Professional Documents
Culture Documents
ก PDF
ก PDF
ผลการประเมินภาพรวม
(คะแนนเต็ม 70 คะแนน) นักศึกษาสามารถปฏิบัติได้คิดเป็น .............. คะแนน
ความคิดเห็นหรือข้อเสนอแนะของอาจารย์แหล่งฝึกต่อนักศึกษา
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ลงชื่อ…………………………………….…
(…………..…………………………………)
อาจารย์แหล่งฝึก/ประทับตราหน่วยงาน
วันที่.................................................
ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็นเพิ่มเติม..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
.
ลงชื่อนิสิต/นักศึกษา....................................................................
ลงชื่ออาจารย์ประจาแหล่งฝึก......................................................
๒
แบบ-ป-๑/๑
แบบประเมินความประพฤติและทัศนคติของนิสิต/นักศึกษา
สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
ชื่อนิสิต/นักศึกษา............................................................รหัสประจาตัว........................................................
ปฏิบัติงาน.......................................................ชื่อแหล่งฝึก.......................................................ผลัดที่...........
คาชี้แจง
ให้ท่านทาเครื่องหมายกากบาท (x) ในช่องระดับคะแนนของแบบประเมินที่ตรงกับทักษะและความสามารถของ
นิสิต/นักศึกษาที่ท่านดูแลมากที่สุด (ประเมินทั้งในและนอกเวลาการฝึกปฏิบัติงานฯ)
ระดับขั้นการประเมิน
คะแนน ระดับ นิยาม
๕ ดีมาก นิสิต/นักศึกษามีพฤติกรรมเหมาะสม มีความพร้อม เสียสละ กระตือรือร้น รวมถึงทัศนคติที่ดี
ต่ อ การฝึ ก ปฏิ บั ติ ง าน พร้ อ มสามารถอภิ ป รายและให้ ข้ อ เสนอแนะที่ เ ป็ น ประโยชน์ อ ย่ า ง
เหมาะสม
๔ ดี นิสิต/นักศึกษามีพฤติกรรมเหมาะสม มีความพร้อม เสียสละ รวมถึงทัศนคติที่ดีต่อการฝึก
ปฏิบัติงาน สามารถปฏิบัติงานได้ด้วยตนเอง แต่ต้องได้รับคาแนะนาเพียงเล็กน้อย
๓ ปานกลาง นิสิต/นักศึกษามีพฤติกรรมอยู่ในเกณฑ์พอใช้ สามารถปฏิบัติงานได้ด้วยตนเอง แต่ต้องได้รั บ
คาแนะนาเป็นส่วนใหญ่
๒ ปรับปรุง นิสิต/นักศึกษามีพฤติกรรมไม่เหมาะสมบางประการ เกิดความผิดพลาดซ้า สามารถปฏิบัติงาน
ได้แต่ต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด
๑ ไม่ผา่ น นิสิต/นักศึกษามีพฤติกรรมไม่เหมาะสม เกิดความผิดพลาดซ้า และไม่ปรับปรุงตัวตามคาแนะนา
ของอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
นิสิต/นักศึกษาจะได้รับการประเมินผลการฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรม ก็ต่อเมื่อ
มีคะแนนจากการประเมินความประพฤติและทัศนคติของนิสิต/นักศึกษา
มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๕๐
๓
แบบ-ป-๑/๒
แบบประเมินความประพฤติและทัศนคติของนิสิต/นักศึกษา
สาหรับอาจารย์แหล่งฝึก
ชื่อนิสิต/นักศึกษา...........................................................................รหัสประจาตัว........................................................
ปฏิบัติงาน.....................................................ชื่อแหล่งฝึก.....................................................................ผลัดที่...............
สัปดาห์ที่ ๓ สัปดาห์ที่ ๖
หัวข้อการประเมิน
๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/A ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/A
๑. การตรงต่อเวลา และความมีวินัย (มาก่อนเวลาทีส่ ามารถเตรียมตัวพร้อมที่จะ
ฝึกฯ)
๒. การแต่งกายเหมาะสม แสดงถึงความเป็นวิชาชีพเภสัชกรรม
๓. การมีพฤติกรรมในการติดต่อสัมพันธ์กับบุคคลอื่น อย่างมีสมั มาคารวะ และ
เหมาะสมกับกาลเทศะ
๔. ความมีน้าใจ ไม่เพิกเฉยต่อการช่วยเหลือผู้อื่นตามสมควร
๕. ความเหมาะสมของบุคลิกภาพ (น่าเชื่อถือ มีสุขอนามัยที่ดี การวางตัวที่
เหมาะสมกับการเป็นบุคลากรสาธารณสุข)
๖. การเตรียมความพร้อมในการเตรียมตัวก่อนมาปฏิบตั ิงาน
๗ ความตั้งใจ กระตือรือร้น และรับผิดชอบต่อการฝึกฯ
๘. ความรับผิดชอบต่องานที่ได้รับมอบหมาย
๙. การปรับตัวเข้ากับแหล่งฝึก
๑๐. การปรับปรุงตนเองต่อข้อเสนอแนะ (ยอมรับฟัง ทบทวนตนเองและปรับปรุง
ตนเองตามที่ได้รับข้อเสนอแนะ)
๑๑. การมีจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ (เช่น ซื่อสัตย์ ไม่มีพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการ
เปิดเผยความลับของผู้ป่วย)
๑๒. การมีความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ (เช่น มีความคิดปรับปรุงคุณภาพกิจกรรม
หรือริเริ่มกิจกรรมใหม่เพื่อพัฒนาคุณภาพงานบริบาลทางเภสัชกรรม)
รวมคะแนน (คะแนนที่ได้ x ๑๐)/ฐานคะแนนที่ประเมินจริง
ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็นเพิ่มเติม...................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
……......................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ.....................................................อาจารย์ประจาแหล่งฝึก
( )
๔
แบบ-ป-๒/๑
แบบประเมินทักษะการฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมอายุรศาสตร์
และการฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก
สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
ชื่อนิสิต/นักศึกษา.....................................................................รหัสประจาตัว..............................................
