ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.

0283
RESEARCH PAPER (ORIGINAL) Available: https://doi.org/10.12707/RIV18043

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Effects of a cognitive stimulation program on

institutionalized older people
Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados
Efectos de un programa de estimulación cognitiva en ancianos institucionalizados
Vítor Parola* ; Adriana Coelho** ; Hugo Neves*** ; Maria Almeida**** ; Isabel Gil***** ;
Ana Mouro****** ; João Apóstolo*******
Abstract
Background: The evidence suggests that cognitive stimulation in the elderly has positive results in cognition and
depressive symptomatology.
Objective: To evaluate the effectiveness of a cognitive stimulation program in cognition and depressive symptom-
atology in institutionalized older people.
Methodology: Experimental study in a sample of 100 elderly individuals. The Portuguese versions of the Mini-Mental
State Examination and the Geriatric Depression Scale-15 were applied to each one of the groups in the pre-test and
post-test. The experimental group was submitted to 14 sessions of cognitive stimulation.
Results: The cognitive stimulation program improved cognition (p < 0.01), with no occurrence of statistically signif-
icant differences in the depressive symptomatology when comparing both groups (p > 0.05). From a clinical point
of view, there was a reduction in depressive symptomatology (p < 0.05) in the experimental group, while the same
is not true in the control group (p > 0.05).
Conclusion: The cognitive stimulation program significantly improved cognition, explaining 9.8% of identified
variability. The results are encouraging, demonstrating that the program benefits institutionalized older people, thus
contributing to the maintenance of their mental health.
Keywords: cognition; nursing; randomized controlled trial; aging; aged
Resumo Resumen
Enquadramento: A evidência sugere que a estimulação Marco contextual: La evidencia sugiere que la estimu-
cognitiva nos idosos tem resultados positivos na cogni- lación cognitiva en los ancianos tiene resultados positi-
ção e na sintomatologia depressiva. vos en la cognición y la sintomatología depresiva.
Objetivo: Avaliar a eficácia de um programa de estimu- Objetivo: Evaluar la eficacia de un programa de esti-
lação cognitiva na cognição e sintomatologia depressiva
em idosos institucionalizados. mulación cognitiva en la cognición y sintomatología
Metodologia: Estudo experimental numa amostra de depresiva en ancianos institucionalizados.
100 idosos. A versão portuguesa da Mini-Mental State Metodología: Estudio experimental en una muestra de
Examination e da Geriatric Depression Scale-15 foram 100 ancianos. La versión portuguesa de la Mini-Mental
aplicadas a cada um dos grupos no pré-teste e no pós- State Examination y de la Geriatric Depression Scale-15
-teste. O grupo experimental foi submetido a 14 sessões se aplicó a cada uno de los grupos en el pretest y en el
de estimulação cognitiva. postest. El grupo experimental se sometió a 14 sesiones
Resultados: O programa de estimulação cognitiva me- de estimulación cognitiva.
lhorou a cognição (p < 0,01), não existindo diferenças
estatisticamente significativas na sintomatologia depressiva Resultados: El programa de estimulación cognitiva me-
quando se comparam ambos os grupos (p > 0,05). Do pon- joró la cognición (p < 0,01), y no se observaron diferen-
to de vista clínico, no grupo experimental verificou-se uma cias estadísticamente significativas en la sintomatología
redução da sintomatologia depressiva (p < 0,05), sendo que depresiva al comparar ambos grupos (p > 0,05). Desde
o mesmo não sucede no grupo de controlo (p > 0,05). el punto de vista clínico, en el grupo experimental se
Conclusão: O programa de estimulação cognitiva me- verificó una reducción de la sintomatología depresiva
lhorou significativamente a cognição, explicando 9,8% (p < 0,05), pero no sucedió lo mismo en el grupo de
da variabilidade identificada. Os resultados obtidos são control (p > 0,05).
encorajadores, demonstrando que o programa produz
benefícios para idosos institucionalizados, contribuin- Conclusión: El programa de estimulación cognitiva
do, assim, para a manutenção da sua saúde mental. mejoró significativamente la cognición, lo que explica
el 9,8% de la variabilidad identificada. Los resultados
Palavras-chave: cognição; enfermagem; ensaio clínico obtenidos son esperanzadores, pues demuestran que el
controlado aleatório; envelhecimento; idoso
programa aporta beneficios a los ancianos instituciona-
*MSc., Doctoral Student in Nursing Sciences in Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. lizados, y contribuye a mantener su salud mental.
Invited Assistant, Nursing School of Coimbra, Health Sciences Research Unit: Nursing, 3046-
851, Coimbra, Portugal vitorparola@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-0050-5004.
Contribution to the article: study design; methodology planning; data collection, treatment, Palabras clave: cognición; enfermería; ensayo clínico
and analysis; writing of the article. Address for correspondence: Avenida Bissaya Barreto, Apar- controlado aleatorio; envejecimiento; anciano
tado 7001, 3046-851, Coimbra, Portugal.
**MSc., Doctoral Student in Nursing Sciences in Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.
Invited Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra, Health Sciences Research Unit: Nursing,
3046-851, Coimbra, Portugal [adriananevescoelho@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-
6381-7128. Contribution to the article: methodology planning; study design; data treatment and
analysis; article revision.
***MSc., Invited Assistant Professor, Health Sciences School – Polytechnic Institute of Leiria,
2411-901, Leiria, Portugal [hugoneves@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6843-6228.
Contribution to the article: methodology planning; study design; data treatment and analysis;
article revision.
****Ph.D., Coordinating Professor, Nursing School of Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal
[mlurdes@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-4454-8743. Contribution to the article:
methodological supervision; article revision.
***** MSc., Assistant Professor, Nusing School of Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [igil@
esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-5387-8285. Contribution to the article: methodologi-
cal supervision; article revision.
****** Grad., Physical Therapist, Lar de Santo António, 7430-030, Aldeia da Mata, Portugal [fi-
sio@lardesantoantonio.com]. https://orcid.org/0000-0002-9867-5051. Contribution to the
article: methodology planning; data collection; article revision.
*******Aggregation, Coordinating Professor, Nursing School of Coimbra, Health Sciences Rese-
arch Unit: Nursing, 3046-851, Coimbra [apostolo@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002- Received for publication: 22.06.18
3050-4264. Contribution to the article: methodology planning; study design; methodological
supervision; data treatment and analysis; article revision. Accepted for publication: 10.10.18

