Dokumen - Tips Skripta-Ginekologija

MELICA IMAMOVIĆ
III PRAKTIČNI ISPIT- GINEKOLOGIJA SA AKUŠERSTVOM (REPRODUKTIVNA GINEKOLOGIJA)
CHECK LISTA
1. Opći pregled trudnice

2. Anatomija koštanog dijela porođajnog kanala
3. Leopold-Pavlikovi hvatovi
4. Mjerenje dimenzija karlice
5. Partogram
6. Porođajna doba
7. Faktori poroda
8. Aktivno vođenje III porođajnog doba
9. Exploratio cavi uteri manualis
10. Komplikacije III porođajnog doba
11. Lysis placente manualis
12. Epiziotomija
13. Forceps
14. Sectio cesaria
15. Indukcija poroda
16. Anomalije rotacije ploda
17. Deflexioni stavovi
18. Poprečni položaj ploda
19. Rana i kasna amniocenteza
20. Puerperium
ODGOVORI
1. Opći pregled trudnice
Pregled trudnice i porodilje
Trudnice treba pregledati od samog početka trudnoće, povremeno u određenim vremenskim

razmacima kroz cijeli tok trudnoće.Prvi pregledi obavljaju se na samom početku trudnoće da bi se
ustanovila trudnoća i odredila
starost trudnoće
.Kasniji pregledi koriste se za kontrolu općeg stanja trudnice, za kontrolu stanja ploda inapredovanja
trudnoće i za otkrivanje eventualnih nepravilnosti i preduzimanje mjera da seone odstrane. U
početku trudnoće dovoljno je da se trudnica pregleda jednom mjesečno, a u drugoj polovinitrudnoće
trudnicu treba pregledati 2 puta u mjesec dana, a po potrebi i češće. Pri kraju trudnoće pregledi se,
između ostalog, obavljaju radi ustanovljavanja položaja, smeštaja, stavai držanja ploda i odnosa
prednjačećeg dijela ploda prema karličnom ulazu majke. Osim toga,za sve vrijeme trudnoće, pri
pregledu trudnice kontroliše se ne samo stanje ploda inapredovanje trudnoće, već i reakcija
organizma trudnice i otkrivaju se nepravilnosti ikomplikacije od strane majke i od strane ploda, koje
mogu da prate trudnoću.
Prije prvog akušerskog pregleda treba uzeti opširnu porodičnu i ličnu anamnezu, anamnezu
menstruacija, anamnezu ranijih trudnoća, pa tek onda preći na anamnezu sadašnje trudnoće.Poslije
uzete anamneze treba izvršiti opći pregled trudnice i ispitati stanje svih važnijih organa,prije svega
srca, pluća, jetre i bubrega. Ukoliko se pri tom naiđe na izvjesne nepravilnosti ilioboljenja, na njima se
treba duže zadržati. Pri općem pregledu trudnice naročito treba obratiti pažnju na stanje
njenogkardiovaskularnog sistema i pri tome, a i pri svakom pregledu treba mjeriti i zabilježiti
1
MELICA IMAMOVIĆ
visinuarterijskog krvnog pritiska i puls. Osim toga, treba potražiti otoke i proširene vene na donjim
ekstremitetima i stidnici. Edeme treba takode potražiti i na licu.Od laboratorijskih analiza treba
izvršiti cjelokupan pregled mokraće, sa posebnom pažnjomna prisustvo bjelančevina u njoj. Takode
treba kontrolisati brzinu sedimentacije eritrocita,krvnu sliku trudnice, uraditi serološke reakcije u krvi
radi dokazivanja eventualnog latentnogluesa a, po potrebi, odrediti nivo glukoze i uree i izvršiti druge
laboratorijske analize krvi.Obavezno svakoj trudnici treba odrediti krvnu grupu i Rh-faktor još prije
porođaja.
GINEKOLOŠKI PREGLED
Takođe je poželjno da se pregleda vaginalni sekret svake trudnice, odnosno da se odredi stepen
čistoće vagine. Svaku trudnicu treba pregledati vaginalno pomoću ekartera da bi se zapazio,
ukoliko postoji: cervicitis, varikoziteti, erozija, cervikalni polip i, što je od posebne važnosti,
početni stadij karcinoma grlića uterusa. Kod svih trudnica sa makroskopskim promjenamana
grliću uterusa obavezno je, a kod ostalih poželjno, da se cervikalni bris ili razmaz sekretaiz
zadnjeg svoda vagine oboji po metodi papanikolau i da se pri mikroskopskom pregledu potraže u
njemu maligni elementi. Treba naglasiti da je veoma važno da se pri svakom pregledu trudnice
mjeri i bilježi njena tjelesna težina. Ukolikose pojave znaci koji ukazuju na nepravilnosti koje
mogu ugroziti opstanak začetka ili ploda ieventualno izazvati njihovu intrauterinu smrt, treba
nastojati da se otkriju njihovi praviuzroci i da se, po mogućnosti, što prije otklone, kako bi se
nastavio nesmetan razvoj trudnoće. ODREĐIVANJE STAROSTI TRUDNOĆE I ROKA POROĐAJA
Starost trudnoće i rok porođaja određuje se na osnovu anamnestičkih podataka i
objektivnogpregleda.
Od ANAMNESTIčKIH PODATAKA za određivanje starosti trudnoće, odnosno roka porođaja,koristi
se
- DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE - starost trudnoće prema posljednjoj
menstruaciji izračunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj način, što se datumuprvog dana
poslednje menstruacije doda 7 dana, pa se od toga dana računa vrijeme do
momenta kada se trudnica obratila ljekaru za pregled;
- DATUM KADA JE TRUDNICA OSJETILA PRVE POKRETE PLODA- prema prvimpokretima ploda
starost trudnoće izračunava se na taj način što se datum kada ženaosjeti prve pokrete ploda
uzima kao polazna tačka i od njega se broje dani sve domomenta pregleda trudnice. Pri tome se
zna da žena koja dotle nije bila trudna ili čije su se prethodne
trudnoće završavaleu samom početku, te sa njima nije doživjela da oseti pokrete ploda,
ispitivanoj trudnoći pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tačno napolovinu trudnoće,
odnosno četiri i po kalendarskih mjeseci po njenom početku.
Žena, koja je već rađala, prve pokrete osjeti 15 dana ranije, tj. na krajučetvrtog kalendarskog
meseca od početka trudnoće. Ova činjenica mora seimati u vidu kada se starost trudnoće
određuje na osnovu anamnestičkog podatka o datumu prvih pokreta ploda.
- DATUM OPLODAVAJUĆEG POLNOG ODNOSA – Najteže je jer se nikada ne zna koji je
polni odnos oplodavajući. Ova metoda određivanja starosti trudnoće može seprimjeniti samo u
izuzetnim slučajevima gdje je sigurno da je trudnoća nastala poslije jednog određenog koitusa,
npr. poslije nasilne defloracije ili, pak, kad je žena sa veomaoskudnim polnim životom, tako da
ima vrlo rijetke polne odnose. U takvim slučajevima polni odnos poslije koga je izostala
menstruacija smatra se oplodavajućim.Taj dan se uzima kao polazna baza za izračunavanje
starosti trudnoće.Mora se priznati da je određivanje starosti trudnoće i roka porođaja samo na
osnovu anamnestičkih podataka veoma nesigurno. Zato uvijek treba pogledati da li se rezultati
dobijenina osnovu anamnestiĉkih podataka korištenjem više metoda međusobno slažu i da
liodgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako među njima nema velikih odstupanja, možemo biti
prilično sigurni da smo tačno odredili starost trudnoće.
OBJEKTIVNIM PREGLEDOM - Starost trudnoće određuje se na osnovu povećanja uterusa. Znase
da je materica izvan trudnoće velika kao kokošije jaje.
- na kraju prvog lunarnog mjeseca trudnoće ona je velika kao guščije jaje,
2
MELICA IMAMOVIĆ
- na kraju drugog mjeseca kao ženska pesnica,
- na kraju trećeg mjeseca kao muška pesnica. U to vrijeme ona svojim dnom dopire
do gornje ivice simfize, te se može spoljnim pregledom napipati preko trbušnog zida. Uskoro
materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbušnu duplju.
- na kraju četvrtog mjeseca dno uterusa dopire na jednu trećinu rastojanja pupka isimfize
- na kraju petog mjeseca na dvije trećine rastojanja između pupka i simfize.
- na kraju šestog mjeseca dno uterusa je u visini pupka,
- na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja između pupka i rebarnih lukova
- na kraju osmog na 2/3 rastojanja između pupka i rebarnih lukova
- na kraju devetog lunarnog mjeseca dno uterusa je u visini rebamih lukova,
- a u desetom mjesecu usljed spuštanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi nasredinu
rastojanja pupak-rebarni lukovi.
Pošto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunarnom mjesecu gotovo ista, to se samo na
osnovu nje ne može odrediti starost trudnoće. Zbog toga se provjeravaju i drugi elementi.Tako, npr. u
osmom mjesecu materica je uža i više izdužena, u desetom šira, više okrugla i lako unaprijed
izbočena. Obim trbuha žene u desetom mjesecu trudnoće je veći nego pri kraju osmog meseca. U
osmom mjesecu prednjačeći dio ploda je visoko nad ulazom karlice majke,dok je u desetom sišao
prema maloj karlici, a ponekad je i učvršćen u karličnom ulazu.
Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode može pomoći da
određenije postavimo dijagnozu starosti trudnoće.
Rok porođaja ne može nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je moguće da se učini samo
približno i sa izvjesnim greškama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih iapsolutno pouzdanih
kriterija za određivanje starosti trudnoće na osnovu anamnestičkihpodataka i objektivnog nalaza,
nego još više zbog individualnih razlika u nošenju plodova kod pojedinih žena, kao i razlika u
pojedinim graviditetima kod istih žena.
Zato se greške u određivanju toka porođaja mogu tolerisati u granicama od ± 20 dana. Za
određivanje roka porođaja, kao i za određivanje starosti trudnoće prema datumu
poslednjemenstruacije koristimo se Negeleovom formulom.Prvom danu poslednje menstruacije
dodamo 7 dana i oduzmemo tri mjeseca. Dobijeni datum je dan očekivanja porođaja. Negeleovo
pravilo važi prvenstveno za žene čijimenstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija
nastupa četrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga, očekivanog dana porađa se samo 10% trudnica,
dok se 60% porodi5 dana prije ili poslije očekivanog termina.
Na osnovu oplodavajućeg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo da je doveo do
oplođenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunarnih ili 9 kalendarskih mjeseci,koliko traje
normalna trudnoća. Za izračunavanje roka porođaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih
pokreta kodprvorotki dodajemo 4.5 a kod višerotki 5 kalendarskih mjeseci. U određivanju starosti
trudnoće i roka porođaja poslednjih godina koristi se i:
- Ispitivanje plodove vode (ćelijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijeneamniocentezom.
- Vaginalni razmaz – citohormonsko ispitivanje.
- Hormoni u urinu - doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena.
- Utrazvukom sa utvrđivanjem dužine biparijentalnog prečnika glavice ploda.
SPOLJNI PREGLED TRUDNICE

Tek pošto je završen opći pregled i pošto je uzet materijal za rutinske analize, pristupa seakušerskom
pregledu trudnice. U akušerski pregled spadaju: uzimanje karličnih mjera,inspekcija, palpacija,
perkusija i auskultacija trbuha trudnice.
Od karličnih mjera uzimaju se samo spoljašnje mjere i, eventualno, conjugata diagonalis.Unutrašnje
mjere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove približne vrijednosti mogu dobitiindirektno iz
spoljašnjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.
3
MELICA IMAMOVIĆ
SPOLJNE MJERE TRUDNICE. — U spoljne mjere spadaju: distantio bispinalis, distantiobicristalis,
distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mjere se određuju pelvimetrom.
- Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje između spina iliaca anterior superior.
- Distantio bicristalis (28cm), rastojanje između dve najudaljenije simetrične tačke na
spoljnim ivicama cristae illiacae.
- Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje između trohantera femura.
- Conjugata externa - Bodelokov prečnik (19-20cm) - rastojanje između processusspinosusa L5
i gornje ivice simfize. On je u stvari najvažnija spoljna mjera jer se iznjega oduzimanjem 9 cm
dobija vrijednost conjugata verae.
Dok za mjerenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica leži na leđima sa lako savijenimnogama u
kukovima i koljenima, za merenje Bodelokovog prečnika trudnica legne na stranu sadonjom nogom
savijenom u kuku i koljenu, a gornjom ispruženom preko nje.
Mihaelisov romboid se vidi u položaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve četiri
tačke Mihaelisovog romboida. Njegove bočne tačke čine udubljenja na krsnimkostima, koja
odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja tačka predstavlja mjesto spojaglutealnih predjela,
odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Važnost Mihaelisovog
romboida je u tome što nas njegov oblik i pravilnost već na prvipogled površno informiše o
pravilnosti i obliku male karlice trudnice. Uzan uzdužno razvučen romboid ukazuje na poprečno
suženu, a širok i nizak romboid na pljosnato suženu, asimetričan na koso suženu karlicu.
Ponekad se mjeri i dijagonalni prečnik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja rastojanje
između promnotorijuma i donje ivice simfize. Određuje se na taj način što se pri unutrašnjem
pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kažiprstom spoljne ruke označi mjesto gdje
radijalni dio šake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanjeprenese na pelvimetar, dobija se
conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cm
izračunava conjugata vera.Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim
karlice trudnice.
Visina uterusa se mjeri od gornje ivice simfize do najviše tačke corpusa uterusa. Ovo rastojanje
obično iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrijednosti ove mjere pridavali veliki značaj, jer su i na osnovu
nje stvarali predstavu o veličini ploda. Danas ova mjera u tom smislu pruža samo grubu orijentaciju, a
za dobijanje preciznijih podataka o veličini ploda služe rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.
Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najviše tačke trbuha. Unormalnoj
trudnoći on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i nepretjerano uhranjene žene
znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod,višestruku trudnoću ili na hidramnion.
Obim karlice se mjeri oko struka od leđa trudnice preko kriste ilijake i spine ilijakeanterior superior
do gornje ivice simfize. On obično iznosi 90 do 100 cm.
Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vrše se prema principima koji važe i za ostale medicinske
discipline. Međutim, palpacija i auskultacija imaju poseban značaj u akušerstvu i
zaslužuju naročitu pažnju.
OBUHVATI PRILIKOM PREGLEDA.
Palpacija trbuha trudnice izvodi se naročitim obuhvatima i njome se određuje položaj,smještaj, stav,
držanje ploda i odnos prednjačećeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to u klasičnom
akušerstvu koriste se četiri obuhvata-Leopoldova obuhvata.
Trudnica ili porodilja leži na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i koljenima. Sanjene desne
strane na krevetu sjedi ljekar i šakama, čija temperatura odgovara temperaturi tijelatrudnice,
pristupa pregledu.Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj način što šakama obju ruke
polako opipava bočne strane uterusa sve do njenog dna i time određuje visinu dna uterusa odnosno
približnustarost trudnoće.
4
MELICA IMAMOVIĆ
PRVIM OBUHVATOM – određuje se položaj ploda i dio ploda koji se dio nalazi u fundusu.
Objemašakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u
njemu.Glavica ploda opipava se kao krupan, čvrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljividio
ploda.Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i mekši dio ploda, koji se teže pokreće.
Leđa ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika čvrsta površina koja poprečno razvlačitijelo i dno
uterusa. Ovakav je nalaz kod poprečnog položaja ploda.
DRUGIM OBUHVATOM – određuje se smještaj ploda, na kojoj se strani nalaze leđa, a na kojoj sitni
dijelovi ploda. Unutrašnjom površinom obje šake, pretežno njihovimulnarnim dijelovima, opipavaju
bočne ivice uterusa.Na strani gdje se nalaze leđa ploda opipava se ravna rezistentna površina
pravouglogoblika, a strana kojoj su okrenuti sitni dijelovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju
ručice i nožice ploda kao sitne kvržice koje se pomiču ispod trbušnog zida i zida uterusa.
TREĆIM OBUHVATOM - određuje se prednjačeći dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj način što
ljekar koji vrši pregled utiskuje jednu, obično desnu, maksimalno raširenu šakupostepeno duboko
sprijeda ka nazad od simfize majke prema njenom kičmenom stubu iznad
promoniorijuma. Pri tom se šakom nailazi na prednjačeći dio i određuje koji je to dio ploda.Glavica -
se opipava kao krupan, čvrst dio, pravilnog oblika koji podsjeća na loptu.Ona se pri pregledu relativno
lako pokreće ukoliko nije učvršćena u karličnom ulazumajke. Karlica ploda - se opipava kao krupan,
kvrgast mekši dio koji se teže pokreće.
ĈETVRTIM OBUHVATOM - određuje se odnos prednjačećeg dijela ploda i karličnog ulaza majke.
Ljekar, stoji leđima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obje opružene šake
simetrično utiskuje duž stidnih kostiju prema simfizi, a ispod prednjačećegdijela ploda.Ako uspije da
spoji vrhove obje šakeizmeđu prednjačećeg dijela ploda i karličnog ulaza majke, znači da je
prednjačeći dio još uvijek visoko iznad karličnog ulaza majke. Ako se između vrhova šaka nađe
prednjačeći dio ploda i ne dozvoljava im da sespoje, a dlanovi šaka divergiraju jedan od drugog, znači
da je plod malimsegmentom stupio u karlicu majke.Ako vrhovi šaka prate prednjačeći dio ploda kada
je u pitanju glavica, a pri tom sedlanovi približavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica
velikim obimom stupila u karlični ulaz majke.Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna
brazda, znači da je cijela glavicaušla u malu karlicu majke.
Osim ova četiri Leopoldova klasična obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,
PETI OBUHVAT - ljekar stojeći sa desne strane trudnice vrh desne šake stavi na simfizu; a vrhlijeve
šake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjačeće glavice ploda. Ako je lijeva šaka
ispod ravni desne, znači da ne postoji nesrazmera između glaviceploda i karlice majke, i da će plod
lako proći kroz porođajni kanal.Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema
odnosu potiljka i bradiceploda, može se odrediti i držanje ploda, ali je to malo teže izvesti i za to je
potrebno većeiskustvo. Naime, kada je vratna brazda koso postavljena nad karličnim ulazom majke, a
bradica ploda je iznad ravnipotiljka, onda je to fleksiono držanje, odnosno potiljačni stav ploda.Kod
tjemenog stava odnos je sličan samo što je kosina vratne brazde manja, tj. visina potiljka i brade se
približavaju jedna drugoj.Kod čeonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karličnog ulaza, a
bradica i potiljak ploda su uistoj ravni. Kod ličnog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali
je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angažuje u karlični ulaz majke. Pri spoljnom
pregledu često je važno da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez teškoća
može da se spusti u karlični ulaz majke. To se spoljnim pregledomustanovljava prvo trećim pa petim
obuhvatom.
Unutrašnji pregled trudnice i porodilje
5
MELICA IMAMOVIĆ
Unutrašnji pregled zahtjeva od ljekara strogo poštovanje principa asepse i antisepse. Zaunutrašnji
pregled ljekar se priprema kao i za velike operativne intervencije, mora 10 minuta
da pere ruke mlakom vodom, četkom i sapunom. Poslije toga, oprane ruke prelije alkoholom, pa na
desnu šaku navlači sterilnu rukavicu.Istovremeno babica priprema trudnicu ili porodilju na taj način
što joj komadima vatenatopljene u blag rastvor nekog dezinfekcionog sredstva sapere spoljne polne
organe odsprijeda unazad i od unutra prema spolja. Pacijentici koja leži na krevetu, sa nogama lako
rastavljenim i savijenim u kukovima i
koljenima, ljekar prilazi sa desne strane i sjeda preko puta nje na postelju, prstima lijeve ruke
razvlači velike i male stidne usne, a kažiprst i srednji prst desne ruke postepeno i pažljivo uvlači u
vaginu. Prsti desne šake koji prodiru u dubinu uvlače se po zadnjem zidu vagine kojije manje osjetljiv
od prednjeg. Istovremeno, da bi se olakšalo uvlačenje prstiju, njima sepotisne zadnji zid introirusa
unazad i time otvori vagina onoliko, koliko je potrebno da seprsti, kojima se vrši pregled, uvuku u nju
bez teškoće. Za to vrijeme desni lakat ljekara oslonjen je na porođajni krevet, čime se olakšava
kontrola pokreta prstiju koji se, radi unutrašnjeg pregleda, uvlače u lumen vagine.
Kad su prsti uvučeni u vaginu, ljekar opipa i opiše njenu dubinu, prolaznost, elastičnostzidova i
eventualne nepravilnosti na koje može da naiđe.Poslije toga, ljekar opipava grlić uterusa koji je u
obliku mekane sisice, dugačke kao članakmalog prsta, postavljene na donjem polu uvećane uterusa.
Grlić je očuvan sve do početka porođaja. Kad porođaj poĉne, onda se grlić u toku širenja cervikalnog
kanala, postepenoskraćuje idući iznutra ka spolja. Pri tome se izdilatirani dio grlića izravnava sa
donjimsegmentom uterusa, na koji se nastavlja.Posljednje se širi spoljno ušće uterusa. Kad je
cervikalni kanal proširen sve do spoljnogušća uterusa, onda treba zapaziti kakve su ivice spoljnjog
ušća: tanke, elastične, slaborastegljive, mesnate, zadebljane, čvrste i rigidne. Spoljno ušće može biti
potpuno zatvoreno,otvoreno za vrh od prsta, za jedan, dva, tri ili četiri centimetra, za mali, srednji i
veliki dlan ili je na kraju prvog doba porođaja potpuno dilatirano.Zatim se provjerava da li postoji
vodenjak ili je otvoren. Vodenjak se pipa ispred prednjačećeg dijela ploda kao plitak, manje više
ispupčen, tanak mjehurić ispunjen plodovomvodom. Na pritisak on se lako ugiba i iznad njega se
palpira prednjačeći dio ploda.Ako je vodenjak spontano prsnuo ili je prokinut, onda se neposredno
iza spoljnog ušća uterusa opipava prednjačeći dio ploda, ponekad, kada ima malo plodove vode, te
vodenjak usko naliježe na prednjačeći dio ploda, nije lako ustanoviti da li vodenjak postoji iline.
Pošto se utvrdi stanje vodenjaka, palpiranjem se određuje koji dio ploda prednjaĉi, koliko je sišao u
porođajni kanal i kako je rotiran. Glavica ploda pipa se kao čvrst, okrugao dio ploda na kome se
razlikuju, već prematome koji njen dio prednjači, kosti lobanje kao ravne rezistentne površine sa
šavovima i fontanelama između njih. Osim toga, kod defleksionih držanja glavice mogu, da se pipaju
očni lukovi, uši ploda, usta, nos i bradica zavisno od stepena defleksije. Ako prednjači karlica ploda,
onda se palpiraju trtica, medutrtična brazda, analni otvori genitalni organi ploda. Ako je plod u
poprečnom ili kosom položaju, onda je mala karlica majke prazna, a nad karličnim ulazom napipavaju
se rame ili leđa ploda. U takvim slučajevima ispred ramena može da se spusti, pa čak i da u vaginu
ispadne ručica ploda.Odnos prednjačećeg dijela ploda i porođajnog kanala određujemo prema
tačkama ulazamale karlice, sredine i izlaza karlice. Ako se ispred prednjačećeg dijela pri unutrašnjem
pregledu lako opipavaju istaknuti delovi granične linije, odnosno ulaza male karlice, a to su gornja
ivica simfize, line arcuata ipromontorijum to je znak da plod još nije ušao u karlicu majke. Ako se do
tih tačaka pri pregledu ne može da dopre, onda je prednjačeći dio ploda prešao ulazkarlice i spustio
se prema njenoj sredini.Sredinu karlice određujemo prema sjedalnim bodljama (spina ishiadica)
odnosnointerspinalnoj liniji. Ako je prednjačeći dio u ravni spinalnih bodlji, onda kažemo da je u
sredini karlice. Kad pređe interspinalnu liniju, onda kažemo da je prema ili na izlazu male
karlice.Rotaciju prednjačeće glavice određujemo prema šavovima fontanelama. Pri
tomeustanovljavamo da li je sutura sagitalis u poprečnom, kosom ili pravom prečniku karlice.Rotaciju
karlice ploda određujemo prema anogenitalnoj brazdi. Ako porođaj nije u odmakloj fazi tj. još je kod
početne dilatacije spoljašnjeg ušća, često a prikvarenju iz uterusa obavezno, prije digitalnog, pristupa
se i pregledu grlića uterusa pomoćuekartera. Iako je danas, usled korišćenja asepse i antisepse,
opasnost od infekcije prilikomunutrašnjih pregleda izvanredno mala, njih i sada treba vršiti u toku
porođaja samo kada suindikovani i tada ih ne treba izbjegavati. Tako, na primjer, u slučajevima kada
6
MELICA IMAMOVIĆ
porođaj zastane,pa je ljekaru potrebna preciznija orijentacija, treba obavezno izvršiti jedan, a po
potrebi i višeunutrašnjih pregleda.
REKTALNI PREGLED PORODILJE