ปฏิบัติงาน..................................................ชื่อแหล่งฝึก.........................................................ผลัดที่.............
คาชี้แจง
ให้ท่านทาเครื่องหมายกากบาท (x) ในช่องระดับคะแนนของแบบประเมินที่ตรงกับทักษะและความสามารถของนิสิต/
นักศึกษาที่ท่านดูแลมากที่สุด (ประเมินทั้งในและนอกเวลาการฝึกปฏิบัติงานฯ)
ระดับขั้นการประเมิน
คะแนน ระดับ นิยาม
๕ ดีมาก นิสิต/นักศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีทักษะ/ความสามารถครบถ้วนตามวัตถุประสงค์การฝึกปฏิบัติงาน
ฯเป็นที่น่าพอใจ เกิดความบกพร่องน้อย สามารถปฏิบัติงานได้ด้วยตนเอง อาจได้รับคาแนะนา
เป็นครั้งคราว
๔ ดี นิสิต/นักศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีทักษะ/ความสามารถตามวัตถุประสงค์การฝึกปฏิบัติงานฯ มี
ความบกพร่องในระดับยอมรับได้ สามารถปฏิบัติงานได้ด้วยตนเอง แต่ต้องได้รับคาแนะนาเป็น
ครั้งคราว
๓ ปานกลาง นิสิต/นักศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีทักษะ/ความสามารถตามเกณฑ์วัตถุประสงค์การฝึกปฏิบัติงานฯ
มีความบกพร่องในระดับยอมรับได้ ยังคงสามารถปฏิบัติงานได้ แต่ต้องได้รับคาแนะนาเป็นส่วน
ใหญ่
๒ ปรับปรุง นิสิต/นักศึกษาแสดงให้เห็นว่าขาดทักษะ/ความสามารถในระดับไม่น่าเชื่อถือ เกิดความบกพร่อง
อยู่เสมอ การปฏิบัติงานต้องอยู่ภายใต้การดูแลจากอาจารย์ประจาแหล่งฝึกอย่างใกล้ชิด
๑ ไม่ผา่ น นิ สิ ต /นั ก ศึ ก ษาแสดงให้ เ ห็ น ว่ า ขาดทั ก ษะ/ความสามารถไม่ ผ่ า นตามวั ต ถุ ป ระสงค์ ก ารฝึ ก
ปฏิบัติงานฯ ไม่สามารถปฏิบัติงานได้ เกิดความผิดพลาดซ้า และไม่ปรับปรุงตามคาแนะนาของ
อาจารย์แหล่งฝึก
๕
แบบ-ป-๒/๒
แบบประเมินทักษะการฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมอายุรศาสตร์
และการฝึกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก
สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
ชื่อนิสิต/นักศึกษา...................................................................รหัสประจาตัว.........................................................................
ปฏิบัติงาน.....................................................ชื่อแหล่งฝึก........................................................................ผลัดที่.....................
สัปดาห์ที่ ๓ สัปดาห์ที่ ๖
หัวข้อการประเมิน ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/
๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/ หมายเหตุ
A A
๑. การรวบรวมข้อมูลที่เหมาะสม
๑.๑ จากเวชระเบียน (ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน/ฐานข้อมูลเวช
ระเบียนอิเลกทรอนิกส์ในโรงพยาบาล )
๑.๒ จากสัมภาษณ์ผู้ป่วย ญาติ และ/หรือบุคลากร
สาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง
๑.๓ เลือกข้อมูลที่จาเป็นเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย
๑.๔ สามารถตอบคาถามหรือนาข้อมูลมาใช้ในการดูแล
ผู้ป่วยจากแบบบันทึกได้อย่างรวดเร็ว
๒. กระบวนการคิดและวิเคราะห์เพื่อแก้ไขปัญหาอย่างเป็นระบบแก่ผู้ป่วยเฉพาะราย
๒.๑ คัดกรองปัญหาที่เกีย่ วกับการใช้ยาจากใบสั่งยา
(ผู้ป่วยใน/ผู้ป่วยนอก)
๒.๒ ระบุปัญหาเรื่องโรคและปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยา
ของผู้ป่วยโดยสืบค้นจากรายการยา (ใบสั่งยา) เวชระเบียน การ
สัมภาษณ์ผู้ป่วย/ผู้ดูแลผู้ป่วย บุคลากรสุขภาพ และอื่น ๆ
๒.๓ ระบุข้อมูลของผู้ป่วยที่สัมพันธ์กับปัญหาเรื่องโรคและ
ปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยา(subjective & objective data)
๒.๔ การประเมิน
๒.๔.๑ สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
๒.๔.๒ ประเมินรูปแบบการรักษาในปัจจุบันหรือควรจะได้รับ
๒.๔.๒.๑ Indication
๒.๔.๒.๒ Efficacy โดยพิจารณาชนิด
ขนาด รูปแบบยาเตรียม รวมถึงวิถที างการบริหารยา ที่
เหมาะสมต่อสภาวะและการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละราย
(การแปลผลและวิเคราะห์ผลทางห้องปฏิบัติการ ระดับยาใน
เลือด รวมถึงอาการแสดงทางคลินกิ )
๒.๔.๒.๓ Safety โดยพิจารณาอันตรกิริยา
ระหว่างยา ประวัติการแพ้ยา อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
ที่เหมาะสมต่อผู้ป่วยแต่ละราย
๒.๔.๒.๔ Adherence โดยประเมินจาก
