็นต้น ที่เป็นเช่นนี้ เพราะในทางทฤษฎี เข้าใจ
ว่ามีเซลล์มะเร็งที่หลุดรอดจากตัวก้อนมะเร็ง ไปตามกระแสเลือด และก่อตัวเกิดเป็น metastasis ได้ (แต่
เรายังไม่มีวิธีที่ดีในการตรวจหาเซลล์มะเร็งจานวนน้อย ๆ เช่นนี้ได้ในปัจจุบัน ) ดังนั้นในผู้ป่วยมะเร็งที่ยัง
ไม่กระจายไปที่อื่นที่มีโอกาสกลับมาเป็นซ้าได้บ่อย การรักษาเสริมด้วยยาเคมีบาบัด (Adjuvant
chemotherapy) ก็มีบทบาทในการลดอัตราการกลับมาเป็นซ้าของโรคได้เช่นกัน ซึ่งการให้การรักษา

9
เสริมหลังผ่าตัดด้วยยานี้ เรียกว่า adjuvant treatment มีจุดประสงค์เพื่อช่วยกาจัดเซลล์มะเร็งที่อาจ
หลงเหลืออยู่ในร่างกายของผู้ป่วยหลังการผ่าตัด adjuvant treatment เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาที่มี
วัตถุประสงค์เพื่อทาให้ผู้ป่วยหายขาด (curative-intent) จากโรคหลังจากรักษาเฉพาะที่ (ผ่าตัด, รังสี
รักษา) เรียบร้อยแล้ว
การใช้ยาเคมีบาบัด และยาที่รักษาโรคมะเร็งเป็นการรักษาที่ต้องอาศัยผู้ที่มีความเข้าใจในกลไก
การทางานของยา วิธีการให้ยาที่ถูกต้อง สามารถดูแลแก้ไขผลข้างเคียงจากการรักษาซึ่งอาจมีอันตรายต่อ
ชีวิตของผู้ป่วยได้ จึงจะเกิดประโยชน์และความปลอดภัยต่อผู้ป่วยที่มารับการรักษา ชนิดของโรคมะเร็งที่
สามารถรักษาด้วยยาได้ผลดีในระยะแพร่กระจาย สรุปไว้ในตารางที่ 4 และ 5
และนอกเหนือจากการรักษาที่จาเพาะเจาะจงต่อมะเร็งแล้ว ที่จะขาดไม่ได้ก็คือการให้
supportive care ที่เหมาะสม ไม่ว่าการรักษาโรคในขณะนั้นจะเป็น curative หรือ palliative intent ก็
ตาม การรักษาประคับประคองเหล่านี้ มีตั้งแต่การให้ยาบรรเทาอาการ / ป้องกันอาการข้างเคียงที่อาจจะ
เกิดจากการรักษา เช่น การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบาบัด การดูแลผิวหนังในบริเวณ
ที่ทาการฉายแสง หรือการแก้ไขอาการที่เกิดจากตัวโรคเช่น การให้ยาแก้ปวด การให้ยา antibiotic เมื่อมี
การติดเชื้อ หรือในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค ก็จาเป็นที่จะต้องให้ การดูแลที่จะทาให้ผู้ป่วยไม่
ทุกข์ทรมานมากจนเกินไปอีกด้วย

ตารางที่4 ชนิดของมะเร็งในระยะแพร่กระจายที่สามารถรักษาให้หายขาดด้วยยาเคมีบาบัดได้

มะเร็งต่อมน้าเหลือง (Hodgkin’s disease , Non-Hodgkin lymphoma)

มะเร็งเม็ดเลือดขาว (ALL, AML)
มะเร็งลูกอัณฑะ (Testicular CA)
Choriocarcinoma
มะเร็งหลายชนิดในเด็กและวัยรุ่น เช่น Wilm’s tumor, Ewing’s sarcoma, neuroblastoma

ตารางที่5 ชนิดของมะเร็งในระยะแพร่กระจายที่สามารถรักษาให้ดีขึ้นได้ด้วยยาเคมีบาบัด (แต่ไม่หายขาด)