Ranije su mnogi akušeri, bojeći se infekcije, izbegavali unutrašnji pregled porodilja i radije su
se služili rektalnim pregledom. Rektalan pregled je za ženu manje ugodan, prljaviji, neprirodan i, što
je veoma važno, on obično ne pruža dovoljno elemenata za tačnu orijentaciju.
2. Anatomija koštanog dijela porođajnog kanala
Karlica (pelvis) je koštani prsten na spoju kičmenog stuba sa donjim udovima. Ona se sastoji iz četiri
kosti: dvije karlične, krsne i trtične. Kosti koje grade karlicu međusobno su spojenezglobovima i
vezama. Pored toga što se na karlicu naniže nastavljaju donji ekstremiteti, ona sa donje strane i
pozadi ograničava jedan dio trbušne duplje i u njoj su smješteni organi trbušne duplje i male karlice.
Preko karlice se teret kičmenog stuba, odnosno trupa, prenosi na donje udove. Dejstvo pritiska
kičmenog stuba i potiska preko donjih udova u fazi razvoja u velikoj meri utiče na formiranje i oblik
karličnog prstena, što u akušerstvu ima poseban značaj.
OS COXAE - KARLIČNA KOST
Karlična kost (os coxae) je velika, pljosnata kost, oblika vitla (elise) sa središtem, koje odgovara
zglobnoj čašici (acetabulum). U detinjstvu je sastavljena iz tri kosti bedrene,preponske i sjedalne, koje
su u to vrijeme međusobno spojene hrskavicom u predjeluacetabuluma. Od puberteta hrskavica
okoštava, te se ove kosti spajaju u jedinstvenu karličnu
kost.
Bedrena kost (os ilium) je gornji, pljosnati dio karlične kosti. Većim dijelom ona gradi
bočnizid velike karlice, a manjim donjim dijelom, ispod lučne linije ulazi u sastav male karlice. Nanjoj
razlikujemo unutrašnju glatku i lako udubljenu, i spoljnu, takođe glatku, dijelom ravnu,dijelom lako
udubljenu stranu. Na prednjoj i zadnjoj ivici bedrene kosti vide se po dve bodlje:
spina iliaca anterior superior, spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior superior,spina iliaca
posterior inferior.Greben bedrene kosti (crista iliaca) počinje od spinae illiacae anterior superior i
završava se na spina-i illiaca-i posterior superior. Greben je širok, hrapav, oblika izduženog slova ,,S"
sa spoljnom i unutrašnjom ivicom.
Distantio spinarum - rastojanje između lijeve i desne spinae illiacae anterior superior predstavlja
jednu od spoljnih mjera karlice. Spinae illiacae posterior superior čine bočne uglove Mihaelisovog
romboida.
Distantio cristarum - rastojanje između spoljnih ivica dviju najudaljenijih simetričnih tačaka cristae
illiacae i jedna je od četirispoljne mere kartice. On takode ima značaj u mjerenju karlice. Pomenute
mjere, iakose odnose na veliku karticu, daju predstavu o pravilnosti i prostranstvu ulaza male karlice.
Sjedalna kost (os ischii) sastoji se iz tijela i grane. Tijelo sedalne kosti u sastavu je zglobne
čašice i svojim donjim dijelom obrazuje sjedalnu kvrgu (tuber ischiadicum). Grana sjedalne
kosti pruža se od sjedalne kvrge naprijed, naviše i unutra, u susret donjoj grani preponske
kosti.Sjedalna kvrga je zaobljeno neravno ispupčenje na spoju tijela i grane sjedalne kosti.
Ona bočno ograničava izlaz male karlice i na nju se oslanjamo pri sjedenju. Od zadnje ivice
tijela sa njegove unutrašnje strane pruža se nazad i unutra koštani nastavak nazvan sjedalna
bodlja(spina ischiadica).
Interspinalna linija – spaja obje sjedalne bodlje, i predstavlja najkraći prečnik u maloj
karlici. Ova interspinalna linija predstavlja, orijentir akušeru pri određivanju visine
prednječećeg dijela ploda i napredovanja porođaja.
Preponska kost (os puhis) sastoji se iz tijela i dve grane: gornje horizontalne i donje
silazne.Tijelo je vrlo kratko i ulazi u sastav acetabuluma. Gornja horizontalna grana ide od
acetabuluma naprijed do simfize. Donja grana preponske kosti od simfize silazi naniže i
7
MELICA IMAMOVIĆ
upoljeu susret grani sjedalne kosti sa kojom se spaja. Međusobni vezivnohrskavični spoj lijeve
i desnepreponske kosti u nivou ugla koji grade njihove horizontalne i donje silazne grane
naziva sestidni most ili preponska simfiza (symphisis pubica). Preponska simfiza predstavlja
prednjizid male karlice i od nje se pružaju unazad pravi prečnici male karlice. Od donje ivice
simfize unazad naniže i upolje razilaze se donje grane preponskih kostiju, gradeći međusobno
kod žena stidni luk, a kod muškaraca stidni ugao. Od razmaknutosti i dužine grana, odnosno
od veličine ovog luka umnogome zavisi tok i ishod porođaja.
OS SACRUM - KRSNA KOSTsastavljena je iz 5 čvrsto sraslih krsnih pršljenova i ima oblik

širokog i od sprijeda ka unazadspljoštenog tupog klina, čija je baza okrenuta naviše i
zglobljava se sa donjom stranom petogslabinskog pršljena. Vrh krsne kosti je zatupljen i u
vezi je sa trtičnom kosti. Na njoj se, osimbaze i vrha, razlikuju i dve strane, prednja i zadnja i
dvije bočne ivice. Tijelo ili središni diokrsne kosti grade tijela međusobno čvrsto sraslih krsnih
pršljenova. Sa obje strane tijela nalazese krila krsne kosti (alae ossis ilii). Na spoju tijela i krila
sa obje strane nalaze se po 4 para otvora kroz koje iz kičmenog kanala izlaze krvni sudovi i
živci. Prednja glatka i izdubljena strana krsne kosti čini zadnji zid karlice, odnosno dno krsnog
udubljenja. Bočne ivice krsnekosti gornjim dijelom zglobljavaju se sa zadnjim ivicama
bedrenih kostiju u krsnobedrenezglobove, a donjim dijelom su slobodne i grade slobodnu
ivicu krsnobedrenih useka. Donjimkrajem krsna kost se zglobljava sa trtičnom kosti i gradi
krsnotrtični zglob, pokretan od sprijeda unazad, što prilikom porođaja u poslednjoj fazi doba
istiskivanja ploda omogućava dase poveća pravi prečnik karličnog izlaza. Obje ove kosti čine
zadnji zid male karlice.
OS COCCYGIS - TRTIČNA KOST je malena kost klinastog oblika sastavljena iz 4—5 međusobno
čvrsto sraslih trtičnih pršljenova. Ona kod čovjeka predstavlja rudimentaran ostatak repa i
pasivno je pokretna odsprijeda unazad.
ZGLOBOVI I VEZE MALE KARLICE

Kosti karlice međusobno su povezane zglobovima i vezama.Symphysis - Sprijeda su, po
srednjoj liniji male karlice, obje preponske kosti međusobno učvršćene fibrozno hrskavičnim
spojem, koji se naziva stidni most ili preponska simfiza. Ona je čvrst, nepokretan spoj, koji
obezbeđuje cjelinu karličnog prstena i na taj način olakšavakretanje.U trudnoći, usljed
nabubrelosti tkiva koje je gradi, simfiza dopušta minimalno razmicanjepreponskih kostiju.
Mogućnost razvlačenja simfize i time izvjesnog proširenja izlaza porođajnog kanala od velike
je koristi u porođaju. Pri forsiranim porođajima, sa izraženom disproporcijom između ploda i
karlice majke u faziistiskivanja ploda postoji opasnost znatnog razmicanja ili ćak i kidanja
simfize, što zahtjevablagovremenu dijagnozu i pravilno liječenje u babinjama. Loše
sprovedena terapija kod ovekomplikacije ostavlja dugotrajne posljedice, prijesvega patkast
nepravilan hod.Art. sacroiliaca - predstavlja zglob krsne sa bedrenom kosti. Krsnobedreni
zglobovi dopuštaju vrlo ograničenu pokretljivost krsne prema bedrenim kostima unaprijed i
unazad. Kaoi kod simfize i u krsnobedrenim zglobovima usljed sukulentnosti zglobne čahure i
veza pred kraj trudnoće i u porođaju dolazi do neznatnog povećanja pokretljivosti.
Iunctura sacrococcygea - spoj krsne sa trtičnom kosti. Van trudnoće on je nepokretan, a
utrudnoći usled sukulentnosti olabave zglobne veze, te se trtična u odnosu na krsnu kost za
2-3 cm može da pomera unazad. Na taj način se tokom porođaja pravi prečnik izlaza male
karlice od 9 produžuje na 11 do 12 cm.
Sakrolumbalni zglob - je spoj V lumbalnog sa I sakralnim pršljenom. Prednja
strananjihovihtijela zaklapa tup ugao, čije tjeme u vidu ispupčenja strši na ulazu male karlice
gradeći karlični rt ili promontorijum. Od njega se prema simfizi mjere pravi prečnici ulaza
male karlice. Oblik i ispupčenost promontorijuma utiču na oblik i prostranstvo karličnog
ulaza, te znatno utiču na mehanizam, tok i ishod porođaja.Zglob kuka je slobodan pokretan
zglob karlične i butne kosti. Glava butne kosti ulazi u zglobnu čašicu karlične kosti, u
8
MELICA IMAMOVIĆ
acetabulum. Nepravilnosti u razvoju zgloba kuka mogu dadovedu do deformacije male
karlice, što bitno utiče na tok porođaja.
Karlični prsten dijeli se na veliku karlicu (pelvis maior) i malu karlicu (pelvis minor).
VELIKA KARLICA- sa strane ograničavaju krila bedrene kosti a pozadi gornje strane krila krsne
kosti i kičmenistub. Sprijeda je velika karlica otvorena i njen prednji zid, u stvari, gradi donji
dio trbušnihmišića. Donju granicu velike karlice predstavlja linea terminalis - linija koja odvaja
veliku odmale karlice. Ona polazi od gornje ivice simfize, pruža se gornjom ivicom i pecten
ossis pubisi linea arcuata ossis illi. Zatim prelazi na art sacroilliaca i prednjegornje ivice krila
sakruma izavršava se na promontorijumu. Velika karlica nema veliki akušerski značaj. U njoj
se nalazi iraste materica sa plodom posle 3. meseca trudnoće.
MALA KARLICA (PELVIS MINOR)

Koštani cilindar spolja i iznutra obloţen mišićima i vezivnim tkivom. Mala karlica je odozdo zatvorena
mišićnovezivnom prečagom, a naviše je otvorena prema velikoj karlici i prekogornjeg otvora nastavlja
se u trbušnu duplju, čiji najniži dio u stvari i predstavlja. U dupljimale karlice nalaze se unutrašnji
polni organi žene, rektum i mokraćna bešika. Gravidnamaterica tek na kraju 3. meseca napušta malu
karlicu i preko medašne linije prelazi u trbušnuduplju.Na kraju trudnoće mala karlica predstavlja
koštani dio porođajnog kanala. Kroz nju plodizlazi u spoljašnji svet. Mala karlica ima oblik lučnog
cilindra, lako savijenog naniže iunaprijed. Prednji zid tog valjka čini zadnja strana simfize i unutrašnja
strana obju granapubičnih kostiju. Bočne zidove male karlice grade unutrašnje strane ishiadične i
ilijačne kostiu predjelu acetabuluma ispod linea arcuata, a zadnji zid čine sacrum i coccygeum. Na
malojkarlici razlikujemo gornji i donji otvor ili ulaz i izlaz karlice, karličnu duplju, karličnuosovinu i
nagib karlice.
Apertura pelvis superior - gornji otvor (ulaz) karlice. U stvari je određen je lineomterminalis
koja odvaja malu od velike karlice. U žena je ovalno bubrežastog oblika sa poprečnom dužom
osovinom i lako isturenim promontorijumom, dok je kod muškaraca višetrouglastog oblika.
Na ulazu karlice razlikujemo više prečnika- dijametara.
- Conjugata anatomica (11-11,5 cm). - pravi ili prednje-zadnji anatomski prečnik
spajapromontorijum sa gornjom ivicom simfize.
- Conjugata vera (10,5 cm) - drugi pravi, odnosno porodiljski ili akušerski, prečnikulaza
male karlice spaja promontorijum sa najispupĉenijom taĉkom na zadnjoj
ivicipreponske simfize.
- Conjugata diagonalis (12— 12,5 cm) - Treći, prednjezadnji, odnosno dijagonalni
prečnik spaja promontorijum sa donjom ivicom simfize i iznosi. Važnost dijagonalnog
prečnika je u tome što se on, za razliku od prethodnih jedini možedirektno da izmjeri
na porodilji. Od njega odbijamo 1,5 do 2 cm i izračunavamo pravi prečnik karličnog
ulaza.
- Diametar obliquus - (12—12,5 cm). - Dva kosa prečnika, polaze od art. sacroilliacado
bedrenočešljastih ispupčenja sa suprotne strane. Razlikuju se:prvi ili desni, koji polazi
od desnog art. sacroilliaca i ide do lijevog bedrenočesljastog ispupčenja, idrugi ili
lijevi, koji polazi od levog art. sacroilliaca i završava se na desnom bedrenočešljastom
ispupčenju.
- Diameter transversus maximus (13,5 cm) - najveći poprečni prečnik ulaza karlice
spaja dve najudaljenije simetrične tačke na linea arcuata. On je nešto
bližipromontorijumu nego simfizi.
- Diameter transversus centralis (12,8 cm), spaja dve simetrične tačke na
lučnimlinijama i prolazi po sredini pravog prečnika, odnosno na podjednakom
rastojanju između simfize i promontorijuma.
Apertura pelvis inferior s. exitus pelvis - donji otvor ili izlaz male karlice.
Oblika je romba.Izlaz male karlice je koštan a djelimično je ligamentozan. Na njemu razlikujemo:
9
MELICA IMAMOVIĆ
- Diameter rectus (9 cm) - spaja donju ivicu simfize i vrh os coccygis i najkraći je
prečnik karlice. U toku porođaja, pod pritiskom prednjačećeg dijela ploda, trtična
kostpomjera se unazad, pa se pravi prečnik izlaza produžuje za oko 2 cm, te u
porođaju praktično iznosi 11-12 cm.
- Diameter transversus (11 cm) - Poprečni prečnik donjeg otvora male karlice spajadva
sjedalna ispupčenja i iznosi 11 cm.
Cavum pelvis - karlična duplja predstavlja prostor ograničen odozgo ulazom, dole izlazom,a sprijeda,
bočno i pozadi koštano-mišićno-fascijalnim zidom male karlice. Dubina, izgled ioblik karlice, zatim
oblik donjeg i gornjeg otvora, masivnost kostiju i krivina zavisni su odviše faktora i različiti su kod
muške i ženske karlice. Visina zadnjeg zida karlične duplje predstavljena je dužinom krsne i trtične
kosti i iznosi 12—16 cm, a visina prednjeg zida odgovara dužini simfize i iznosi svega 3-6 cm. Bočni
zidovi karlične duplje u gornjem dijelu supredstavljeni granama stidnih i sjedalnih kostiju, zapornim
otvorima i krsnosjedalnim usjecima, koji su zatvoreni fascijama i mišićima. Iz praktičnih razloga na
maloj karlici se pored ulaza i izlaza opisuju još dve ravni: najširaravan i tjesnac karlice.Proširenje
karlice (amplituda pelvis) odgovara ravni koja prolazi sprijeda kroz sredinu simfize, bočno
unutrašnjom stranom ramus superior ossis ischii u visini sredine acetabuluma,a pozadi kroz spoj
drugog i trećeg sakralnog pršljena. Tjesnac karlice (angustia pelvis) predstavlja najmanju ravan
karlične duplje. Ova ravanpolazi od spoja donje i srednje trećine simfize unazad, prolazi kroz spine
ossis ischiii, pa se,prateći gornje ivice lig. sacrospinale, završava na spoju IV i V sakralnog pršljena.
Prednjačećidio ploda, kada dospije do visine ove ravni, nailazi na otpor mišića dna karlice te vrši svoju
unutrašnju rotaciju.
Nagib karlice (inclinatio pelvis) je ugao koji gradi ravan karličnog ulaza sa horizontalom. Ravan
karličnog ulaza ili gornjeg otvora male karlice u žene u uspravnom položajunagnuta je koso naprijed i
naniže i sa horizontalnom ravni pravi ugao od 30-65° koji jeotvoren unazad. Sa promenom položaja
tijela mijenja se i veličina nagiba. Ako žena leži, ravan karličnog ulaza nagnuta je koso unazad i naniže
pod uglom od 45° (u ležećem položaju sa uzdignutom karlicom ugao dostiže i do 75°).Ravan izlaza
karlice u uspravnom položaju žene lako je nagnuta napred i naniže i sahorizontalnom ravni sklapa
ugao od oko 11°. U ležećem položaju ova ravan lako je iskošena unazad i naniže i približava se
normali.
Osovina male karlice (axis pelvis) predstavlja zamišljenu liniju koja spaja sredine svih pravih prečnika
male karlice. Ona ima oblik lučne linije, koja se od karličnog ulaza spušta naniže i unapred prema
izlazu karlice. Poznavanje osovine male karlice, koja istovremeno predstavlja krivinu porođajnog
kanala, neophodno je za razumjevanje mehanizma porođaja.Osovina karlice ujedno predstavlja i
liniju vodilju porođaja.
NAJĆEŠĆI OBLICI MALE KARLICE ŽENE
I kod normalne ženske karlice sreću se izvjesna odstupanja u obliku i prostranstvu, zavisno
odendogenih i egzogenih faktora koji su uticali na razvoj karlice. U endogene faktore spadaju
prvenstveno nasljeđe i rasne osobine. Kod različitih rasa postoje izvjesne osobenosti u
pogleduizgleda karlice. U egzogene faktore spadaju ishrana i životni uslovi u djetinjstvu, bolesti
iendokrini poremećaji. Svi ovi faktori uslovljavaju nejednakost razvoja, neravnomjernost ženske
karlice po obliku i izgledu, mada na njoj ne postoje izrazite patološke promjene.
Prema obliku i izgledu ulaza male karlice, a na osnovu rendgen-pelvimetrijskih ispitivanja, karlice
žene se mogu podeliti u četiri osnovna i više prelaznih mješovitih tipova (Coldwel iMo. lay). Prema
njihovom izgledu osnovni oblici karlice žene su:
1. ginekoidni ili tip prave ženske karlice,
2. androidni ili muškobanjasti tip,
3. antropoidni ili majmunoliki i
10
MELICA IMAMOVIĆ
4. platipeloidni ili pljosnatoliki tip karlice.
Između ova četiri oblika male karlice žene postoje mnogobrojni prelazni i mješoviti tipovi.
3. Leopold-Pavlikovi hvatovi
Palpacija trbuha trudnice izvodi se naročitim obuhvatima i njome se određuje položaj,smještaj, stav,
držanje ploda i odnos prednjačećeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to u klasičnom
akušerstvu koriste se četiri obuhvata-Leopoldova obuhvata.
Trudnica ili porodilja leži na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i koljenima. Sanjene desne
strane na krevetu sjedi ljekar i šakama, čija temperatura odgovara temperaturi tijelatrudnice,
pristupa pregledu.Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj način što šakama obju ruke
polako opipava bočne strane uterusa sve do njenog dna i time određuje visinu dna uterusa odnosno
približnustarost trudnoće.
PRVIM OBUHVATOM – određuje se položaj ploda i dio ploda koji se dio nalazi u fundusu.
Objemašakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u
njemu.Glavica ploda opipava se kao krupan, čvrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljividio
ploda.Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i mekši dio ploda, koji se teže pokreće.
Leđa ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika čvrsta površina koja poprečno razvlačitijelo i dno
uterusa. Ovakav je nalaz kod poprečnog položaja ploda.
DRUGIM OBUHVATOM – određuje se smještaj ploda, na kojoj se strani nalaze leđa, a na kojoj sitni
dijelovi ploda. Unutrašnjom površinom obje šake, pretežno njihovimulnarnim dijelovima, opipavaju
bočne ivice uterusa.Na strani gdje se nalaze leđa ploda opipava se ravna rezistentna površina
pravouglogoblika, a strana kojoj su okrenuti sitni dijelovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju
ručice i nožice ploda kao sitne kvržice koje se pomiču ispod trbušnog zida i zida uterusa.
TREĆIM OBUHVATOM - određuje se prednjačeći dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj način što
ljekar koji vrši pregled utiskuje jednu, obično desnu, maksimalno raširenu šakupostepeno duboko
sprijeda ka nazad od simfize majke prema njenom kičmenom stubu iznad
promoniorijuma. Pri tom se šakom nailazi na prednjačeći dio i određuje koji je to dio ploda.Glavica -
se opipava kao krupan, čvrst dio, pravilnog oblika koji podsjeća na loptu.Ona se pri pregledu relativno
lako pokreće ukoliko nije učvršćena u karličnom ulazumajke. Karlica ploda - se opipava kao krupan,
kvrgast mekši dio koji se teže pokreće.
ĈETVRTIM OBUHVATOM - određuje se odnos prednjačećeg dijela ploda i karličnog ulaza majke.
Ljekar, stoji leđima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obje opružene šake
simetrično utiskuje duž stidnih kostiju prema simfizi, a ispod prednjačećegdijela ploda.Ako uspije da
spoji vrhove obje šakeizmeđu prednjačećeg dijela ploda i karličnog ulaza majke, znači da je
prednjačeći dio još uvijek visoko iznad karličnog ulaza majke. Ako se između vrhova šaka nađe
prednjačeći dio ploda i ne dozvoljava im da sespoje, a dlanovi šaka divergiraju jedan od drugog, znači
da je plod malimsegmentom stupio u karlicu majke.Ako vrhovi šaka prate prednjačeći dio ploda kada
je u pitanju glavica, a pri tom sedlanovi približavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica
velikim obimom stupila u karlični ulaz majke.Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna
brazda, znači da je cijela glavicaušla u malu karlicu majke.
Osim ova četiri Leopoldova klasična obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,
PETI OBUHVAT - ljekar stojeći sa desne strane trudnice vrh desne šake stavi na simfizu; a vrhlijeve
šake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjačeće glavice ploda. Ako je lijeva šaka
ispod ravni desne, znači da ne postoji nesrazmera između glaviceploda i karlice majke, i da će plod
lako proći kroz porođajni kanal.Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema
odnosu potiljka i bradiceploda, može se odrediti i držanje ploda, ali je to malo teže izvesti i za to je
11
MELICA IMAMOVIĆ
potrebno većeiskustvo. Naime, kada je vratna brazda koso postavljena nad karličnim ulazom majke, a
bradica ploda je iznad ravnipotiljka, onda je to fleksiono držanje, odnosno potiljačni stav ploda.Kod
tjemenog stava odnos je sličan samo što je kosina vratne brazde manja, tj. visina potiljka i brade se
približavaju jedna drugoj.Kod čeonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karličnog ulaza, a
bradica i potiljak ploda su uistoj ravni. Kod ličnog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali
je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angažuje u karlični ulaz majke. Pri spoljnom
pregledu često je važno da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez teškoća
može da se spusti u karlični ulaz majke. To se spoljnim pregledomustanovljava prvo trećim pa petim
obuhvatom.
4. Mjerenje dimenzija karlice
Od karličnih mjera uzimaju se samo spoljašnje mjere i, eventualno, conjugata diagonalis.Unutrašnje
mjere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove približne vrijednosti mogu dobitiindirektno iz
spoljašnjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.
SPOLJNE MJERE TRUDNICE. — U spoljne mjere spadaju: distantio bispinalis, distantiobicristalis,

distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mjere se određuju pelvimetrom.
- Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje između spina iliaca anterior superior, a mjeri se
tako da se kuglice pelvimetra postave na vanjski rub svake spine i onda očita na mjernom
luku šestara;
- Distantio bicristalis (28cm), rastojanje između dve najudaljenije simetrične tačke na
spoljnim ivicama cristae illiacae, mjeri se tako da se kuglice pelvimetra postave na cristae
illiacae;
- Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje između trohantera femura, je ustvari razmak
između najudaljenijih mjesta trohantera;
- Conjugata externa - Bodelokov prečnik (19-20cm) - rastojanje između processus spinosusa
L5 i gornje ivice simfize, a najbolje se može izmjeriti ukoliko žena leži na boku ili stoji. Mjeri se
tako da se jedna glavica šestara postavi u jamicu između pršljena sakralne kosti, koja se
obični dobro pipa (gornja tačka Michaelisovog romba), a druga se glavica šestara postavi u
sredinu gornjeg ruba simfize. On je u stvari najvažnija spoljna mjera jer se iz njega
oduzimanjem 9 cm dobija vrijednost conjugata verae, tj. uzdužnog promjera ulaza u karlicu
koji normalno iznosi 11 cm.
Dok za mjerenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica leži na leđima sa lako savijenimnogama u
kukovima i koljenima, za merenje Bodelokovog prečnika trudnica legne na stranu sadonjom nogom
savijenom u kuku i koljenu, a gornjom ispruženom preko nje.
Mihaelisov romboid se vidi u položaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve četiri
tačke Mihaelisovog romboida. Njegove bočne tačke čine udubljenja na krsnimkostima, koja
odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja tačka predstavlja mjesto spojaglutealnih predjela,
odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Važnost Mihaelisovog
romboida je u tome što nas njegov oblik i pravilnost već na prvipogled površno informiše o
pravilnosti i obliku male karlice trudnice. Uzan uzdužno razvučen romboid ukazuje na poprečno
suženu, a širok i nizak romboid na pljosnato suženu, asimetričan na koso suženu karlicu.
Ponekad se mjeri i dijagonalni prečnik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja rastojanje
između promnotorijuma i donje ivice simfize. Određuje se na taj način što se pri unutrašnjem
pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kažiprstom spoljne ruke označi mjesto gdje
radijalni dio šake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanjeprenese na pelvimetar, dobija se
conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cm
izračunava conjugata vera.Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim
karlice trudnice.
Visina uterusa se mjeri od gornje ivice simfize do najviše tačke corpusa uterusa. Ovo rastojanje
obično iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrijednosti ove mjere pridavali veliki značaj, jer su i na osnovu
12
MELICA IMAMOVIĆ
nje stvarali predstavu o veličini ploda. Danas ova mjera u tom smislu pruža samo grubu orijentaciju, a
za dobijanje preciznijih podataka o veličini ploda služe rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.
Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najviše tačke trbuha. Unormalnoj
trudnoći on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i nepretjerano uhranjene žene
znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod,višestruku trudnoću ili na hidramnion.
Obim karlice se mjeri oko struka od leđa trudnice preko kriste ilijake i spine ilijakeanterior superior
do gornje ivice simfize. On obično iznosi 90 do 100 cm.
Danas se mjerenje dimenzija karlice pelvimetrom napušta, s obzirom da se u akušerstvu koristi

ultrazvuk u dijagnostici, a mjerenje dimenzija karlice pelvimetrom koristi u svrhu grube orijentacije.
5. Partogram grafički prikaz promjena koje se javljaju tijekom porod