พฤติกรรมการใช้ยาที่ผู้ป่วยเคยได้รับและนาไปประกอบกับการ
พิจารณายาที่ผู้ป่วยได้รับใหม่
๒.๔.๒.๕ Cost โดยพิจารณาต้นทุน
ประสิทธิผล (cost-effectiveness) สิทธิการรักษา
๒.๔.๓ การนาหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้
ประกอบในการประเมินเพื่อแก้ปญ ั หาผู้ป่วย
๒.๕ แผนการแก้ไขปัญหา
๒.๕.๑ เป้าหมายการรักษา
๒.๕.๒ แผนการรักษาด้วยยาในปัจจุบันและอนาคต
พร้อมทางเลือกอื่น ๆ ในการรักษา
๖
แบบ-ป-๒/๓
สัปดาห์ที่ ๓ สัปดาห์ที่ ๖
หัวข้อการประเมิน ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/
๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/ หมายเหตุ
A A
๒.๕.๓ การติดตามผู้ป่วยด้านประสิทธิภาพโดยระบุ
พารามิเตอร์ที่เหมาะสม
๒.๕.๔ การติดตามผู้ป่วยด้านความปลอดภัยโดยระบุ
พารามิเตอร์ที่เหมาะสม
๒.๕.๕ การให้คาปรึกษาแก่ผู้ป่วย/ญาติ/แพทย์/
บุคลากรสาธารณสุข
๓. การแก้ไขปัญหาแก่ผู้ป่วยเฉพาะราย (การปฏิบัติตามแผนในหัวข้อที่ ๒)
๓.๑ ปฏิบตั ิตามแผนการรักษาทีน่ ิสิต/นักศึกษาวางแผน
จริง
๓.๒ ติดตามผลการนาเสนอแนวทางการแก้ไข
๓.๓ ติดตามผลการตอบสนองรักษาทั้งในแง่ประสิทธิภาพ
และความปลอดภัย รวมถึงวางแผนการแก้ไขปัญหาอย่าง
ต่อเนื่อง
๔. การสื่อสารเพื่อแก้ไขปัญหาแก่ผู้ป่วยเฉพาะราย
๔.๑ ระบุบุคคลที่ต้องการสื่อสารได้อย่างเหมาะสม
๔.๒ เลือกช่องทางและใช้การสื่อสารที่เหมาะสมต่อบุคคล
เป้าหมาย
๔.๒.๑ อวัจนภาษา: pharmacist note, เอกสาร
หลักฐานวิชาการ
๔.๒.๒ วัจนภาษา: ภาษาเหมาะแก่ระดับผู้รับสาร
ชัดเจนได้ใจความ ถูกต้อง ตรงประเด็น
๔.๓ ให้คาแนะนาถูกต้องตามหลักวิชาการ
๔.๔ แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าที่เหมาะสมตามสถานการณ์
๕. บริการสารสนเทศทางยาแก่บุคลากรสาธารณสุข/ผู้ป่วย
และ/หรือบุคคลทั่วไป
๖. ความสามารถในการนาปัญหาที่พบในการฝึกปฏิบัติงาน
มาใช้ในการวางแนวทางเพื่อแก้ปัญหาเชิงระบบ
รวมคะแนน (คะแนนที่ได้ x ๓๐)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็นเพิ่มเติม..............................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ.........................................................อาจารย์ประจาแหล่งฝึก
( )
๗
แบบ-ป-๖/๑
แบบประเมินการนาเสนอกรณีศึกษา
ชื่อนิสิต/นักศึกษา..............................................................................รหัสประจาตัว.......................................
ปฏิบัติงาน.......................................................ชื่อแหล่งฝึก..........................................................ผลัดที่.........
คาชี้แจง
ให้ท่านทาเครื่องหมายกากบาท (x) ในช่องระดับคะแนนของแบบประเมินที่ตรงกับทักษะและความสามารถของนิสิต/นักศึกษาที่
ท่านดูแลมากที่สุด (ประเมินทั้งในและนอกเวลาการฝึกปฏิบัติงานฯ)
ระดับขั้นการประเมิน
คะแนน ระดับ นิยาม
๕ ดีมาก นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้องครบถ้วน แสดงความรู้/
ความคิดเห็นบนพื้นฐานองค์ความรู้ใหม่อย่างเหมาะสม สามารถอภิปรายประเด็นการดูแลผู้ป่วย
ด้านยาที่สาคัญ (critical point) และนาไปประยุกต์ใช้ในการดูแลผูป้ ่วยเฉพาะรายได้จริง
๔ ดี นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้อง แสดงความรู้/ความคิดเห็น
บนพื้นฐานแนวทางการรักษาที่เป็นประจา สามารถอภิปรายถึงประเด็นการดูแลผู้ป่วยด้านยาที่
สาคัญและนาไปประยุกต์ใช้ในการดูแลผูป้ ่วยเฉพาะรายได้บางส่วน แต่ต้องได้รับคาแนะนาบ้าง
๓ ปานกลาง นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้องบางส่วนมีองค์ความรู้
พื้นฐาน ยังขาดความเข้าใจภาพรวมของกรณีศึกษา ยังไม่สามารถนาไปประยุกต์ใช่ในการดูแล
ผู้ป่วยได้ด้วยตนเอง ต้องได้รับคาแนะนา
๒ ปรับปรุง นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้องบางส่วน ขาดข้อมูลสาคัญ
และความเข้าใจภาพรวมของกรณีศึกษา ไม่สามารถนาไปประยุกต์ใช่ในการดูแลผูป้ ่วยได้ ต้อง
ได้รับคาแนะนาเป็นส่วนใหญ่
๑ ไม่ผา่ น นิสิต/นักศึกษานาเสนอไม่ถูกต้อง ไม่สามารถอภิปรายและตอบคาถามได้ ขาดข้อมูลสาคัญและ
ความเข้าใจภาพรวมของกรณีศึกษา ต้องสอนการทากรณีศึกษาใหม่
๘
แบบ-ป-๖/๒
แบบประเมินการนาเสนอกรณีศึกษา
ชื่อนิสิต/นักศึกษา..................................................................รหัสประจาตัว.............................................