Revista de Enfermagem Referência Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 47 - 56
Introduction
Population ageing is a global phenomenon,
especially visible in the Portuguese context. Por-
tugal has an increasingly ageing age structure,
and in 2080 there will be expectedly around 2.8
million people with 65 years or more (Instituto
Nacional de Estatística, 2017), being one of
the countries of the European Union with the
highest percentage of seniors.
The ageing population has led to an increase
in the prevalence of chronic degenerative dis-
eases, particularly of neurocognitive disorders
(NCDs). One estimates that in 2015, 46.8
million people around the world presented
NCDs primary and that this number will in-
crease exponentially an estimated 131.5 mil-
lion in 2050 (Prince, Comas-Herrera, Knapp,
Guerchet, & Karagiannidou, 2016).
In 2004, there were approximately 56,535 older
adults who were institutionalized in Portugal,
representing 3.2% of the elderly. Subsequently,
in 2011, this number increased to 91,202,
representing 4.5% of older people (Instituto
Nacional de Estatística, 2017).
Thus, in our specific context, it has been noted,
either through the implementation of other
ongoing projects, either by lack manifested by
the institutions in general and the elderly in
particular, the need to create a program that
delayed the effects of NCDs.
In this context, several studies have focused on
the development, implementation and evalua-
tion of the impact of cognitive stimulation (CS)
in cognition and depressive symptomatology of
institutionalized elderly, once that can promote
the well-being in the elderly population. The
depressive symptoms in seniors are associated
with a cognitive and functional decline, which
represents a risk factor for NCDs (Bunce, Bat-
terham, Mackinnon, & Christensen, 2012).
This point of view is reinforced by Rosness,
Barca, e Engedal (2010) when mentioning that
elderly patients with depression have a high-
er risk of developing cognitive disorders and
NCDs. According to Frade, Barbosa, Cardoso,
& Nunes (2015), the prevention of depression
in the elderly must pass through the creation
of activities that promote the so-called active
ageing, as the mental activity and the socializa-
tion of the elderly. For this reason, it is of high
relevance the nurse’s role in early diagnosis, as
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
48
well as in the implementation of therapeutic
interventions to prevent or minimize the de-
velopment of these clinical conditions.
In this sense, the program of cognitive stimula-
tion - Make a Difference (PEC-FD) constitutes
an intervention for the promotion of healthy
aging, and represents a possibility to compen-
sate for the cognitive deficits and depressive
symptoms, allowing the elderly to remain
active, independent and autonomous for as
long as possible (Apóstolo, Cardoso, Rosa, &
Paúl, 2014; European Innovation Partnership
on Active and Healthy Aging, 2016). For this
reason, the objective of this study is to evalu-
ate the effectiveness of a program of cognitive
stimulation in cognition and depressive symp-
tomatology in institutionalized seniors.
Background
The PEC-FD complies with the National Strat-
egy for Active and Healthy Aging 2017-2025
and with the National Health Plan - Review
and Extension to 2020, the Directorate General
for Health (Direção-Geral da Saúde, 2017). In
addition, it complies with the defined by the
European Innovation Partnership on Active and
Healthy Aging (EIP-AHA), since it is a preven-
tive and highly beneficial approach for elderly
people with a reduced financial cost (Pillar I),
enabling them to stay socially active, autono-
mous, and independent for a more extended
period of time (Pillar III; European Innovation
Partnership on Active and Healthy Aging, 2016).
CS is an intervention, usually in a social envi-
ronment, that offers a sequence of enjoyable
activities that encompass cognitive areas such
as attention, language, reasoning, learning,
memory, visual-spatial processing, and exec-
utive functions.
These activities, because they require logical
thought, attention, and concentration, pro-
mote the increase of cerebral synaptic density,
as this transmission network is responsible for
brain dynamics and plasticity. Thus, in seniors
with cognitive decline, CS presents itself as a
promising intervention for the reduction of
symptoms, offering benefits at the level of the
interaction of participants and their commu-
nicational relations (Apóstolo, Cardoso et al.,
2014; Middelstadt, Folkerts, Blawath, & Kalbe,
Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized
older people
2016; Spector, Woods, & Orrell, 2008).
Moreover, the CS intervention has a good
cost-benefit ratio, since, as regards NCDs, the
benefits in cognition are comparable to those ob-
tained through medication (Spector et al., 2008).
A systematic review with meta-analysis, which
included 15 randomized controlled studies, found
that CS can associate with improvements in the
quality of life and the communication of older
adults. However, there was no evidence of their
effectiveness as regards depressive symptomatol-
ogy (Woods, Aguirre, Spector, & Orrell, 2012).
In another systematic review (Jean, Bergeron,
Thivierge, & Simard, 2010), while analyzing the
effectiveness of 15 cognitive stimulation programs
in individuals with mild cognitive decline, signifi-
cant improvements occurred after the intervention
at the level of memory, quality of life, and humour.
Scientific literature shows that CS should be an
essential care component for seniors, as it allows
to obtain gains in health (Apóstolo, Cardoso
et al., 2014).
Nevertheless, existing studies present some
limitations such as the small sample size and
the fact the majority are implemented in the
elderly population living in the community,
which justifies the need to conduct a study on
the impact of CS in cognition and depressive
symptomatology of institutionalized seniors.
Hypotheses
Hypothesis 1 - The institutionalized seniors
submitted to the PEC-FD manifest a more
significant improvement in cognitive status
than those not subjected to the program.
Hypothesis 2 - The institutionalized seniors
undergoing the PEC-FD manifest a more sig-
nificant improvement of depressive symptoms
than those not submitted to the program.
Methodology
This is an experimental study with a random-
VÍTOR PAROLA et al.
49
ized controlled trial, pre- and post-test, and
control group (CG).
Experimental group (EG) t₁ x EG t₂ ; GC t₁ x
CG t₂
Target population - To ensure that the sample
represented the Portuguese population, the
evaluation focused on seniors of five residential
structures for older adults, located in the central
region of Portugal and Alentejo. The sample
was composed of elderly individuals of both
genders, with 65 or more years of age, residing
in these institutions and who met the following
inclusion criteria, as referred by the authors of
the intervention (Apóstolo & Cardoso, 2014):
institutionalized seniors with a score of 10 or
more on the Mini-Mental State Examination
(MMSE) scale, in order to exclude an intense
cognitive impairment; score higher than 20 in
the Barthel Index, so as to exclude seniors with
high levels of dependency; able to participate
in group activities for 45-60 minutes; absence
of significant sensory deficits and lack of ag-
itation that makes the participation in group
activities impossible during the time proposed
for each session.
Randomization - Conducted in the five con-
texts of the implementation of the study. After
applying the inclusion criteria, 100 subjects
were selected. The allocation ratio in the EG or
the CG was 1:1. For the randomization (True
Random Number Generator) the webpage
www.random.org was used. The diagram in
Figure 1 shows the process of randomization
of the subjects.
The statistical power analysis was based on
a type I error rate of 0.05, a power of 0.80,
an effect size of 0.35 - calculation performed
taking into account previous studies (Apósto-
lo & Cardoso, 2014; Apóstolo, Cardoso, et
al., 2014) - and variance analysis (variance
analyses [ANOVA]) with repeated-measures
factors. This statistical power analysis deter-
mined a minimum size of 44 people for the
sample. An independent researcher calculated
the sample size using the computer program
G * Power 3.
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
 Figure Diagram
Figure 1.1.Diagram ofprocess
of the the process of subjects’
of subjects’ randomization.
randomization.