6. Porođajna doba
Prema klasičnim shvatanjima, porođaj se dijeli u tri porođajna doba:

- doba širenja ili dilatacije,
- doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i
- doba rađanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.
Znatan broj savremenih autora, međutim, prihvata gledište po kome postoji četvrto,
takozvanopostplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom
materičnog mišića i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, što obezbjeđuje porodilju od atoničnog
krvarenja.
Prvo porođajno doba- DOBA ŠIRENJA (DILATACIJE)
Prvo doba porođaja ili doba širenja karakteriše se izravnavanjem grlića i dilatacijomcervikalnog
kanala uterusa. Počinje sa prvim porođajnim kontrakcijama, a završava se sa potpunom dilatacijom
vanjskog ušća uterusa. U toku širenja:
- Kod prvorotki - grlić uterusa postepeno se skraćuje od unutrašnjeg prema
vanjskomušću, na račun dilatacije unutrašnjeg ušća uterusa i gornjeg dijela
cervikalnog kanala. Na ovaj način najprije se cerkvikalni kanal u cjelini proširi u vidu
ljevka, čiji se gornjidio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji
predstavlja spoljnje materično ušće, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja suženi dio
ljevka. Doba širenja kod prvorotki traje 12 do 16 sati.
- Kod višerotki - istovremeno sa širenjem unutrašnjeg, donekle otvara i spoljnje ušće
uterusa, tako da se u početku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal širi u cjelini, atek
kasnije kada se uspori širenje spoljnjeg ušća u odnosu na unutrašnje ušće icervikalni
kanal, dolazi do skraćenja i zbrisavanja grlića bržim širenjem odunutrašnjeg prema
spoljašnjem ušću, pri čemu se spoljašnje ušće posljednje dilatira.Doba širenja kod
višerotki traje 8 do 12 sati.
Izravnjavanje grlića sa ostalim djelom uterusa i na kraju širenje njegovog spoljnjeg ušćaodigrava se
pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje žene osećaju kao bolove. Intenzitetosećaja bolova u
prodaju je individualan i zavisi od više faktora. Psihički faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i
činjenica da žene koje su u trudnoći prošle kroz psihičku pripremu mnogo lakše podnose ove bolne
kontrakcije. Osećaj bola prikontrakciji prati samu kontrakciju. On počinje od predjela krsta, pa se
preko slabina spuštakoso prema simfizi.
Na osećaje bolova može takode da se utiče lijekovima. Porodilja se od samog početka porođaja ne
uvodi u porođajnu, već u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak jošnije prsnuo, a ne
postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno leži, može da pomalo hoda,
naročito u toku kontrakcija i da se na neki način zabavlja.
Kad dilatacija dospije do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremneprevesti u
porođajnu salu. U prvom porođajnom dobu porodilji ne treba davati čvrstu hranu. Ukoliko osjeća
13
MELICA IMAMOVIĆ
glad ipotrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male količine napitaka
uključujući i mlijeko. Ovo je naročito važno za porodilje kod kojih porođaj duže traje nego obično, što
je danas zaista rijetko. Tome je u najvećoj mjeri doprinjela upotreba medikamenta iarteficijalno
otvaranje vodenjaka u toku porođaja, kao i psihofizička priprema trudnice.
U porodilištima i akušerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola porođaja,
trajanje porođaja u cjelini skraćeno je uglavnom na račun doba dilatacije.
MEHANIZAM DILATACIJE POROĐAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROĐAJU
Vodenjak se u vidu klina uvlači u lijevkasto prošireni kanal grlića uterusa izanad njegovog još
nedovoljno izdilatiranog spoljašnjeg ušća. Pri kraju prvog doba porođaja dolazi do spontanog
prskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi čas.Ako se vodenjak spontano prokine ranije,
prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u toku porođaja, prije potpune dilatacije
cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremenoprskanje vodenjaka.Ako vodenjak prsne poslije
potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa, onda govorimo okasnom prskanju vodenjaka. Zato što je
porođaj pri ranom i prijevremenom prskanju vodenjaka često bio produžen i komplikovan raznim
komplikacijama, pa i infekcijom.
Vodenjaku su stari akušeri pripisivali veliku važnost, naročito kao dilatatoru cervikalnog kanala.
Smatralo se da on ima najvažniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjačeći dio
ploda preuzima ulogu dilatatora, alije ne obavlja uspješno i brzo kao vodenjak, pa se porođaj
produžuje i komplikuje.
Stariji akušeri i danas porođaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu
kliničkucjelinu i nazivaju ga suhim porođajem. Ovo u najvećoj mjeri zbog toga što traje duže od
običnog i češće je praćenkomplikacijama. Da bi se izbjegao od akušera se zahtjevalo da po svaku
cjenu nastoji da očuva vodenjak sve domomenta potpune dilatacije spoljašnjeg ušća uterusa. Ova
teorija o mehanizmu dilatacije napuštena, jer se njome ne može da objasni potpuna dilatacija
cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u slučajevima kad je
karlični ulaz prazan, odnosno, kad je prednjačeći dio ploda visoko i ne vrši pritisak na grlić ikanal vrata
uterusa. Što se, međutim, objašnjava savremenom teorijom o gradi materiĉnog mišića (Görttler),
pokojoj se mišićni snopovi polazeći od rogova uterusa spiralno spuštaju sve do spoljnjeg ušćagrlića
uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlikašto su
korporalni mišićni snopovi u početku više vertikalni, pa silazeći prema grliću oni sepostepeno sve više
horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ušća i donjih partija grlićapotpuno horizontalni.
U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba porođaja, grčeći se, mišićna vlakna uterusa upredjelu
grlića u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj način šire cervikalni kanal ispoljnje ušće uterusa.
A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji porođajnih puteva?
Danas se smatra da poslije izvjesnog stepena širenja spoljnjeg ušća uterusa postojanjevodenjaka
usporava dalju dilataciju i produžuje porođaj, pa se pri dilataciji spoljnjeg ušća za 2,5 do 3 cm
vodenjak veštački prokida. Činjenica da porođaji sa prijevremeno i ranoprsnutim vodenjakom,
takozvani „suhi porođaji" duže traju posljedica je toga što vodenjak rano ili prijevremeno prska
obično kada postoji nesrazmera između ploda i karlice majke. Dakle prijevremeno prskanje
vodenjaka nije uzrok distocije (poremećenog i produženog porođaja), već su i distocija i rano i
prskanje vodenjaka posljedica drugog zajedničkog uzrokanpr. nesrazmjere ili poremećenih
materičnih kontrakcija, zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ušća za 3 cm kod
normalnog tokaporođaja ne otežava već znatno ubrzava dalje širenje porođajnog kanala.U prvo doba
porođaja porodilji i plodu prijete izvjesne opasnosti koje obavezuju ljekara i babicu da pažljivo prate
tok porođaja i stalno kontrolišu. Ako porodilja dođe u prodilište u prvo doba porođaja, ljekar je dužan
da joj u što kraćim, ali dovoljno podrobnim crtama uzmeanamnezu, izmeri i zabilježi temperaturu,
pritisak i puls uz određivanje njegovih kvaliteta.Istovremeno izvrši se opšti pregled (srce, pluća,
mokraća na šećer i proteine i sl.) i spoljnipregled trudnice (položaj, smještaj, držanje i stav ploda) a
po potrebi dobijeni nalaz potvrdise unutrašnjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi
upotpunjavanja podataka o koštanom i mekanom delu porođajnog kanala i o postojanju vodenjaka.
Veoma preciznipodaci danas se mogu dobiti korištenjem ultrazvuka.Spoljnim ili po potrebi,
14
MELICA IMAMOVIĆ
unutrašnjim pregledom, odredi se prednjačeći dio ploda, njegovavisina u prodajnom kanalu, kao i
njegova rotacija. Pomoću pelvimetra i centimetra odrede sevrijednosti spoljnih mjera karlice, obim
trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi ikonjugate dijagonalis.
Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbušnom zidu majke gdje se najjasnije čuju srčanitonovi ploda
i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba porođaja. Srčane tonoveploda ljekar ili babica
moraju da kontrolišu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi.U prvom porođajnom dobu nužno
je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija: njihovu učestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet što se u
današnjim slučajevima u velikimporodilištima kontrolira elektrokardiotokografijom. Povremenim
spoljašnjim i rjeđim unutrašnjim pregledima prati se napredovanje dilatacije ispuštanje prednjačećeg
dijela ploda kroz porođajni kanal.Unutrašnji pregledom - opipa unutrašnja površina zida male
karlice, približno odredi njenapravilnost, dubina i prostranstvo. Poslije toga opipava se grlić uterusa,
pri čemu se zapazi da li grlić postoji u cijeloj dužini, da li se skraćuje ili je potpuno izravnat sa donjim
segmentomuterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je prošireno spoljnje
ušće materičnog grlića, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastično, zadebljano, rigidno), i da
livodenjak postoji ili je spontano prokinut.
Potom, pošto se odredi koji dio ploda prednjači, prema tačkama karličnog ulaza, odnosnoprema
interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjačeći dio ploda u porođajnom
kanalu u karličnom ulazu, pokretan ili učvršćen, na kojoj je visini u odnosu nainterspinalnu liniju. Kod
stava sa glavicom prema šavovima lobanjskih kostiju, prema korjenu i pravcunosa, liniji lica ili
položaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija
glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice. Za određivanje rotacije prednjačećeg
dijela pri karličnom stavu ploda (stav zatkom) služi položaj čmara, anogenitalne brazde, odnosno
bitrohanteričnog prečnika.Pri pojavi bilo kakve komplikacije u porođaju ili zastoja u dilataciji traže se i
otklanjaju uzroci. Kao npr: krvarenje i ruptura uterusa, opasnost od infekcije ploda – preventivno je
treba izbjeći a naročito obratiti pažnju ako jevodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna,
asfiksija ploda – zbog prekida ili oštećenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog čega se stanjeploda
konstantno kontroliše:preko srčanih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom,
amnioskopija – dok je vodenjak još čitav, hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom
prednjačećeg dijela – u posebno indikovanim slučajevima.
Drugo porođajno doba- DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA
Drugo doba porođaja, doba istiskivanja ploda, koje počinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg
ušća uterusa izavršava se istiskivanjem ploda, odnosno rađanjem novorođenčeta. Pred kraj drugog
doba porođaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda učestvuju inaponi. U ovo doba porođaja
pod dejstvom materičnih kontrakcija i napona plod se spušta kroz proširene porođajne puteve prema
izlazu porođajnog kanala. Ako su porođajni putevi dovoljno prostrani, plod uobičajene veličine,
aktivnost prirodnih porođajnih snaga normalna,
porođaj se nesmetano odvija i drugo porođajno doba se uskoro završava istiskivanjem ploda uspoljnu
sredinu.Po pravilu, ovo doba kod višerotki obično traje oko 30 min, a kod prvorotki nešto duže.
Međutim, i kod prvorotki i kod višerotki drugo doba porožaja ne smije da traje duže od 2sata. Čim
drugo doba pređe granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje ugrožavaju i
majku i plod. Ljekar je dužan da pronađe uzroke produženja i da ih odstrani kako bi se porođaj što
prije završio, ili ako je to moguće, da porođaj dovrši nekom od akušerskihoperacija.
Psiho-gimnastička priprema omogućava porodiljama da aktivno sarađuju u drugom dobu.Posebno je
dragocjeno voljno pojačavanje napona, kao i relaksacija mišića karličnog dna kada plod prelazi preko
međice.U doba istiskivanja plod treba da prođe kroz malu karlicu i kroz mekane dijelove porođajnog
kanala i da izađe u spoljašnju sredinu. Za to vrijeme glavica, a i ostali delovi ploda,prvenstveno
ramena i karlica, prilagođavaju svoje najduže prečnike najdužim prečnicima pojedinih karličnih ravni i
zbog toga a i zbog otpora na koji prednjačeći dio ploda naiđe u najužem dijelu male karlice, oni na
tom mjestu vrše unutrašnju rotaciju.Poslije toga, kada prednjačeći dio prođe karličnu sredinu i
dospije do blizine rektuma i kada utoku kontrakcije uterusa pritisne nervne završetkeu njegovoj
15
MELICA IMAMOVIĆ
okolini, nastaju naponi, odnosno refleksno grčenje, prvenstveno trbušnih mišića i dijafragme (trbušna
presa – prelum abdominale), čime se potpomaže istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica
može da pojačava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa
refleksnimnaponima.
U to vrijeme ona treba da leži na porođajnoj postelji sa glavom podignutom najastuke tako da joj
brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima ikoljenima a petama čvrsto
oslonjenim na postelju. Kada osjeti napon, ona treba punimplućima da udahne vazduh, da zatvori nos
i usta i da pokuša da snažno zgrči grudne itrbušne mišiće. Istovremeno treba da snažno rukama
povlači kaiševe, pričvršćene za donju ivicu postelje. Žena ne treba da se voljno napinje dok ne osjeti
pojavu spontanihnapona, niti pri nepotpunoj dilataciji spoljnjeg ušća uterusa, jer time nepotrebno
gubisnagu. U drugo doba porođaja i majci i plodu prijete sve opasnosti do kojih može doći i u prvo
doba.Zbog toga je neophodna stalna kontrola opšteg stanja porodilje, stanja ploda i napredovanja
porođaja. Naročito je ugrožen plod dok se spušta kroz prođajni kanal. Dugo zadržavanje u
porođajnom kanalu,pritisak na glavicu zbog nesrazmjere između glavice ploda i koštanog dijela
porođajnih puteva, uvrtanje,omotavanje oko vrata ili drugih dijelova tela ploda i zatezanje pupčane
vrpce, kao idjelimično ili potpuno prijevremeno oljuštenje posteljice mogu da izazovu asfiksiju i
prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga čine invalidom,pa i smrt. U drugom porođajnom
dobu, pri prolasku ploda kroz porođajne puteve, mogu da nastanu nesamo povrede ploda, već i
oštećenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i koštanog dijela porođajnog kanala. Ovo se
naročito često dešava kod nesrazmjera između ploda i porođajnog puta.
Osim povreda koje se danas rjeđe dešavaju, kao što su hematomi vulve i vagine, oštećenjamokraćne
bešike, dijastaze simfize, prijelomi karličnih kostiju, u to doba najčešće nastajunagnječenja tkiva,
oguljotine i rascjepi na vagini i međici, a takođe i manji ili veći rascjepina grliću uterusa.
PRIJETEĆA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA
U toku prvog i drugog doba kontroliše se stanje ploda slušanjem srčanih tonova ili
boljeelektrokardiotokografijom.
SRČANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmični i frekvencije koja
se uglavnom kreće 120-140. Nepravilan ritam, tmulost srčanih tonova, bradikardija itahikardija
ukazuju na patnju ploda. Frekvencija srčanog ritma 100-120 ukazuje na mogućnost postojanja patnje
ploda, dok frekvencija srčanog ritma ispod 100 ukazuje na akutnu opasnost za plod.
Istovremeno praćenje kontrakcija uterusa i ritma srčane radnje ploda pokazalo je da:
- Kratkotrajna bradikardija, čak i kad je znatnije izražena, ako se javlja sinhrono
sakontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja loš prognostički znak, jer potiče
odpritiska koji u to vrijeme trpi glavica ploda.
- Bradikardija koja traje duže vrijeme, iako nije preterano izražena a svoj maksimum
dostiže znatno poslije prestanka materične kontrakcije je mnogo opasnija idokazano
je da prati pravu placentnu insuficijenciju u porođaju.
- Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao
posljedicapritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potiče od komplikacija
pupčanika(zatezanje, obmotavanje itd.).
U svakom slučaju, bradikardija je teži prognostički znak od tahikardije, koja sama, bez aritmije, obično
ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremećaja srčanog
ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi prijeteće intrauterine asfiksijeploda.
POJAVA SVJEŽEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjači, takode je znak da plod
pati. Svjež mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje.Svjež mekonujum
u plodovoj vodi kod karličnog stava u toku istiskivanja nije znak patnjeploda, već je znak pritiska na
abdomen ploda.
Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolično zelenombojom,
onda mekonijum u plodovoj vodi potiče od ranije, kada je plod patio. Ako su srčanitonovi ploda
16
MELICA IMAMOVIĆ
normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znači mnogo, pa ovakav nalaz ne mora u
porođaju da ima poseban znaĉaj.
ŽIVAHNI I UČESTALI POKRETI PLODA su treći znak prijeteće intrauterine asfiksije. Plod nemiruje,
nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi
draži njegove centre u produženoj moždini što dovodi do kontrakcije njegove tjelesnemuskulature.
Kontrakcije crijevne muskulature imaju za posljedicuizbacivanje mekonijuma.
Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je ploduginuo.
ISPITIVANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u drugom
porođajnom dobu, kada je prednjačeći dio ploda kroz djelimično prošireno spoljnjeušće uterusa
dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadržaja O2 i CO2, i pHkrvi. pH je normalno
preko 7,35 i ako se vrijednosti kreću ka kiselom, to je znak da plod pati.Ponekad nam izvjesne
podatke o stanju ploda u drugom porođajnom dobu može da pruži i opipavanje porođajnog naduva
na prednjačećem delu ploda. Tako, na primer caputsuccedaneum, ako nastane, postepeno se
povećava u toku porođaja. Njegovo smanjenje može označiti plodovu smrt (uz ostale znake).
Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu.
Neposredna terapija
– najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povišenjem nivoa kiseonika u krvi majke povećava se i
u krvi ploda i na taj način se stanje popravlja.
– uz kiseonik, može majci da se daje, intravenskim putem, glukoza savitaminima B i C, i pentazol.
Ovakva neposredna terapija često je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i da se
porođaj nastavi i dovrši pod dejstvom prirodnih porođajnih snaga. Ako je uzrokasfiskija ploda
ozbiljnije prirode, ovom terapijom postiže se samo trenutno poboljšanje stanjaploda. Zbog toga se u
takvim slučajevima porođaj ne sme prepustiti samom sebi. Od neposredne, važnije je u takvom
slučaju sprovesti definitivnu terapiju.
Definitinvna terapija
- pronalaženje razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju.
- ako nam to ne pođe za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nužno da seporođaj dovrši
operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom, ekstrakcijom ploda za nožice poslije
okreta ili carskim rezom.
ZAŠTITA MEĐICE U POROĐAJU
Pri kraju drugog doba porođaja, pri prelasku prednjačećeg dijela ploda preko međice, ako jemeđica
visoka i rigidna, može doći do njenog cijepanja. Da bi se to izbjeglo u takvim slučajevima vrši se
epiziotomija. Međutim, i u slučajevima gdje je međica rastegljiva i gdjeima dovoljno prostora za
prolazak ploda, naglo spuštanje prednjačećeg dijela ploda i njegov izlazak sa nepovoljnim prečnikom i
obimom može dovesti do rascjepa međice i tamo gdjeepiziotomija nije potrebna. Zato babica u to
vrijeme štiti međicu. Zaštita međice vrši se na taj način što porodilja leži na leđima sa lijevom nogom
savijenom ukuku i koljenu i pomaknutom na lijevu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta
babice,što omogućuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu
desnušaku, maksimalno raširenu i zaštićenu sterilnom kompresom, babica stavlja na međicuporodilje
ostavaljajući slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja međicu i sprečava
nagli izlazak ploda.
Pri zaštiti međice, pored toga što sprječava nagli izlazak prednjačeće glavice, babica kod potiljačnog
stava drži glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo opruži, nastojeći da sedefleksija glavice
ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili vraća u porođajni kanal,
niti da se sprječava postepeno spuštanje prednjačećeg dijela. U toku zaštite, gornja ivica međice
ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.
Ako se, uprkos zaštiti, ivica međicesuviše istanji i poblijedi, to je znak da će doći do njenerupture pa
treba izvršiti EPIZIOTOMIJU. I po urađenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zaštitom
međice kako se načinjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.
17
MELICA IMAMOVIĆ
Pri zaštiti međice prstima lijeve ruke babica obezbjeđuje prolazak prednjačećeg dijela ploda preko
međice najmanjim prečnikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica postepeno istiskuje
potiljačnu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu simfize.Na taj način babica
potpomaže da se na izlazu porođajnog kanala glavica rađa flektirana,odnosno da se najprije rodi
potiljak. Poslije toga ostatak glavice, uz digitalno širenje introitusavagine, postepeno vrši defleksiju i
prelazi preko međice.
Po rođenju glavice kroz porođajni kanal izlaze ramena ploda. Pri rađanju ramena, ako babica
ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, može lako doći do povrede, najčešće do preloma jedne od ključnih
kostiju. Poslije rađanja glavice najprije se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trupploda sa ručicama
i, najzad, donji udovi. U izvjesnim akušerskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljuštenje posteljice i
smanjio gubitak krvi u trećem porođajnom dobu, odmah pošto se rodi prednje rame, porodilji se
intravenski ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA.
Po izlasku ploda iz porođajnog kanala treba zbrinjavati novorođenče. Prije toga provjeri se da
porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi čist čaršaf, pošto se pokupi krv i plodova vodaizašla pri
rađanju deteta. Porodilja posle toga čvrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi krvarila ne protiče
na postelju, već se zadržava između butina. Na taj način, ljekar ili babicalako i uspješno kontrolišu da
li i koliko porodilja krvari.
Treće doba porođaja

Počinje sa izlaskom ploda i plodove vode iz porođajnog kanala i podrazumijeva procesodljubljivanja i
istiskivanja posteljice i plodovih ovojaka. Započinje od momenta rađanja ploda a završava se
rađanjem posteljice i ovojaka.Po istiskivanju ploda i oticanju plodove vode stvoreni su uslovi za
odljuštivanje posteljice jer u to vrijeme ispražnjena materica se skuplja i smanjuje površinu svoga zida
na kome je usađena posteljica. Posteljica je organ bez mišićnih elemenata, pa zato ne može da
seretrahuje i prati skupljanje materičnog mišića i onda se odljubljuje.Ovaj proces odvija se bez ikakve
pomoći ljekara. Međutim, on može da se ubrza, davanjemuterotonika, tako da se posteljica odljubi
za kraće vrijeme i sa manjim gubitkom krvi. Unekim ustanovama uterotonici se koriste rutinski. U
toku trećeg porođajnog doba najvažnije je da se nestrpljenjem i nepotrebnimintervencijama ne
poremeti normalan proces odljuštivanja posteljice, tako dok posteljica nije odljuštena, ovo doba
porođaja treba voditi ekspektativno (čekati posteljicu), tj. ne treba semiješati nego jedino treba
pošto se plod rodi vidjeti je li bešika prazna i ako nije, mokraću trebapustiti kateterom.Ovo je veoma
važno, jer puna mokraćna bešika usporava i remeti normalan mehanizamodljuštivanja posteljice.
Sem ovoga, ljekar koji prisustvuje porožaju može dati i uterotoničnasredstva pri kraju drugog ili na
početku trećeg doba porođaja.Nepotrebno uplitanje u normalan tok placentnog doba, kao što je, na
primer, pritiskanje uterusa i masaža preko trbušnog zida ili povlačenje za pupčanik radi ubrzavanja
odljuštivanja placente, može da izazove ozbiljne komplikacije od kojih su najvažnije
nepravilnoodljuštivanje posteljice praćeno krvarenjem, a zatim šok i infekcije.
Ukoliko se posteljica brže odlubi i istisne iz uterusa, utoliko se umanjuje opasnost od većeggubitka
krvi i pojave šoka i infekcije. Zbog toga, je važno da se treće doba ne remeti kada to
nije potrebno i da traje što kraće. Na taj način smanuje se i potreba za naknadnimintervencijama kao
što su ručno odljuštivanje posteljice i revizija materične duplje. U trećem porođajnom dobu može se
intervenirati tek pošto se placenta oljušti ali sespontano ne izbaci. U tom slučaju, kada se zapazi
prisustvo znakova koji govore da jeposteljica odljuštena,najbolje je šakom uhvatiti trubušni zid
porodilje u uzdužnom pravcu, stezanjem šake približiti prave trbušne mišiće, odnosno smanjiti
njihovu dijastazu i na taj način pružiti materici oslonac. Odmah zatim treba reći porodilji da se napne,
i pri tomprednji trbušni zid šakom podići naviše, ili ga lako potisnuti prema materici. U oba slučaja
odljuštena posteljica biće izbačena iz porođajnog kanala.I kod prvorotiki i kod višerotki treće doba
traje oko 30 minuta a dopušteno je najviše 2 sata.Sada se sve češće čeka samo 1 sat, i ako se
posteljica do tog vremena ne odljubi ili ako zbognepravilnog odljubljivanja nastupi obilno krvarenje iz
uterusa, ljekar je dužan da odljubi iistisne posteljicu bilo: Spolja preko trbušnog zida prema
Kredeovoj metodi - spoljasnjom masažomnajprije izazove kontrakciju uterusa, pa se kontrahovana
materica preko trbušnog zidašakom tako obuhvata da se ispod njene zadnje strane podvuku opruženi
18
MELICA IMAMOVIĆ
prsti, da dnouterusa nalegne na dlan, a palac se postavi na prednju stranu korpusa.
Kontrahovanumatericu tada treba šakom dobro stegnuti. Ako je posteljica odljuštena, ili ako se za zid
uterusa drži samo jedan njen dio, onda se i on odljubi i posteljica istisne. Poslijeuspješno izvedenog
istiskivanja, po Kredeu, obavezno i vrlo pažljivo treba pregledati posteljicu i u slučaju sumnje na
defekt treba izvršiti reviziju materične duplje. U protivnom nastaje atonično krvarenje iz uterusa, koje
može biti vrlo obilno i opasno.
Ručno odljubljivanje - Ako pokušaj sa Kredeovim postupkom ne uspije, ne trebadalje insistirati na
ovoj metodi, već treba izvršiti ručno odljuštivanje posteljice.Po izlasku posteljice ljekar i babica su
dužni, da pregledaju spoljne polne organe porodilje,da zapaze i zbrinu eventualne povrede i da
pregledaju posteljicu.
MEHANIZAM ODLJUŠTIVANJA POSTELJICE - Po izlasku ploda i plodove vode, materica je oslobođena

glavnog dijela svog sadržaja, i pošto nema kontra pritiska ništa je ne sprječava da
se retrahuje, odnosno skupi i prilagodi novonastaloj situaciji. Prateći skupljanje cjelokupnog uterusa
retrahuje se i dio materičnog zida na kome je usađena posteljica, čime se smanjujenjena pripojna
površina. Posteljica nema kontraktilnu sposobnost, pa ne može da prati skupljanje materičnog zida.
Ona se nabira i odvaja od uterusa mjestimično, pri čemu seotvaraju uteroplacentni krvni sudovi, što
je praćeno krvarenjem. Na taj način između zidauterusa i posteljice stvara krvni ugrušak,
tzv.retroplacentni hematom, koji rastući i poddejstvom povremenih kontrakcija i retrakcije uterusa
pomaže dalje odljuštivanje posteljice iovojaka.
Odljuštena posteljica se spušta na predio grlića uterusa i, vršeći pritisak na nervne završetkeoko
rektuma i na cervikalne ganglije, izaziva napone. Ovi naponi pomažu da se posteljica i ovojci izbace iz
porođajnog kanala. Ako se odljuštena posveljica spontano ne izbaci, onda ljekar pomaže njeno
istiskivanje skupljanjem trbušnog zida u uzdužnom pravcu.
Kada posteljica izađe, a ovojći ostanu, porodilja treba da napravi most, tj. da, oslanjajući sena pete i
plećke, odigne zadnjicu i omogući njihovo odljuštivanje i odvajanje pod dejstvom težine same
posteljice.
Ovojci se mogu odljubiti i na taj način što se izašla posteljica prihvati i uvrće u jednomsmjeru ili tako
što se ovojci odmah uz introitus vagine prihvate peanom i uvrću u jednomsmjeru do potpunog
odstranjenja.
Postoje tri mehanizma po kojima se odljuštuje posteljica:
- Prema Beaudeloque-Schultzeovom mehanizmu posteljica se odljuštuje odsredine.
Na tom mestu najprije nastupa prskanje uteroplacentnih sudova, te sestvara
centralni retroplacentni hematom koji, uvećavajući se, potiskuje placentu naniže
prema porođajnom kanalu. Na taj način postljica se izvrće i iz porođajnog kanala
izlazi plodovom stranom. Kako se u toku odljuštivanjaposljednja od pripaja odvaja
ivica posteljice, to izlivena krv ostaje učahurenaiza centralnog dijela placente, pa je i
krvarenje pri veoma malo.
- Prema Duncanovom mehanizmu posteljica se odljuštuje sa kraja, krv izprekinutih
uteroplacentnih sudova nije učahurena ivicom placente, pa dolazi do jačeg
spoljašnjeg krvarenja. Kada se odljubi, posteljica se ne izvrne, većsklizne i izlazi
materičnom stranom.
- Gesnerov mehanizam je kombinacija dva prethodna. Prema njemu,posteljica se
odljuštuje ivično, pa se posle toga izvrće i izlazi plodovomstranom.
ZNACI ODLJUŠTENE POSTELJICE - Pomenućemo samo nekoliko koji u praksi najčešće služeza
orijentaciju.
a. Küstnerov znak - mnogo je važniji za praktično korišćenje, koji se
izvodi na taj način što se okomito postavljenom šakom vrši pritisak
na donji segment matericepreko trbušnog zida odmah iznad simfize.
Ako je posteljica odljuštena, pupčana vrpcaće izlaziti iz intoitusa
vagine i neće se više povlačiti unazad. Ako posteljica nijeodljuštena,
19
MELICA IMAMOVIĆ
pritiskom šake se korpus uterusa povlači naviše zajedno sa
posteljicom, teće se pupčanik uvlačiti u vaginu.
b. Znak pupčanika. Prstima jedne ruke držimo odignutu pupčanu vrpcu,
a prstimadruge ruke lagano, preko trbušnog zida, dobujemo po dnu
uterusa. Ako se posteljicanije odljubila, talas dobovanja prenosiće se
preko pupčanika na drugu ruku u kojoj seon nalazi. Kad je posteljica
odljuštena nema prenošenja talasa dobovanja.
c. Osjećaji napona - Odljuštena posteljica, osim toga, vršeći pristisak na
nervnezaršetke, oko rektuma i na cervikalne ganglije izaziva kod
porodilje osećaj napona.
KRVARENJE POSLE RAĐANJA PLODA - Svaka porodilja nužno izgubi izvjesnu količinu krvi u porođaju.
Količina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u početku trećeg doba porođaja
porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljuštivanje posteljice ismanjuje količina izgubljene
krvi. Ali treba obratiti pažnju na mogućnost zaostajanja tkivaplacente u materici.Ako se porođaj
prepusti prirodnim porođajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut način, količina
izgubljene krvi se obično kreće do 300 ml, ali se ne smatra opasnim,ukoliko porodilja već u trudnoći
nije patila od anemije, čak i ako gubitak krvi u porođajudostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan
dozvoljen gubitak krvi u porođaju).Svaki gubitak krvi veći od ove količine smatra se patološkim i
zahtijeva intervenciju ljekarakoji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene
krvi davanjem porodilji krvi ili tečnosti koja je uspešno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran).
Ovakvo krvarenje u trećem porođajnom dobu izazvano je nepravilnim odljuštivanjemposteljice i
posljedičnom atonijom uterusa. Ono se naročito javlja pri lošem vođenjuplacentnog doba, odnosno
pri forsiranom odljuštivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa,bilo neracionalnim davanjem
uterotonika.
U slučaju jačeg krvarenja u trećem porođajnom dobu ili ako se posteljica ne odljubi ni poslije 2 sata
od rađanja ploda, prvo se pokuša odljuštivanje posteljice preko trbušnog zida Kredeovimpostupkom,
pa ako to ne uspije, pristupa se ručnom odljuštivanju posteljice.
Četvrto doba porođaja

