Emergency In Digestive Surgery

ACUTE ABDOMEN

oleh :
dr. Muslim Sp.B (K) BD

Warko K – 08 05
 ABDOMEN AKUT
DEFINISI
 Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan
keputusan segera” (FD Moore, 1977)
 Haruskah menjalani operasi?

 Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?

ISTILAH LAIN
 Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997):
“keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang
biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama”
 Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut
(Nyhus, Vitello, Condon, 1995)
Warko K – 08 05
 Mengapa Nyeri Abdomen Akut
istimewa?
 Pasien dengan nyeri abdomen akut:
 keluhan baru saja terjadi

 penyebab belum diketahui

 harus segera didiagnosis dan terapi

 mencegah mortalitas atau morbiditas

berat
Warko K – 08 05
 Mengapa Nyeri Abdomen Akut
istimewa?
 Kasus kegawatan yang banyak ditemukan
sehari-hari

 Memerlukan keputusan segera dalam

diagnosis dan terapinya

 Memerlukan perhatian dokter secara

sungguh-sungguh
Warko K – 08 05
 AN OVERVIEW
 The diagnosis and management of an acute abdomen
remains one of the most difficult challenges for the
surgeon
 A thorough understanding of the anatomy and
physiology of the abdomen are essential
 While recent advances in technology can be helpful in
certain situation, they cannot replace a physician’s
clinical judgment based upon a good history and
physical examination

Warko K – 08 05
 ADVANCED IN IMAGING

1. Further imaging is usually not necessary for patients

presenting with classic signs and symptoms of various
acute abdominal pathologies
2. But in some of the atypical patients require careful and
appropriately tailored diagnostic imaging
3. Advances in CT have included the advent of helical CT
imaging technique and reformation of image data to
provide angiographic information, is the mainstay of
imaging of acute abdomen

Warko K – 08 05
 ADVANCED IN IMAGING

4. Improvements of ultrasound probes have lead

to improved image resolution
5. MRI currently does not play a major role in the
evaluation of acute abdomen
6. Routine use of plain abdominal radiography is
often not helpful, except in the cases of
suspected intestinal perforation or obstruction

Warko K – 08 05
 ACUTE APPENDICITIS

 Improvement in outcomes has not been demonstrated

with routine use of new technology
 Newer imaging modalities to assist in the diagnosis of
appendicitis are most cost effective when ordered by the
surgical consultant
 Treatment of acute appendicitis continues to be early
surgical intervention, although laparoscopic
appendectomy may over advantages in women of
childbearing age and obese patient
 Routine laparoscopic appendectomy is not supported by
the current literature

Warko K – 08 05
 Mengapa tindakan harus segera?
 Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal
 Semua perdarahan masif trauma & non-trauma dengan respons
transien atau tanpa respons terhadap resusitasi
 Thrombosis arteri mesenterial  katastrof abdomen
 Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas
 Tiap jam berharga, keterlambatan terapi  meningkatkan
morbiditas dan mortalitas
 Perforasi ulkus peptikum
 Perforasi tifus
 Thrombosis vena mesenterial
 Keterlambatan lebih dari 12 jam  meningkatkan morbiditas &
mortalitas
 Ileus obstruksi total
 Ileus strangulasi
 Closed loop syndrome
 Perforasi kolon
 Appendicitis gangrenosa
 Colitis fulminans

Warko K – 08 05
 Hernia Strangulata Terjadi Nekrosis
Usus Dalam 12 Jam

Warko K – 08 05
 Iskemi Usus, Thrombosis Mesenterial

Warko K – 08 05
 Gejala Nyeri Abdomen Akut

Dapat disebabkan proses dalam

 Intraperitoneal
 Retroperitoneal
 Rongga pelvis
 Rongga toraks
 Faktor sistemik
Warko K – 08 05
 Lokasi Nyeri
Akut
Warko K – 08 05 pada abdomen
 Nyeri abdomen atas

