RM. 06 060737 intaipayy 22022 No RM ome wanvu ne rete ni vo solS " (he aman RUMAH SAKIT JIWA MEHUR re . = LakHon JL-Menur No. 120 Tipn £031)5021635 - 5049689 Tal Lahi7Usia | MAMA 8 Koning RW 29k, SURABAYA Jenis Kelamin Himoting a Reto nae Tompnttan Siter te Ade TATA TERTIB BAGI PASIEN DAN KELUARGA PROGRAM DETOKSIFIKAS! DAN TERAPI REHABILITASI PENANGGULANGAN PENYALAHGUNAAN NAPZA RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA. Keluarga menyetujui program detoksifikasi sampai selesai, bersedia memberikan keterangan sebenar-benamya kepada petugas tentang keadaan pasien, memberikan data tentang keluarga dan orang lain yang ada kaitannya dengan pasien, bersedia datang bila dipanggil oleh pihak Rumah Sakit Menanggung biaya perawatan yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya untuk biaya perawatan detoksifikasi dan program rehabilitasi. Yang dibayarkan pada saat pasien masuk Rumah Sakit dan bersedia melunasi pada saat detoksifikasi selesai Pada saat pasien/residen menjalani program detoksifikasi sampai satu bulan_pertama menjalankan, keluarga tidak diperkenan menjenguk maupun mengadakan kontak langsung, berbicara melalui telepon, kecuali pada keadaan tertentu, seperti : pasien dibutuhkan untuk kepentingan terapi, kepentingan keluarga yang mendesak atas persetujuan Koordinator program Keluarga wajib datang untuk pengurusan admiinistrasi pada saat a. Masuk rumah sakit pertama kali b, Selesai program detoksifikasi, kemudian melanjutkan ke Program Terapi dan Rehabilitasi ¢. Menjemput pasien setelah selesai program rehabilitasi Pasien diperkenankan minta kiriman barang - barang keperluan pribadi melalui petugas selama detoksifikasi maksimal sekali dalam seminggu Pasien/residen tidak diperkenankan keluar ruangan tanpa seijin koordinator program, dan harus didampingi oleh petugas. Diberi kesempatan merokok pada jam-jam yang telah ditentukan sesuai dengan program.Tidak diperkenankan membawa tape, VCD/CD player, radio, HP dan alat komunikasi lainnya dan alat-alat yang dapat membahayakan ( pisau, gunting, obeng dil) Apabila pasier/residen melakukan tindakan kekerasan dan tidak bisa diarahkan oleh petugas maka akan diambil langkah seperti : fiksasi sementara , pemberian obat sesuai dengan advis dokter.RM. 06 > Halaman 2/2 J a 10. Kunjungan keluarga pertama adalah 1 bulan setelah pasien/residen ikut program atau sesuai petunjuk penanggung jawab program, setelah itu 2 minggu sekali 11. Keluarga saat kunjungan tidak diperkenankan membawa alat komunikasi seperti HP, tablet, laptop dan lain-lain ke dalam ruang kunjungan serta tidak diperkenankan memberikan uang atau barang berharga lainnya kepada pasien. 12. Keluarga SETUJU / HRA-SETUIU-(* coret salah satu ) pasien melanjutkan ke program Terapi dan Rehabilitasi 13. Yang diberi ijin menjenguk pasien/residen adalah sebagai berikut S SSS & Algateman (Ayal | b POE bodes i aetna sno EMA AD f a) 14. Menjalani program rehabilitasi Napza selama.... .