ปฏิบัติงาน..............................................ชื่อแหล่งฝึก............................................................ผลัดที่..........
คะแนน
หัวข้อการประเมิน
๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/A
๑. การนาเสนอข้อมูลผู้ป่วยถูกต้องและครบถ้วน
๑.๑ ประกอบด้วย CC, HPI, PMH, FH, SH, ALL, MH, PE, Lab
๑.๒ ประวัติการรักษาโดยย่อที่เกีย่ วข้องกับการใช้ยา
รวมคะแนนส่วนที่ ๑ (คะแนนที่ได้ x ๗.๕)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๒. การประเมินและแก้ไขอย่างเป็นระบบ
๒.๑ ระบุปัญหาเรื่องโรคและปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาของผู้ป่วยโดยนิสติ /นักศึกษา
๒.๒ ระบุข้อมูลของผู้ป่วยที่สัมพันธ์กับปัญหาเรื่องโรคและปัญหาทีเ่ กี่ยวกับการใช้ยา
(subjective & objective data)
๒.๓ การประเมิน
๒.๓.๑ สาเหตุ
๒.๓.๒ ปัจจัยเสี่ยง
๒.๓.๓ ประเมินรูปแบบการรักษาในปัจจุบันหรือควรจะได้รับ (IESAC)
๒.๔ แผนการแก้ไขปัญหา
๒.๔.๑ เป้าหมายการรักษา
๒.๔.๒ แผนการรักษาด้วยยาในปัจจุบันและอนาคต
๒.๔.๓ ติดตามผู้ป่วยด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย
๒.๔.๔ ให้คาปรึกษาแก่ผู้รับบริการ/ผูป้ ่วย/ญาติ/แพทย์/บุคลากรสาธารณสุขอื่น ๆ
รวมคะแนนส่วนที่ ๒ (คะแนนที่ได้ x ๕๐)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๓. การใช้หลักฐานทางวิชาการ
๓.๑ การนาเสนอข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับกรณีศึกษาเพิ่มเติม โดยเป็นข้อมูลที่ทันสมัย น่าเชื่อถือ
และเป็นที่ยอมรับอย่างแพร่หลายในวงการสาธารณสุข มีจานวนเหมาะสมเพียงพอที่จะตอบ
คาถามของผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสมกับผูป้ ่วยแต่ละราย
รวมคะแนนส่วนที่ ๓ (คะแนนที่ได้ x ๗.๕)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๔. การนาเสนอ
๔.๑ ความเหมาะสมของลาดับของการนาเสนอ ง่ายต่อการติดตาม ภายในระยะเวลาที่
กาหนด
๔.๒ เนื้อหา เอกสารและสื่อประกอบการนาเสนอสะกดถูกต้อง ชัดเจนน่าสนใจ
๔.๓ การสื่อสาร: เสียงดังชัดเจน ความเร็วเหมาะสม ศัพท์ที่ใช้เข้าใจง่ายออกเสียงถูกต้อง
ท่าทาง การประสานสายตา
รวมคะแนนส่วนที่ ๓ (คะแนนที่ได้ x ๗.๕)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๕. การตอบคาถาม
๕.๑ ถูกต้อง และมีเหตุผลสอดคล้องกับระดับนิสิต/นักศึกษา Pharm D.
๕.๒ สามารถคิดได้ด้วยตนเอง โดยอ้างอิงองค์ความรู้พื้นฐาน ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลสนับสนุน
คาตอบชัดเจนเชิงประจักษ์
ลงชื่อ.....................................................อาจารย์ประจาแหล่งฝึก
( )
๑๐
แบบ-ป-๖/๑
แบบประเมินการนาเสนอกรณีศึกษา
ชื่อนิสิต/นักศึกษา..............................................................................รหัสประจาตัว.......................................
ปฏิบัติงาน.......................................................ชื่อแหล่งฝึก..........................................................ผลัดที่.........