มะเร็งเต้านม มะเร็งหลังโพรงจมูก ( nasopharyngeal carcinoma)

มะเร็งลาไส้ใหญ่ มะเร็งปอด
มะเร็งรังไข่ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
มะเร็งกระเพาะอาหาร sarcoma ต่างๆ

10
 โดยสรุปการวางแผนการรักษาผู้ป่วยแต่ละราย จะต้องคานึงถึง
1. ชนิดของมะเร็งที่เป็น และระยะของโรคที่เป็น เพื่อกาหนดวัตถุประสงค์ของการรักษา และ
เลือกใช้วิธีการการรักษาที่เหมาะสมกับโรค
2. ตัวผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายไม่แข็งแรง อาจทาให้ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของการรักษา
หรืออาจมีผลแทรกซ้อนสูงขึ้นได้ หรือผู้ป่วยอาจมีโรคประจาตัวต่าง ๆ ที่อาจทาให้การรักษามี
ความเสี่ยงมากขึ้น ปัจจัยเหล่านี้มีความสาคัญในการตัดสินใจวางแผนการรักษาเป็นอย่างมาก จึง
จาเป็นต้องมีการประเมินแง่มุมเหล่านี้ร่วมด้วยเสมอ นอกจากปัจจัยที่ตัวผู้ป่วยเองแล้ว
ความสัมพันธ์ของผู้ป่วยและครอบครัวก็มีความสาคัญเช่นกัน ผู้ป่วยที่ไม่มีครอบครัวช่วยร่วมช่วย
ดูแลเลย ก็อาจจะมีปัญหาในแง่ความต่อเนื่องของการมารับการรักษา หรืออาจเสี่ยงกับการรักษา
มากขึ้น เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน เป็นต้น

ในการประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งนั้น ทาโดยใช้ระบบที่เรียกว่า ECOG

performance status (ซึ่งคล้ายคลึงกับการประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยโรคหัวใจด้วย NYHA ) ซึ่งมี
รายละเอียดดังตารางที่ 6

ตารางที่ 6 ECOG Performance Status Scale1

Grade Performance scale

0 Able to carry out all normal activity without restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to
carry out light work.
2 Ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any
work; up and about more than 50% of waking hours.
3 Capable of only limited self-care; confined to bed or chair more than
50% of waking hours
4 Completely disabled; cannot carry on any self-care; totally confined
to bed or chair.

1
ที่มา : Oken M, Creech R, Tormey D, Horton J, Davis T, McFadden E, Carbone P.
Toxicity and Response Criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group-Am J. Clin.
Oncol.5:649-655, 1982.

โดยทั่ว ๆ ไป หากผู้ป่วยมี performance status 3 หรือ 4 จะจัดว่าเป็นผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกาย

อ่อนแอเกินกว่าที่จะรับการรักษาที่จาเพาะได้ (Cancer-specific treatment) ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาเคมี

11
บาบัด และ/หรือการฉายแสง/การผ่าตัด แต่สมควรให้การดูแลรักษาแบบประคับประคอง (palliative /
symptomatic treatment) ไปก่อนจนกว่าอาการจะทุเลาลง และมี performance status ที่ดีขึ้น

5. การประเมินผลการรักษาโรค (Assessment of treatment response)