Počinje po izlasku placente i traje još 2 sata. U to vrijeme, po pravilu, porodilja se odmara i u
normalnim prilikama u njenom organizmu ne dešava se ništa osobito što bi se moglo zapaziti. U
patološkim uslovima, međutim, porodilja može obilno da krvari, čime je ponekad ugrožen i njen
život. Zbog toga u četvrtom porođajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnomkontrolom.
Pošto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao čvrsto stegnuta lopta nalazi se u trbušnojduplji.
U to vrijeme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno nalazi na sredini između pupka i
simfize. Ova čvrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenjaiz otvorenih uterusnih
krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja:
- retrakcijom mišićnih vlakana koja okružuju krvne sudove
- zgrušavanjem krvi u ispražnjenim krvnim sudovima.
Osim ovoga, retrakcija materičnog mišića u istmičnom i cervikalnom dijelu, uskoro, nekoliko
sati posle porođaja, dovodi do početka ponovnog formiranja grlića. Ovaj proces nastavljase u
babinjama i traje više dana.
Kad se posteljica rodi, potrebno je izvršiti pregled međice, vagine, a po potrebi i grlića uterusa.
Opranim i dezinfikovanim rukama, zaštićenim sterilnim rukavicama, očistiti međicu
od prisutne krvi i plodove vode i razmaknuti velike i male stidne usne, čime se pristupapregledu i
ustanovljavanju eventualnih oštećenja koja je potrebno sanirati šavovima. Ako je porođaj bio težak
potrebno je pregledati i grlić pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualnoušiti.
Porodilju posle porođaja treba ostaviti na miru da se odmori od porođajnih napora. Treba jedobro
utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenijeti iz porodilišta u sobu zababinjare, gdje će
moći da se dobro odmori i naspava. Poslije toga iako je opasnost od krvarenjauglavnom istekla,
babinjaru treba s vremena na vrijeme pogledati.
20
MELICA IMAMOVIĆ
PREGLED POSTELJICE - Posteljica se pregleda odmah po njenom na početku četvrtog doba
porođaja.
Prvo se pregledaju ovojci, na taj način što se lijevom rukom prihvati pupčana vrpca i odižezajedno sa
posteljicom. Plodovi ovojci vise preko slobodne ivice posteljice i zajedno sa njom imaju izgled jajolike
lopte na čijem se donjem polu nalazi okrugao otvor kroz koji je izašlo novorođenče. U toku pregleda
ovojaka zapazi se i mjesto i način insercije pupčane vrpce i grananje sudova pupčanika prema ivici
posteljice. Ako se svi krvni sudovi pupčanika nezavršavaju na ivici posteljice, već se neki od njih
pružaju od ivice i na njoj se prekidaju, onda to može biti znak postojanja placente sukcenturiate, o
čemu treba voditi računa, odnosno koju treba, ako sama nije izašla, ručno izvući. Ukoliko se zapazi da
je neki komad ovojaka ostao uuterusu, kod inače cijele posteljice, tome ne treba pridavati veliki
značaj, jer će on, ne
izazivajući nikakve posledice, ispasti narednih dana sa lohijama.
Poslije toga, vrši se pregled same posteljice na taj način što se zapazi njen oblik, njena debljina i
izmere se njeni prečnici. Na njenoj površini potražese eventualni infarkti ili drugepromjene i
nepravilnosti. Da bi se to lakše sprovelo, posteljica se plodovom stranom postavljana lijevu šaku tako
da se jasno vidi njena površina okrenuta materičnom zidu. Pri tome se sanje odstrane eventualni
krvni ugrušci, pa se materična strana placente pažljivo posmatra. Po pravilu, ona traba da je
režnjasta, ali glatka, tamne, modrocrvene boje. Defekt na posteljici, ili čak sumnja daje u materici
zaostao i veoma mali dio posteljičnog tkiva, obavezuje lekara na vršenje revizije materične duplje i na
odstranjivanje zaostalog komadića. U protivnom, kodporodilje mogu da se jave mnoge komplikacije
od kojih su najvažnije:
- atonično krvarenje,
- naknadno puerperalno krvarenje,
- lokalna infekcija i opća infekcija,
- tromboflebitis sa embolijom,
- horioepiteliom.
Atoniĉno krvarenje - Krvarenje zbog zadržanog komadića posteljice nastaje usled atonije uterusa, jer
materični mišić ne može da se kontrahuje i retrahuje, naročito oko zaostalog dijelaposteljice.
Mlitavost materičnog mišića zbog zastanka komadića posteljice nazivamo sekundarnom atonijom.
Atonično krvarenje može biti naglo i veoma obilno, tako da zahtijeva
najhitniju interveniciju ljekara ili babice. Intervencija se sastoji u reviziji materične
duplje.Puerperalno krvarenje - U rijetkim slučajevima može se desiti i da ne dođe do
obilnogkrvarenja iz uterusa odmah po porođaju iako je zaostao komadić posteljice. Kod
takvihbabinjara hemostaza, koja nije uvek potpuna, postiže se intravaskularaim zgrušavanjem
krvi,involucija uterusa je usporena, a lohije obilne i krvave. Obično kod njih nije postignuta
definitivna hemostaza, te najčešće između 10 i 20-tog dana nastupa intenzivno i
produženokrvarenje, koje ih dovodi u krajnji stepen anemije. Da bi se u to vrijeme zaustavilo
profuznokrvarenje neophodno je odstraniti zastalo posteljično tkivo instrumentalnom
revizijomuterusa.
Tromboflebitis sa embolijom - Proces tromboziranja može ponekad da se dalje prenese sa
materičnih i na sudove male karlice zbog čega takvim babinjarama prijeti velika opasnost od
tromboflebitisa i flebotromboze, odnosno od smrtnosne embolije nekoliko dana po porođaju.
Infekcija - Ukoliko se ne odstrani, zaostao komad posteljice može da se djelimično organizuje za zid
uterusa, a djelimično nekrotiše. Nazivaju ga placentnim polipom. On je odličnapodloga za bakterije,
pa se u takvim slučajevima viđaju često endomeritisi, upalaparametrijuma i adneksa, pa čak infekcija
može da se generalizuje u smislu peritonitisa ilipuerperalne sepse.
Horioepiteliom - Najzad, što je izvanredno rijetko, čupice zaostalog komadića posteljice nemoraju da
uginu, nego mogu da maligno degenerišu i da budu uzrok nastajanja veomamalignih tumora
posteljičnog porijekla- horionepitelioma.
7.Faktori poroda
Na tok i ishod porođaja utiču tri glavna faktora:
plod kao porođajni objekt,
21
MELICA IMAMOVIĆ
porođajni putevi
prirodne porođajne snage.
POROĐAJNI OBJEKT je plod i sekundine koje u toku porođaja zajedno sa plodom napuštaju matericu
i kroz porođajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku porođaja posebno važnu ulogu igra:
 veličina ploda,
 njegov odnos prema porođajnom kanalu,
 njegova sposobnost prilagodavanja porođajnim putevima, prvenstvneo koštanom kanalu
male karlice,
 njegov položaj, stav i držanje.
Od posebne važnosti za tok i ishod porođaja je:

glavica ploda - veličina, čvrstina, držanje i prilagodljivost u toku prolaska kroz porođajni kanal u
velikoj mjeri zavisi sudbina porođaja. Pri kraju trudnoće glavica predstavlja veliki, jajoliko
okrugao, čvrst dio ploda koji se u, toku porođaja, pod dejstvom porođajnih snaga, prolazeći kroz
porođajni kanal može u znatnoj mjeri da prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih
segmenata time da olakša svoje spuštanje prema izlazu. Najveći dio glavice čini lobanja,
sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti, međusobno spojene šavovima.
POROĐAJNI PUTEVIodnosno putanja kojom plod i sekundine napuštaju materičnu duplju pri prolasku
u spoljašnju sredinu. Porođajni putevi dijele se na koštani i mekani dio.Koštani dio porođajnog puta
čini mala karlica. Vrlo malo se može modelirati i prilagođavati porođajnom objektu, jer se mala
karlica ne može razvlačiti ni širiti. Zato od njenog oblika, pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod
porođaja.Mekani dio porođajnog kanala čine grlić uterusa, vagina i međica. U toku
porođajapotrebno je da se mekani dijelovi porođajnog kanala dovoljno prošire i da omogućeprolazak
ploda. Svi faktori, urođeni ili stečeni, koji ometaju ili sprječavaju normalnoširenje bilo kog od
mekanog dijela porođajnog puta mogu da budu uzrok otežanog ili produženog porođaja ili, u težim
slučajevima, mogu da budu razlog da se porođajzavrši carskim rezom.
PRIRODNE POROĐAJNE SNAGE

Prirodni faktori koji u toku porođajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materične duplje u
spoljnu sredinu. Prirodne porođajne snage čine trudovi, često nazvani porođajnim bolovima, i
porođajni naponi.
TRUDOVI (porođajni bolovi)su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa početkom porođaja i
sa pauzama traju svedo izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne može da
izazove ni da odstrani, ni da pojača, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus
koji senaziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost
mišićnihsnopova koji grade mišićne slojeve materičnog zida. Ovaj tonus mjeri se
unutrašnjomtokodinamometrijom i predstavlja pritisak koji izvan kontrakcije uterusa vlada u
materičnoj duplji. U porođaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povećan je u
slučajevima previše rastegnutog materičnog zida kao kod hidroamniona, višeplodne trudnoćeili
prijevremenog odljuštenja normalno usađene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusapovećan je i
kod poremećenih porođajnih kontrakcija u smislu hipertonije. Pojava materičnih kontrakcija u toku
porođaja zasniva se na sposobnosti mišićnih vlakana dapod dejstvom izvjesnih draži povećavaju svoj
tonus ili skraćuju svoju dužinu. U normalnimuslovima kontrakcije uterusa u porođaju polaze iz
autonomnih centara koji se nalaze ugornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas
kontrakcije prenosi se naniže premavratu uterusa. Da bi materične kontrakcije bile pravilne,
ravnomjerne i efikasne, potrebno jeda autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i
koordinirano funkcionišu i da se iz njihkontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije
uterusa. Prema tome, kontrakcije senajprije javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i
gornji dio tela, pa na srednji dio uterusa i, najzad, na istmični i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije
22
MELICA IMAMOVIĆ
u materičnom mišićuširi brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospio od centra emisije do grlića
gravidne uterusaporodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenošenja ne odvija na
iznjeti način, već nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada
sukontrakcije haotične, kada poništavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnogkanala i
spoljnjeg ušća ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a porođaj produžen ilipotpuno zastao.
Iako su materične kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak viši centri, naročito kičmena
moždina, imaju izvjestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu učestalost,ravnomjernost i
intenzitet. Da uticaj viših centara nije presudan u porođaju i da se ovaj može
spontano da dovrši i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan porođaj kod paraplegičarki kod
kojih postoji potpun prekid kičmene moždine.Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje
i učestalost. U pojedinim fazama porođaja vrijednosti ovih kvaliteta mijenjaju se.
U početku porođaja kontrakcije uterusa, koje žena osjeća kao porođajne bolove,slabe su i
kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi iporodilja ih osjeća kao lako
stezanje uterusa koje polazi od krsta a završava se naprijedprema simfizi. Sa napredovanjem
porođaja kontrakcije uterusa su sve češće, sve su jače i sve duže traju. Pred kraj doba širenja
kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi,
U to vrijeme, odnosno pred samu pojavunapona žena osjeća najjače porođajne bolove. Poslije toga
intenzitet trudova popušta da bi se ponovo pojačao u momentu izlaska ploda.
Grafički predstavljena kontrakcija uterusa ima oblik krivulje na kojoj se razlikuje
- nagao uspon (stadium incrementi),
- najviši plato na vrhuncu kontrakcije (stadijum acmes) i
- postepen pad (stadijum decrementi).
Kliničko praćenje materičnih kontrakcija ima za cilj da ustanovi početak svake kontrakcije, njenu
dužinu, odnosno trajanje, jačinu i prestanak.
Palpacija - najgrublja orijentacija u tom pogledu. Pruža samo grubu privremenuorijentaciju akušeru u
normalnim porođajima, gdje se porođajni akt odvija bez teškoće i gdje plod nije ugrožen. Pri tom se
kontrakcije uterusa mogu najboljezapaziti i osetiti stavljanjem volarnog dijela šake na trbušni zid
iznad uterusa. Umomentu kada porodilja dobije kontrakciju javiće se osećaj tvrdoće na trbušnom
ziduporodilje, trajaće sve dok traje kontrakcija i nestaće sa njenim iščezavanjem.
Tokometri (tokodinamometri) – služe za preciznije mjerenje i koriste se ukomplikovanim slučajevima
ili kad se želi preciznije mjerenje. Oni su u vezi sakimografom, tako da se kontrakcije uterusa, sa
njihovim bazalnim tonusom moguregistrovati. U principu postoje dve vrste ovih aparata:
- jedni koji se upotrebljavaju spolja, preko trbušnog zida i
- drugi kojim se mjeri intrauterini pritisak uvlačenjem naročitih balona,elektroda ili cjevčica u
materičnu duplju.
Tokometrija, odnosno danas se smatra zastarjelom metodom, te je

zamjenjenaelektrotokodinamometrijom, odnosno elektrotokografijom uz istovremenu kontrolu
srčanihtonova ploda tzv. elektrokardiotokografija koja je postala rutinska metoda za praćenje čak i
potpuno normalnih porođaja. U normalnim okolnostima, kada plodu ne prijeti opasnost od hipoksije,
sa porastom, materičnog tonusa u kontrakciji, javlja se i usporenje otkucaja srčanog ploda,
objašnjava se nadražajem vagusa, nastalog usljed povećanog pritiska na glavicu ploda u toku
materičnekontrakcije. Zbog toga bradikardija traje koliko i kontrakcija. Slabiji pad broja srčanih
otkucaja u toku materične kontrakcije, koji traje koliko i kontrakcijai popravlja se po njenom
prestanku, nije znak patnje ploda.Ako je bradikardija ploda za vrijeme materične kontrakcije
izraženija i pada ispod 100, ili sene popravlja posljedica je insuficijencije posteljice i predstavlja znak
patnje ploda, kome trebašto prije pomoći.
NAPONI
23
MELICA IMAMOVIĆ
Pod naponima u toku porođaja podrazumjevaju se bezvoljne kontrakcije, prvenstvenodijafragme i
trbušne muskulature porodilje, izazvane refleksnim putem pritiskomprednjačećeg dijela ploda na
cervikalne ganglije i predio rektuma.Naponi se sinhrono javljaju sa trudovima, odnosno nadovezuju
se na njih. Javljaju se udrugo doba porođaja, tj. u doba istiskivanja ploda i traju sve do kraja trećeg
porođajnogdoba dok ne izađu posteljica i ovojci. U to vrijeme, u toku kontrakcije uterusa prednjačeći
dioploda spušta se kroz prošireni porođajni kanal, pritiska na cervikalne ganglije i prediorektuma, što
reflesnim putem dovodi do kontrakcije muskulature porodilje, prije svegatrbušnih mišića i
dijafragme, a to pomaže dalje istiskivanje ploda.Porodilja svojom voljom ne može da izazove niti da
spriječi pojavu napona, ali može dautiče na njihov intenzitet, tj. može da ih pojačava i oslabljuje. To
uistinu sa uspjehom čine samo porodilje naročito pripremljene u trudnoći za porođaj i ta okolnost
izdašno se koristi u porođaju. Po istiskivanju posteljice i ovojaka muskulatura ispražnjene uterusa se
čvrstoskuplja, tj. retrahuje, otvoreni uteroplacentni krvni sudovi se zatvaraju i krvarenje prestaje.
7Aktivno vođenje III porođajnog doba
Ovim načinom se sprječavaju veći gubici krvi, korištenjem medikamenata. Danas se treće porodno
doba vodi uglavnom ovim načinom. U trenutku rađanja prednjeg ramena rodilji se im. daje
sintometrin ili iv. methergin koji potiče kontrakcije maternice te time spriječava krvarenje. Zbog jake
kontrakcije i retrakcije i zbog brzog odlupljivanja posteljice retroplacentarno krvarenje je vrlo
oskudno. Nakon odlupljivanja placente ona se nađe u donjem uterinom segmentu odakle se može
izbaciti Dorn- Ahlfeldovim ili Baerovim hvatom. Posljednjih se godina odljuštena posteljica rađa
povlačenjem za pupkovinu- „chord traction“ (pupkovina se ovije oko desne ruke, dok je lijeva na
prednjoj stijenci uterusa i pritišće ga i povlači prema kranijalno. Pupkovina se povlači prema dolje, a
kada se posteljica pojavi u vulvi povlači se prema gore). Metoda izbora za vođenje trećeg porodnog
doba je u svakom slučaju primjena im. sintometrin ili iv. methergin i povlačenje za pupkovinu.
Utvrđeno je da je ta metoda potpuno bezbolna, broj retiniranih posteljica je manji, a također je
smanjen i broj operacija u trećem porodnom dobu, placentarna faza traje znatno kraće, a gubitak
krvi je osjetno smanjen, sprječava Rh-imunizaciju (manje je fetalne krvi iz retroplacentarnog
hematoma ušlo u optok majke).
Tradicionalno akušerstvo je imalo konzervativan pristup III porođajnom dobu koje je vođeno
expektativno, odnosno čekalo se odljubljivanje posteljice prateći znake odljubljivanja i njeno
spontano rađanje. Krvarenja u III porođajnom dobu zbog anomalija odljubljivanja posteljice mogu
značajno ugroziti majku. Aktivnim uključivanjem u tok III porođajnog doba ono se skraćuje i na taj
način se smanjuje rizik od ozbiljnih krvarenja koja se u ovom porođajnom dobu mogu javiti.
Aktivno vođenje III porođajnog doba počinje odmah po rađanju glavice davanjem ergometrina koji
dovodi do toničke kontrakcije materice čime se ubrzava odljubljivanje posteljice, tonus mišića
materice i smanjuje rizik od krvarenja. Nakon ekspulzije ploda može se sačekati 10 do 15 minuta, a
potom se provjeri da li je placenta odljubljena i ukoliko jeste pristupa se manevru kojim se posteljica
ekstrahuje. Postupak se sastoji u povlačenju tijelu uterusa lijevom rukom prema gore i nazad čime se
ispravlja ugao između tijela materice i njenog donjeg segmenta dok se drugom rukom povlači
popčanik sve dok se posteljica ne pojavi u introitusu vagine. Nakon toga se pregleda posteljica i
plodovi ovoji kao i vulva i perineum da bi se utvrdilo postojanje eventualnih porođajnih laceracija.
8.Exploratio cavi uteri manualis
Manuelna revizija materične duplje je jedna od najčešćih operacija u akušerstvu. Vrši se neposredno
poslije porođaja ili velikih pobačaja, pošto je porođena posteljica.
Indikacije
24
MELICA IMAMOVIĆ
Osnovna indikacija za manuelnu reviziju materične duplje je krvarenje iz materice neposredno nakon
što je rođena posteljica, bilo da se radi o primarnoj atoniji uterusa ili atoniji iz drugih razloga.
Krvarenja iz materice u tom periodu (četvrto porođajno doba) su uzrokovana sljedećim stanjima koja
su ujedno i indikacije za manuelnu reviziju:
- Zaostali kotiledoni, dio kotiledona ili plodovi ovoji (kod svake defektne posteljice ili posteljice
za koju nismo sigurni da li je ili nije čitava, potrebno je uraditi manuelnu reviziju materične
duplje
- Porođaji završeni nekom od akušerskih operacija
- Ožiljci na uterusu od prethodnih operacija (carski rez, miomektomije, korektivne operacije na
uterusu)
- Sumnja na sporednu posteljicu (placenta succenturiata)
- Svako krvarenje u četvrtom porođajnom dobu koje ne prestaje na uterotonički terapiju, uz
uslov da su isključene povrede mekih dijelova porođajnog kanala.
Izvođenje operacije
Za manuelnu reviziju materične duplje ljekar i žena se pripremaju kao za svaku akušersku operaciju,
tako da ljekar najprije izvrši hirurško pranje ruku, a vulva porodilje se dezinficira, ispod njene
zadnjice, preko butina i trbuha ljekar stavlja sterilnu kompresu, obuče sterilni mantil te na ruke
navuče sterilne rukavice. Porodilji se aplicira kratka opća intravenska anestezija.
Prstima lijeve ruke ljekar rastavi polne usne žene, a desnu ruku u akušerskom položaju, dorzumom
okrenutim prema simfizi, stvrdlastim pokretima okrene za 180 stepeni i tako šaku uvuče u vaginu.
Tada šaka dorzalnom stranom naliježe na stražnji zid vagine, a vrhovi prstiju dosežu do spoljašnjeg
ušća materice. U tom momentu se aktivira spoljna ruka koja se postavlja na trbuh majke, hvata dno
materice i potiskuje ga ka dole, na unutrašnju ruku. Kada unutrašnja ruka dopre do fundusa materice,
prsti šake se savijaju, pa se tako skupljenom rukom uz intenzivnu pomoć spoljašnje ruke, sistematski
grebe unutrašnja površina materice. Pri tome se posebna pažnja obrati na unutrašnju površinu
rogova materice. Ukoliko se naiđe na zaostao kotiledon, on se odvaja testerastim pokretima. Kada se
izgrebe cjelokupna površina posteljice akušer vadi ruku iz materice i operaciju završava revizijom
mekih dijelova porođajnog kanala radi uočavanja eventualnih ruptura koje naknadno treba zbrinuti.
9Komplikacije III porođajnog doba
Komplikacije koje se mogu javiti u toku III porođajnog doba su sljedeće: placenta ne slijedi
povlačenje, kidanje pupkovine, jače krvarenje te inversio uteri.
10Lysis placente manualis
Vrši se u slučajevima kada se posteljica ne odljubi spontano u roku od dva sata po