Instruments
Instruments did not usually require additional explanations.
After obtaining the free and informed
After obtaining the free and informed consent, con- A team of different assistant
evaluation tools researchers,
of cognition pre-and
sent, evaluation tools of cognition and de- viously trained in the application of these in-
depressive symptomatology
pressive symptomatology werewere applied
applied in the in the pre-test
struments, - t1 and
applied theinMMSE
the post-test
and GDS-15- t2.
pre-test - t₁ and in the post-test - t₂. instruments to avoid the bias of detection.
Cognition:
Cognition:The TheMMSE
MMSE -- Portuguese versionTherefore,
Portuguese version - (Morgado, Rocha, Maruta,
the intervention Guerreiro, &
was implement-
- (Morgado,
Martins, 2009)Rocha,
was Maruta,
employed. Guerreiro, & ed and
The MMSE evaluated
is one of the by most
different assistant re-
frequently used
Martins, 2009) was employed. The MMSE is searchers (members of the multidisciplinary
one of the most
instruments in thefrequently
screening used ofinstruments team).in epidemiological studies, as well as
cognitive decline
in the screening of cognitive decline in epi-
thedemiological
overall assessment of cognitive
studies, as well functions
as the overall (Sousa et al.,
as- Implemented 2009).
intervention
sessment of cognitive functions (Morgado et The PEC-FD, Portuguese version of Making
Depressive
al., 2009). symptomatology: The Geriatric Depression a Difference: AnScale (GDS-15)
Evidence-based - Portuguese
Group Program
version - (Apóstolo, Loureiro, et al., 2014) was employed. This scale of People
Depressive symptomatology: The Geriatric De- to Offer Cognitive Stimulation Therapy to hetero-
pression Scale (GDS-15) - Portuguese version with Dementia was used as an intervention, being
assessment
- (Apóstolo, presents
Loureiro, ettwoal.,alternative
2014) was responses,
em- translated regarding
and adaptedhow thePortuguese
to the elderly felt during
cultural
ployed. This scale of hetero-assessment presents context by Apóstolo and Cardoso (2014).
thetwo
last two weeks.
alternative Theregarding
responses, GDS-15 howproved
the el- to The
be well accepted
PEC-FD by seniors,
intervention as of
consisted it did
two not
derly felt during the last two weeks. The GDS- weekly sessions for seven weeks in the year
usually require
15 proved to beadditional explanations.
well accepted by seniors, as it 2016. Each session of the program took be-
A team of different assistant researchers, previously trained in the application of these
instruments, applied the MMSE and GDS-15 Effects
instruments to avoid
of a cognitive stimulation theon bias
program of detection.
institutionalized
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019 older people