คาชี้แจง
ให้ท่านทาเครื่องหมายกากบาท (x) ในช่องระดับคะแนนของแบบประเมินที่ตรงกับทักษะและความสามารถของนิสิต/นักศึกษาที่
ท่านดูแลมากที่สุด (ประเมินทั้งในและนอกเวลาการฝึกปฏิบัติงานฯ)
ระดับขั้นการประเมิน
คะแนน ระดับ นิยาม
๕ ดีมาก นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้องครบถ้วน แสดงความรู้/
ความคิดเห็นบนพื้นฐานองค์ความรู้ใหม่อย่างเหมาะสม สามารถอภิปรายประเด็นการดูแลผู้ป่วย
ด้านยาที่สาคัญ (critical point) และนาไปประยุกต์ใช้ในการดูแลผูป้ ่วยเฉพาะรายได้จริง
๔ ดี นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้อง แสดงความรู้/ความคิดเห็น
บนพื้นฐานแนวทางการรักษาที่เป็นประจา สามารถอภิปรายถึงประเด็นการดูแลผู้ป่วยด้านยาที่
สาคัญและนาไปประยุกต์ใช้ในการดูแลผูป้ ่วยเฉพาะรายได้บางส่วน แต่ต้องได้รับคาแนะนาบ้าง
๓ ปานกลาง นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้องบางส่วนมีองค์ความรู้
พื้นฐาน ยังขาดความเข้าใจภาพรวมของกรณีศึกษา ยังไม่สามารถนาไปประยุกต์ใช่ในการดูแล
ผู้ป่วยได้ด้วยตนเอง ต้องได้รับคาแนะนา
๒ ปรับปรุง นิสิต/นักศึกษาสามารถนาเสนอ อภิปรายและตอบคาถามได้ถูกต้องบางส่วน ขาดข้อมูลสาคัญ
และความเข้าใจภาพรวมของกรณีศึกษา ไม่สามารถนาไปประยุกต์ใช่ในการดูแลผูป้ ่วยได้ ต้อง
ได้รับคาแนะนาเป็นส่วนใหญ่
๑ ไม่ผา่ น นิสิต/นักศึกษานาเสนอไม่ถูกต้อง ไม่สามารถอภิปรายและตอบคาถามได้ ขาดข้อมูลสาคัญและ
ความเข้าใจภาพรวมของกรณีศึกษา ต้องสอนการทากรณีศึกษาใหม่
๑๑
แบบ-ป-๖/๒
แบบประเมินการนาเสนอกรณีศึกษา
ชื่อนิสิต/นักศึกษา..................................................................รหัสประจาตัว.............................................
ปฏิบัติงาน..............................................ชื่อแหล่งฝึก............................................................ผลัดที่..........
คะแนน
หัวข้อการประเมิน
๕ ๔ ๓ ๒ ๑ N/A
๑. การนาเสนอข้อมูลผู้ป่วยถูกต้องและครบถ้วน
๑.๑ ประกอบด้วย CC, HPI, PMH, FH, SH, ALL, MH, PE, Lab
๑.๒ ประวัติการรักษาโดยย่อที่เกีย่ วข้องกับการใช้ยา
รวมคะแนนส่วนที่ ๑ (คะแนนที่ได้ x ๗.๕)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๒. การประเมินและแก้ไขอย่างเป็นระบบ
๒.๑ ระบุปัญหาเรื่องโรคและปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาของผู้ป่วยโดยนิสติ /นักศึกษา
๒.๒ ระบุข้อมูลของผู้ป่วยที่สัมพันธ์กับปัญหาเรื่องโรคและปัญหาทีเ่ กี่ยวกับการใช้ยา
(subjective & objective data)
๒.๓ การประเมิน
๒.๓.๑ สาเหตุ
๒.๓.๒ ปัจจัยเสี่ยง
๒.๓.๓ ประเมินรูปแบบการรักษาในปัจจุบันหรือควรจะได้รับ (IESAC)
๒.๔ แผนการแก้ไขปัญหา
๒.๔.๑ เป้าหมายการรักษา
๒.๔.๒ แผนการรักษาด้วยยาในปัจจุบันและอนาคต
๒.๔.๓ ติดตามผู้ป่วยด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย
๒.๔.๔ ให้คาปรึกษาแก่ผู้รับบริการ/ผูป้ ่วย/ญาติ/แพทย์/บุคลากรสาธารณสุขอื่น ๆ
รวมคะแนนส่วนที่ ๒ (คะแนนที่ได้ x ๕๐)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๓. การใช้หลักฐานทางวิชาการ
๓.๑ การนาเสนอข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับกรณีศึกษาเพิ่มเติม โดยเป็นข้อมูลที่ทันสมัย น่าเชื่อถือ
และเป็นที่ยอมรับอย่างแพร่หลายในวงการสาธารณสุข มีจานวนเหมาะสมเพียงพอที่จะตอบ
คาถามของผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสมกับผูป้ ่วยแต่ละราย
รวมคะแนนส่วนที่ ๓ (คะแนนที่ได้ x ๗.๕)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๔. การนาเสนอ
๔.๑ ความเหมาะสมของลาดับของการนาเสนอ ง่ายต่อการติดตาม ภายในระยะเวลาที่
กาหนด
๔.๒ เนื้อหา เอกสารและสื่อประกอบการนาเสนอสะกดถูกต้อง ชัดเจนน่าสนใจ
๔.๓ การสื่อสาร: เสียงดังชัดเจน ความเร็วเหมาะสม ศัพท์ที่ใช้เข้าใจง่ายออกเสียงถูกต้อง
ท่าทาง การประสานสายตา
รวมคะแนนส่วนที่ ๓ (คะแนนที่ได้ x ๗.๕)/ฐานคะแนนที่มีการประเมินจริง
๕. การตอบคาถาม
๕.๑ ถูกต้อง และมีเหตุผลสอดคล้องกับระดับนิสิต/นักศึกษา Pharm D.
๕.๒ สามารถคิดได้ด้วยตนเอง โดยอ้างอิงองค์ความรู้พื้นฐาน ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลสนับสนุน
คาตอบชัดเจนเชิงประจักษ์
ลงชื่อ.....................................................อาจารย์ประจาแหล่งฝึก
( )
๑๓
แบบ-ป-๗/๑
แบบประเมินการวิพากษ์วรรณกรรมปฐมภูมิ
สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
ชื่อนิสิต/นักศึกษา.......................................................................รหัสประจาตัว......................................................