rođenjudjeteta, ili prije toga, ako nastupi, usljed nepravilnosti u mehanizmu odljuštivanja,
obilnoatonično krvarenje. Posteljica se takođe ručno odljuštuje poslije svih akušerskih
operacijakojima se ekstrahuje plod iz uterusa, a porodilja je u opštoj anesteziji (forceps,
unutrašnjiokret sa ekstrakcijom ploda, embriotomije).I ova intervencija, kao i revizija materične
duplje, ne trpi odlaganje i spada u nadležnost nesamo ljekara praktičara nego i babice.l za ovu
intervenciju porodilja i ljekar pripremaju se na isti način kao i za vršenje revizije materične duplje.
Porodilja dobije kratkotrajnu opštu intravensku ili inhalacionu anesteziju. Prstima jedne, obično
lijeve ruke ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje,pa desnu šaku, skupljenu u vidu
kupe, na već opisani način uvlači svrdlastim pokretom u vaginu, a zatim, duž pupčane vrpce u
materičnu duplju.Pri tome drugom rukom potiskuje dno uterusa prema simfizi i navlači ga na
šaku ruke koja prodire duž pupčane vrpce.Kada dospije do pripoja pupčanika na neodljuštenoj
posteljici, ljekar povlači šaku ustranu do ivice posteljice, koju testerastim pokretima ulnarne
strane postepenoodljuštuje i otiskuje prema vagini.Kada je posteljica potpuno odljuštena, pod
dejstvom svoje težine, a i pod pritiskomšake koja je unutra, ona sklizne i izađe iz uterusa i vagine
25
MELICA IMAMOVIĆ
pored podlaktice ruke,koju ljekar ne izvlači iz materice. Po izlasku posteljice, zgrčenim prstima
šake ljekar izvrši reviziju materične duplje te sa naročitom pažnjom izgrebe površinu za koju je
bila pripojena posteljica. Nakon toga se intravenski ili intramuskularno u trbušni mišić porodilji
aplicira određena količina nekog od preparata sa oksitocičnim djelovanjem i intramuskularno se
aplicira i neki od preparata raževe glavice, pa ljekar izvlači ruku iz materice i vagine, čime je
intervencija zavšena. Pri izvlačenju ljekar opipa obim vanjskog ušća grlića materice da bi
ustanovio da li na njemu ima rascjepa.
11.Epiziotomija
Epiziotomija je intervencija prosecanja međice radi proširenja izlaza porođajnog kanala. Vrši se u
interesuploda i u interesu majke. Proširenjem izlaza porođajnog kanala otklanja se prepreka,
skraćuje se drugo doba porođaja,prevenira nastajanje spontanih rascjepa.Kod prvorotki procenat
intervencije je između 60 i 70%. Uglavnom, pored slučajeva postojanja visoke i nerastegljive
međice sa uskim introitusom vagine, epiziotomiju treba vršiti i u svim slučajevima kada
prijetirascjep međice zbog toga što je plod krupan, što se glavica rađa u defleksionom položaju ili,
pak, u slučajevima kada se porođaj dovršava nekom od akušerskih operacija, prije svega
forcepsom ili vakuumekstraktorom. Isto tako, u gotovo svim slučajevima nepravilnog stava, a
naročito ako je riječo prvorotki, treba u toku porođaja uraditiepiziotomiju kako bi se olakšao
izlazak ploda, a posebno njegove glavice.Ova intervencija vrši se pri kraju drugog doba porođaja
u toku trajanja napona.Intervencija se vrši pravim makazama čiji se tupi krak uvuče u vaginu
između prednjačećeg dijela ploda i međice. Prethodno se da lokalna anestezija. Epiziotomija
može da bude načinjena uzdužno po sredini međice, između introitusa vagine i čmara
(medijalna), zatim može da bude bočna (lateralna) ikosa (mediolateralna).
Suviše česti šavovi dovode do anemije tkiva sa posledičnom nekrozom i time do dehiscencije,a
suviše rijetki stvaraju uslove za krvne podlive u međuprostorima a time i za infekciju rane i njeno
razilaženje.
Ušivenoj medici, treba pružiti posebnu njegu. Ranu treba ispirati blagim rastvoromdezinficijensa
najmanje 2x dnevno (odnosno posle svakog vršenja male ili velike nužde,prosušiti je i eventualno
posuti praškom od antibiotika. Preko toga na međicu treba stavitisterilan uložak od gaze, koji
treba više puta na dan mijenjati, odnosno zamijeniti čistim kad godse napuni lohijama. Porodilja
sa ušivenom međicom ne treba nekoliko dana po porođaju daustaje iz postelje a prvu stolicu
treba da ima 5. dana poslije porođaja.
U slučaju epiziotomije se radi proširenje mekog dijela porođajnog kanala malom, ali izuzetno
korisnom operacijom. Time se ubrzava faza izbacivanja ploda, ali se i izvrši zaštita glavice ploda
od prevelikog pritiska perinealnih mišića i ujedno štiti dno zdjelice od prevelikog rastezanja i
rascjepa dubokih mišića karličnog dna (naročito levatora) koji imaju najvažniju ulogu u
određivanju statike karličnog dna samim tim i unutrašnjim genitalnim organa. Stoga epiziotomija
ima neprocjenjivo važnu ulogu u prevenciji poremećaja statike genitalnih organa kao što su
descendus i prolaps genitalnih organa i stres inkontinencija. Epiziotomijom se prevenira i
nastajanje razdora međice višeg stepena čime se smanjuje mogućnost nastanka rektovaginalnih i
vezikovaginalnih fistula.
Danas se koriste tri osnovna tipa epiziotomije, medijalna, lateralna i mediolateralna.
Medijalna epiziotomija se pravi u medijalnoj liniji od stražnje komisure prema sfinkteru anusa, od
kojeg mora biti udaljena najmanje 2 cm. Prednost je u malom gubitku krvi, jednostavnom šivanju
i brzom cijeljenju te neznatnim smetnjama nakon porođaja. Veliki nedostatak joj je mogućnost
produžavanja reza i nastajanje naknadnog rascjepa sve do analnog sfinktera i rektuma, što
predstavlja tešku komplikaciju porođaja.
Mediolateralna epiziotomija je najčešće korišten tip epiziotomije arez se čini u pravcu tuber ossis
ischii a dužina reza je individualna i procjenjuje se individualno.U principu rez treba da je dužine 4
cm ili više. Dobra osobina mediolateralne epiziotomije je ta što je uz krvarenje koje je samo
neznatno jače nego kod medijalne epiziotomije (jer se vlakna bulbokavernoznog mišića sijeku
26
MELICA IMAMOVIĆ
poprečno), šansa za produžavanje u rupturu sfinktera anusa ili rektuma minimalna.
Mediolateralna epiziotomija je metoda izbora za prvorotkinje, te je neizbježna operacija uz sve
operativne zahvate kojima se porođaj završava vaginalno.
Lateralna epiziotomija se danas koristi u savremenom akušerstvu jer je osnovni cilj- dilatacija
mekih dijelova porođajnog kanala nedostatna, krvarenje obilno, a postoji i realna opasnost od
presijecanja izvodnih kanala Bartolinijevih žlijezda.
Da bi se epiziotomija mogla uraditi postoje i određeni uslovi koji se moraju ispuniti:

- porođaj mora biti u fazi ekspulzije ploda, a sama epiziotomija se vrši za vrijeme truda, kada je
međica izbočena;
- međica mora biti visoka i napeta, jer epiziotomija nema smisla kod niske i vrlo elastične
međice.
Indikacije se dijele na:

- indikacije od strane majke: rigidna i visoka međica, anomalije međice, ožiljci međice i
provorotke;
- indikacije od strane ploda: intrauterina patnja ploda, prematuritet, potreba za brzim
završavanjem porođaja;
- ostale indikacije: krupan plod, nepravilnosti prezentacije i rotacije ploda, porođaj zatkom,
završavanje porođaja nekom od akušerskih operacija.
Epiziotomija se ušiva u lokalnoj anesteziji odmah po završetku trećeg porođajnog doba i pregledu
posteljice. Izuzetno je važno dobro anatomski restituisati ivice epiziotomije i načiniti korektnu i
sigurnu hemostazu. Šije se u dva sloja tako što se najprije ušije vagina stavljanjem prvog šava iznad
reza epiziotomije u zdravo vaginalno tkivo. Ovo je izuzetno važno radi podvezivanja eventualno
retrahiranih krvnih sudova. Pri šivanju se obavezno šije i dno rane, uz oprez od moguće povrede
rektuma i posljedičnoj nastajanja rektovaginalnih fistula. Drugi sloj se odnosi na šivanje kože uz dobro
adaptiranje ivica rane. Koža se šije pojedinačnim šavovima ali i intradermalnim šavovima, ali i
intradermalnim produženim šavovima, ali i intradermalnim produženim šavom, ovisno o afinitetu
akušera.
12 Forceps
U našoj akušerskoj terminologiji pod forcepsom u širem smislu podrazumijeva se dovršavanje
porođaja ekstrakcijom ploda porođajnim klještima. U užem smislu forcepspodrazumijeva
saminstrument za vršenje ove akušerske operacije, odnosno porođajna klješta. Treba, međutim,
znati da je pravilnoprimenjen forceps spasonosna, a nepravilno korišćen vrlo opasna intervencija,
koja može daozljedi, pa čak i da usmrti i plod i porodilju. Porođajna klješta sastoje se od dve
velike kašike koje se ukrštaju, ili su paralelne. Na svakojkašici razlikuje se po nekoliko delova:
kašika u užem smislu, koja se stavlja na glavicu ploda, vratni dio i držanje. Kašika u užem smislu je
sastavljena iz zaobljenog vrha i prednjeg i zadnjeg rebra koja međusobno zatvaraju prozor.
Postoje i kompaktna klješta bez prozora, alise ona gotovo nigdje ne upotrebljavaju. Vratni dio
forcepsa je dio između kašike u užem smislu i držanje forcepsa.U vratnom delu klješta,gdje se
kašike ukrštaju, nalazi se zatvarač. Prema tome kako se kašikezatvaraju razlikuju se francuski,
engleski i njemački tip zatvarača.Kod francuskog tipa, na vratnom dijelu lijeve kašike nalazi se
dugme u obliku zavrtnja komena desnoj kašici odgovara urez u koji se taj zavrtanj uvuče i poslije
toga zasrali. Na taj način kašike su čvrsto zatvorene i prionule na glavicu ploda.Kod engleskog tipa
zatvarača, na mjestu ukrštanja obiju kašika koje klize jedna preko druge, nalazi se po jedan
uzdužan urez u koji se pri zatvaranju uvlači suprotna kašika. Prednost ovog zatvarača je u tome
što se kašike lako zatvaraju, a nedostatak što ne hvataju čvrsto glavicu. Njemački tip zatvarača je
kombinacija engleskog i francuskog tipa, tj. u urez na desnoj kašici pri zatvaranju uvlači se
pričvršćen zatvarač lijeve kašike. Dosad postoji veliki broj porođajnih klješta koja se među sobom
0razlikuju prema oblikukašika, njihovim dimenzijama, nameni, načinu trakcije itd. U principu,
27
MELICA IMAMOVIĆ
razlikuju se klješta zavisok, srednji i izlazni forceps, zatim klešta čije se kašike ukrštaju ili su
paralelne,konvergiraju ili su divergentne. Konstruisana su i porođajna klješta čija se jedna kašika
savijau vratnom delu, dok je druga prava. Međutim, svi tipovi porođajnih klješta moraju da
imajudve krivine: krivinu prema glavici i krivinu prema porođajnom kanalu. Neki od
tipovaforcepsa pored toga imaju i krivinu prema međici. Prema namjeni, tj. da li su klješta
načinjena za izvođenje visokog, srednjeg ili izlaznog forcepsa, razlikuju se njihove krivine, kao i
dužina njihovih kašika u užem smislu. Kod nas se danas najčešće koriste Negeleova ili školska
klještai Demlenov forceps. Negeleova klješta se upotrebljavaju samo za izlazni, a Demlenova
zavisoki, srednji i izlazni forceps. Posljednjih godina Demlenova klješta se sve više koriste zaizlazni
forceps, te i tu potiskuju Negeleova klešta. Preimućstvo Demlenovog forcepsa jeuglavnom u
tome što su oblik, razmere i krivine njegovih kašika tako podešene da se moguprimjeniti na ma
kojoj visini u karlici, ma gdje da se nalazi glavica ploda, i što se trakcija vršiindirektno, preko
platnenih traka učvršćenih za kašike u užem smislu. Kašike Demlenovogforcepsa se ne ukrštaju,
već idu jedna pored druge paralelno, a pričvršćuju se, kad su stavljenena glavicu, pomoću dve
poluge na čijim se krajevima nalaze šrafovi. Jedna poluga stavlja se
na vratni dio, a druga na krajeve držalja.
PODJELA FORCEPSA
Prema tome u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica ploda razlikuje se visoki, srednji,
niski i izlazni forceps.
Visoki forceps- To je intervencija koja se radi kad glavica ploda nije prešla svojim velikimobimom
ulaz male karlice. U ovim uslovima se razlikuje visoki forceps na učvršćenu i neučvršćenu glavicu.
Visoki forceps je veoma opasan i po plod i po majku, pa se usavremenom akušerstvu ne
primenjuje. On danas pripada istoriji, jer su ga zamenile drugemanje opasne akušerske operacije,
prije svega carski rez. Iako je savremeno vođenje porođaja u velikoj mjeri doprinjelo da se tok
normalnog porođajaubrza i olakša, ono nije moglo u potpunosti da potisne srednji i naročito niski
i izlazniforceps, koji ostaju intervencije izbora u velikom broju okolnosti i uslova. Primjena
srednjeg iposebno niskog i izlaznog forcepsa takode ulazi u domen praktičnog rada, naročito
ljekara na terenu, koji je prinuđen da vodi i dovršava porođaj. Zbog toga ovim intervencijama
treba pokloniti izvjesnu pažnju.
Srednji forceps-Srednji forceps je dovršenje porođaja porođajnim klještima kada je glavicaploda
velikim obimom prošla karlični ulaz i kada se njena najniža tačka nalazi ispodinterspinalne ravni, a
iznad ravni koja spaja kvrge sjednječe. Izuzetno je važno da se priunutrašnjem pregledu ljekar ne
prevari, pa da za naduv na glavici koji je nisko sišao ne
pomisli da je najniža tačka glavice. Veliki naduv, naime, može da prođe interspinalnu liniju, ada
glavica u stvari bude visoko i čak pokretna. U takvim slučajevima primjena klješta je opasna i nije
dozvoljena. Ako se, međutim, sigurno ustanovi da je glavica u sredini karlice i dapostoje
opravdane indikacije za ovu intervenciju, onda se radi dovršenja porođaja mogu primjeniti
porođajna klešta. Ukoliko se to uradi pažljivo i propisno, ni majci ni djetetu ne prijetivelika
opasnost. No, i u tom slučaju, u toku izvođenja operacije ljekar mora da ima stalno na umu da se
u grubom željeznom instrumentu nalazi najosetljiviji i najdifeenciraniji organ ploda, mozak.
Grubost i nepažnja u radu mogu da izazovu povrede sa trajnim posljedicama nadjetetu. Treba
podvući da srednji forceps nije uvijek laka i bezopasna operacija i da smiju da gavrše samo lekari
sa znatnim iskustvom. Zbog toga se danas u mnogim situacijama i ovaoperacija zamenjuje
carskim rezom.
Niski forceps. Akušerska intervencija koja se vrši u slučajevima kada je glavica plodanajvećim
obimom prošla interspinalnu liniju, a njen prednjačeći dio se nalazi neposredno nadkarličnim
izlazom, odnosno iznad ili u ravni linije koja spaja kvrge sjednjače jeste niski
forceps. Jasno je da su uslovi za ovu intervenciju povoljniji nego kada se glavica nijedovoljno
spustila u malu karlicu. Pod izlaznim forcepsom se podrazumeva primena porođajnih klješta za
ekstrakciju glavice koja se spustila do karličnog izlaza. U toj situaciji potiljak već viri iz introitusa
28
MELICA IMAMOVIĆ
vagine, atjemene kvrge glavice sišle su do kvrga sjednjaĉe. Veoma je važno ustanoviti da li je
najvećiobim glavice prošao interspinalnu liniju, a ne samo da li se prednjačeći dio nalazi na izlazu,
zbog toga što vrlo izražen naduv može sići sasvim nisko i ponekad zavesti manje iskusnogljekara. I
niski i izlazni forceps danas sve vise potiskuje primjena vakuumekstraktora.
INDIKACIJE ZA DOVRŠENJE POROĐAJA POROĐAJNIM KLJEŠTIMA
Ako za to postoje uslovi, svaki porođaj u kome prijeti opasnost majci ili plodu može da sedovrši
forcepsom. Razlozi za forceps kad je u pitanju majka su sva oboljenja ili stanja koja sepogoršavaju
ako doba istiskivanja ploda duže traje. Tu na prvo mjesto dolaze oboljenja srca,plućna
tuberkuloza, febrilna stanja majke, krvarenje iz genitalnih organa, hernija, atrofija očnog živca,
opasnost od odljuštivanja mrežnjače, eklampsija. Indikaciju za dovršenje porođaja porođajnim
klještima predstavlja i laka nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke, zastoj porođaja
usljed sekundarno slabih porođajnih kontrakcija, kao i trajanje dragogdoba porođaja više od dva
sata. Kad je u pitanju plod, najčešće indikacije za primjenu porođajnih klješta su preteća asfiksija
ploda na izlazu porođajnog kanala, nepravilne rotacije,prije svega niski poprečni i zadnji potiljačni
stav glavice ploda, relativno kratak, pupčanik i ispala pupčana vrpca.
KONTRAINDIKACIJE
Kontraindikacije za primjenu porođajnih klješta predstavlja: veća nesrazmera između
glaviceploda i karlice majke, bilo da postoji suženje karlice većeg stepena ili da je plod
previšekrupan a karlica majke normalno razvijena, zatim nepravilno rotirana glavica ploda koja je
ujednom od defleksionih poloţaja, glavica koja nije učvršćena u maloj karlici, odnosno još
jepokretna nad karlicnim ulazom majke i, najzad, znaci preteče rupture uterusa. U tom slučaju
porođaj treba dovršiti carskim rezom, a ako za to nema mogućnosti, bolje je u interesu majke
žrtvovati plod i porođaj dovršiti perforacijom njegove glavice nego primeniti porođajna klještai
izazvati smrtonosnu rupturu uterusa. Mrtav plod je takode kontraindikacija za primjenuforcepsa,
jer tada, ako dođe do njegovog zastoja, treba porođaj dovršiti perforacijom glaviceploda,
intervencijom koja u datoj situaciji najmanje traumatizuje majku.
USLOVI ZA PRIMENU FORCEPSA

