‫‪ 012‬לימפאדנופתיה‬

‫פתופיסיולוגיה‪:‬‬
‫● תגובתי ‪ -‬נעלם תוך כחודש‪ ,‬לעתים משאיר בלוטה מוגדלת‪.‬‬
‫● פתולוגי ‪ -‬אם יש בבלוטה דלקת או הסננה‪.‬‬

‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫● גודל‪ :‬הגודל לבד אינו סמן נאופלסטי‪ ,‬אבל מעל ‪ 3‬ס"מ ‪ -‬לחשוד‪ .‬גם מעל ‪ 1‬ס"מ ומעל חודש‪.‬‬
‫● איכות‪ :‬רך ונייד ורגיש ‪ -‬בד"כ שפיר‪ ,‬אם כי לא בהכרח! גם קשר ממאיר יכול להיות רגיש בגלל שמצח‬
‫מהר או מכיל שט"ד בתוכו (הודג'קין אחרי שתיית אלכוהול)‪.‬‬
‫● סימנים מלווים‪:‬‬
‫○ תסמיני ‪( B‬חום >‪ ,38‬הזעות לילה ואבדן משקל) ‪ -‬רומז ללימפומה‪ ,‬במיוחד הודג'קין‪,‬‬
‫והפרוגנוזה רעה‪ ,‬אבל אפשרי גם במחלות זיהומיות סיסטמיות‬
‫○ ‪ lymphangitic streaking‬אדום וחם‪ :‬מאפיין זיהום במרחב הניקוז‪ .‬בד"כ סטאפ או סטרפ‬
‫○ הגדלת טחול תהיה רק ב‪ :‬מונונוקלאוזיס‪ ,‬לימפומה ו‪lymphocytic leukemia-‬‬
‫● פיזור ‪ -‬מאפיין את האטיולוגיה מאוד‪:‬‬
‫○ בכל הגוף‪ :‬תהליך סיסטמי‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫■ ממאירות‪ :‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה (הודג'קין מתקדם‪ ,‬נון‪-‬הודג'קין)‬
‫■ זיהום‪ :‬מונונוקלאוזיס‪ ,HIV ,‬טוקסופלזמה‪ ,‬עגבת שניונית‬
‫■ רגישות יתר‪ ,serum sickness :‬תרופות (פניטואין ועוד)‬
‫■ מחלה סיסטמית‪ :‬וסקוליטיס‪ ,‬לופוס‪RA ,‬‬
‫■ מחלה מטבולית עם הסננת קשרי לימפה‪ :‬היפר‪ ,T‬ליפידוזות‬
‫○ צווארי‪ :‬זיהומי ראש‪-‬צוואר‪ ,‬לימופמה (בעיקר הודג'קין);‬
‫■ תת‪-‬לסתיות ‪ -‬פרינגיטיס או דלקת בפה‬
‫■ סב‪-‬אוזניות ‪ - periauricular‬דלקת לחמית אדנווירוס‪ ,‬סרקואידוזיס‪catscratch ,‬‬
‫■ ‪ - postauricular, posterior cervical‬זיהומי קרקפת‪ ,‬תהליכים סיסטמיים (אדמת‪,‬‬
‫טוקסופלסמה)‬
‫○ מעל הבריח ‪ :supra-clavicular‬לימפומה או סרטן מפושט‪.‬‬
‫■ ימין‪ :‬מדיאסטינום‪ ,‬ושט‪ ,‬חזה‬
‫■ שמאל (‪ )virchow node‬מנקז את הבטן דרך ה‪thoracic duct-‬‬
‫○ בית השחי‪ :‬שד; זיהומים בידיים‬
‫○ שערי הריאות‪:‬‬
‫■ אסימפטומטי ‪ -‬סרקואידוזיס‪ ,‬זיהום פטרייתי‬
‫■ חד"צ או דו"צ סימפטומטי ‪ -‬לימפומה‪ ,‬סרטן‪ ,‬מחלה גרנולומטוטית‬
‫○ בטן‪:‬‬
‫■ מזנטרי ‪ -‬סרטן מע"כ‬
‫■ רטרופריטונאלי ‪ -‬הודג'קין‪ ,‬לימפומה אחרת‪ ,‬סרטן מעכ מפושט‪ ,TB ,‬סרטן‬
‫שלפוחית‪ ,‬לויקמיה‬
‫■ ליד הטבור ‪ - Sister Joseph nodule‬סרטן קיבה מפושט‬
‫○ מפשעה‪ :‬זיהומי מפשעה ופרינאום‪ ,‬זיהומי רגליים‪ ,‬סרטן (בעיקר לימפומה‪ ,‬מלנומה ו‪SCC-‬‬
‫של הגניטליה‪ ,‬וכן התפשטות מקומית של סרטן ערמונית‪ ,vulva ,‬פרינאום‪ ,‬אנדומטריום‪,‬‬
‫שחלה‪ .‬בד"כ לא מהאשכים (כי מקורם בבטן))‬
‫● לימפאדניטיס‪ :‬זיהום של הקשר עצמו‪ ,‬הבלוטה תהיה רגישה‪ ,‬חמה‪ ,‬רכה‪ ,‬וגדלה מהר‬
‫● לימפאדמה ‪ :lymphedema‬עקב חסימה לימפתית ‪ -‬הקרנה‪ ,‬כירורגיה‪ ,‬פיברוזיס של מחלה כרונית‬
‫(‪)filariasis, lymphogranuloma venereum‬‬
 ‫גיל‪:‬‬ ‫●‬
‫לרוב שפיר‬ ‫ילדים ומתבגרים‪:‬‬ ‫○‬
‫שפיר ב‪80%-‬‬ ‫מבוגרים עד גיל ‪:30‬‬ ‫○‬
‫שפיר רק ב‪40%-‬‬ ‫מבוגרים מעל גיל ‪:50‬‬ ‫○‬