ปฏิบัติงาน..................................................................ชื่อแหล่งฝึก.....................................................ผลัดที.่ ..........
คาชี้แจง
ให้ท่านพิจารณาความสามารถของนักศึกษาตามเกณฑ์ที่กาหนดที่ตรงกับทักษะและความสามารถของ
นิสิต/นักศึกษาที่ท่านดูแลมากที่สุด (ประเมินทั้งในและนอกเวลาการฝึกปฏิบัติงานฯ) โดยเกณฑ์ในขั้นที่สูงกว่า
(ซ้ายมือ) นักศึกษาจะต้องแสดงถึงเกณฑ์ในขั้นที่ต่ากว่า (ทางขวามือ) ด้วยก่อน และเมื่อนักศึกษามีความสามารถ
ตรงตามเกณฑ์ในระดับใด จึงให้ท่านระบุคะแนนของนักศึกษาตามช่วงในช่วงเกณฑ์ที่ท่านพิจารณานั้นโดยทา
เครื่องหมาย ลงในช่องที่อยู่ท้ายหัวข้อที่ประเมินแต่ละหัวข้อ
ตัวอย่างเช่น หากท่านประเมินนักศึกษาว่ามีความสามารถในหัวข้อ ”การคัดเลือกบทความโดยนิสิต /
นักศึกษา” อยู่ในเกณฑ์ดี (๘-๙ คะแนน) ท่านสามารถเลือกให้คะแนน ๘ หรือ ๙ แก่นักศึกษาได้ ทั้งนี้ขึ้นกับ
ความเห็นของท่าน
๑๔
แบบประเมินการวิพากษ์วรรณกรรมปฐมภูมิ สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
แบบ-ป-๗/๒
ชื่อนิสิต/นักศึกษา......................................................รหัสประจาตัว.............................ปฏิบัติงาน........................................ชื่อแหล่งฝึก
...........................................ผลัดที.่ ..........
หัวข้อการประเมิน ดีมาก (๑๐ คะแนน) ดี (๘-๙ คะแนน) ผ่าน (๖-๗ คะแนน) ควรปรับปรุง (๐-๕ คะแนน) น้าหนัก
๑. การคัดเลือกบทความ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน - บทความที่คัดเลือกมาจาก - บทความมาจากแหล่งที่ไม่น่าเชื่อถือ ๒
โดยนิสิต/นักศึกษา คะแนน) ร่วมกับ (๖-๗ คะแนน) ร่วมกับ แหล่งที่น่าเชื่อถือ - บทความไม่มีความทันสมัย หรือไม่ตรง
- บทความที่คัดเลือกเป็นบทความ - มีแนวทางในการคัดเลือกและ - เป็นบทความที่มีความทันสมัย กับความต้องการของแหล่งฝึก หรือไม่
ที่สามารถนาไปประยุกต์ใช้ใน ได้มาซึ่งบทความอย่างมี หรือตรงกับความต้องการของ สอดคล้องกับบริบทการดูแลผูป้ ่วย
การแก้ปัญหาจากงานที่ทาได้ได้ เหตุผลและเป็นระบบ แหล่งฝึก หรือสอดคล้องกับ
จริง (systematic searching) บริบทการดูแลผู้ป่วย
คะแนนที่ได้ x ๒ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ N/A
๒. การประเมิน วิพากษ์ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน - มีความเข้าใจและอธิบาย - ไม่สามารถอธิบายรูปแบบการศึกษา ๔
บทความ และการนาไปใช้ คะแนน) ร่วมกับ (๖-๗ คะแนน) ร่วมกับ งานวิจัยในแง่ของ และแปลผลการศึกษาได้อย่างถูกต้อง
- ประยุกต์ผลการศึกษามาใช้ใน - ประเมินและวิพากษ์ถึงจุดเด่น วัตถุประสงค์ คาถามการวิจยั
การแก้ปัญหาจากงานประจา จุดด้อย และข้อจากัดของ รูปแบบงานวิจัย เกณฑ์การคัด
หรือผู้ป่วยเฉพาะรายได้อย่าง การศึกษา เข้าและออก การเลือกคู่
เหมาะสม เปรียบเทียบ สถิติที่ใช้ และ
แปลผลการศึกษาได้อย่าง
ถูกต้อง
คะแนนที่ได้ x ๔ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ N/A
๑๕
แบบ-ป-๗/๓
หัวข้อการประเมิน ดีมาก (๑๐ คะแนน) ดี (๘-๙ คะแนน) ผ่าน (๖-๗ คะแนน) ควรปรับปรุง (๐-๕ คะแนน) น้าหนัก
๓. วิธีการนาเสนอ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน - ปริมาณเนื้อหามีความ - ปริมาณเนื้อหาไม่เหมาะสมกับเวลาที่
คะแนน) ร่วมกับ (๖-๗ คะแนน) ร่วมกับ เหมาะสมกับเวลาที่กาหนด กาหนด (มากหรือน้อยเกินไป)