50
tween 45 to 60 minutes. There was no inter-
vention in the CG in addition to those previ-
ously developed by the Institutions.
Statistical analysis
According to the Central Limit Theorem, one
assumes that for samples exceeding 30 indi-
viduals, as is the case of this study, the use of
parametric methods is justified. Thus, for this
study, the authors opted for the parametric
statistical tests.
The hypothesis test used parametric tests,
namely the Student’s t-test and the repeat-
ed-measures analysis of variance (ANOVA).
A decision was made to conduct an inten-
tion-to-treat (ITT) analysis because some
subjects did not complete the post-interven-
tion evaluation. Therefore, the presented re-
sults will be obtained taking into account the
sample’s totality (n = 100, which includes the
ITT cases) and the per-protocol sample that
excludes the ITT cases (n = 94), which also
allows understanding if they have a signifi-
cant influence on the results.
For the statistical treatment of data the IBM
SPSS Statistics program, version 20.0, was
used. A value of p ≤ 0.05 was considered to
indicate statistical significance.
Table 1
Baseline characteristics of the sample and the comparisons between the groups concerning the socio-
demographic and clinical data of the subjects
Ethical procedures
This study was approved by the institutions
and by the Ethics Committee of the Health
Sciences Research Unit: Nursing of the Nurs-
ing School of Coimbra (P12-11/2010). The
underlying ethical principles were complied
with in each phase of the study, having de-
veloped all procedures respecting anonymity,
confidentiality, and informed consent of the
participants.
Results
Sociodemographic and clinical characteri-
zation of elderly people
The sample is composed of 100 people, whose age
ranges between 65 and 100 years old (M = 84.45;
SD = 7.497). The sample includes predom-
inantly female subjects (75%). As regards
qualifications, the majority of respondents
(60%) studied for 3 to 6 years. The EG and
CG did not differ significantly regarding gen-
der, education, age, cognition, and depressive
symptomatology. The baseline characteristics
of the sample and the comparisons between
the groups concerning the sociodemographic
and clinical data of the subjects are shown in
Table 1.

Experimental Control Total

(n = 49) (n = 51) (n = 100)
Variables n % n % n %
Male 12 24.50 13 25.50 25 25
Gender Female 37 75.50 38 74.50 75 75

χ2 = 0.014; p = 0.908
0 - 2 years 20 40.80 16 31.40 36 36
3 - 6 years 27 55.10 33 64.70 60 60
Education
≥7 years 2 4.10 2 3.90 4 4
Fisher’s Exact Test = 1.126; p = 0.608
Min: 65; Max: 100; Min: 68; Max: 96; Min: 65; Max: 100;
Age (years) : 84.04; SD: 7.96 : 84.84; SD: 7.07 : 84.45; SD: 7.50
t = -0.533; p = 0.595
Cognition : 22.12 : 22.63 : 22.38
Pre-test SD: 5.142 SD: 5.827 SD: 5.481
(t1) t = -0.459; p = 0.647

VÍTOR PAROLA et al. Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

51
 Depressive : 6.78 : 5.90 : 6.33
symptomatology SD: 3.907 SD: 3.442 SD: 3.685
Pre-test
(t1) t = 1.188; p = 0.238
Note. n = Number of individuals in the sample; χ2 = Chi-squared test; Min = minimum; Max = Maximum; =
Mean; SD = Standard deviation; t = Student’s t-test; p = Level of significance; t1 = Pre-test.