 Ulkus gaster atau duodenum

 Kolesistitis, kolangitis
 Pankreatitis
 Apendisitis (dini)
 Hepatitis atau abses hepar
 Extra abdomen
 Pleuritis, pneumonia lobaris inferior,
pneumotoraks
 Pericarditis, Infark miokard, angina

 Pielonefritis, kolik renal

Warko K – 08 05
 Nyeri abdomen tengah

 Apendisitis (dini)
 Obstruksi usus halus atau gangren
 Pankreatitis
 Gastroenteritis
 Emboli mesenterium/thrombosis
 Diseksi aorta
 Adenitis mesenterik
 Divertikulitis sigmoid (dini)

Warko K – 08 05
 Nyeri abdomen bawah

 Obstruksi kolon atau gangren

 Apendisitis
 Adenitis mesenterik
 Divertikulitis
 Abses piosalping yang pecah
 Torsio tubo-ovarian
 Kehamilan ektopik

Warko K – 08 05
 Onset Nyeri Sangat Tiba-Tiba

 Perforasi organ berongga intra peritoneal

 Ruptur aneurisma aorta
 Infark usus
 Ruptur KET

Warko K – 08 05
 Onset Nyeri Gradual

 Inflamasi
 Appendicitis
 Pancreatitis
 Diverticolitis colon
 Obstruksi usus simpel

Warko K – 08 05
 Anamnesis

 60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari

anamnesis yang baik dan teliti

 Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan

diagnosis

 10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari

pemeriksaan penunjang laboratorium dan
radiologi

Warko K – 08 05
 Proses Anamnesis

Keluhan Utama Perjalanan Penyakit

Epidemiologi
Penyakit
Anamnesis: 3 fase terdahulu
Riwayat
 Introduksi
keluarga Riwayat
& perkawinan  Keluhan spontan
obat/alergi
 Pertanyaan terarah &

Reaksi psikologik spesifik KESIMPULAN

Kehamilan & Penyakit

Menstruasi Usia & keluarga
Gender Sosial-ekonomi
Warko K – 08 05 Pendidikan
 Apakah anamnesis telah benar ?

 Check and Re-check

Apakah Anamnesis Memuaskan?

ANAMNESIS YANG BAIK

dapat menegakkan / kearah
 Diagnosis kemungkinan

 Kemungkinan Etiologi

 Stadium Penyakit / Komplikasi

 Diagnosis Banding

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen
Akut
Raut muka: relaks / cemas / kesakitan
Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Dehidrasi / shock / hipoperfusi

Sakit ringan / sedang / berat

Inspeksi Respirasi: baik / dangkal

Awal
Kesadaran: baik / menurun
Suhu: febris / hipotermi

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Warko K – 08 05
Simultan dengan Anamnesis
 PERITONITIS
TUBERCULOSIS

Abdominal magnetic
resonance image shows
lobulated ascites and
thickened peritoneum
Laparotomy reveals violin
strring-like fibrinous strands,
white military nodules, and
omental thickening

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
 Inspeksi
 Distensi abdomen: gas/cairan usus karena
ileus paralitik atau obstruksi
 Pelebaran vena: penyakit liver

 Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi

 Cullen’s sign, Grey Turner’s sign:

pankreatitis
Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
 Auskultasi
 Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada
bising usus
 Perkusi
 Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara
hati-hati (terutama pada anak)
 Palpasi
 Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi
nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

 Cara Palpasi Selalu Korelasi

dengan Anamnesis !!!
 Telapak Jari

 Ujung Jari

 Telapak Jari Kanan - Kiri

 Bimanual

 Tekanan Dalam

 Tekanan Ringan

 Point of Maximum Tenderness?

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

 Rovsing’s sign
 Obturator sign
 Psoas sign

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

 Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
 Pemeriksaan dasar / base line

 Selektif atas indikasi

 Radiologi
 Polos

 Kontras

 Ultrasonografi
 Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
 Laparoskopi
 CT-Scan /MRI

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Radiologi : foto 3 posisi

 toraks tegak

 abdomen tegak

 abdomen datar

 Bila perlu
 abdomen lateral
dekubitus
 Hati-hati pada wanita
hamil !!!