- การนาเข้าสู่เนื้อหาได้น่าสนใจ - การสื่อสารให้ผู้ฟังเข้าใจได้ - มีความเหมาะสมของลาดับใน - ลาดับการนาเสนอไม่เหมาะสม
- การใช้เทคนิคการนาเสนอ อย่างเหมาะสม (สื่อสาร เสียง การนาเสนอ ง่ายต่อการ - เนื้อหาเอกสาร และสื่อประกอบการ
๒
สามารถสร้างการมีส่วนร่วม ดังชัดเจน ความเร็วเหมาะสม ติดตาม นาเสนอมีการสะกดผิดมาก
ของผู้ฟัง ศัพท์ที่ใช้เข้าใจง่าย ออกเสียง - เนื้อหาเอกสารและสื่อ - ไม่ชัดเจนหรือขนาดอักษรเล็กมาก
ถูกต้อง ท่าทางการประสาน ประกอบการนาเสนอสะกด - ไม่สามารถสื่อสารให้ผู้ฟังเข้าใจได้ หรือ
สายตากับผู้ฟังเหมาะสม) ถูกต้อง ชัดเจน น่าสนใจ ทาให้ผู้ฟังเกิดความสับสน
คะแนนที่ได้ x ๒ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ N/A
๔. การตอบคาถาม (เน้น - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน - ตอบคาถามส่วนใหญ่ได้ถูกต้อง - ไม่สามารถตอบคาถามได้อย่างถูกต้อง ๒
คุณภาพในการตอบ คะแนน) ร่วมกับ (๖-๗ คะแนน) ร่วมกับ โดยมีหลักฐานทางวิชาการ หรือตอบคาถามโดยไม่มีหลักฐานทาง
มากกว่าปริมาณ) - ในกรณีท่ไี ม่มีข้อมูลเชิงประจักษ์ - สามารถสื่อสารให้ผู้ฟังเข้าใจได้ อ้างอิงได้อย่างเหมาะสมกับ วิชาการ หรือไม่สัมพันธ์กับองค์ความรู้
ที่สนับสนุนคาตอบได้ชดั เจน อย่างตรงประเด็น ระดับความรู้ของนิสติ / พื้นฐาน
นิสิต/นักศึกษาสามารถ นักศึกษา
สังเคราะห์คาตอบได้ด้วยตนเอง
โดยอ้างอิงจากองค์ความรู้
พื้นฐาน
คะแนนที่ได้ x ๒ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ N/A
คะแนนที่ประเมินได้ _____________ คะแนน
ปรับให้เป็นคะแนนเต็ม ๑๐ คะแนน = × ๑๐ = _____________ คะแนน
๑๐๐
๑๖
การสะท้อนให้แก่นกั ศึกษา
แบบ-ป-๗/๔
จุดแข็ง จุดที่ควรปรับปรุง
ลงชื่อ...........................................อาจารย์ประจาแหล่งฝึก
( )
๑๗
แบบ-ป-๘/๑
แบบประเมินการให้ความรู้บุคลากรในองค์กร
สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
ชื่อนิสิต/นักศึกษา.......................................................................รหัสประจาตัว......................................................
ปฏิบัติงาน..................................................................ชื่อแหล่งฝึก.....................................................ผลัดที.่ ..........
คาชี้แจง
ให้ท่านพิจารณาความสามารถของนักศึกษาตามเกณฑ์ที่กาหนดที่ตรงกับทักษะและความสามารถของ
นิสิต/นักศึกษาที่ท่านดูแลมากที่สุด (ประเมินทั้งในและนอกเวลาการฝึกปฏิบัติงานฯ) โดยเกณฑ์ในขั้นที่สูงกว่า
(ซ้ายมือ) นักศึกษาจะต้องแสดงถึงเกณฑ์ในขั้นที่ต่ากว่า (ทางขวามือ) ด้วยก่อน และเมื่อนักศึกษามีความสามารถ
ตรงตามเกณฑ์ในระดับใด จึงให้ท่านระบุคะแนนของนักศึกษาตามช่วงในช่วงเกณฑ์ที่ท่านพิจารณานั้นโดยทา
เครื่องหมาย ลงในช่องที่อยู่ท้ายหัวข้อที่ประเมินแต่ละหัวข้อ
ตัวอย่างเช่น หากท่านประเมินนักศึกษาว่ามีความสามารถในหัวข้อ ”เนื้อหาการนาเสนอ” อยู่ในเกณฑ์ดี
(๘-๙ คะแนน) ท่านสามารถเลือกให้คะแนน ๘ หรือ ๙ แก่นักศึกษาได้ ทั้งนี้ขึ้นกับความเห็นของท่าน
๑๘
แบบประเมินการให้ความรู้บุคลากรในองค์กร สาหรับอาจารย์ประจาแหล่งฝึก
แบบ-ป-๘/๒
ชื่อนิสิต/นักศึกษา......................................................รหัสประจาตัว.............................ปฏิบัติงาน.............................................ชื่อแหล่งฝึก
.......................................ผลัดที.่ ......