( 3 ) bulan, ......6 ) hari Meriyetujui, Petugas Instalasi Orang Tua/Wali/ Pasien ‘Terapi dan Rebabilitasi NAPZA Penanggungjawab eo 2m (yr c _soki_) F pee CALVO hyp Petugas @NNK Sicearjo Mengetahui Kepala Instalasi NAPZA. CcTaN PROFESIONAL ub is § ewer! ASUHAN (PPA) (Tals dengan format SOAPISOAPLADIKE: cisertat T HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN ‘sasaran, Tuts rama dan beri Parat pzcla Akhir Catatan) | INSTRUKSI PPA, | tnsrusi ats dongan inci den jas REVIEW & VERIFIKASI DPJP (tulis nama, beri pare, fanggal, jam) 204 TD” [Recut | De HDR 5°, S."Coneng mbat, ada acare. '9:S0 \ @: masala, terota si Sbegian e/oyo| Albeo jad pm O: HK fenang, kontok B, ed. (S20 Perowat [Pes , poe IO. Kru tenong, vloncar, ADL & prt + Mx Herataer sebogian [Fs Merggali Kemeampucin peerht Kegate gini “ cen PE mandi, Me, Ee Ps ulanss SP, ADR T. metabh pe Fontrel ADR sean mengect emery puan posite, # th. S Ear ada reluhean mak © Mandin, ma mi cukup, obatg® akhe alm. prog. tc Pe Lang? Pie YS. iri ii A. for-y, tea ge Me bar Chat, he fey dak l- Huts, a Chi b ercechee helahear Aafia OG. ob how ho Peavey falls’ Flpe aly Hoh, ge fl hapece proby EO JoyRM. | renews | { HASIL ASESMEN PASIEN DAN INSTRUKSI PPA. YERIFIKASI rt PEMBERIAN PELAYANAN DRIP PROFESI ‘WGA PEMBER| | /ryis dengan format SOAPISOAPYADIVE, 827%! ) asa, ots dengan Te ant Aasunan @A) | Soaren Tos nara dan beri Prats ARtr ae | eee Calatan) | Bawa | | T for parece! |S. gar act fafehon \er es. rfemang, Fantet ©: 70C7P4 ea prenciies Mp_,p cme fe retecnon Rat Oy fash Resrerbeat! sevgeasy PCH dy froh Pe Dery eh paanrot Hoe ol mepggn te Remo RORY forte Param or} | De Woe Spt , gga ade hottthon pote Os Tonang, Menyee Gey hp Vipojayan, ADL man iy Alene obalarm pr brane bore 4 Ai wre foraday Cha g/ an Pr Ulengi spe Mn ' moparh kerteet Hok | dengan mam 9 4 als beeing. . bona mpimn fart} 1909 dmRM. 24 Halaman 8/8 REVIEW & HASIL ASESMEN PASIEN DAN irRURATIRK, eee GROSS IONAL PEMBERIAN PELAYANAN s TANSGALE |" PEMBERI o SAN (Tus dengan format SORPISOAPYADIME, disertal (Tats rama, ASUHAN (PPA) sasaran, Tus mame dan boriParafpade akwir | ‘SMUG! UH Pandan bor paat Cotatan) freee tanggal jam) @fofr2 | Peravat | Oxz foe If $= Lae bd ape mar D> Tena fronh®, 4, tanya oak ¢ nafs p | oak @ We: dy Hy renee hd. | Ae trardah babs bog fe Wangs 8) HOR Tz Malatile bowel Hon dy wad lt hemaep fombye oh Paar | Px = tk gp 2E-N6 Ss "ek ada keiham mar, CMa Pariawan a: | Om Tee tontou & mi’ tx ak em RH mena lay nie dimoxva pi e4re me dorajal Soba Gleng’ Eph Mon. es pies hb kénteel Hop ngom margz ali Kemenrquan pennf 4g mb denver FEE 49 WSO, 5B 4 APO ves a. em sty OSA | Shek gq. 9n Alora ( \ pene \eb. CALS B50 \O we Peal sa) penerenay ids Pot am Kevleatt Cla - Duberilean chet Van%o0 2x Halo nee 2 oent Fee a Geran 26 ORS Beedelees dh “Peo )RM. 24 Halaman 618 tanccata | JAM ASUHAN (PPA) ROFESIONAL PENBERI HASIL ASESWEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis dengan format SOAPISOAPVADIME, disertai