The initial assessment (pre-test), relating to
the cognitive status and depressive symptoms
in seniors (n = 100), showed that 55.1% of
the EG and 47.1% of the CG were marked as
having cognitive impairment; and 61.2% of
the EG and 51.0% of the CG were marked as
having depressive disorder.
As regards the assessment data of the effect of
the PEC-FD intervention developed with the
EG seniors, in comparison to the CG, they
are presented in Table 2, for the sample which
included the ITT cases (n = 100).
Table 3 presents the data relating to the
per-protocol sample when excluding the ITT
cases (n = 94).
The occurred results reveal a positive evolu-
tion ( = 2.04) in cognitive status, when the
PEC-FD was implemented in the EG seniors.
The same did not occur in the CG, which
manifested a slight loss. Using Student’s t-test
for paired samples, it was found that the EG
evolution is statistically significant (t = 4.40;
95% CI, 1.13 - 2.95; p < 0.001), although
the same is not true in the CG. When one
compares this difference between the groups,
the result of the repeated-measures analysis
of variance indicates that the difference is
statistically significant (p < 0.01). Thus, the
EG, compared to the CG, achieved an im-
provement in cognition ( = +2.04 vs. -0.19;
F = 10.62; p < 0.01; partial eta-squared (η²p) =
0.098; power = 0.897). This result shows that
the cognitive stimulation is effective in im-
proving cognition, which explains 9.8% of
the variability.
Regarding depressive symptomatology, the
results reveal a positive evolution ( = 0.86)
in the EG, and that a slight improvement oc-
curred in the CG ( = 0.57). Using Student’s
t-test for paired samples, it was found that the
evolution of the EG is statistically significant
(t = -1.90; 95% CI, -1.76-0.05; p < 0.05), al-
though the same is not true in the CG. Con-
cerning this aspect, it should be noted that,
although the evolution in the EG from t₁ to t₂
is statistically significant within the group, as
it was previously mentioned, when compar-
ing the groups, it is not statistically significant
(p > 0.05; partial eta-squared (η²p) = 0.003;
power = 0.078).

Table 2
Evolution of the EG and CG relating to the cognitive status and depressive symptomatology in se-
niors, including ITT

Student’s t-test
t₁ t₂ for paired
Evolution Repeated
(post-test) (post-test) (t₂ -t₁) measures
samples (t₂ -t₁)
Outcomes Groups SD SD t p SD F p
Experimental
Cognitive 22.12 5.14 24.16 4.79 4.499 0.000 2.04 3.175
(n = 49)
status 10.62 0.001
(n = 100) Control
22.63 5.83 22.43 5.97 -0.383 0.352 -0.19 3.661
(n = 51)
Depressive Experimental
6.78 3.91 5.92 3.99 -1.897 0.032 -0.86 3.162
symptoma- (n = 49)
0.25 0.309
tology Control
(n = 100) 5.90 3.44 5.33 3.62 -1.561 0.062 -0.57 2.602
(n = 51)
Note. n = Number of individuals in the sample; = Mean; SD = Standard deviation; t = Student’s t-test; p = Level
of significance; F = F statistics of ANOVA; t₁ = Pre-test; t₂ = Post-test.

Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019 older people

52
The observed results, excluding the ITT cases,
reveal positive development in cognitive sta-
tus ( = 2.27) in the EG. However, this did
not occur with the CG, which manifested a
slight loss. It was also found that the evolution
in the EG continues to be statistically signifi-
cant (t = 4.61; 95% CI, 1.28-3.27; p < 0.001),
though not statistically significant in the CG.
When comparing this difference between the
groups, it reveals statistical significance again
(p < 0.01). Thus, the EG, compared to the
CG, achieved an improvement in cognition (
= +2.27 vs. -0.20; F = 11.64; p < 0.01; par-
tial square (η²p) = 0.112; power = 0.922).
This result shows that cognitive stimulation
Table 3
Evolution of the EG and CG relating to the cognitive status and depressive symptomatology in se-
niors, excluding ITT
is effective in improving cognition, what ex-
plains 11.2% of the variability.
Concerning depressive symptomatology, a
positive evolution ( = 0.95) occurred, slight-
ly higher when compared with cases that
included the ITT cases. The same happens
in the CG, where there is a slight improve-
ment. It was found again that the evolution
is statistically significant in the EG (t = -1.90;
95% CI, -1.97-0.06; p < 0.05), while it is not
in the CG. The results indicate once again
that, when comparing the differences found
between the groups, it is not statistically sig-
nificant (p > 0.05; partial eta-squared (η²p) =
0.004; power = 0.093).

t₁ t₂ Student’s t-test Evolution Repeated

for paired
(pre-test) (post-test) samples (t₂-t₁) (t₂-t₁) measures

Outcomes Groups SD SD t p SD F p
Experimental
22.34 5.18 24.61 4.62 4.606 0.000 2.27 3.27
Cognitive status (n = 44)
11.64 0.001
(n = 94) Control
22.80 5.75 22.60 5.91 -0.382 0.352 -0.20 3.70
(n = 50)
Experimental
Depressive 6.43 3.76 5.48 3.76 -1.903 0.032 -0.95 3.33
(n = 44)
symptomatology 0.37 0.272
Control
(n = 94) 5.88 3.47 5.30 3.65 -1.561 0.062 -0.58 2.63
(n = 50)
Note. n = Number of individuals in the sample; = Mean; SD = Standard deviation; t = Student’s t-test; p = Level
of significance; F = F statistics of ANOVA; t₁ = Pre-test; t₂ = Post-test.