หัวข้อการประเมิน ดีมาก (๑๐ คะแนน) ดี (๘-๙ คะแนน) ผ่าน (๖-๗ คะแนน) ควรปรับปรุง (๐-๕ คะแนน)
๕. การคัดเลือกบทความ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน (๖- - บทความที่คัดเลือกมาจากแหล่ง - บทความมาจากแหล่งที่ไม่น่าเชื่อถือ
โดยนิสิต/นักศึกษา (ปรับ คะแนน) ร่วมกับ ๗ คะแนน) ร่วมกับ ที่น่าเชื่อถือ - บทความไม่มีความทันสมัย หรือไม่ตรงกับ
เพิ่ม) - บทความที่คัดเลือกเป็นบทความที่ - มีแนวทางในการคัดเลือกและ - เป็นบทความที่มีความทันสมัย ความต้องการของแหล่งฝึก หรือไม่
สามารถนาไปประยุกต์ใช้ในการ ได้มาซึ่งบทความอย่างมีเหตุผล หรือตรงกับความต้องการของ สอดคล้องกับบริบทการดูแลผูป้ ่วย
แก้ปัญหาจากงานที่ทาได้ได้จริง และเป็นระบบ (systematic แหล่งฝึก หรือสอดคล้องกับ
searching) บริบทการดูแลผูป้ ่วย
คะแนนที่ได้ x ๑ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐
๖. เนื้อหาการนาเสนอ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน (๖- - กาหนดหัวข้อและวัตถุประสงค์ - หัวข้อและวัตถุประสงค์ไม่สอดคล้องกัน
คะแนน) ร่วมกับ ๗ คะแนน) ร่วมกับ ได้เหมาะสมกับผู้ฟัง แต่เนื้อหา และมีเนื้อหาไม่ครบถ้วน หรือไม่
- เนื้อหาเป็นประโยชน์และสามารถ - เนื้อหาครบถ้วน ถูกต้อง และ ไม่ครบถ้วน หรือไม่ครอบคลุม ครอบคลุมประเด็นสาคัญ
ประยุกต์ใช้ตามความต้องการของ ครอบคลุมประเด็นสาคัญ ประเด็นสาคัญ
ผู้ฟังได้
คะแนนที่ได้ x ๑ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐
๗. การใช้หลักฐานทาง - ใช้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ สอดคล้อง - ใช้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ สอดคล้อง - ใช้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ สอดคล้อง - ใช้ข้อมูลทีไ่ ม่น่าเชื่อถือ ไม่สอดคล้อง ไม่
วิชาการ ทันสมัย ครบถ้วน ทันสมัย แต่ไม่ครบถ้วน แต่ไม่ทันสมัยและไม่ครบถ้วน ทันสมัย และไม่ครบถ้วน
- เลือกระดับของหลักฐานทาง - เลือกระดับของหลักฐานทาง - เลือกระดับของหลักฐานทาง - เลือกระดับของหลักฐานทางวิชาการได้ไม่
วิชาการได้เหมาะสมกับเรื่องที่ วิชาการได้เหมาะสมกับเรื่องที่ วิชาการได้เหมาะสมกับเรื่องที่ เหมาะสมกับเรื่องที่นาเสนอ
นาเสนอ นาเสนอ นาเสนอ
คะแนนที่ได้ x ๑ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐
๑๙
แบบ-ป-๘/๓
หัวข้อการประเมิน ดีมาก (๑๐ คะแนน) ดี (๘-๙ คะแนน) ผ่าน (๖-๗ คะแนน) ควรปรับปรุง (๐-๕ คะแนน)
๘. วิธีการนาเสนอ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน (๖- - ปริมาณเนื้อหามีความเหมาะสม - ปริมาณเนื้อหาไม่เหมาะสมกับเวลาที่
คะแนน) ร่วมกับ ๗ คะแนน) ร่วมกับ กับเวลาที่กาหนด กาหนด (มากหรือน้อยเกินไป)
- นาเข้าสู่เนื้อหาได้นา่ สนใจ - สื่อสารให้ผู้ฟังด้วยบุคลิกท่าทาง - มีความเหมาะสมของลาดับใน - ลาดับการนาเสนอไม่เหมาะสม
- ใช้เทคนิคการนาเสนอทีส่ ามารถ ทีเ่ หมาะสม (สื่อสาร เสียงดัง การนาเสนอ ง่ายต่อการติดตาม - เนื้อหาเอกสาร และสื่อประกอบการ
สร้างการมีส่วนร่วมของผู้ฟัง ชัดเจน ความเร็วเหมาะสม ศัพท์ - เนื้อหาเอกสารและสื่อ นาเสนอมีการสะกดผิดมาก
ที่ใช้เข้าใจง่าย ออกเสียงถูกต้อง ประกอบการนาเสนอสะกด - ไม่ชัดเจนหรือขนาดอักษรเล็กมาก
ท่าทางการประสานสายตากับ ถูกต้อง ชัดเจน น่าสนใจ - ไม่สามารถสื่อสารให้ผู้ฟังเข้าใจได้ หรือทา
ผู้ฟังเหมาะสม) ให้ผู้ฟังเกิดความสับสน
คะแนนที่ได้ x ๑ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐
๙. การตอบคาถาม (เน้น - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ดี (๘-๙ - มีคุณสมบัตติ ามเกณฑ์ ผ่าน (๖- - ตอบคาถามส่วนใหญ่ได้ถูกต้อง - ไม่สามารถตอบคาถามได้อย่างถูกต้อง
คุณภาพในการตอบมากกว่า คะแนน) ร่วมกับ ๗ คะแนน) ร่วมกับ โดยมีหลักฐานทางวิชาการ หรือตอบคาถามโดยไม่มีหลักฐานทาง
ปริมาณ) - ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ - สามารถสื่อสารให้ผู้ฟังเข้าใจได้ อ้างอิงได้อย่างเหมาะสมกับ วิชาการ หรือไม่สัมพันธ์กับองค์ความรู้
สนับสนุนคาตอบได้ชัดเจน นิสิต/ อย่างตรงประเด็น ระดับความรู้ของนิสติ /นักศึกษา พื้นฐาน
นักศึกษาสามารถสังเคราะห์
คาตอบได้ด้วยตนเองโดยอ้างอิง
จากองค์ความรู้พื้นฐาน
คะแนนที่ได้ x ๑ = _____ ๑๐ ๙ ๘ ๗ ๖ ๕ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐
คะแนนที่ประเมินได้ _____________ คะแนน
ปรับให้เป็นคะแนนเต็ม ๕ คะแนน = × ๕ = _____________ คะแนน
๕๐
๒๐
การสะท้อนให้แก่นกั ศึกษา
แบบ-ป-๘/๔
จุดแข็ง จุดที่ควรปรับปรุง
ลงชื่อ...........................................อาจารย์ประจาแหล่งฝึก
( )