sesaran, Tulis nama den beri Parai pada Akbir Caiatan) INSTRUKSI PPA, ‘Insuksicitulis dengan rin dan jelas| REVIEWS VERIFIKAS! PUP {Tas nama, ber para, tanga, jer) 7817 20 | Rorarcor On. al jos ae jor 8B2D JB NG Apt Dv marth sardamson 8. farang. Renton a. Awe ren prancion. Yr catupe forrcimen @. Mewlerh Rontre! Hot ¥y ROGGE FLeMempLen poctte S$ Teeeaup BD towe tulle rere} Ay bs Ytiden’ Penge Sept beeen MI ® mer somollacd Teoung, bise clioe abl Fos. a y > 8G Seehesh be ter Lb rr tffpetrasat Me Pelescer. bie oft Meee froretos Cebsstr Po Cerny 96-7 trot HHPL ~ JOP eon060737 HEFL Ne ‘aan RM. 24 ms ML YaR Teh cteasaoe ene [Halaman 76 tte staan Amt ‘i emucng ear aKet Henge Ecc IASILASESMEN PASIEN DAN ee sen | ee PENBERIAN PELAVANAN VERIFIKAS! tanccaL.a | PROFESIONAL DPuP PEMBER! i JAM {fais dengan format SOAPISOAPUADME, deers! aan (alis nama, ASUHAN(PPA)| " sasaran. Tus nama dan beri Paref ade Axhir | (stuksiditulis dengan | ara, ‘inci dan jelas Gatien tengget, jm) & am | pencvoat | OX HDR SP, om eo ake meNgatcter mar, see towoor Av o+ Tran, FOMak @ APL mardte’, ISA mengi ku Prestam. feishan@ + Meselah terctag rebog) a P= Rateee HOR Sf, Tb. -Melakh Kenampwar pests ary dimitiies & nova’ “amauta psicolecap\ Ketompok anRM. 24 Halaman 818 REVIEW & HASIL AS=SMEN PASEN DAN Ps PENBERIAN PELAYANAN INSTRUKSIF! ves TANGGAL & ere PEMBERI | crulis dengan format SOAP/SOAPUADME, disertal a (Talis nama, TN ASA eR Oe era none da urbe Ae tact cegan | reat Catatan) tanggal, jam) H (2029) oercusot| Ox. HOR SBI ; 20. \5 SF yg SECIOKBON JO MYO S48 Tenang , alt dim preg T, > chmotivest, Apt] monctinr, LA, chp obo @ A: mosclak feratas, sog Pe evalua + ulorg, 281 HOR PT. mehager keremp POSINE og alinnatifey f Ate ‘ /r020 4 geranntl tape ' 6.00 se! $1" presi cemecsen moh OF Tena, okt dln prog TE, AOL eran dine, 'sthk csp. abot Ai mataled beratam Seg Po aralueth4 vlorg. fpf | HOR F. mscggati Keramp. pom Yg dimticy of19. Ue | Perawot Be enang , kerare ©. merece dom minum Swe. leis merges pogrom, ree Fem ® serjacen P: Evauol HOR FF, Te-WMielath emer psa po- BAL org imi! | (no i Dues Py HOR Je. *Mosih mbote corfowannye lo. kre tena vw baneas, ALS qrancict, may mi EUKUP. Obert &. aki dim. pro lg - Vix ferataes sebagion Ps ULang SP Hoe + Merggail® Femamen Fyn an Fostt sp At Masala teretad sebegon), gi ao revemncanrromtanarian (2 scoeanramancun 2 i _ru.24_| ser te a Falemen 18 7 Nu iN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN | "O:REANEDIS 060737 ital TERINTEGRASI (CPPT) NAMA Name Measaac8 1678 . RAWAT INAP }) TANGGALLAHRUNL a Ate ang amv TH JENS KELAMIN. ABM fsa ets Heb | uewnetan ee ne | [ HASIL ASESWEN PASIEN DAN INSTRUKSI PPA REVIEW & PENBERIAN PELAYANAN VERIFKAS! tanocaLa, | PROFESIONAL DRIP JAM (Tuli dengan format SCAP/SOAPUADIME, disertzi . is nama, ASUHAN (PPA) |" sasaran. Tulis nama dan bel Paraf pada Akhir nn ae ee tnctaan jews | eve o% A He PO | Pecans | OX RO SP ‘aan 5. Peter meqgatacen sovawcin RSJM/ Revisi 04/ 02. 2049