After having shown the results that allow to
affirm that on average the seniors of the EG
manifest an improvement in cognitive status of
approximately 2 points, regarding the instru-
ment of assessment of cognitive state - MMSE
-, which observed that the seniors of the EG
manifest on average an improvement in the
depressive symptomatology of roughly 1 point,
and that the seniors of the CG show on average
an improvement in the depressive symptom-
atology of slightly more than 0.5 points, it is
essential to ascertain the number of cases that
evolved positively, negatively, or that did not
show any changes, allowing a clinical analysis
of the results.
Therefore, as regards the clinical evaluation of
the results at the level of cognition, in the EG
27 (55.1%) of the elderly patients improved, 6
(12.3%) declined, and 16 (32.6%) maintained
their status, while in the CG 20 (39.2%) of the
elderly patients improved, 21 (41.2%) declined,
and 10 (19.6%) maintained their status. The
data analysis excluding the ITT cases show that,
in the EG, 27 (61.4%) of the elderly patients
improved, 6 (13.6%) declined, and 11 (25%)
maintained their status, while in the CG 20
(40.0%) of the elderly patients improved, 21
(42.0%) declined, and 9 (18.0%) maintained
their status.
Concerning depressive symptomatology, in

VÍTOR PAROLA et al. Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

53
the GE, 27 (55.1%) of the elderly patients im-
proved, 12 (24.5%) declined, and 10 (20.4%)
maintained their status, while in the CG 23
(45.1%) of the elderly patients improved, 18
(35.1%) declined, and 10 (19.6%) maintained
their status. The data analysis excluding the ITT
cases show that, in the GE, 27 (61.4%) of the
elderly patients improved, 12 (27.3%) declined,
and 5 (11.3%) maintained their status, while
in the CG 23 (46.0%) of the elderly patients
improved, 18 (36.0%) declined, and 9 (18.0%)
maintained their status.
Discussion
Taking into account the objective and the hy-
potheses of the study, the results suggest that
CS is efficient and statistically significant in the
cognitive status of seniors, explaining 9.8% and
11.2% of the variation, including or excluding
the ITT cases respectively, who is considered
a moderate improvement with great clinical
relevance. The analysis of the cases’ evolution
allows noting that the seniors submitted to the
PEC-FD manifest an improvement of their
cognitive status, with 55.1% (including ITT)
and 61.4% (excluding ITT) having evolved
positively, when comparing to the CG in which
this evolution only occurred in 39.2% and
40.0% respectively. One can also note a large
number of adverse evolutions that exist in the
CG (41.2%) including ITT and 42.0% per
protocol, that is, excluding ITT - when com-
paring to the group submitted to the PEC-FD
- 12.3% and 13.6%, respectively.
The obtained results are comparable to other
studies, namely those of Spector et al. (2003),
in which the implementation of the PEC-FD
showed significant improvements at the level of
cognition, and those of Spector et al. (2008),
where the application of the same program in
elderly patients with mild to moderate NCDs
showed significant benefits in cognition and
quality of life.
Other studies performed in Portugal that used
the same PEC-FD in seniors have also proved
to be effective. The experimental study devel-
oped by Apóstolo, Cardoso, Marta, & Amaral
(2011), which applied the PEC-FD in seniors
residing in the community and demonstrated
positive effects on cognition, stands out. A qua-
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
54
si-experimental study, carried out with seniors
living in institutions, also noted the positive
impact of the PEC-FD in cognition (Apóstolo,
Cardoso et al., 2014).
The results of this study do not provide evidence
that sustains the statistically significant effect
of the PEC-FD in depressive symptomatolo-
gy, when comparing the EG with the CG (p
> 0.05). Nevertheless, it must be noted that,
from a clinical point of view, 27 of the elderly
of the EG, compared to 23 in the CG, evolved
positively. Another relevant aspect is that, from
the pre-test (t1) to the post-test (t2), only in the
EG (including and excluding the ITT cases)
there was a statistically significant improvement
(p < 0.05), revealing the benefits of the PEC-
FD in depressive symptomatology. However, as
previously mentioned, when comparing these
results with the CG, they are not statistically
significant.
The scientific evidence concerning this theme
shows some inconsistency about the effect of CS
on depressive symptomatology. In the research
conducted by Spector et al. (2003), there was
a lack of impact of CS on depressive symp-
tomatology in the elderly. However, the study
developed by Chariglione and Janczura (2013),
in a sample composed of 21 seniors submitted
to a program that includes different processes of
cognitive stimulation, verified improvement in
the depressive symptomatology and cognition
in literate older adults.
In relation to the studies developed in Portugal
that used the same PEC-FD in seniors, it was