Najvažniji uslovi za primjenu forcepsa su: daje plod živ, jer se na mrtvom plodu ova operacijane
vrši, zatim da je glavica ploda velikim, obimom prošla karlični ulaz majke, odnosno da jesišla bar
do sredine karlice, jer se danas visoki forceps više ne primenjuje, i da je spoIjašnjeušće uterusa
potpuno otvoreno. Primjena porođajnih klješta pri nedovoljno proširenom spoljnom ušću
uterusa može da izazove rascjep na grliću uterusa sa povredom susednih organa i sa po život
opasnim krvarenjem. Osim toga, da u toku intervencije ne bi došlo doznatnije povrede ploda i
porodilje, uslov za primenu forcepsa je i to da ne postoji znatnija nesrazmjera između glavice
ploda i karlice majke, kao i da u mekim dijelovima porođajnogkanala nema prepreka koje se ne bi
mogle odstraniti. Vodenjak treba da je otvoren, a ako nije,ljekar prije vršenja intervencije treba
da ga prokine.
IZVOĐENJE OPERACIJE NISKOG IZLAZNOG FORCEPSA KOD POTILJAČNOG STAVA PLODA
Ljekar i porodilja pripreme se kao i za ostale akušerske operacije. Porodilja leži sa zadnjicom na
ivici porođajne postelje, sa raširenim nogama savijenim u kukovima i koljenima. Zadnjica ibutine
porodilje su zaštićeni sterilnim kompresama tako da je samo ušće vagine slobodno.Akušer poslije
pranja ruku oblači sterilan mantil i na ruke navlači sterilne gumene rukavice.Porodilja dobija
opštu intravensku ili inhalacionu anesteziju. Prije prelaska na operaciju ljekarponovo izvrši
unutrašnji pregled i tačno ustanovi gdje se nalazi glavica u porođajnom kanalu i kako je rotirana.
Rotaciju glave određuje prema šavovima, fontanelama, a ponekad koddefleksionih držanja i
prema ušima ploda. Posle unutrašnjeg pregleda ljekar načini plan akcijekoju treba brzo i spretno
29
MELICA IMAMOVIĆ
da izvede. Samo izvođenje operacije sastoji se od nekoliko činova:nameštanje kašika na glavicu
ploda, zatvaranje kašika, probna trakcija, prava trakcija iskidanje kašika. Stavljanju kašika na
glavicu ploda prethodi epiziotomija, koja se obavezno i rutinski vrši pri ekstrakciji ploda
porođajnim kliještima. Poslije toga prstima lijeve ruke uzima seko pisaljka lijeva kašika i postavlja
koso, tako da držalja dolazi prema desnoj preponi porodiljea vrh kašike prema lijevoj strani ušća
vagine. Svi prsti desne šake, sem palca, ili samo kažiprst isrednji prst, uvuku se pored prednjačeće
glavice u vaginu porodilje da štite meke dijelove majke od porođajne traume. Palcem desne šake,
kroz introitus u vaginu izmeđuglavice ploda i prstiju desne šake potiskuje se zadnje rebro lijeve
kašike, odigne cijela kašika u užem smislu uvlači i postavlja na glavicu ploda sve dok vrh kašike ne
dođe do vratne brazdeploda. Istovremeno sa uvlačenjem kašike i podizanjem njenog vrha spušta
se držalja, te nameštena kašika zauzima horizontalan položaj. Ljekar u tom momentu držalju
uvučenekašike predaje asistentu. On, pak, na isti način kao i lijevu, uvlači desnu kašiku forcepsa,
tojest, dok prstima lijeve šake štiti mekane dijelove porođajnog kanala, u desnu ruku uzima
desnu kašiku postavljenu koso, sa držaljom okrenutom ka lijevoj preponi a vrhom stavljenim u
ulaz vagine između glavice ploda i mekanih delova porođajnog kanala i uvlači je u vaginu. Pri
uvlačenju kašike, palcem lijeve ruke otiskuje prema unutrašnjosti njeno zadnje rebro, a desnu
ruku polako spušta naniže, te kašiku forcepsa postepeno dovodi u horizontalan položaj. Kadavrh
desne kašike dospije do vratne brazde, klješta su stavljena na glavicu ploda i tad ih trebazatvoriti.
Dobro namještene kašike forcepsa se lako i brzo zatvore. Ako se kašike ne mogu lako zatvoriti,
znači da nisu pravilno namještene pa ih ne treba zatvarati na silu, jer se mogunanijeti povrede, u
prvom redu plodu. Zbog toga u takvim slučajevima treba kašike skinuti iponovo ih dobro
namestiti, kada će se lako zatvoriti. Po zatvaranju kašika, desnom šakom se obuhvata držalja
klješta odozdo, a lijevom odozgo, i izvrši probna trakcija kako bi se ustanovilo da li kašike
forcepsa dobro drže glavicu ploda i da li pri trak čiji neće skliznuti u vertikalnomili horizontalnom
smjeru. Kada se ustanovi da je glavica porođajnim kljestima dobro uhvaćena,odnosno da ne klizi
pri probnoj trakciji, vrši se prava trakcija. Trakciju treba vršiti u pravcu osovine porođajnog
kanala, tj. dok je glavica u sredini karlice klješta treba najpre vući lako naniže, zatim horizontalno,
dok se ne rodi potiljak sa potiljačnom kvrgom, a ondaglavicu treba tim dijelom osloniti o donju
ivicu simfize i povlačeći držalju klješta naviše vršitidefleksiju glavice. Kada se glavica rodi, skidaju
se porođajna klješta i dovršava rađanje ploda po normalnom mehanizmu porođaja; to jest,
najprije se rađa gornje rame do pripoja deltoidnogmišića, a zatim donje i cijeli trup sa nožicama.
Kada se dijete rodi, ručno se odljuštuje posteljica uz reviziju materične duplje, a zatim se vrši
revizija grlića uterusa pod ekarterima, pa se potraže i zbrinu eventualni rascjepi na vagini i međici
i ušije rana od epiziotomije.
IZLAZNI FORCEPS U SLUČAJEVIMA TJEMENOG STAVA PLODA
Tjemeni stav ploda dijagnostikuje se unutrašnjim pregledom na taj način što se ustanovi da je
tačka vodilja velika fontanela umjesto male fontanele, i što se zapazi da se lice rotira podsimfizu
umjesto prema sakralnom udubljenju. Na izlazu karlice nađe se tjemeni šav u pravom prečniku, a
velika fontanela, koji se lako opipava jer je sišao nižeod male fontanele, nalazi se ispod simfize,
dok je mali okrenut prema međici i nešto je izavelikog.Pošto se postave indikacije za dovršavanje
porođaja porođajnim klještima, načini se većaepiziotomija i pristupi nameštanju forcepsa. Kašike
forcepsa se stavljaju na isti način kao i pri potiljačnom stavu ploda. Lijevom rukom se uzima lijeva
kašika i pod zaštitom desne šake, čiji suprsti uvučeni u vaginu porodilje pored glavice ploda,
palcem desne šake utiskuje se i postavljana glavicu ploda. Poslije toga, desnom rukom se uzima
desna kašika i pod zaštitom prstiju lijevešake postavi se na glavicu ploda. Po zatvaranju kašika i
poslije probne trakcije vrši se pravatrakcija, pri čemu se glavica izvlači najprije naniže, a onda
horizontalno sve dok se čelo ne rodido povije, pa se glavica predjelom povije osloni o donju ivicu
simfize i flektira naviše, kako bise rodio potiljak. Poslije toga se rađaju lice i brada ploda, pa se
kašike forcepsa skidaju sa glavice ploda i porođaj dovršava na uobičajen način.
30
MELICA IMAMOVIĆ
FORCEPS PRI ČEONOM I LIČNOM STAVU PLODA
Kada su u pitanju čeoni i lični stav, porođajna klješta se veoma rijetko primenjuju, i to kad
jeglavica na samom izlazu karlice. U ovakvim slučajevima forceps može da aplikuje samo vješt i
iskusan akušer, a ne i ljekar praktičar. Kod ovih stavova forceps može da se primjeni samoako se
glavica pravilno rorirala, odnosno ako je njena rotacija završena. Pri tome kašike forcepsa treba
da budu lako namještene da njihovi vrhovi dostižu sa obje strane do vratnebrazde ploda.
Nepravilna rotacija glavice pri defleksionom drţanju predstavljakontraindikaciju za primjenu
forcepsa.
NAMEŠTANJE POROĐAJNIH KLJESTA NA GLAVICU U SREDINI KARLICE
Iako se danas u modernom akušerstvu srednji forceps veoma rijetko primenjuje, ipak se desi da
se i za ovom intervencijom javi potreba. Za srednji forceps kod nas se uglavnom koriste
Demlenova klješta, jer glavica, čija se tačkavodilja nalazi u interspinalnoj liniji, nije dovršila
unutrašnju rotaciju, te je njen srednji šav u jednom od kosih prečnika karlične sredine, a mala
fontanela lijevo ili desno naprijed, zavisno odsmeštaja ploda. Pored Demlenovog, mogu se
koristiti i drugi tipovi forcepsa sa malo izraženom krivinom prema karlici, što olakšava rotiranje
glavice u porođajnom kanalu bez opasnosti da se povrede porođajni putevi. Pošto se postave
indikacije zaprimjenu forcepsa i unutrašnjim pregledom tačno odredi visina i rotacija glavice,
pristupa sesamoj intervenciji. Iako to kod Demlenovog forcepsa, čije se kašike ne ukrštaju nego
idu paralelno, nije mnogo značajno, ipak se prvo lijevom rukom uzima lijeva kašika i uvlači
premalijevoj strani majke čiji se mekani delovi porođajnog kanala štite prstima desne šake
uvučenimu vaginu. Ako je riječ o prvom smeštaju ploda, tj. ako je tjemeni šav glavice u desnom
kosom prečniku, odnosno mala fontanela lijevo i naprijed a veliki desno i pozadi, onda se lijeva
kašikastavlja lijevo i nešto pozadi prema međici, odnosno na poprečni prečnik glavice.
Kada vrh lijeve kašike dospije do vratne brazde ploda, asistent je pridržava a akušer
desnomrukom uzima desnu kašiku i namješta je prema desnoj strani porodilje. Pri tom je važno
da se desna kašika ne može odmah postaviti poprečno prema glavici, jer bi je tada trebalo koso
uvlačiti ispod simiize. Zato se desna kašika stavlja najprije u poprečni prečnik karlice sve doknjen
vrh ne dospije do vratne brazde, kada se potiskuje naviše ispod simfize da se i ona postavi
poprečno na glavicu ploda, tj. desna kašika „putuje". Pošto su namještene obje kašike forcepsa,
njihov vratni dio pričvrsti se jednim, a krajevi držalja drugim zavrtnjem. Time sereguliše pritisak
kašika na glavicu ploda, koji ne smije biti suviše veliki, to jest zavrtanj u vratnom delu ne smije biti
suviše čvrsto stegnut. Po namještanju kašika, vrši se trakcija preko traka pričvršćenih na zadnja
rebra kašika u užem smislu. Povlačenjem za trake, pored izvlačenja glavice, dovršava se njena
rotacija i imitira mehanizam normalnog porođaja.
Kod drugog smještaja ploda, kada je njegov tjemeni šav u lijevom kosom prečniku a
malafontanela desno i naprijed, odnosno veliki levo i pozadi, kašike se namještaju na isti način
samo što u ovom slučaju „putuje" lijeva kašika, a desna se stavlja desno i nazad preko međice.
Lijeva kašika se ne uvlači prema glavici, već popreĉno prema karlici porodilje,sve dok njen vrh ne
dospije do vratne brazde ploda. Tada se kašika potiskuje naviše suprotnokretanju kazaljke na satu
dok se ne postavi na glavicu preko lijevog obraza. Desna kašika, jerza to u sakralnom udubljenju
ima dovoljno prostora, uvlači se ne prema karlici već premaglavici ploda preko desnog obraza,
nasuprot već postavljenoj Iijevoj kašiki sa kojom se lakozglobljava.
NAMEŠTANJE POROĐAJNIH KLJEŠTA NA NEPRAVILNO ROTIRANU GLAVICU
Zadnji potiljačni stav ploda, tj. kada se kod flektirane glavice ploda u toku porođaja potiljakna
izlazu karlice rotira pozadi umjesto prema simfizi, rijetko se završava spontanim porođajem.
Porođajna klješta u ovoj situaciji mogu se staviti samo na glavicu koja je dospjela do izlaza karlice
i koja je učvršćena, tj. ne da se odgurnuti. Ako do zastoja porođaja dođe u sredinikarlice, dok se
31
MELICA IMAMOVIĆ
glavica nije spustila do samog izlaza, odnosno ako se na njoj nalazi veliki porođajni naduv koji
može da prevari ljekara koji vodi porođaj, bolje je porođaj dovršiticarskim rezom, ako za to
postoje mogućnosti. Na terenu, kada ne može da se obezbjedi brz i siguran transport do
bolničkog porodilišta, a majci prijeti opasnost od rupture uterusa, uinteresu majke bolje je izvršiti
perforaciju glavice nego forsirati vaginaini porođaj. Kada za topostoje povoljni uslovi, odnosno
kada se odluči da se kod zadnjeg potiljačnog stava porođajdovrši klještima, nameštanje
porođajnih klješta vrši se na sličan način kao i kod glavice utjemenom stavu. Pri trakciji, u prvo
vrijeme, klješta treba vući naniže, prema introitusu vagine,sve dok se ne rode potiljak i tjeme
ploda. Poslije toga treba glavicu predjelom početka kosmatogdijela osloniti o donju ivicu simfize i
izvršiti fleksiju.
Pri niskom poprečnom stavu glavice porođaj se takode može dovršiti forcepsom. No i u tom
slučaju, ako glavica nije dovoljno sišla i ako se ne učvrsti u porođajnom kanalu, bolje je uinteresu
majke i ploda uraditi carski rez. Na terenu gdje nema mogućnosti za vršenje carskogreza niti za
brz transport do bolnice, i kad se jave znaci preteće rupture uterusa, porođaj se,ako ne
napreduje, dovršava u interesu majke perforacijom glavice ploda. Porođajna klješta za dovršenje
porođaja kod niskog poprečnog stava glavice može da primjeni samo ljekar koji imaizvjesno
iskustvo, i to kad je glavica dovoljno sišla i kad je učvršćena u porođajnom kanalu. Porođajna
klješta se nameštaju slično kao i na nedovoljno rotiranu glavicu kod srednjegforcepsa. Kod lijevog
smještaja ploda, lijeva kašika se uvlači prema međici poprečno u odnosu na glavicu ploda, a
desna poprečno u poprečni prečnik karlice. Kada se dovoljno uvuče, desnakašika „putuje". Kod
desnog smještaja ploda lijeva kašika se uvlači u poprečni prečnik karlice,a onda ,,putuje" preko
glavice dok je poprečno ne obuhvati, a desna se preko međice postavlja poprečno direktno na
glavicu. Po zatvaranju kašika i probnoj trakciji vrši se prava trakciija, pri čemu se ujedno izvrši i
rotacija glavice.Ako namještene kašike forcepsa ne mogu lako da se zatvore znači da nisu dobro
namještene.Zbog toga ne treba insistirati da se zatvore, već ih treba skinuti suprotnim
postupcima od onih koji se koriste pri uvlačenju kašika. Poslije toga treba unutrašnjim pregledom
ponovo provjeriti uslove i situaciju, pa lege artis još jednom staviti kašike na glavicu ploda. Desi li
se da većnamještene kašike forcepsa skliznu sa glavice ploda, to je isto tako znak da nisu bile
dobronamještene, te ih treba još jednom namjestiti. Kada se greška uoči i odstrani, onda se
trakcijasprovede bez teškoća. Kod niskog ili izlaznog forcepsa pri primjeni kašika Naegeleovog
tipatrakciju treba vršiti ako porodilja nije u opštoj anesteziji, samo u naponima, a u pauzama
treba lako otvoriti kašike, čime se poboljšava cirkulacija krvi u glavici ploda. Samo u slučaju
asfiksije ploda ne smiju se čekati naponi, već plod treba izvući kontinuiranom trakcijom.
Zaštitni foreceps je intervencija koja se preventivno sprovodi radi skraćenja drugog doba
porođaja čime se smanjuju fizički i psihički napori porodilje, radi zaštite porođajnog kanala
isusednih organa od povreda pri izlasku ploda i, prvenstveno, radi zaštite ploda. Ovaj tip
intervencije naročito se preporučuje za zaštitu glavice nedonesenog ploda, koja je inače sklona
povredama pri prolasku kroz porođajni kanal i veoma osjetljiva na njih. U takvojsituaciji kašike
forcepsa ne služe za trakciju, većza otklanjanje pritiska porođajnog kanala na glavicu
nedonoščeta. Pored svega ovoga De Lejev zaštitni forceps do danas nije stekao velikuprimjenu.
14. Sectio cesaria
Carski rez je akušerska operacija kojom se porođaj ostvaruje rađanjem ploda kroz ranu načinjenu
prosecanjem trbušnog zida i uterusa.
INDIKACIJE ZA CARSKI REZ Indikacije za abdominalno završavanje porođaja, iz didaktičkih razloga,
dijele se na apsolutne, relativne i proširene.
U apsolutne se ubrajaju stanja kod kojih se jedino abdominalnom operacijom može uspješno
završiti porođaj. To su: apsolutno sužena karlica; centralna placenta previja, bez obzira na to da li je
plod živ ili uginuo, donesen ili nedonesen; tumori karlice i tumori uterusa previja, koji u znatnoj mjeri
sužavaju duplju male karlice i stenoze grlića i vagine koje se ne mogu otkloniti, te čine vaginalan
porođaj nemogućim.
Relativne indikacije za carski rez ĉine izvesne bolesti majke koje mogu da se pogoršavaju u toku
normalnog porođaja: velika nesrazmera između glavice ploda i karlice porodilje kod živog i za život
32
MELICA IMAMOVIĆ
sposobnog detjeta, zatim nepravilan položaj ploda, defleksiona držanja, znaci prijeteće intrauterine
asfiksije ploda, ranije rađen carki rez ili miomektomija na materici ukoliko postoje znaci izvjesne
disproporcije, ispala pupčana vrpca u porođaju, ivična i lateralna placenta previja, obilno krvarenje
porodilje i drugo.
Proširene indikacije - spada karlični stav ploda kod starih prvorotki, naročito ako postoji izvjesna
disproporcija između ploda i karlice majke, zatim porođaj kod prvorotki odmaklih godina sa
rigiditetom mekanih dijelova porođajnog kanala, uz to dugo liječenih od neplodnosti, slučajevi
prenesene trudnoće i Rh inkompatibilije koji ne reaguju na provokaciju porođaja vaginalnim putem i
gdje se može, ako se ne interveniše, očekivati intrauterina smrt ploda ili dalje napredovanje
hemolitiĉke bolesti i drugo.
TEHNIKA IZVOĐENJA CARSKOG REZA
Carski rez se danas vrši abdominalnim putem. Trbuh se otvara uzdužnim ili poprečnim
iniraubilikalnim rezom, pa se, po načinjenoj laparatomiji, prosijeca mišić uterusa i otvara materična
šupljina, a zatim ekstrahuje plod i posteljica sa ovojcima. Poslije toga se zašiju najprije ivice rane na
materici, a odmah zatim zatvori se trbuh po slojevima.
Danas se uglavnom vrši niski poprečni carski rez po Dorfleru. Ima, međutim, akušera koji i danas vrše
nisku uzdužnu inciziju uterusa, mada većina daje prednost poprečnoj inciziji. Klasični korporalni rez
kojim se mišić uterusa prosijeca u korporalnom delu u uzdužnom smjeru gotovo je napuštena, jer je
poslije ove operacije teško izvršiti korektnu peritonizaciju materične rane, što stvara uslove za
nastajanje postajanje postoperativnih sraslina i brida, pa čak i drugih težih komplikacija. Osim toga,
mogućnost pojave rupture na operativnom ožiljku mnogo je veća poslije uzdužnog korporalnog nego
poslije niskog poprečnog reza. Zbog toga se klasičan carski rez danas radi ako se porodilja
istovremeno i steriliše, zatim ako se poslije ekstrakcije ploda izvrši i histeretkomija, ili ako je plod u
poprečnom položaju. Čak i tada umjesto korporalnog carskog reza ponekad se vrši niski uzdužni rez u
predjelu istmusa uterusa. Isto tako, kod centralne placente previje, da bi se izbegla povreda
proširenih krvnih sudova na mjestu pripoja uterusa, često se koristi uzdužna incizija na korporalnom
dijelu uterusa.
U ostalim okolnostima danas se gotovo redovno vrši niski poprečni carski rez po Dorfleru. On se
izvodi na sljedeći način: trbuh se otvori uzdužnim ili poprečnim rezom, pa se u poprečnom smjeru
presiječe peritoneum bešike u visini vezikouterinog nabora i bešika odljubi od prednje strane vrata
uterusa. U visini istmusa oslobođenog od mokraćne bešike, na materici se napravi poprečan rez u
dužini 12-15 cm i kroz njega se izvadi plod, a odmah zatim i posteljica sa ovojcima. Detaljno se
pregleda posteljica i ispita da li je cijela. Ukoliko se zapazi da je posteljica defektna ili se posumnja da
nije cijela, pažljivo se revidira unutrašnja površina
uterusa i odstrane eventualno zaostali dijelovi placente. Poslije toga ivice materične rane se ušiju
ketgudskim šavovima u dva sloja, pa se rana peritonizuje peritoneumom mokraćne bešike, koji je
ranije odvojen od uterusa. Trbušni zid se zatvori po slojevima na uobičajen način.
Ako se još u toku trudnoće proceni da se porođaj mora sprovesti abdominalnom operacijom,
onda se izvođenje carskog reza obično planira za vrijeme koje odgovara datumu očekivanog
porođaja. To je takozvani planirani ili elektivan carski rez, koji se radi prije pojave porođajnih
kontrakcija i bez pokušaja probnog porođaja. U situacijama, pak, kad akušeru nije jasno da li će
porođaj moći da se sprovede vaginalnim putem, vodi se takozvani probni porođaj, i ako se u toku
porođajnog akta ustanovi da je za porodilju i plod bolje da se porođaj završi carskim rezom, pristupa
se ovoj abdominalnoj operaciji.
Carski rez je akušerska operacija koja se vrši samo u bolničkim akušerskim ili hirurškim odjeljenjima
uz dobru anesteziju i obezbjeđene uslove za eventualno davanje krvi porodilji. I pored sve sigurnosti
koje savremena medicina pruža porodilji porodenoj carskim rezom, treba znati da to nije bezazlena
operacija i da je praćena mnogo većim morbiditetom i mortalitetom nego vaginalni porođaj. Isto
tako, treba znati da carski rez ne obezbjeduje vanmaterični život svakom novorođenčetu. I ova
akušerska operacija praćena je smrtnošću plodova, koja prema pojedinim autorima dostiže 3%.
33
MELICA IMAMOVIĆ
Sectio caesarea in mortuo

Prilikom iznenadne smrti trudnice u odmakloj trudnoći plod ne ugine odmah nego je kratko vrijeme,
10 - 15 minuta, još u životu jer je plod znatno otporniji na anoksiju od odrasle osobe, te ako se
neposredno po ustanovljavanju smrti majke načini laparotomija može se iz mrtve porodilje dobiti
živo dijete. Kao što je već pomenuto izgledi da ostane u životu kod intervencije neposredno po smrti
majke ima plod ako je smrt majke nastupila iznenada, najčešće kao posljedica plućne embolije,
zastoja srčanog rada, prskanje aneurizme aorte i drugih sličnih oboljenja. Zbog mogućnosti
spašavanja ploda, dužnost ljekara je da, čime se konstatuje smrt porodilje, a čuju se srčani tonovi
ploda, izvrši hitnu laparotomiju, otvori matericu i iz nje izvuče plod. Od prisebnosti lekara, brzine
odlučivanja i brzo izvedene intervencije zavisi i sudbina ploda.
15. Indukcija poroda
Ponekad je potrebno da se kontrakcije materice izazovu vještački i da se porođaj završi vaginalnim

putem. To je najprije slučaj kod izvjesnih oblika rizične trudnoće, kada plodu i majci prijeti opasnost
od nastavljanja trudnoće i kod već intrauterino uginulog ploda, kada ne dođe do spontanog porođaja.
Kod zivog ploda indukcija se koristi se u prvom redu kod biološki prenesenih trudnoća, zatim kod
znakova intrauterine patnje ploda zbog rezus ili ABO imunizacije sa posljedičnom početnom
intrauterinom fetalnom eritroblastozom. Isto tako porođaj treba indukovati kod preeklampsije i u
posljednjem mjesecu trudnoće kod dijabetesa i kod hipertenzije. Za dovršenje trudnoće može da se u
izvjesnim slučajevima pokuša indukcija poroda kod placente previje marginalis, i kod prijevremeno
djelimično odljubljene normalno usađene posteljice. Indukciji porođaja pribjegava se takođe kada je
potrebno da se trudnoća završi kratko vrijeme prije termina, u slučaju krupnog ploda, kako bi mu se
olakšao prolazak kroz relativno suženu karlicu.
U ovim slučajevima, ako se ljekar odluči za indukciju, rizikuje se da, ukoliko indukcija uspije ponekad
rodi novorođenče manje ili više prije vremena, pa se prema tome rađa nedovoljno zrelo
novorođenče. Prije nego se postave indikacije za indukciju porođaja, treba izvršiti unutrašnji pregled
trudnice i ustanoviti da li je grlić dovoljno zreo za započinjanje porođaja, i za tu se procjenu koristi
Bishop score koji podrazumijeva položaj grlića, stepen skraćenja grlića, konzistenciju grlića,
prolaznost cervikalnog kanala, visinu prednjačećeg dijela ploda u odnosu na interspinalnu liniju. Za
svaki ovaj parametar daje se ocjena od 0 do 3. Zbir svih ocjena predstavlja Bishop score. Visoke
vrijednosti Bishop score obezbjeđuju uspjeh indukcije.
Kratak, centriran, mekan, nešto proširen ili izravnan grlić sa djelimično proširenim spoljašnjim ušćem
daje nade da će se indukcija porođaja sprovesti uspješno. Dugačak, čvrst, formiran grlić sa
zatvorenim cervikalnim kanalom nepovoljan je za indukciju.
Nakon postavljanja indikacije za indukciju, trudnici se nekoliko dana prije određenog termina mogu
dati intramuskularno visoke doze estrogena, koji je antagonista progesteronu i koji potpomaže
dejstvo oksitocina sintezom receptora u materičnom mišiću. Indukcija se obično započinje rano
ujutro, pri čemu se trudnici dubokom klizmom isprazni rektum, pa se poslije toga ordiniraju
uterotonici. Za indukciju porođaja najčešće se koristi sitocinon rastvoren u 5%-tnoj glukozi ili
fiziološkom rastvoru u obliku intravenske infuzije. Indukcija se započinje sa 8 kapi u minuti, pa se
brzina infuzije podešava prema pojavi i kvalitetama materičnih kontrakcija. Kada kontrakcije dostignu
izvjestan stepen učestalosti, trajanja, intenziteta i ritmičnosti (3 kontrakcije na deset minuta sa
pauzama po 2 minute), infuzija sintocinona se nastavlja istom dozom (isti broj kapi). Pri dostignutoj
dilataciji spoljašnjeg ušća grlića od 3 cm treba prokinuti vodenjak. U izvjesnim slučajevima, ukoliko i
nakon ponovljene indukcije trudnoća ne rezultira vaginalnim porodom, u interesu je i trudnice i ploda
da se porod završi carskim rezom. U posljednje se vrijeme za indukciju poroda umjesto sintocinona
koriste prostaglandini.
16. Anomalije rotacije ploda
Nepravilnosti i komplikacije prilikom porođaja mogu poticati od sva tri faktora koji u njemu
učestvuju: od ploda, prirodnih porođajnih snaga i porođajnih puteva.Nepravilnosti i komplikacije
prilikom porođaja koje potiču od ploda mogu biti izazvane
34
MELICA IMAMOVIĆ
- njegovim nepravilnim položajem,
- disproporcijom između ploda i karlice majke izazvanom jednim od defleksionih,
najčešće čeonim držanjem ploda, i disproporcijom nastalom pretjeranim rastom plodakod normalne
karlice majke. Isto tako, i kod nakaznosti ploda, naročito ako je riječ ohidrocefalusu, tumorima na
tijelu ploda ili sraslim blizancima, mogu nastupiti teškoće ikomplikacije u porođaju.Znatnija
nesrazmjera između ploda i karlice majke može biti uzrok manje ili više izraženedistocije, zavisno od
stepena disproporcije.
Defleksiona držanja ploda
Defleksiona držanja ploda kod prednjačeće glavice relativno su rijetka u porođaju (1% svih
porođaja). Razliĉiti su uzroci koji favorizuju defleksiona držanja glavice ploda. Ona koja:
- potiču od ploda: viđaju se kod anencefalije i kod tumora na vratu ploda,
- potiču od porodilje: hidramnion, nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke,
bilo da je riječ o velikoj glavici ili suženoj karlici majke, zatim nisko usađenaposteljica, ili previja,
tumori na materici. Ponekad i slabe porođajne kontrakcijeuterusa mogu bili značajan faktor za
nastajanje defleksije glavice.Mehanizam porođaja u slučajevima defIeksionih držanja ploda u osnovi
je različit od mehanizma kod potiljačnog stava. Isto tako, iako se odvija prema istim principima kod
svih defleksionih držanja, ima izvjesnih malih odstupanja u mehanizmu porođaja kod svakog od
defleksionih stavova, zbog čega treba posebno izložiti osnovne principe porođaja za svaki od njih.
TJEMENI STAV PLODA (PRESENTATIO PARIETALIS)
Temeni stav je najmanji stepen defleksije. Tu je tačka vodilja u porođaju predio velikefontanele, a
plod kroz porođajni kanal prolazi fronto-okcipitalnim prečnikom i obimomdiameter fronto-occipitalis
(12cm) i circumferentio fronto-occipitalis (34cm).On se češće vida kod pljosnatih karlica gdje
bitemporalni prečnik lakše stupa u karlični ulazod biparijetalnog. Isto tako, uzrok tjemenom stavu
može biti okrugla glavica kod prostranekarlice i mlitavog karličnog dna usljed čega se glavica lako
spušta kroz karlicu majke nenailazeći na ozbiljniji otpor koji bi je prinudio da izvrši fleksiju. Uzroci
mogu biti i tumori navratu ploda, nisko usađena posteljica i ispala ručica.Kod tjemenog stava na ulazu
karlice sutura sagitalis je poprečno postavljen i pod dejstvom porođajnih kontrakcija glavica vrši laku
defleksiju. Zbog toga se, pri unutrašnjem pregledu, nađe da je velika fontanela nešto niže spuštena
od male. Suturasagitalis je poprečno, a mala i velika fontanela su, zavisno od smještaja ploda, na
lijevoj ili desnoj strani.
Pri prolazu kroz porođajni kanal glavica vrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se oko svoje uzdužne
osovine za 90 stepeni, te se na taj način postepeno licem okreće prema simfizi. Zbog toga će, pri
unutrašnjem pregledu, dok je glavica u visini interspinalne linije, odnosno u sredini karlice, sutura
sagitalis biti u jednom od kosih prečnika, velika fontanela lijevo ili desno, zavisno od smještaja ploda, i
prema naprijed, a mala fontanela biće na suprotnoj strani i pozadi. Velika fontanela je spuštena niže
od male, pa se lakše opipava pri pregledu.
Kad glavica pređe interspinalnu liniju i siđe do izlaza karlice, unutrašnja rotacija se dovršava, sutura
sagitalis je u pravom prečniku izlaza, a ispod simfize se opipava velika fontanela. U toj fazi porođaja
mala fontanela je pozadi, u sakralnom udubljenju i znatno više od prednjačeće velike fontanele, pa je
teže pristupačna palpaciji. Pod dejstvom porođajnih kontrakcija uterusa i napona, na izlazu karlice
najprije se pomalja i rađa predio velike fontanele i tjeme ploda, pa se predjelom glabela,
odnosnoočnih lukova, plod oslanja o donju ivicu simfize i vrši treću rotaciju savijanje glavice, odnosno
fleksiju. Ponekad, kao hipomohlion umjesto glabele može da posluži neka tačka na čelu između
očnih lukova i kosmatog dijela glavice, zavisno od njenog stepena opružanja. U toku savijanja glavice
oko taćke oslonca, poslije tjemena rađa se potiljak, pa se glavica opruža, te se ispod simfize rodi
korjen nosa, lice ploda i brada.
Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema simfizi. U to vrijeme ramena prolazekroz porođajni
kanal i vrše unutrašnju rotaciju. Glavica koja se već rodila prati obrtanje ramena i vrši četvrtu radnju
35
MELICA IMAMOVIĆ
spoljnu rotaciju, pri čemu se licem okreće onoj strani majke u koju je gledala i intrauterino. Potom se
rađaju ramena i ostali dio trupa uobičajenim mehanizmom (najprije gornje, prednje rame, potom
donje, zadnje), kao i kod potiljačnog stava.
Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir zadnji potiljačni stav kod koga je prognoza zbog
maksimalne fleksije glavice nepovoljnija, iako se glavica rada manjim prečnikom i manjim obimom.
Dijagnoza jednog i drugog stava postavlja se unutrašnjim pregledom. Pri tome je tokom celog
porođaja, i pored u principu istih rotacija glavice, kod tjemenog stava tačka vodilja velika, a kod
potiljačnog stava mala fontanela. U diferencijalnoj dijagnozi presudno je,
prema tome, koji je od tjemenaca niži, te se lakše može opipati. Kad je za palpaciju pristupačnija
velika fontanela, onda je u pitanju tjemeni, a kad se lakše palpira mala fontanela, u pitanju je zadnji
potiljačni stav glavice.
Zbog toga što je kod tjemenog stava u defleksiji glavica ploda oslanjajući se o donju ivicu simfize
predjelom čela, lako se rađa vršeći fleksiju, iako izlazi obimom od 34 cm. Nasuprot tome, iako je obim
s kojim se rađa kod potiljačnog stava najmanji, odnosno 32 cm, zbog toga što je već u maksimalnoj
fleksiji, glavica se, pošto ne može dalje da se flektira, teško rađa preko međice, pa je važno da se na
vrijeme postavi diferencijalna dijagnoza izmeđutjemenog i zadnjeg potiljačnog stava.
Najzad, treba znati da zbog toga što glavica pri tjemenom stavu kroz porođajni kanal prolazi većim
obimom i prečnikom nego kod prednjeg potiljačnog stava, kod plodova normalne veliĉine ili krupnijih
plodova doba istiskivanja može biti nešto produženo. Iz istih razlogapritisak na međicu je pri izlasku
prednjačećeg dijela veći zbog čega prijeti opasnost od većih rascjepa, te se preporučuje da se na
vrijeme uradi epiziotomija.
ČEONI STAV PLODA (PRESENTATIO FRONTALIS)
On predstavlja srednji stepen defleksije glavice i zbog toga što opružena glavica kroz porođajni kanal
prolazi najvećim prečnikom i najvećim obimom – ovaj stav je najnepovoljniji za porođaj od, svih
defleksionih stavova kada prednjači glavica,diameter mentooccipitalis (13,5cm), circumferentio
mentooccipitalis (36cm). Tačka vodilja je čelo.Od uzroka najčešći su sužena karlica, nesrazmjera
između glavice ploda i karlice majke,prostrana karlica i mala glavica koja ne nailazi na otpor u toku
rađanja, nisko usađenaposteljica, prijevremeni porođaj, spadanje ručice pored glavice, tumori na
vratu ploda,nakaze, kao i mlitav trbušni zid porodilje. U mnogim slučajevima pravi razlog čeonom
stavuploda ne može se ustanoviti.
Dijagnoza
Već pri spoljnom pregledu, na osnovu:
- gotovo horizontalne ili samo lako iskošene vratne brazde, sa
- potiljkom nešto višim od bradice, može se posumnjati na čeoni stav ploda.
- slušanje srčanih tonova ploda - koji se često i pri čeonom stavu, kao i pri ličnom,
jasnije čuju na strani na kojoj su sitni dijelovi ploda.
Unutrašnji pregled može mnogo pomoći u dijagnozi ukoliko se na prednjačećem delu nije već
prije pregleda stvorio veći poroćajni naduv koji otežava orijentaciju. U svakom slučaju, pri
unutrašnjem pregledu:
- opipavaju se: korjen nosa, očni lukovi i čeoni šav glavice. Kakav će biti odnos ovih
dijelova ploda prema porođajnom kanalu, zavisiće od toga u kojoj se ravni male karlice
nalazi glavica, odnosno koliko je porođaj napredovao.
Spontani porođaj pri čeonom stavu moguć je samo ako je karlica vrlo prostrana ili
glavica ploda mala. Povoljno je što se dešava da izvjesni primarni čeoni stavovi pri prolasku
ploda kroz porođajni kanal pređu spontano u tjemeni ili lični, što pripomaže porođaju.
Inače je porođaj u slučajevima čeonog stava produžen, često težak i komplikovan, te zahtijeva
ljekarsku pomoć i intervenciju. Usljed nepovoljne prognoze danas se mnogi čeoni stavovi, zakoje se
pri pokušaju spontanog porođaja vidi da neće ići, blagovremeno povoljno završavajucarskim rezom.
Inače, mehanizam porođaja pri čeonom stavu je sljedeći:
36
MELICA IMAMOVIĆ
Glavica je frontalnim šavom u ulazu karlice postavljena poprečno i pod dejstvom porođajnih bolova
vrši prvu radnju defleksiju. Pri tome se pri unutrašnjem pregledu u karličnom ulazu opipavaju: čelo,
horizontalno postavljena sutura frontalis, očni lukovi i korjen nosa. Prolazeći kroz porođajni kanal
glavica se obrće za 90°, te je sutura frontalis u sredini karlice postavljena u kosi, a na izlazu u pravi
prečnik karlice. To je druga radnja, odnosno unutrašnja rotacija glavice.
Na izlazu iz porođajnog kanala najprije se rađa čelo koje je okrenuto prema simfizi. O donju ivicu
simfize oslanja se predio zigomatičnih kostiju ili gornjih vilica, pa plod vrši treću rotaciju- fleksiju
glavice. U tom momentu treba načiniti epiziotomiju i štititi međicu. Kad se rodi glavica, ona je
okrenuta licem prema simfizi. Prateći prolazak ramena kroz porođajni kanal tek rođena glavica vrši
četvrtu radnju, tj. spoljašnju rotaciju i okreće se prema strani majke u koju je gledala i intrauterino.
Trup i ramena rađaju se kao i u slučajevima potiljačnog stava ploda.
Pri čeonom stavu ploda, porođaj je otežan i time što se glavica zbog čvrstine kostiju lica i baze lobanje
teže prilagođava porođajnom kanalu. Po izlasku, zbog pritiska koji trpi u
toku rađanja i zbog naduva koji se stvara na prednjačećem dijelu, glavica je u priličnoj mjeri
deformisana i ima izgled piramide.Potrebno je još jednom istaći da je u slučaju kad se očekuje težak
porođaj pri čeonom stavu bolje na vrijeme uraditi carski rez nego izložiti riziku majku, a naročito plod.
Vaginalne akušerske operacije, kao što su forceps i vakuumekstraktor zbog opasnosti koje ih prate u
savremenom akušerstvu rijetko dolaze u obzir kod čeonog stava ploda. Može se čak reći da
jeprimjena vakuumekstraktora zbog mogućnosti povreda lica kontraindikovana kod ovogstava
glavice. Iako u principu nije kontraindikovan kod čeonog stava ploda, forceps se možeprimjeniti
izuzetno samo na izlazu karlice kad je već završena rotacija i uz izdašnu epiziotomiju. U slučaju
intrauterine smrti ploda, porođaj se može dovršiti perforacijom glavice.
LIČNI STAV PLODA (PRESENTATIO FACIALIS)
Tu je riječ o krajnjem stepenu defleksije glavice, pri čemu je kičmeni stub ploda savijen u
obliku slova lični stav ploda veoma je rijedak. Javlja se u manje od 0.5% svih porođaja.
Lični stav glavice je relativno povoljan, jer glavica kroz porođajni kanal prolazi hioideobregmatičnim
prečnikom i obimom diametar hyoideo-bregmaticus(9,5cm) i circumferentio hyoideo-
bregmatica(32cm). Tačka vodilja je lice. Kao etiološki faktori navode se nesrazmjera između glavice
ploda i karlice majke. Ovajstav se takođe sreće kod nakaznih plodova, anencephalusa. Dijagnoza
ličnog stava ploda relativno je laka.
Spoljni pregled
- vratna brazda kosa, između potiljka i ramena predstavlja dubok usjek koji se lako
može opipati.
- potiljak ploda visoko iznad jedne od bedrenih kostiju.
- grudni koš ploda je ispupčen i na širokoj bazi priljubljen uz trbušni zid majke, te se srčani
tonovi ploda najjasnije čuju na strani suprotnoj od glavice ploda.
Unutrašnjim pregledom
- opipavaju se usta, nos, bradica i očni lukovi.
Teškoće u dijagnostičkom pogledu nastaju ako postoji izražen naduv. Diferencijalno-
dijagnostičkidolazi u obzir karlični stav ploda.
Mehanizam porođaja odvija se kao i kod drugih defleksionih stavova, tj. u karličnom ulazu glavica
vrši prvu radnju, tj. defleksiju do krajnjeg stepena i ličnom linijom postavlja se u poprečni prečnik
karlice. Na taj način na jednoj strani karlice pri unutrašnjem pregledu opipavaju se bradica, usnice i
usta, a na drugoj strani obrazi i nosić ploda.
Naročito pri postojanju izraženijeg porođajnog naduva, ovaj nalaz može da se zamjeni nalazom kod
karličnog stava ploda. Pri tom otečeni obrazi liče na trtice, usta na čmar, a nosić ploda na trtičnu
kost.Treba se sjetiti, međutim, da usta često vrše pokrete sisanja za razliku od čmara čiji se sfinker
steže i da se u ustima pipaju alveolarni začeci zuba. Kod karličnog stava opipava se trtična kost koja
može da se pomjera u sagitalnom, a kod ličnog stava opipava se nosić ploda čija hrskavica može da se
pomjera u transverzalnom smeru. Osim toga, kod karličnog stava na jednom kraju anogenitalne
37
MELICA IMAMOVIĆ
brazde opipavaju se genitalni organi ploda.Spuštajući se kroz porođajni kanal glavica postepeno vrši
drugu rotaciju, pa je u sredini karlice linija lica u kosom, a na izlazu u pravom prečniku. Znači da, kao i
kod ostalih defleksionih stavova, glavica od ulaza do izlaza izvrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se za
90°.
Na izlazu karlice najprije se pojavljuje lice, koje je bradicom okrenuto prema stidnom mostu, pa se po
rođenju brade glavica podbratkom oslanja o donju ivicu simfize i čini treću rotaciju fleksiju. I ovdje
obavezno treba u tom momentu načiniti epiziotomiju i štititi međicu od velikih rascjepa.Glavica
prateći ramena koja prolaze kroz porođajni kanal vrši svoju četvrtu radnju spoljnu rotaciju. Ramena i
trup ploda rađaju se na isti način kao i kod potiljačnog i ostalih stavova s prednjačećom glavicom.Po
pravilu, porođaj kod ličnog stava odvija se spontano i bez posebnih teškoća samo je doba istiskivanja
nešto produženo. Porođaj treba prepustititi prirordnim porođajnim snagama. Najzad,treba znati da,
iako povoljan, porođaj pri ličnom stavu praćen je znatno većim morbiditetom imortalitetom i
porodilja i plodova nego što je slučaj sa prednjim potiljačnim stavom.
Nepravilne rotacije glavice