‫בירור‪:‬‬
‫● האם מדובר בקשר לימפה או אולי אבצס ‪ /‬שט"ד ‪ /‬ציסטה ועוד‬
‫● אנמנזה‪ :‬לשאול על משך הזמן‪ ,‬תסמינים נלווים כלליים או מקומיים (חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬משקל‪ ,‬זיהום‬
‫מקומי‪ ,‬ועוד)‪ ,‬רמזים מיוחדים (חתול‪ ,‬טיול לחו"ל)‬
‫● ב"פ‪ :‬מקומי או מפושט? איכות?‬

‫מעבדה ‪ -‬ס‪.‬דם‪:‬‬ ‫●‬

‫⇐ ויראלי‪ ,‬מונו‪ ,‬טוקסופלזמה‬ ‫○ לימפוציטוזיס (אטיפי)‬
‫⇐ זיהום פיוגני‬‫○ גרנולוציטוזיס‬
‫⇐ רגישות יתר‬ ‫○ אאוזינופיליה‬
‫⇐ פגיעה במח עצם‪HIV ,‬‬ ‫○ פנציטופניה‬
‫מעבדה כשיש חשד מיוחד‪:‬‬ ‫●‬
‫○ חומצה אורית ‪ -‬לימפומה‪ ,‬ממאירות המטולוגית אחרת‬
‫○ ת‪ .‬כבד‪ ,‬בעיקר ‪ - alk phos‬אולי מעורבות כבדית‬
‫מעבדה נוספת‪ ,‬בהתאם לפיזור וסימנים נוספים‪:‬‬ ‫●‬
‫⇐ משטח גרון‪ .‬אם גם יש ק"ל מפשעתי (חשד לדלקת גרון‬ ‫○ ק"ל צווארי בנוכחות דלקת גרון‬
‫גונוקוקאלית) ‪ -‬לקחת משטח מה‪ urethra-‬או צוואר הרחם‪ ,‬ולבקש תרבית לגונוקוק‬
‫⇐ חשד לגידול נאזופרינקס‪ ,‬לבצע בירור מתאים‪ ,‬כולל ב"פ של הפה ובסיס‬ ‫○ ק"ל צווארי גבוה‬
‫הלשון‪ ,‬הצוואר‪ ,‬תחנות נוספות‪ ,‬והדמיה ב‪ CT-‬או ‪ MRI‬של הצוואר והראש‪.‬‬
‫אם מדובר בקשר נוקשה ‪ -‬לקחת ביופסיה‪ ,‬והמשך בירור לפי תוצאותיו ‪ -‬חיפוש המקור‬
‫בצוואר‪ ,‬כולל תירואיד‪.‬‬
‫○ מפשעתי‪:‬‬
‫■ ראשית ‪ -‬בירור זיהומי‪ :‬רגליים‪ .STD ,‬בדיקה קפדנית של האגן ו‪.anorectal-‬‬
‫משטח ותרבית מה‪ urethra-‬וצוואר הרחם‪.‬‬
‫■ אם הנ"ל שלילי ‪ -‬ביופסיה של הבלוטה‪ ,‬הדמיית אגן ב‪US/MRI-‬‬
‫○ שערי הריאות (ב‪-‬צל"ח או ‪:)CT‬‬
‫■ מבחן טוברקולין ו‪.ACE-‬‬
‫■ אם ‪ ⇐ACE-positive & Tuberculin-negative‬סרקואידוזיס‪ ,‬לא צריך בירור‬
‫■ אם ‪ ⇐ACE-negative & Tuberculin-positive‬שחפת ראשונית‬
‫■ אם שניהם שליליים‪ ,‬והמטופל אסימפטומטי‪ ,‬והגדלת בלוטות שערי הריאות היא‬
‫דו"צ אז כנראה מדובר בסרקואידוזיס או חשיפה לפטריות‬
‫■ אם שניהם שליליים ומדובר באדם לבן‪ ,‬אזי יש לשלול לימפומה⇐ ברונכוסקופיה‪,‬‬
‫מדיאסטינוסקופיה לביופסיה אבחנתית‬
‫○ כלל הגוף‪ :‬סרולוגיה‪ ,‬כגון ‪ -‬עגבת‪( heterophile test ,‬למונונוקלאוזיס ‪ ,)EBV‬ברוצלוזיס‪,‬‬
‫‪ ;ANA, RF‬בבלוטות בטניות או רטרופריטוניאליות ‪ -‬לשקול ‪ CT‬ומח עצם‬