found once again that they are not conclusive
concerning the effect of CS on depressive symp-
tomatology, because while one of the studies
shows that there are statistically significant dif-
ferences (Apóstolo, Cardoso, Paúl, Rodrigues,
& Macedo, 2016), two other studies showed
no statistically significant difference (Apóstolo,
Cardoso, et al., 2014; Apóstolo et al., 2011).
Although the results related to depressive symp-
tomatology are not conclusive, they should be
submitted to a careful analysis and consider-
ation, because, for instance, in seniors with
NCDs, lower scores on depressive symptom-
atology mean a higher probability of improve-
ment in cognition and quality of life (Middel-
stadt et al., 2016). Thus, these results should
not be underestimated, since a result can be
statistically non-significant, but be clinically
Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized
older people
relevant (Loureiro & Gameiro, 2011).
Limitations: The loss of six elements of the
sample, particularly in the experimental group,
meant that the analysis of the results had to
be conducted twice, firstly excluding the cases
that lacked data for a correct analysis, secondly
including these cases through the use of the ITT
procedure. This means that all elderly patients
who were included in the study and randomly
allocated were included in the analysis. Their
data were analyzed ​​in the randomized groups
and concluded that the inclusion occurs re-
gardless of the deviations that occurred after
randomization (losses during the PEC-FD,
non-fulfilment of the number of PEC-FD ses-
sions, refusal). The ITT analysis preserves the
prognostic balance generated by the original
random treatment allocation. The completion
of this procedure brings a more reliable estimate
of the actual effectiveness of the PEC-FD, rep-
licating what happens in the real world. When
the ITT and per-protocol analyses arrive at
the same conclusions, which occurred in this
study, the confidence in the results of the study
increases.
Finally, other variables such as the functional
status and quality of life could have been in-
cluded, so future studies should consider them.
Conclusion
The results of this study corroborate the results
of studies of national and international context,
where it is noted that the PEC-FD affects the
improvement of the cognitive health of older
adults. Therefore, the PEC-FD promotes the
maintenance of the cognitive status of seniors,
delaying the onset of dementia.
Although it has not been proven that CS has
a positive and statistically significant effect
on depressive symptomatology, both in cases
including ITT and per-protocol, 55.1% and
61.4%, respectively, seniors submitted to the
PEC-FD evolved positively, which shows the
importance to carry out further studies in this
area. This study corroborated results previously
observed in the scientific literature, however
showing the possibility of seniors benefitting
in cognitive and emotional areas, using PEC.
Despite the limitations above, the results of this
study can contribute to the development of new
VÍTOR PAROLA et al.
55
lines of research in this context, enabling the
emerging knowledge to have a direct impact
on clinical practice.
The improvement or stabilization of cognitive
functions and depressive symptomatology may
be regarded as significant gains in health. As
such, the main consequence of the practice of
this study is that CS must be increasingly taken
into consideration for inclusion in the interven-
tion plans of nurses to seniors so that it contrib-
utes to the preservation of their cognitive and
emotional capacity. As regards the institutions
where CS is implemented, the consequences
focus on the fact that it is a structured program
with an available and easy-to-apply protocol
and has an excellent cost-benefit ratio, thus
inciting to change and improvement of clinical
practice by the institutions. Regarding health
professionals, its implementation has favored
a closer relationship between the professional
and the senior, resulting in a more in-depth
knowledge of the elderly patient.
In summary, the results are encouraging and
suggest that the therapeutic intervention of
nursing, using cognitive stimulation, may
constitute a facilitating element of transition
processes of seniors with cognitive decline and
depression, improving their response pattern.
Acknowledgements
The authors acknowledge the support of the
Health Sciences Research Unit: Nursing (UI-
CISA: E), the Nursing School of Coimbra
(ESEnfC).
References
Apóstolo, J., & Cardoso, D. (2014). Estimulação cog-
nitiva em idosos-síntese da evidência e intervenção.
In L. Loureiro (Coord.), Literacia em saúde mental:
Capacitar as pessoas e as comunidades para agir (pp.
157-183). Coimbra, Portugal: Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra/Unidade de Investigação
em Ciências da Saúde: Enfermagem..
Apóstolo, J., Cardoso, D. F., Paúl, C., Rodrigues, M. A.,
& Macedo, M. S. (2016). Efectos de la estimulación
cognitiva sobre las personas mayores en el ámbito
comunitario. Enfermería Clínica, 26(2), 111–120.