การรักษาโรคใด ๆ ก็ตาม ไม่ใช่เฉพาะโรคมะเร็ง มีความจาเป็นที่แพทย์ผู้รักษาต้องประเมินการ
รักษาว่าได้ผลหรือมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยหรือไม่ เช่นให้ยาลดความดันก็จาเป็นที่ต้องวัดความดันซ้าเพื่อดู
ว่าคุมได้หรือไม่ เป็นต้น. การรักษาโรคมะเร็งก็เช่นเดียวกัน การรักษาที่ให้มักจะมีผลข้างเคียงไม่มากก็
น้อยต่อผู้ป่วย หากการรักษาไม่ได้ผล แต่มีผลข้างเคียงที่ทาให้คุณภาพชีวิตถดถอยลง ก็ไม่ควรให้การรักษา
นั้น ๆ ต่อ แต่หากรักษาแล้ว ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น และ/หรือ ก้อนมะเร็งยุบขนาดลง ถึงแม้ว่าจะมีผลข้างเคียง
จากการรักษาอยู่บ้าง ก็สามารถพิจารณาให้การรักษานั้นต่อได้
ในการประเมินผลการรักษาโรคมะเร็งนั้น ขึ้นกับว่าผู้ป่วยที่ให้การรักษานั้นอยู่ในกลุ่มใดใน 2
กลุ่มนี้
1. กลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเสริมหลังผ่าตัด (adjuvant treatment) ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ตัว
ก้อนมะเร็งได้รับการผ่าตัดออกจนหมดแล้ว (complete resection) และไม่มีการแพร่กระจายไปที่อื่น แต่
มารับการรักษาเสริมเพื่อ “ป้องกัน” หรือ “ลดโอกาส” การกลับเป็นซ้าของโรค ในกลุ่มนี้เนื่องจากเรา
รักษา microscopic cancer ที่ตรวจวัดไม่ได้ การประเมินผลการรักษาเสริมนี้ จึงต้องอาศัยการตรวจ
ติดตามในระยะยาวว่าโรคกลับเป็นซ้าหรือไม่ (Follow-up care)
2. กลุ่มที่รับการรักษาโรคที่ลุกลามแพร่กระจายแล้ว (palliative treatment) ผู้ป่วยเหล่านี้มี
รอยโรคที่สามารถติดตามขนาด หรือปริมาณได้ชัดเจน ไม่ว่าจะโดยตรวจร่างกายหรือการตรวจทาง x-ray
ต่าง ๆ ดังนั้นในระหว่างการรักษาไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยยาเคมีบาบัด หรือการฉายรังสีก็ตาม เราควร
ที่จะประเมินเป็นระยะ ๆ หลังจากเริ่มการรักษา(ทุก2-4 เดือน) ว่ารอยโรคเหล่านี้มีขนาดเล็กลง, โตขึ้น
หรือเท่าเดิม หรือบางโรคอาจจะมีระดับสารเคมีในเลือดที่เรียกว่า tumor marker ที่ผิดปกติไป เราก็
สามารถใช้ระดับของสารเหล่านี้ในการประเมินผลการรักษาได้เช่นกัน การประเมินที่ทาโดยการตรวจวัด
ของแพทย์เหล่านี้เรียกว่าเป็น objective response assessment นอกจากการวัดขนาดของรอยโรคแล้ว
เรายังสามารถประเมินผลการรักษาจากการติดตามอาการของผู้ป่วยได้อีก เรียกว่าเป็น subjective
response assessment เช่น หากเดิมมีอาการไอหอบเหนื่อย หลังการรักษาอาการเหล่านี้ดีขึ้นหรือไม่
น้าหนักตัวเพิ่มขึ้นหรือลดลงหรือไม่ อาการปวดทุเลาหรือไม่ เป็นต้น การประเมินแบบ objective
response assessment มีเกณฑ์ตามที่สรุปให้ในตารางที่ 7

12
ตารางที่7 เกณฑ์การประเมินการตอบสนองของโรคมะเร็งต่อการรักษา

Complete response (การตอบสนองแบบสมบูรณ์): ก้อนมะเร็งยุบหายไปหมดและไม่มีอาการ

จากโรคหลงเหลือ
Partial response (การตอบสนองบางส่วน) : ก้อนมะเร็งยุบลงมากกว่า 50% และไม่มีรอยโรค
ใหม่
Stable disease : ก้อนมะเร็งยุบลงบ้าง แต่น้อยกว่า 50% ของขนาดเดิมหรือโตชึ้นบ้างแต่ไม่เกิน
25% ของขนาดเดิม และไม่มีรอยโรคใหม่
Progressive disease (ไม่มีการตอบสนอง): ก้อนมะเร็งโตขึ้นกว่า 25% ของขนาดเดิม หรือมี
รอยโรคใหม่เกิดขึ้น

6. การตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการรักษา (Follow-up Care)

ในผู้ป่วยมะเร็งระยะแรกเริ่มที่เสร็จสิ้นการรักษาแบบ curative treatment แล้วนั้น ควรที่จะ
ได้รับการตรวจติดตามเป็นระยะๆอย่าวต่อเนื่อง จุดประสงค์ของการตรวจติดตามมีดังนี้
6.1 เพื่อตรวจหาการกลับเป็นซ้าของโรค (Relapse or recurrent tumor) เนื่องจากผู้ป่วย
เหล่านี้มีโอกาสกลับเป็นซ้าได้มากบ้างน้อยบ้างขึ้นอยู่กับระยะของโรคที่เป็นในตอนแรก และเป็นความ
กังวลที่สูงมากของผู้ป่วยจานวนมาก การตรวจหาการกลับเป็นซ้านี้ ทาโดยการซักประวัติถึงอาการที่
ผิดปกติ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่ละเอียด และอาจเสริมด้วยการตรวจเลือด และ /หรือ การ x-ray
เพิ่มเติมตามความจาเป็น เมื่อพบการกลับเป็นซ้า จะได้ทาการรักษาเพิ่มเติมอย่างเหมาะสมต่อไป
6.2 เพื่อให้การวินิจฉัยและดูแลผลข้างเคียงระยะยาวที่อาจจะเกิดจาการรักษาในอดีต ใน
ปัจจุบันผู้ป่วยเข้ารับการรักษาโรคมี่พบในระยะแรกเริ่มมากขึ้น ทาให้มีผู้ป่วยจานวนมากสามารถมีชีวิตอยู่
ได้ยาวนานขึ้น (อาจจะเท่าคนปกติที่ไม่เคยเป็นมะเร็งได้ในบางครั้ง ) และอาจประสบปัญหาที่เกิดจากการ
รักษาซึ่งต้องการการดูแลมากขึ้น เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ไดัรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้าเหลืองใต้รักแร้
(Axillary lymph node dissection) อาจเกิดแขนบวม (Lymphedema) จากการไหลเวียนน้าเหลืองที่
เสียไป หรือคนที่ได้รับยาเคมีบาบัดในวัยก่อนหมดประจาเดือน แล้วเ กิดประจาเดือนหมดก่อนวัย
(Premature menopause) จากการที่รังไข่หยุดทางานก่อนเวลา ก็อาจเกิดปัญหากระดูกพรุนก่อนวัย
(osteoporosis) หรือโรคของระบบหัวใจได้มากขึ้น เป็นต้น

13
 6.3 ช่วยให้คาแนะนาเพื่อส่งเสริมสุขภาพทั่วไปและป้องกันโรค (Health Promotion) เช่น
แนะนาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารให้มีเส้นใย/กาก มากขึ้น ลดของมัน แนะนาและ
ช่วยเหลือการงดสูบบุหรี่ เป็นต้น
6.4 เพื่อตรวจคัดกรองหามะเร็งในที่ใหม่ (second primary cancer detection) ผู้ป่วยที่
หายจากมะเร็งชนิดหนึ่งๆ มีโอกาสเท่าเทียมหรือมากกว่าตนที่ยังไม่เคยเป็ นมะเร็ง ที่จะเกิดมะเร็งชนิดที่ 2,
3, 4… ในอวัยวะเดิมหรือในตาแหน่งใหม่ เช่น คนที่หายจากมะเร็งของศีรษะและลาคอ มีโอกาสเกิด
มะเร็งปอดสูงกว่าคนปกติ หรือสตรีที่หายจากมะเร็งลาไส้ใหญ่ อาจเกิดมะเร็งที่เต้านมหรือปากมดลูกได้
เป็นต้น จึงควรแนะนาการตรวจคัดกรองโรคตามความเหมาะสมในผู้ป่วยที่มาตรวจติดตามสม่าเสมอ
ดังนั้นจะเห็นได้ว่า แพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป สามารถมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเกล่านี้ได้โดยไม่
ยากจนเกินไป โดยเฉพาะการดูแลในหัวข้อที่ 6.3 และ6.4 ซึ่งเป็นการดูแลเชิงรุกในลักษณะของ primary
และ secondary prevention ส่วนในข้อ 6.1 และ6.2 มักต้องอาศัยความคุ้นเคยกับตัวโรคพอควรจึงจะ
ทาได้ดี ซึ่งเป็นหน้าที่ของแพทย์เฉพาะทางมะเร็งเป็นหลัก