Stanja kada se prolazeći kroz porođajni kanal glavica ne rotira na normalan način nego da unutrašnja
rotacija izostane ili da se izvrši u suprotnom smjeru od normalnog.Najčešće se dešava kod nepravilnih
karlica ili nesrazmjere između glavice i karlice. Od nepravilnih rotacija se najčešće sreću:
- niski poprečni stav glavice i
- zadnji potiljačni stav glavice.
Mnogo su rjeđi od njih

- zadnji lični i
- visoki pravi stav glavice.
NISKI POPREČNI STAV GLAVICE
Karakteriše se izostankom unutrašnje rotacije glavice. Glavica ploda od ulaza do izlaza karlice silazi ne
rotirajući se, odnosno njen sagitalni šav ostaje u poprečnom prečniku kako u ulazu
tako i u sredini a i na izlazu male karlice. Kod velikog broja porodilja rotacija glavice ipak se spontano
izvrši na samom izlazu karlice, što omogući spontano odvijanje, odnosno dovršenje porođaja. Zbog
toga se o nepravilnom niskom poprečnom stavu glavice govori samo onda kada se glavica duže
vrijeme zadrži nerotirana, pošto pređe sredinu male karlice majke i kada je to uzrok zastoja u
porođaju. Najčešće nastaje zbog mehaničkih faktora koji ometaju rotaciju glavice u dnu karlične
duplje:
- nepravilne (ljevkaste ili virilne) karlice,
- oko vrata obmotana i čvrsto zategnuta pupčana vrpca, rijetko
- tumori u dnu male karlice, u prvom redu egzostoze koje deformišu njenu šupljinu,
- kod nesrazmjere glavice i karlice (u korist karlice), velika karlica a normalan plod
ili sitan plod a mala karlice;
- inercija uterusa - za vršenje unutrašnje rotacije potrebne dobre materične
kontrakcije.
Dijagnoza niskog poprečnog stava glavice postavlja se unutrašnjim pregledom.Konstatuje se da je

prednjačeći dio glavice prešao interspinalnu linuju a da je sutura sagitalisjoš uvijek u poprečnom
prečniku.Po pravilu, kod niskog poprečnog stava glavice, sem ako nije u pitanju mali, nedoneseni
plod,spontani porođaj je nemoguć ukoliko se glavica sama ili uz pomoć akušera naknadno nerotira na
samom izlazu karlice.
Postupak
- Promjena položaja trudnice - Rotacija glavice može se izvesti tako da se trudnica se
stavlja na bok koji odgovara leđima ploda. – ovo je velike terapijske vrijednosti
- Ručna korekcija rotacije – pokušati, ako ne može onda
38
MELICA IMAMOVIĆ
- Forceps ili vakuum
- Carski rez - Samo rijetko ako je uzrok nepravilnoj rotaciji znatnije suženje karlice na
Izlazu.
ZADNJI POTILJAČNI STAV
Karakteriše rotacija glavice u smjeru suprotnom od onog kod normalnog potiljačnog stava
ploda. Umjesto da se potiljak, koji je tačka vodilja, okrene na izlazu karlice ispod simfize, on
dospijeva u sakralno udubljenje majke.
Ovaj nepravilan stav obično se javlja kod žena sa
- Nepravilnom - ljevkastom androidnom karlicom
- kod izvjesnog stepena kefalopelvične disproporcije.
Dijagnoza zadnjeg potiljačnog stava postavlja se unutrašnjim pregledom. Pri tome se nađe da je kod
glavice, koja je duboko sišla u karličnu duplju i prešla interspinalnu liniju sutura sagitalis rotacijom
došla u uzdužni prečnik karlične dubine, ali je mala fontanela tačka vodilja porođaja.
Ne treba žuriti sa intervencijom. Najbolje je, što se nerijetko dešava, da se porođaj završi
normalno, vaginalnim putem. To će se desiti ako ne postoje anomalije na karlici i ako plod
nije krupan.Kod normalne karlice i krupnog ploda obično porođaj zastane jer se poremeti
odvijanjenjegovog mehanizma. I onda se dovršava vakumom ili forceps, ili eventualno carskim rezom.
ZADNJI LIČNI STAV.
Karakteriše obrtanje glavice licem prema sakralnom udubljenju kod najvišeg stepena defleksije.Ovaj
stav je apsolutno nepovoljan za porođaj, i obavezan je carski rez jer druge metode nedolaze u obzir.
VISOKI PRAVI STAV

Karakteriše postavljanje sagitalnog prečnika glavice u uzdužni prečnik karličnog ulazaporodilje prije
ulaza u karličnu duplju.Ovaj stav vida se kod žena čiji gornji otvor male karlice ima uzdužno ovalan
oblik. Koduzdužno proširene ili rjetko poprečno sužene tzv. Robertova karlica, kod koje je
poprečniprečnik ulaza skraćen.Visoki pravi stav glavice može biti prednji i zadnji, zavisno od toga da li
je potiljak okrenutprema simfizi ili prema udubljenju sakruma.
Spontani porođaj je rijetko moguć pa se završava carskim rezom.
Asinklitizmi (oblikviteti)
Glavica ploda, kada ona prednjači, postavlja se u karličnom ulazu tako da su obje njenetjemene kosti
u istoj ravni, a da je njen srednji šav podjednako udaljen od simfize i promontorijuma. Takvo
postavljanje glavice naziva se sinklitično. Sinklitično postavljanjepodrazumjeva normalne odnose u
maloj karlici kada glavica ploda ima dovoljno prostora zanesmetano spuštanje kroz porođajni
kanal.Asinklitično postavljanje glavice predstavlja stanje u kome na karličnom ulazu, zbogpostojeće
nesrazmjere, parijetalne kosti ne mogu da se spuštaju ravnomemo i u istoj ravni tejedna zaostaje,
zadržana promontorijumom ili simfizom (sutura sagitals se približava promotorijumu ili simfizi tj.
glava djeteta se savija prema ramenu ).Kod manje nesrazmjere, glavica će zapeti o promontorijum, a
kod većeg o simfizu.Asinklitizmi se najčešće sreću kod pljosnatih karlica u kojima je poprečni prečnik
glaviceduži od pravog prečnika karličnog ulaza majke. Kako u ulazu karlice nema dovoljno prostoraza
obje tjemene kosti, to se jedna spušta niže od druge, a druga zaostaje i odupire se opromontorijum ili
simfizu. Prema tome da li je niža prednja ili zadnja parijetalna kost,
razlikuje se prednji (Naegeleov) i zadnji (Litzmanov) asinklitizam.
PREDNJI ASINTIKLIZAM – (NEGLEOV ASINTIKLIZAM)
39
MELICA IMAMOVIĆ
U karlični ulaz prednja temena kost se spusta niže, dok se zadnja zakači o promontorijum.Tjemeni šav
je u tom slučaju bliži promontorijumu.
Dijagnoza prednjeg asinklitizma postavlja se na osnovu unutrašnjeg nalaza koji odgovaraopisanoj
situaciji: niže spuštena prednja temena kost, sutura sagitalis bliža promontorijumu. Ponekad, u
izraženijim slučajevima, ispod simfize može da se opipa čak iuho ploda, koje ne treba zamijeniti sa
nekim sitnim delom, u prvom redu sa vijugompupčanika.U toku porođaja, pod dejstvom porođajnih
kontrakcija, plod se gura kroz izlaz pa zadnja
parijetalna kost sve podilazi pod prednju (glava djeteta se smanjuje tj izdužuje)sve do momenta kada
se popreĉni prečnik glavice, toliko smanji da se izjednači s pravimprečnikom ulaza karlice. U tom
momentu glavica prođe kroz karlični ulaz biparijetalnimprečnikom, te se porođaj dalje odvija bez
teškoća.Prednji asinklitizam vida se kod manjeg suženja ulaza karlice. Prognoza porođaja jeuglavnom
povoljna, jer kad glavica prođe kroz karlični ulaz, ona ne nailazi na dalje prepreke,a mehanizam
porođaja je u daljem toku kao kod potiljačnog stava.
ZADNJI ASINTIKLIZAM - LICMANOV ASINTIKLIZAM

Prednja tjemena kost se odupire o simfizu, a zadnja silazi niže. Tjemeni šav je bliži simfizi. Uizrazitijim
slučajevima tjemeni šav je toliko pod simfizom da se ne može palpirati, a ispodzadnje tjemene kosti,
koja je nisko sišla, opipava se zadnje uvo ploda. U takvoj situacijiprednja tjemena kost visoko
prominira iznad simfize, gdje se lako može opipati.Zadnji asinklitizam sreće se u slučaju veće
nesrazmjere između glavice ploda i pljosnatosužene karlice majke.Prognoza za vaginalni porođaj je
nepovoljna. Porođaj se u ovakvim slučajevima dovršavacarskim rezom. Samo izuzetno u terenskim
uslovima, ukoliko ne postoji mogućnost za carskirez a majci prijeti opasnost od neposredne rupture
uterusa, može se na živom plodu izvršitiperforacija glavice. Ova intervencija dolazi u obzir i kad
porodilja ne da pristanak za carskirez.
Karlični stav ploda

(presentatio pelvica)
Karlični stav je jedan vid uzdužnog položaja ploda u kojem prednjače karlica ili nožice.Javlja se u
otprilike 3% svih porođaja. Ovaj stav se smatra povoljnim za porođaj. Ipak, on jemanje povoljan nego
stav kad prednjači glavica. Smrtnost novorođenčadi rođene karličnimstavom ipak je mnogo veća je
nego kod stava sa prednjačećom glavicom.Zbog toga neki akušeri u trudnoći nastoje da spoljnim
okretom promjene stav ploda i dadovedu do stava sa prednjačećom glavicom. Spoljni okret vrši se u
poslednjem mjesecutrudnoće, u vrijeme dok se karlica ploda još nije učvrstila u karličnom ulazu
majke.Karlični stav ploda može biti potpun i nepotpun.
- Kod potpunog karličnog stava, nožice ploda savijene su u kukovima i koljenima, a pete su
usko priljubljene uz trtice. Ovaj stav je povoljniji za porođaj od ostalih karličnih staova zato
što je dilatacija porođajnog kanala karlicom i nožicama najveća.
Nepotpuni karlični stavovi mogu biti: trtični, koljeni i nožni.

- Kod trtičnog stava, nožice su savijene u kukovima i opružene uz trup ploda tako da
prednjače samo trtice ploda, duž trupa opružene nožice ploda otežavaju prirodnerotacije karlice
ploda u toku njenog prolaska kroz porođajni kanal i izlaska iz njega.
- Nožni stav – prednjače noge, najmanje povoljan od svih karličnih jer je onda dilatacija
porođajnog kanala najmanja te mogu nastati komplikacije pri rađanju glavice.
- Koljeni stavi - prednjače koljena. Najčešći je potpun karlični ili eventualno trtični stav 95%,
nožni u 3%.
Od majke najčešće potiču anomalije u razvoju uterusa, placenta previja ili tumori, zatim
uska karlica, hidramnion i oslabljen tonus uterusa, ĉak i sklonost normalne žene da rađa u
karličnom stavu.
Najčešći uzrok karličnog stava koji potiče od ploda su nedonesenost, odnosno nezrelostploda,
blizanačka trudnoća i nakaznost ploda.
40
MELICA IMAMOVIĆ
Dijagnoza karličnog stava ploda

- Vanjski pregled - Sumnja na karlični stav javlja se kada se pri trećem obuhvatu nad karličnim
ulazom majke ne nađe čvrsta, pravilno okrugla glavica, već mekan, nepravilan i kvrgast dio
ploda. Sumnja je utoliko opravdanija ukoliko se pri spoljnom pregledu u dnu uterusa napipa
glavica kao čvrst, pravilan i okrugao dio koji se lako pokreće.
- Unutrašnji pregled - koji se vrši u toku porođaja i koji daje tačnije podatke pri dilataciji
spoljnog ušća za više od dva prsta i pri prsnutom vodenjaku u karličnom ulazu majke,
opipavaju se dijelovi karlice ploda: trtice, anagenitalna brazda, vrh trtične kosti, čmar i
genitalni organi ploda.
- Slušanje srčanih tonova ploda, jer se oni kod karličnog stava najjasnije čuju iznadpupka
trudnice.
- Ultrazvuk.
Diferencijalna dijagnoza kod caput succedaneum kod ličnog stava prema karličnom stavuploda:
opipavanje nožica ili ušnih školjki, razlikovanje linja lica i anogenitalne brazde, ali i ultrazvuk.Ne
treba nikad smetnuti s uma da se spontana promjena prezentacije može promijenitispontano pred
sam položaj.
Mehanizam porođaja kod karličnog stava ploda
Porođaj kod karličnog stava, usljed nešto sporije dilatacije porođajnog kanala, obično dužetraje od
porođaja kod stava sa prednjačećom glavicom. Dilatacija je kod karličnog stavasporija zbog toga što
je prednjačeća karlica ploda manja i mekša od glavice pa je karlica slabiji dilatator.
Po završenoj dilataciji spoljnog ušća uterusa, karlica ploda kao prednjaĉeći dio ne vrši dovoljan
pritisak na donji segment uterusa i na cervikalne ganglije, te su naponi slabiji atime i drugo doba
porođaja produženo. Porođaj je sporiji zbog samog mehanizma porođaja,kao i laterofleksija ploda u
momentu rađanja karlice.Zbog toga što karlica ploda ne zatvara u potpunosti karlični ulaz porodilje
može lakše doćido naleganja i ispadanja pupčaninika u porođaju.
Sam mehanizam porođaja kod karličnog stava karakteriše nekoliko rotacija:

ROTACIJA KARLICE PLODA - unutrašnja i vanjska
ROTACIJA RAMENA - unutrašnja i
ROTACIJA GLAVICE – unutrašnja i defleksija od simfizu
Pred sam porođaj, intertrohanterična linija karlice ploda postavljena je u poprečni prečnik karličnog
ulaza ili je lako iskošena. Prolazeći kroz porođajni kanal karlicavrši unutrašnju rotaciju, tj. u sredini
karlice majke postavlja se u kosi, a na izlazu upravi prečnik. Ispod simfize se najprije rađa prednja
trtica sve kriste ilijake, pa se plod njome oslanjao donju ivicu simfize i savija naviše, tj. vrši
laterofleksiju, te preko međice prelazi idonja trtica.Uskoro po izlasku, prije no što ramena stupe u
ulaz karlice, obje trtice vrše vanjskurotaciju tako da se trup rada na taj način što leđa izlaze ispod
simfize.Još dok se leđa ploda nisu u potpunosti rodila, u karlični ulaz majke stupaju ramenaploda.
Prolazeći kroz malu karlicu, i ramena vrše unutrašnju rotaciju. U karličnomulazu ramena su u
poprečnom, u sredini u kosom, a na kraju u pravom prečniku.Najprije se rađa prednje, a odmah zatim
i zadnje rame ploda.Zatim izlazi vrat ploda, a odmah za njim i glavica vršeći unutrašnju
rotaciju,(prolazeći kroz porođajni kanal, prilagođava svoj najduži prečnik najdužim – kao
kodnormalnog poroda). Po završenoj unutrašnjoj rotaciji, glavica se oslanja predjelom šije o ivicu
simfize ivršeći defleksiju rađa se preko međice.
Opasnosti koje prijete plodu pri karličnom porođaju
Porođaj sa prednjačećom karlicom manje je povoljan od porođaja kada prednjači glavica i

praćen je znatno većim procentom morbiditeta i smrtnosti plodova.
41
MELICA IMAMOVIĆ
ASFIKSIJA - prva i glavna opasnost koja može nastati u toku prolaska glavice kroz porođajnikanal, zato
što se u to vrijeme zajedno sa glavicom rada i pupčana vrpca. Ta opasnostnaročito je velika ako se
pupčana vrpca nalazi između simfize i glave. Zbog toga, kada seplod rodi do vrata, glavica ne smije da
ostane duže od 5-8min na izlazu.
NANOŠENJE POVREDA PLODU – ova opasnost proizilazi iz prve. Ljekar ili babica nastoje dapružanjem
ručne pomoći skrate ovu fazu porođaja i da oslobode glavicu ploda iz porođajnogkanala. Iz želje da je
što prije oslobode, žustrim i energičnim pokretima mogu da nanesuteške, po život opasne povrede,
prije svega prijelome i iščašenja u vratnom dijelu kičme i daizazovu intrakranijalna krvarenja.
SPAZAM GRLIĆA MATERICE U MOMENTU RAĐANJA GLAVICE - Ova opasnost je utolikoveća koliko je
dilatacija spoljašnjeg ušća uterusa nepotpunija i ukoliko se u toku rađanjatrupa vrši trakcija ploda.
Nastajanje spazma grlića favorizuje i neracionalna primjenauterotonika u toku porođaja. Pri
eventualnom spazmu, kada se grlić uterusa čvrsto stegneoko vrata, dolazi do prekida krvotoka u
pupčaniku i vratu ploda – u terapiji najbolje je brzointervenisati opštom anestezijom.
ISPADANJE PUPČANIKA - i omotavanje oko donjih uvoda i zatezanje – jer karlica plodaobično ne
zatvori u potpunosti karlični ulaz majke.
ČEŠĆE INTRAKRANIJALNE POVREDE – jer se glava rađa zadnja i mora na brzinu da izađe izkanala
DUŽE TRAJANJE POROĐAJA - iscrpljuje porodilju.
INFEKCIJA – zbog dužine poroda i čestog ranog pucanja vodenjaka. U principu ne treba kod ovog
stava arteficijelno prokidati vodenjak niti treba davati uterotonike.
Vođenje karličnog porođaja.
Ako se dozvoli vaginalni porođaj kod karličnog stava, porođaju, u svim njegovim fazama,mora da
prisustvuje ljekar, po mogućnosti akušer. Kad se karlica ploda rađa preko međice,kod karličnog
porođaja treba obavezno uraditi epiziotomiju.Poslije toga treba pustiti da se spontano rode karlica i
trup ploda do vrha skapula i onda trebakarlicu prihvatiti i samo je pridržavati da se ne remeti
porođajni valjak.Kad se plod rodi do glavice, onda treba pružiti ručnu pomoć prema Brachtu- ljekar
plodkoji drži za obje trtice i butine prebacuje preko trbuha majke tako da se njegova leđapribližavaju
trbuhu majke. Na taj način pomaže se defleksija glavice koja u tom momentuprelazi preko međice. Pri
tome ne smije da se vrši gruba hiperekstenzija ploda, jer inače onmože da se povrijedi. U toku vršenja
Brachtovog manevra dozvoljeno je da se iznad simfizepreko trbušnog zida vrši lak pritisak na glavicu,
koja se poslednja rađa i da se na taj načinubrza njen prelazak preko međice.Prednosti Brachtovog
postupka su u tome što se on izvodi spolja, bez uvlačenja ruku uporođajni kanal, čime se smanjuje
opasnost od infekcije porodilje i što se njime ne vršitrakcija za tijelo ploda, te je mogućnost
nastajanja povrede minimalna. Brachtov postupak sene može koristiti kad je u pitanju nenormalna
rotacija ploda (kad su leđa pozadi, a bradaispod simfize), zatim kod zadržanih ručica, kod slabih
materičnih kontrakcija i ako postojiizvestan stepen disproporcije između glavice ploda i karlice
majke.Samo ako u slučaju normalnog karličnog porođaja ova metoda ručne pomoći otkaže,
trebapristupiti metodi Smellie-Veita. Po ovoj metodi plod koji se rodio do glavice postavi se
napodlakticu jedne ruke akušera, čiji se kažiprst i domali prst uvuku u vaginu i stave u vučje jame
glavice ploda (fossa canina). Ova ruka ima zadatak ne da vrši trakciju već da pritiskom na vučje jame
održava glavicu ploda u fleksiji i olakšava njen izlazak iz porođajnog kanala.Prstima druge ruke
rakljasto se preko vrata ploda hvataju njegova ramena i ovom rukom, ustvari, se vrši trakcija,
odnosno izvlačenje glavice.Ukoliko se ti toku rađanja glavice ploda, odnosno pružanja ručne pomoći
radi dovršenjaporođaja jave znaci spazma grlića uterusa, spazam treba kupirati intravenskim
42
MELICA IMAMOVIĆ
davanjem spazmolitika ili preparata atropina i morfina. Ako to ne pomogne, treba pri ruci imati
usloveza davanje brze opšte inhalacione ili intravenske anestezije.Kod nesrazmere između glavice
ploda i karlice majke, bilo da je u pitanju sužena karlica ili krupan plod, kod karličnog stava treba se
na vrijeme odlučiti za carski rez. U ovakvoj situaciji nema uslova za vođenje probnog porođaja. Za
carski rez treba se utoliko prije odlučiti ukoliko su u pitanju stare prvorotke i žene dugo liječene zbog
steriliteta.
Poprečni i kosi položaji ploda