‫ביופסיה של קשר לימפה‪ :‬זוהי הדרך הישירה לאבחון לימפאדנופתיה‪ .‬אבל… ראשית ‪ -‬להמתין‬ ‫●‬
‫ולעקוב‪ .‬פעמים רבות תהיה נסיגה גם ללא אבחנה‪.‬‬
‫○ התוויות‪ :‬קשר מוגדל במשך שבועות‪-‬חודשים‪ ,‬במיוחד אם ממשיך לגדול‪ ,‬ואם יש חשש‬
‫לממאירות (תסמינים נלווים)‪ ,‬ואם הקשר גדול מ‪ 1-‬או ‪ 2‬ס"מ‬
 ‫השיטה המועדפת ‪ ,excisional biopsy -‬כי ‪ FNA‬פחות רגיש‪ ,‬אלא אם יש קושי כגון‬ ‫○‬
‫במחלת תירואיד או לבלב‬
‫איזו בלוטה להוציא? הגדולה ביותר; על‪-‬בריחיות עדיפות‪ ,‬מפשעתיות הפחות מועדפות‬ ‫○‬
‫סיבוכים אפשריים (פגיעה עצבית)‪ ,‬לכן קודם למצות בירור אחר‪ ,‬ולהוציא בלוטה רק אם‬ ‫○‬
‫החשד הוא למחלה שניתן וחשוב לטפל (‪ ,TB‬לימפומה‪ ,‬סרטן‪ ,‬סרקואידוזיס‪.)catscratch ,‬‬

‫בירור בנשא ‪ :HIV‬ב‪ HIV-‬הגדלת ק"ל בד"כ היפרפלזיה תגבתית‪ ,‬אבל סיכוי גבוה יותר לסיבה אחרת‬ ‫●‬
‫‪ -‬ליפומה‪ ,‬מיקובקטריום‪ ,‬נגיף‪ ,Kaposi sarcoma ,‬סרטן‪ .‬הבירור כמו לעיל‪ ,‬אבל עם קריטריונים יותר‬
‫ליברליים לביופסיה‪ :‬קשר מעל ‪ 2‬ס"מ‪ ,‬גדל במהירות‪ ,‬חד"צ‪ ,‬תסמינים ‪ ,constitutioanl‬ק"ל בצל"ח‪.‬‬

‫הפניה‪:‬‬
‫● אונקולוג ‪ /‬כירורג‪ :‬כדי לשקול ביופסיה‪ ,‬וגם כשרוצה לעקוב בלבד (כדי לקבל דעה נוספת שכך אכן‬
‫כדאי)‬