การป้องกันการเกิดมะเร็ง (Primary Prevention)

สาหรับโรคมะเร็งแล้ว การดูแลที่ดีที่สุดได้แก่ การป้องกันไม่ให้เกิดโรค ซึ่งต้องใช้ระยะเวลานาน
กว่ามาตรการที่ทาจะเห็นผล และต้องอาศัยวิสัยทัศน์ที่กว้างไกลของผู้บริหารประเทศ แต่ก็จัดได้ว่าเป็นการ
ลงทุนที่คุ้มค่าที่สุดในระยะยาว เนื่องจากกลไกในการเกิดมะเร็งซับซ้อนมาก อาจจะเกิดจากความผิดปกติ
ทางพันธุกรรมที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้ และ/หรือ ร่วมกับความผิดปกติที่เกิด จากสิ่งแวดล้อมภายนอกที่อาจจะ
ปรับเปลี่ยนได้ เช่น การติดเชื้อ (ไวรัส แบคทีเรีย ) สารเคมีต่างๆ หรืออาหาร เป็นต้น ดังนั้นในการ
ป้องกันมะเร็งแต่ละชนิด จึงต้องมีความรู้เกี่ยวกับสาเหตุของโรคเสียก่อนว่ามีปัจจัยเสี่ยงอะไรบ้างที่อาจจะ
ทาการปรับเปลี่ยนหรือป้องกันได้ มะเร็งที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ก็ยากที่จะทาการป้องกัน จากการศึกษา
พบว่า มะเร็งหลายชนิดน่าที่จะพอป้องกันได้ เพราะมีความเกี่ยวข้องกับอาหารหรือพฤติกรรมเสี่ยงหลาย
อย่างที่แก้ไขได้ เช่น การกินเหล้า สูบบุหรี่ เป็นต้น ซึ่งถึงแม้จะไม่ใช่สาเหตุโดยตรงแต่ก็ปรับเปลี่ยน ได้
ในฐานะแพทย์ เราควรที่จะให้คาแนะนาในเรื่องพื้นฐานเช่นนี้ได้เพื่อช่วยลดโอกาสเป็นมะเร็งให้มากที่สุด
สาหรับประเทศไทย มะเร็งที่เป็นสาเหตุการตายที่สาคัญ ได้แก่ มะเร็งตับและท่อน้าดี มะเร็งปอด มะเร็ง
ลาไส้ใหญ่ เป็นโรคที่มีปัจจัยเสี่ยงชัดเจน และน่าที่จะร่ว มมือกันในการป้องกันการเกิดโรคได้ ตารางที่ 8
แสดงให้เห็นถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ของมะเร็งที่เป็นปัญหาเหล่านี้ ขอให้นักศึกษาไปศีกษาเพิ่มเติมเองว่าจะมี
แนวทางป้องกันมะเร็งเหล่านี้ให้กับผู้ป่วยที่มาหาได้อย่างไรบ้าง

14
ตารางที่8 ปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งที่สาคัญของประเทศไทย

มะเร็ง ปัจจัยเสี่ยง

มะเร็งตับ (Hepatocellular Carcinoma) - การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และ / หรือ ซี