(situs transversus et obliquus)
Kod poprečnog položaja, uzdužna osovina ploda se ukrsti pod uglom od 90 stepeni sa uzdužnom
osovinom majke, a kod kosog položaja ove osovine sijeku se pod oštrim uglovima.
Učestalost poprečnih i kosih položaja ploda veoma je mala (0,5 do 1%).Prema tome na kojoj se strani
nalazi glavica ploda, razlikuje se prvi ili drugi smještaj. Kada jeglavica lijevo, to je prvi, a kada je desno,
to je drugi smeštaj. Pri tome i u jednom i u drugom slučaju leđa ploda mogu biti okrenuta na različite
strane, pa se mogu i razlikovati po četirivarijante prvog ili drugog smeštaja. Tako, kada su leđa ploda
okrenuta naviše nastajedorzosuperiorni, naprijed, dorzoanteriorni, nazad, dorzoposteriorni i naniže,
dorzoinferiornismještaj.
Poprečan položaj se smatra apsolutno nepovoljnim za porođaj, jer se kod njega izuzetnorijetko
dešava da pod dejstvom kontrakcija uterusa plod zauzme uzdužni položaj, kod kosih to se dešava
češće. Rijedak je i spontan porođaj kod poprečnog položaja pa se mora vrlo brzo intervenisati.
Etiologija
- Faktori koji otežavaju spuštanje krupnih dijelova ploda - sužene karlice majke,zatim
nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke kod krupnih plodova,placenta previja,
miomi uterusa i ovarijalni tumori.
- Faktori koji dopuštaju pretjeranu pokretljivost ploda - polihidramnion,višeplodna trudnoća,
kao i mlitava materica sa mlitavim trbušnim zidom kodvišerotki.
- Anomalije - uterus subseptus, uterus arcuatus i uterus bicornis.
- Anomalija ploda
DIJAGNOZA
Već pri spoljnom pregledu vidi se da trbuh trudnice nije uzdužno razvučen već poprečnoovalan. Isto
važi i za matericu, koja je poprečno razvučena, što se potvrđuje i relativnomalom visinom dna
uterusa. Pri palpaciji, karlični ulaz majke je prazan, a krupni dijelovi ploda
opipavaju se lijevo i desno na bočnim stranama uterusa. Ultrazvuk je definitivna dijagnostička
metoda.
Unutrašnjim pregledom kod poprečnog položaja ploda nađe se da je mala karlica prazna i da
se nad njenim ulazom ne nalazi ni jedan od krupnih dijelova ploda. Kroz očuvan vodenjak ilidirektno
ako je vodenjak pukao mogu se napipati sitni dijelovi ploda, u prvom redu ručice i pupčanik. Pri
prsnutom vodenjaku nad ulazom karlice mogu se takođe napipati rame ili leđa
ploda. Dok je plod živ, njegovi srčani tonovi najbolje se čuju u visini pupka, lijevo ili desno,što zavisi
od prvog ili drugog smještaja. Srčani tonovi teže se čuju ako je plod udorzoposteriomom smeštaju pa
i prividno odsustvo tonova nije apsolutan znak da je ploduginuo.
Pri dijagnozi poprečnog položaja ploda ultrazvukom odmah se zapazi na kojoj se stranimajke nalazi
njegova glavica, odnosno karlica, to jeste odredi se položaj ploda. Ako se za dijagnozu položaja ploda
ne koristi ultrazvuk, u trudnoći i na samom početku porođaja treba postaviti dijagnozu položaja,
stava, smeštaja i držanja ploda, što se obavlja fino spoljnimpregledom.
Tok porođaja kod poprečnog stava

Spontani porođaj u sluaju poprečnog položaja nedonesenog ploda vida se češće i protičeuglavnom na
dva načina: kao evolutio spontanea i con duplicato corpore.
43
MELICA IMAMOVIĆ
SPONTANA EVOLUCIJA – EVOLUTIO SPONTANEAmože takođe da se ostvari na dva načina. Oni su u

principu slični, a razlikuju se po tome ukom se dijelu trupa vrši savijanje da bi se najprije rodile karlica
i nožice ploda. Prema tome, najčešće je riječ o Duglasovom i Denmanovom mehanizmu.
Duglasov mehanizam
U prvom slučaju, kada se spontana evolucija odvija prema Duglasovom mehanizmu, u toku porođaja
u ulaz karlice uglavljuje se rame i obično ispred njega, kroz vaginu, ispadne ručica ploda. Pod
dejstvom porođajnih kontrakcija uterusa, kroz proširen porođajni kanal se sve više utiskuju i polako
silaze leđa, pa karlica, a zatim i nožice ploda. Posle rađanja trupa, dolaze nared ramena i glavica
ploda, koja se rada poslednja.
Denmanov mehanizam
Manje je povoljan. Razlika je u tome što se u ovom slučaju glavica fiksira na većoj visini iznad
karličnog ulaza, pa je zbog toga i prednjačeće rame postavljeno više. Pod dejstvomkontrakcija
uterusa kičmeni stub ploda oštro se savija u predjelu donjeg dijela grudnog koša,pa se kroz malu
karlicu majke spuštaju naniže i rađaju karlica i nožice ploda, a tek poslije njih
se rađa grudni koš sa ramenima i najzad glavica ploda.
CON DUPLICATO CORPORE
Trup ploda se rađa presavijen, odnosno udvostručen, sa leđima koja prednjače. Glavica prolazi kroz
porođajni kanal posljednja, zajedno sa nožicama. I u ovom, kao i u prethodnim mehanizmima,
porođaj se odvija lakše ako je plod mali, ako je karlica prostrana, ili ako jeplod izgubio normalan
tonus, tj. ukoliko je intrauterino uginuo.Zreo, odnosno donesen i normalno razvijen plod ne može se
spontano roditi u poprečnom položaju ukoliko karlica nije znatno proširena. Korekcija poprečnog
položaja u uzdužan vršise akušerskim operacijama okretima.
Zapušten poprečan položaj ploda. - Nekorigovan poprečan položaj ploda u toku porođaja dovodi do
zastoja porođaja usled nesrazmjere između prednjačećeg dela ploda, u ovom slučajuramena i karlice
majke. Zbog nemogućnosti spontanog rađanja ploda i zbog zamaranja materičnog mišića pri
uzaludnim kontrakcijama u toku bezuspješnog porođaja, poslije veoma jakih porođajnih bolova
obično nastupa prolazna kratkotrajna, privremena inercija materičnogmišica, poslije koje se aktivnost
uterusa obnavlja sa još većom snagom. Materične kontrakcije,da bi savladale prepreku koja smeta
daljem napredovanju porođaja, postaju sve jače, češće iduže traju. U toku dilatacije cervikalnog
kanala i spoljnjeg ušća uterusa prednjačeći dio plodane zatvara u potpunosti ulaz male karlice te je
vodenjak ploda pod dejstvom intrauterinog pritiska, koji je naročito visok u vrijeme kontrakcija i
nastaje prijevremeno prskanjevodenjaka. Izvjesno kraće vrijeme po prskanju vodenjaka materični zid
ne naliježe čvrsto na plod, pa je u nekim slučajevima još uvijek moguće izvršiti korekciju položaja
okretom. Ako se to ne učini odmah, oticanje plodove vode kroz prsnuti vodenjak omogućava da se
korporalnidio uterusa sve više retrahuje i kao čvrsta lopta skuplja iznad ploda, dok se rastegnut
iistanjem donji, odnosno cervikalni i istmični dio uterusa postepeno sve više navlači na plod.
U to vrijeme kontrakcije uterusa postaju sve jače, češće se javljaju i sve duže traju. Osnovni tonus
uterusa povećava se čak i u pauzama između pojedinih kontrakcija, te je materica ustalnom
hipertonusu. Najzad, uterus prelazi u stanje trajne kontrakcije nazvano tetania uteri.
Pri tome se korporalni dio uterusa u stalnoj i čvrstoj retrakciji skuplja kao kapa iznad gornjeg
pola ploda razvlačeći istmični dio koji se istanjuje i tijesno naliježe iznad dijelova ploda.
Na spoju retrahovanog korporalnog i istegnutog i razvučenog istmičnog dijela stvara sepatološki,
retrakcioni prsten koji se između simfize i pupka projecira na donjem delu trbušnogzida porodilje kao
kosa ili poprečna brazda, nazvana Bandlova brazda. Tada je već zapušten poprečan položaj prešao u
zanemareni poprečan položaj ploda. Ukoliko se u to vrijeme neinterveniše hitnim dovršenjem
porođaja, Bandlova brazda se kao siguran znak prijeteće ruptureuterusa postepeno penje od simfize
prema pupku. Na bolnom i na dodir osetljivomrastegnutom donjem segmentu uterusa, sa obje
strane simetrično kod mršavih osoba mogu sevidjeti, a kod ostalih opipati, zategnute oble materične
veze (ligamenta rotunda). U isto vrijeme usled učestalih, jakih, produženih, pa i grčevitih kontrakcija
uterusa,
44
MELICA IMAMOVIĆ
uteroplacentni krvotok je usporen a time razmena materija između majke i ploda otežana. Plod u
početku pati i pokazuje znake prijeteće intrauterine asfiksije. Ako se pri pojavi ovihsimptoma vrlo
brzo ne interveniše dovršenjem porođaja, nastaje smrt ploda. Pri tome kad je u pitanju poprečni
poloţaj, kroz spoljno ušće uterusa i kroz vaginu često ispadne ručica ploda ili pupčana vrpca. Na ručici
i ramenu vidi se veoma izražen porođajni naduv.U takvoj situaciji riječ je o zapuštenom poprečnom
položaju ploda i tada u interesu i majke iploda, ukoliko plod već prije toga nije uginuo, treba hitno
intervenisati carskim rezom, a ako je plod uginuo, porođaj treba završiti dekapitacijom.
Postupak kod poprečnog položaja ploda
To su blagovremena korekcija položaja ploda akušerskim okretima, dovršenje porođajacarskim rezom

i, najzad, kad za to postoje indikacije, dekapitacija ili evisceracija ploda. Poprečni položaj ploda
dijagnostikovan do pred kraj trudnoće najčešće nema veliki značaj, jer u većini slučajeva u
posljednjem mjesecu trudnoće on se spontano koriguje.Ako ne postoje uslovi za vršenje okreta živog
i za život sposobnog ploda, porođaj treba završiti carskim rezom.
Ako je kod poprečnog položaja plod već uginuo, što se najlešće sreće kod zapuštenog poprečnog
položaja, ondase pri potpunoj dilataciji spoljnog materičnog ušća pristupa dekapitaciji ili evisceraciji
ploda.
Ako je propušteno vrijeme za vršenje spoljnog okreta pri poprečnom položaju ploda, ako ne postoje
drugi razlozikoji zahtijevaju dovršenje porođaja carskim rezom, pa se krene sa konzervatinvim
porođajem treba insistirati na što dužem očuvanju vodenjaka, po mogućnosti do potpune dilatacije
spoljnog ušća uterusa. Desi li se da se pripregledu nenamjerno vodenjak prekine, plodovu vodu ne
treba naglo ispustiti, jer vodena struja može da izazove ispadanje pupčane vrpce ili ručice ploda, te da
oteža eventualno vršenje okreta.
Spoljni okret obično se izvodi u posljednjem mjesecu trudnoće, 15-20 dana prije očekivanog datuma
porođaja,ali i prije početka porođaja. Izuzetno, spoljni okret može se izvršiti i u početku porođaja u
pauzi između materičnih kontrakcija dok su kontrakcije rijetke, slabe i kratkotrajne.
Ukoliko se propusti pravo vrijeme za vršenje spoljnog okreta, ili iz bilo kojih razloga ovaj okret ne
uspije, ljekar se rijetko, naročito kod prvorotki, odlučuje za kombinovani ili unutrašnji okret. Češće se
u takvim slučajevima posebnoako je riječ o starijoj prvorotki, ili ženi koja pati od neke od
graviditetnih toksikoza, ili ima relativno suženu karlicu porođaj dovršava carskim rezom.
Kombinovani okret se vrši u terenskim uslovima kod ispalog pupčanika i nedovoljno proširenog
spoljnog ušćauterusa, kao i kod placente previje, ako nema mogućnosti da se interveniše carskim
rezom a porodilji prijetiopasnost od iskrvarenja. U svakom slučaju se kod kombinovanog okreta više
misli na majku nego na plod. Ovaj okret vrši se i kod poprečnih i kosih položaja ploda, ako ne postoje
uslovi za unutrašnji okret ili za neku druguakušersku operaciju.Unutrašnji okret se vrši u toku
porođaja, kada su spoljna usta uterusa potpuno otvorena. Po pravilu, unutrašnji okret praćen je
ekstrakcijom ploda i obično se vrši pri rađanju drugih blizanaca, koji zauzimaju poprečan ili kos
položaj. Vrši se i kod višerotki kod kojih je plod u poprečnom položaju, gdje su spoljna usta uterusa
potpuno dilatirana, a vodenjak cijeli, te je očuvanapokretljivost ploda.
Ako se korekcija poprečnog položaja ne izvrši na vrijeme odgovarajućim okretima, ili ako za okret
ploda ne postoje uslovi, pa bi izvođenje ove operacije bilo rizično, onda se za dovršenje porođaja pri
poprečnom položajuploda koristi carski rez. Za ovu operaciju naročito se često odlučuje kod prvorotki
gdje bi izvođenje okreta biloteško i opasno, a posebno ako je riječ o starim prvoroikama i o ženama
liječenim od steriliteta.
Ako je u pitanju zapušten poprečni položaj ploda, stav ljekara zavisiće od stanja porodilje i stanja
ploda, kao i oduslova pod kojima ljekar radi. Samo izuzetno, ako se porodilja nalazi u bolnici, gdje
postoje mogućnosti za operativno dovršenje porođaja i ako je plod živ i intrauterino neoštećen, pa je
sposoban za vanmaterični život, čak i onda kada je ručica ploda ispala iz vagine, porođaj se može
dovršiti carskim rezom i spasti i majka i dijete. Jasno jeda tokom operacije i u postoperativnom
periodu treba porodilju tretirati antibioticima kako bi se spriječilaeventualna infekcija.
Ako se pak ustanovi da je plod mrtav ili je u toliko oštećen da je nesposoban za vanmaterični život, a
takođe i ako je živ ali postoje realni znaci neposredne prijeteće rupture uterusa i nema mogućnosti za
45
MELICA IMAMOVIĆ
carski rez, porođaj se hitnodovršava dekapitacijom ploda. Kombinovan i unutrašnji okret su
kontraindikovani kod zapuštenog poprečnog položaja ploda.
Ostale teškoće u porođaju koje potiču od ploda iostalih dijelova ovuluma
Teškoće u porođaju koje nastaju usled disproporcije između velikog ploda i normalne karlice majke,
identične su onima koje se viđaju prilikom spontanog porođaja kod porodilja sa ravnomjerno
suženom karlicom. I u ovom slučaju, kao i u pomenutom, ukoliko disproporcija između ploda i majke
nije naročito izražena, nastaje spontani porođaj, koji znatno duže traje od normalnog. Glavica se rađa
sa hiperfleksijom, izdužena u uzdužnom prečniku, konformisana i sa velikim naduvom na potiljku.
Kod nakaznosti ploda u toku porođaja takođe mogu da nastanu ozbiljne teškoće koje semoraju
otkloniti. Najlakša je situacija kod hidrocefalusa ploda, kada je dovoljna samoperforacija glavice,
poslije čega iscuri cerebrospinalna tečnost te se zapremina glave smanji i
plod lako ekstrahuje. Mnogo je teže dovršiti porođaj ukoliko postoje veći tumori na tijelu plodaili kod
sraslih blizanaca. Tada u porođaju, naročito ako nije postavljena tačna dijagnoza, dokse ona ne utvrdi
i dok se ne preduzmu odgovarajuće mere, najčešće jedna od embriotomija,mogu nastati teške
povrede mekih porođajnih puteva majke ili, u najgorem slučaju, čak iruptura uterusa.
17. i 18. Ima u prethodnom pitanju
19.AMNIOCENTEZA
Amniocenteza predstavlja aspiraciju plodove vode. Zavisno od perioda trudnoće kada se radi, dijeli se
na ranu i kasnu. Rana amniocenteza radi se u drugom tromjesečju trudnoće radi rane dijagnostike
hromozomopatija. Kasna amniocenteza se radi u trećem tromjesečju zbog određivanja zrelosti pluća
ploda, procjene oštećenja ploda kod Rh imunizacije ili dijagnoze intraamnionske infekcije.
Tehnikarada
Izvodi se pod kontrolom ultrazvuka, cijelo vrijeme prati se smjer igle i pokreti ploda. Vrši se
dezinfekcija kože prednjeg trbušnog zida, ultrazvučna sonda koja je takođe prethodno dezinfikovana
stavlja se na trbuh pacijentice. Punkcija se vrši na mjestu sa najviše plodove vode, najčešće uz donje
ekstremitete ploda, što dalje od glavice. Obično se punkcija vrši u predjelu fundusa materice, jer je na
tom mjestu ubod manje bolan i rjeđe su komplikacije. Ako se posteljica nalazi na prednjem zidu
nastoji se punktirati pokraj nje ili kroz najtanji dio posteljice. Aspirira se oko 20 ml plodove vode koja
se šalje na citogenetsku analizu. Mogu se provoditi i hormonska, virusološka kao i enzimska
ispitivanja plodove vode. Rana amniocenteza se obično radi između 16. i 18. nedelje, najkasnije do
20. nedelje gestacije. U tom periodu ima najviše fetalnih stanica (amniocita), a sam zahvat je u tom
periodu najlakše izvodljiv.
Indikacije za ranu amniocentezu:
 starosna dob trudnice (iznad 35 godina),

 porođaj ploda sa anomalijama u prethodnim trudnoćama,
 veći broj spontanih pobačaja,
 starosna dob oca (iznad 40 godina),
 opterećena porodična anamneza,
 izloženost Rtg zračenju.
Komplikacije:
46
MELICA IMAMOVIĆ
 krvarenje,
 pojava kontrakcija materice,
 spontani pobačaj.
20. Puerperij
Babinje ili puerperij je period koji počinje završavanjem četvrtog porođajnog doba. Puerperij traje do
6 sedmica, ili 40 dana nakon porođaja, koliko je potrebno da nestanu promjene genitalnih organa
nastale tokom trudnoće, i da se oni vrate u stanje prije trudnoće.
Karakteristike babinja
 Amenoreja
 lohije-Iscjedak iz rodnice
 Laktacija
 Involucija materice
Amenoreja je izostanak menstruacije do kojeg nakon porođaj dolazi zbog lučenja prolaktina, koji ima
inhibirajuće djelovanje na gonadotropne hormone hipofize. Amenoreja kao posljedica lučenja
prolaktina može potrajati do dvije godine, ovisno o prehrani majke, intenzitetu dojenja i početku
uvođenja dohrane. Međutim, ako žena kratko doji ili uopće ne doji, prva menstruacija se pojavi već
sedam dana po porođaju.
Lohije su iscjedak iz rodnice koji se javlja u vrijeme babinja. Na početku su lohije krvave, potom
sukrvičaste i na kraju smeđe. Nakon najviše tri sedmice babinja iscjedak postaje oskudan i
bjelkast.Ovo je uzrokovano time što se nakon dvije sedmice ušće materice zatvori tako da iscjedak
predstavlja samo ljuštenje epitela rodnice uz vrlo oskudnu sluz iz grlića materice.
Involucija maternice predstavlja vraćanje materice u stanje prije poroda. Nakon placentarnog doba
maternica ima veličinu glave djeteta i dosiže nivo pupka žene. U normalnom babinju ukoliko žena
održava laktaciju, materica se za dvije sedmice vrati na veličinu prije poroda, a nakon četiri sedmice
iznosi između 3 i 4 cm.
Laktacija počinje dva do tri dana nakon poroda. Najvažniji hormon za laktaciju je prolaktin, za čiju je
produkciju osnovni podražaj dojenje. Pored prolaktina, za laktaciju su potrebni i drugi hormoni, kao
što su: inzulin, kortizol, humani placentarni laktogen progesteron i estrogeni. Ukoliko žena ne doji
nivo mlijeka u dojkama opada već nakon 48h.
Komplikacije u babinjama
 Postporođajna depresija
 Mastitis
 Obilnije krvarenje koje traje duže od desetak dana
 Puerperalni endometritis
 Puerperalna infekcija
 Upala međice
 Puerperalni endometritis
 Puerperalna sepsa
 Pijelonefritis
 Tromboembolia puerperalis
 Retencija mokraće
47
MELICA IMAMOVIĆ
48

Dokumen - Tips Skripta-Ginekologija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Dokumen - Tips Skripta-Ginekologija

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dokumen - Tips Skripta-Ginekologija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MELICA IMAMOVIĆ

III PRAKTIČNI ISPIT- GINEKOLOGIJA SA AKUŠERSTVOM (REPRODUKTIVNA GINEKOLOGIJA)

1. Opći pregled trudnice

1. Opći pregled trudnice

Pregled trudnice i porodilje

Trudnice treba pregledati od samog početka trudnoće, povremeno u određenim vremenskim

SPOLJNI PREGLED TRUDNICE

OBUHVATI PRILIKOM PREGLEDA.

Unutrašnji pregled trudnice i porodilje

REKTALNI PREGLED PORODILJE

2. Anatomija koštanog dijela porođajnog kanala

OS SACRUM - KRSNA KOSTsastavljena je iz 5 čvrsto sraslih krsnih pršljenova i ima oblik

ZGLOBOVI I VEZE MALE KARLICE

MALA KARLICA (PELVIS MINOR)

Oblika je romba.Izlaz male karlice je koštan a djelimično je ligamentozan. Na njemu razlikujemo:

NAJĆEŠĆI OBLICI MALE KARLICE ŽENE

SPOLJNE MJERE TRUDNICE. — U spoljne mjere spadaju: distantio bispinalis, distantiobicristalis,

Danas se mjerenje dimenzija karlice pelvimetrom napušta, s obzirom da se u akušerstvu koristi

5. Partogram grafički prikaz promjena koje se javljaju tijekom porod

Prema klasičnim shvatanjima, porođaj se dijeli u tri porođajna doba:

Prvo porođajno doba- DOBA ŠIRENJA (DILATACIJE)

Drugo porođajno doba- DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA

Treće doba porođaja

MEHANIZAM ODLJUŠTIVANJA POSTELJICE - Po izlasku ploda i plodove vode, materica je oslobođena

Četvrto doba porođaja

Od posebne važnosti za tok i ishod porođaja je:

PRIRODNE POROĐAJNE SNAGE

Tokometrija, odnosno danas se smatra zastarjelom metodom, te je

7Aktivno vođenje III porođajnog doba

8.Exploratio cavi uteri manualis

10Lysis placente manualis

Vrši se u slučajevima kada se posteljica ne odljubi spontano u roku od dva sata po

Da bi se epiziotomija mogla uraditi postoje i određeni uslovi koji se moraju ispuniti:

Indikacije se dijele na:

INDIKACIJE ZA DOVRŠENJE POROĐAJA POROĐAJNIM KLJEŠTIMA

USLOVI ZA PRIMENU FORCEPSA

IZVOĐENJE OPERACIJE NISKOG IZLAZNOG FORCEPSA KOD POTILJAČNOG STAVA PLODA

IZLAZNI FORCEPS U SLUČAJEVIMA TJEMENOG STAVA PLODA

NAMEŠTANJE POROĐAJNIH KLJESTA NA GLAVICU U SREDINI KARLICE

NAMEŠTANJE POROĐAJNIH KLJEŠTA NA NEPRAVILNO ROTIRANU GLAVICU

TEHNIKA IZVOĐENJA CARSKOG REZA

Sectio caesarea in mortuo

Ponekad je potrebno da se kontrakcije materice izazovu vještački i da se porođaj završi vaginalnim

Defleksiona držanja ploda

TJEMENI STAV PLODA (PRESENTATIO PARIETALIS)

ČEONI STAV PLODA (PRESENTATIO FRONTALIS)

LIČNI STAV PLODA (PRESENTATIO FACIALIS)

Nepravilne rotacije glavice

Mnogo su rjeđi od njih

NISKI POPREČNI STAV GLAVICE

Dijagnoza niskog poprečnog stava glavice postavlja se unutrašnjim pregledom.Konstatuje se da je

ZADNJI POTILJAČNI STAV

ZADNJI LIČNI STAV.

VISOKI PRAVI STAV

PREDNJI ASINTIKLIZAM – (NEGLEOV ASINTIKLIZAM)

ZADNJI ASINTIKLIZAM - LICMANOV ASINTIKLIZAM

Karlični stav ploda

Nepotpuni karlični stavovi mogu biti: trtični, koljeni i nožni.