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Semua dokter emergensi harus bisa

membaca foto polos !!

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Ultrasonografi

Warko K – 08 05
 Tips & Trick dalam menilai
Abdomen Akut

 Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2 saja:

Kasus Bedah !!!
 Nyeri abdomen dan shock  kasus bedah !!
 Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi
 Tidak hilang dengan morfin: iskemi

Harus Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama
Warko K – 08 05
 Derajat Iritasi Peritoneum
oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

Cairan Lambung
Isi Usus Halus
Crn Pankreas
Empedu

Nanah
Darah

Urine

Iritasi Ringan Berat

Warko K – 08 05
 Ileus obstruksi
Main symptomps
1. Crampy pain
2. Obstipation
3. Distention
4. Vomiting

Warko K – 08 05
 PENATALAKSANAAN

ILEUS OBSTRUKTIF
 Pemberian cairan isotonis  untuk dehidrasi

 Pemasangan foley kateter (pasang DC) 

monitor urin output
 Antibiotik spektrum luas  profilaksis infeksi

 Dekompresi  pemasangan NGT (Evers, 2004)

Warko K – 08 05
 Kesimpulan

 Perlu teliti, waspada, peka terhadap

perkembangan dari waktu ke waktu, mampu
menggunakan rasio setepat mungkin

 Kemampuan sorang dokter dalam menegakan

diagnosa kegawatan bedah mempengaruhi
reputasi dokter tersebut di masyarakat

Warko K – 08 05
 Abdominal Injury

 When Should you sespect abdominal injury?

Warko K – 08 05
 Abdominal Injury

 When Should you suspect abdominal injury?

Blunt Penetrating
- Speed - Weapon
- Point of Impact - Distance
- Intrusion - Number and Location of wound
- Safety Devices
- Position
- Ejection

Warko K – 08 05
 Abdominal Injury

 Blunt Force Mechanism

Commonly Injured Organs

• Spleen
• Liver
• Small bowel

Warko K – 08 05
 Abdominal Injury

 Penetrating Mechanism

Any Organ at Risk

• Stab

• Low energy, Lacerations

• Gunshot
• Kinetic energy transfer

• Cavitation, tumble

• Fragments

Warko K – 08 05
 Diagnostic Studies

 Blunt Trauma

Table 5-2 Comparasion of DPL, FAST, and CT in Blunt

Abdominal Trauma
DPL FAST CT -SCAN
Advantages •Early Diagnosis •Early diagnosis •Most Spesific for
•Performed Rapidly •Non invasive Injury
•98% Sensitive •Performed Rapidly •Sensitive 92-96%
•Detect bowel injury •Repeatable Accurate

Disadventages •Invasive •Operator Dependent •Cost and time

•Low specificity •Bowel gas and Subcutaneus •Misses diaphragm,
•Misses injuries to air Distortion bowel, and
diaphragm and •Misses diaphragm, bowel, pancreatic Injuries
retroperitonium and pancreatic Injuries •Transport required

Warko K – 08 05
 Diagnostic Studies

 Penetrating Trauma – Hemodynbamically Normal

Lower Chest Wounds

• Serial Exams, Thoracoscopy, laparoscopy or CT Scan

Anterior abdominal Stab wounds

• Wound Exploration, DPL, or Serial Exams

Back and Flank stab wounds

• DPL, serial Exams, or double – or Triple Contrast CT scan

Warko K – 08 05
 Laparotomy

Indications for Laparotomy – Blunt Trauma

 Hemodinamically abnormal with Suspected abdominal

Injury (DPL/ FAST)
 Free air
 Diaphragmatic rupture
 Peritonitis
 Positive CT

Warko K – 08 05
 Laparotomy

Indications for Laparotomy – Penetrating Trauma

 Hemodinamically abnormal
 Peritonitis
 Evisceration
 Peritonitis
 Positive DPL, FAST, or CT

Early operation is usually the

best strategy for GSW

Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
 TERIMA KASIH

Warko K – 08 05