- ภาวะตับแข็ง (จากสาเหตุอะไรก็ได้)
- เชื้อรา aflatoxin

มะเร็งปอด (Non-small Cell Lung Cancer) - บุหรี่

- มลพิษทางอากาศ
- Asbestos
มะเร็งท่อน้าดี (Cholangiocarcinoma) - การติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับเรื้อรัง
(opisthorchiasis)

มะเร็งปากมดลูก - การติดเชื้อไวรัส HPV

(Human papilloma Virus)
- การมีเพศสัมพันธ์
- ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
( HIV infection)
มะเร็งลาไส้ใหญ่ - อาหารที่มีไขมันสูง, กากใยน้อย
- พันธุกรรม
มะเร็งของศีรษะและลาคอ - บุหรี่
(Head & Neck CA) - ยาเส้น , หมาก
- เหล้า

การตรวจคัดกรองหามะเร็งระยะแรก (Cancer Screening, Secondary Cancer Prevention)

มาตรการเชิงรุกที่สาคัญอีกอย่างสาหรับการดูแลโรคมะเร็ง ได้แก่การตรวจคัดกรองหามะเร็ง
ระยะแรกในขณะที่โรคยังไม่แสดงอาการ เนื่องจากมะเร็งส่วนใหญ่หากได้รับการรักษาในระยะแรกเริ่ม
มากๆ มักจะมีโอกาสหายขาดได้สูงขึ้น แต่ไม่ใช่ว่ าเราจะมีวิธีการตรวจคัดกรองที่ดี (หมายถึงมีความไว
(sensitivity) และความจาเพาะ (specificity) ต่อโรคสูง) สาหรับมะเร็งในทุกตาแหน่งของร่างกาย และ
มะเร็งบางชนิดก็ไม่ได้เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สาคัญของประเทศ ดังนั้นในการเลือกที่จะคัดกรอง
(Screen) หามะเร็งชนิดใดชนิดหนึ่งนั้นต้องคานึงถึงว่า

15
 1. โรคมะเร็งชนิดนั้นควรมีความชุก (Prevalence)สูงในประเทศ และก่อให้เกิดความ
สูญเสียต่อประเทศชาติ ดังนั้น มะเร็งตับและท่อน้าดี มะเร็งปอด มะเร็งลบาไส้ใหญ่ มะเร็งปากมดลูก
และมะเร็งเต้านม ล้วนเป็นสาเหตุโรคที่พบบ่อยการตายที่สาคัญ ของคนไทย จึงเป็นเป้าหมายที่น่าสนใจ
ในการตรวจคัดกรอง
2. โรคมะเร็งชนิดนั้นควรมีระยะ “ก่อนมีอาการ” หรือ pre-symptomatic / per-clinical
stage ที่ยาวนานพอสมควรที่จะมีโอกาสรักษาได้ทันท่วงทีเมื่อตรวจพบ เช่น มะเร็งปากมดลูก ใช้เวลา
หลายปีที่จะเปลี่ยนแปลงจากระยะ carcinoma in situ ที่ไม่รุนแรง มาเป็น invasive carcinoma หรือ
มะเร็งตับ อาจใช้เวลากว่า 10ปีหลังจากที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ กว่าจะเกิดโรค ในขณะที่มะเร็งเม็ด
เลือดขาว ไม่เหมาะที่จะตรวจกรอง เพราะช่วงที่โรคไม่แสดงอาการนี้สั้นมาก และยังไม่มีประชากรกลุ่ม
เสี่ยงที่ชัดเจนอีกด้วย เป็นต้น
3. โรคมะเร็งชนิดนั้นควรมีวิธีการตรวจคัดกรองที่ดี คือ มีความน่าเชื่อถือ มีความไว และ
จาเพาะต่อโรคพอควร สามารถตรวจได้ง่าย ไม่อันตรายต่อผู้ป่วยจนเกินไป และ มีค่าใช้จ่ายที่ไม่สูง
เกินไป เช่น มะเร็งท่อน้าดี และมะเร็งปอด ถึงแม้จะเ ป็นปัญหาสาคัญมากในบ้านเรา แต่ไม่มีวิธีการตรวจ
คัดกรองที่ดีสาหรับโรคนี้เลย ในทางกลับกัน สาหรับมะเร็งตับ เราสามารถตรวจระดับ alfa-fetoprotein
และทา abdominal ultrasound ได้โดยไม่ยุ่งยากเกินไป ซึ่งพบว่าทาให้ตรวจพบผู้ป่วยที่โรคสามารถทา
การรักษาด้วยการผ่าตัดได้มากขึ้น เป็นต้น นอกจากนี้แล้ว วิธีการตรวจควรที่จะทาได้ในภูมิภาค และมี
จานวนเครื่องมือ และ/หรือ แพทย์ที่จะแปลผลได้อย่างเพียงพอ จึงจะเกิดประโยชน์สูงสุด การตรวจคงจะ
ไม่คุ้มค่ามากนัก หากผู้ป่วยต้องเดินทางจากหนองคายมากรุงเทพ ทุกๆปีเพื่อมาส่องกล้องตรวจมะเร็งลาไส้
ใหญ่ เป็นต้น
สาหรับประเทศไทย การตรวจคัดกรองมะเร็งทาโดยอิงข้อมูลของต่างประเทศเป็นหลัก แต่ก็
อาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยาของโรคมะเร็งในประเทศร่วมด้วย ดังนั้น คาแนะนาที่ให้ไว้ในตารางที่ 9
อาจจะต่างจากในต่างประเทศอยู่บ้าง ข้อพึงสังเกตอีกอย่าง คือ ประโ ยชน์ของการตรวจคัดกรองนั้น จะ
เกิดต่อเมื่อทาหลายๆครั้งตลอดช่วงอายุ ไม่ใช่ทาครั้งเดียวแล้วหยุด ซึ่งต้องอาศัยแรงจูงใจอย่างสูง และ
แพทย์จะมีส่วนร่วมตรงนี้อย่างมากในการกระตุ้นแนะนาในกลุ่มเสี่ยงที่ควรรับการตรวจคัดกรอง

ตารางที่ 9 การตรวจคัดกรองมะเร็งที่พบบ่อ ยในประเทศไทย และประชากรกลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการ

ตรวจ

16
 มะเร็ง กลุ่มประชากรที่แนะนาให้ตรวจ วิธีการตรวจ และความถี่ห่าง
มะเร็งตับ - พาหะ Hepatitis B หรือ C 1. ตรวจระดับ alfa- fetoprotein ใน
โดยเฉพาะอายุ > 40 ปี ขึ้นไป เลือดทุก 3-6เดือน ร่วมกับ
- cirrhosis จากสาเหตุต่าง ๆ 2. การทา Abdominal ultrasound
ทุก 6-12 เดือน
มะเร็งลาไส้ใหญ่ - อายุ 50 ปี ขึ้นไป หากไม่มี ไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน แต่ให้พิจารณา
ประวัติครอบครัวของการเป็น ตรวจด้วย
มะเร็งลาไส้ใหญ่ 1. Double Contrast Basium enema

- หากมีประวัติมะเร็งลาไส้ใหญ่ ทุก 10 ปี. หรือ

ในครอบครัว ควรเริ่มอย่างน้อยที่ 2. Colonosupe ทุก 10 ปี
อายุ 40 ปี ขึ้นไป ส่วน occult blood test มีผลบวกลวง
สูงมากในคนไทย และประโยชน์ไม่
ชัดเจน
มะเร็งเต้านม - อายุ 50 ปี ขึ้นไป 1. ตรวจเต้านมโดยแพทย์ ทุก 6-12
เดือน เมื่ออายุ 40 ปี ขึ้นไป
2. ตรวจ mammogram ทุก 12 เดือน
อายุ 50 ปี ขึ้นไป
มะเร็งปากมดลูก - เริ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป หากไม่เคยมี ตรวจภายในและ pap smear ปีละครั้ง
เพศสัมพันธ์ หรือ
- อายุที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์

17