doi: 10.1016/j.enfcli.2015.07.008
Apóstolo, J., Cardoso, D. F., Rosa, A. I., & Paúl, C.
(2014). The effect of cognitive stimulation on nursing
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
 home elders: A randomized controlled trial. Journal of
Nursing Scholarship, 46(3), 157–166. doi: 10.1111/
jnu.12072
Apóstolo, J., Cardoso, D., Marta, L., & Amaral, T. (2011).
Efeito da estimulação cognitiva em idosos. Revis-
ta de Enfermagem Referência, 3(5), 193–201. doi:
10.12707/RIII11104
Apóstolo, J., Loureiro, L., Reis, I., Silva, I., Cardoso, D.,
& Sfectcu, R. (2014). Contribuição para a adapta-
ção da Geriatric Depression Scale -15 para a língua
portuguesa. Revista de Enfermagem Referência, 4(3),
65–73. doi: 10.12707/RIV14033
Bunce, D., Batterham, P. J., Mackinnon, A. J., & Chris-
tensen, H. (2012). Depression, anxiety and cognition
in community-dwelling adults aged 70 years and over.
Journal of Psychiatric Research, 46(12), 1662–1666.
doi: 10.1016/j.jpsychires.2012.08.023
Chariglione, I. P., & Janczura, G. A. (2013). Contri-
buições de um treino cognitivo para a memória de
idosos institucionalizados. Psico-USF, 18(1), 13–22.
Direção-Geral da Saúde. (2017). Estratégia nacional para
o envelhecimento ativo e saudável 2017-2025.
European Innovation Partnership on Active and Healthy
Ageing. (2016). Action Group A3 renovated action
plan 2016-2018. Retrieved from https://ec.europa.
eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/library/renovated_ac-
tion_plan_2016-2018_ag_a3.pdf
Frade, J., Barbosa, P., Cardoso, S., & Nunes, C. (2015).
Depression in the elderly: Symptoms in institution-
alised and non-institutionalised individuals. Revista de
Enfermagem Referência, 4(4), 41–49. doi: 10.12707/
RIV14030
Instituto Nacional de Estatística. (2017). Projeções de po-
pulação residente 2015-2080. Lisboa, Portugal: Autor.
Jean, L., Bergeron, M.-È., Thivierge, S., & Simard, M.
(2010). Cognitive intervention programs for indi-
viduals with mild cognitive impairment: Systemat-
ic review of the literature. The American Journal of
Geriatric Psychiatry, 18(4), 281–296. doi: 10.1097/
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
56
JGP.0b013e3181c37ce9
Loureiro, L., & Gameiro, M. (2011). Interpretação crítica
dos resultados estatísticos: Para lá da significância
estatística. Revista de Enfermagem Referência, 3(3),
151–162. doi: 10.12707/RIII1009
Middelstadt, J., Folkerts, A. K., Blawath, S., & Kalbe, E.
(2016). Cognitive stimulation for people with demen-
tia in long-term care facilities: Baseline cognitive level
predicts cognitive gains, moderated by depression.
Journal of Alzheimer’s Disease, 54(1), 253–268. doi:
10.3233/JAD-160181
Morgado, J., Rocha, C. S., Maruta, C., Guerreiro, M.,
& Martins, I. P. (2009). New normative values of
Mini-Mental State Examination. Sinapse, 9(2),
10–16.
Prince, M., Comas-Herrera, M. A., Knapp, M., Guerchet,
M., & Karagiannidou, M. M. (2016). World Alzhei-
mer Report 2016: Improving healthcare for people living
with dementia: Coverage, quality and costs now and
in the future. Retrieved from https://www.alz.co.uk/
research/WorldAlzheimerReport2016.pdf
Rosness, T. A., Barca, M. L., & Engedal, K. (2010). Oc-
currence of depression and its correlates in early onset
dementia patients. International Journal of Geriatric
Psychiatry, 25(7), 704–711. doi: 10.1002/gps.2411
Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., Royan, L.,
Davies, S., Butterworth, M., & Orrell, M. (2003).
Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation
therapy programme for people with dementia: Ran-
domised controlled trial. The British Journal of Psychi-
atry, 183(3), 248–254. doi: 10.1192/bjp.183.3.248
Spector, A., Woods, B., & Orrell, M. (2008). Cognitive
stimulation for the treatment of Alzheimer’s disease.
Expert Review of Neurotherapeutics, 8(5), 751–757.
doi: 10.1586/14737175.8.5.751
Woods, B., Aguirre, E., Spector, A. E., & Orrell, M.
(2012). Cognitive stimulation to improve cognitive
functioning in people with dementia. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 15(2), CD005562.
Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized
older people
 ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283
ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18043

RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em

idosos institucionalizados
Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized older people
Efectos de un programa de estimulación cognitiva en ancianos institucionalizados
Vítor Parola* ; Adriana Coelho** ; Hugo Neves*** ; Maria Almeida**** ; Isabel Gil***** ;
Ana Mouro****** ; João Apóstolo*******
Resumo
Enquadramento: A evidência sugere que a estimulação cognitiva nos idosos tem resultados positivos na cognição e
na sintomatologia depressiva.
Objetivo: Avaliar a eficácia de um programa de estimulação cognitiva na cognição e sintomatologia depressiva em
idosos institucionalizados.
Metodologia: Estudo experimental numa amostra de 100 idosos. A versão portuguesa da Mini-Mental State Exami-
nation e da Geriatric Depression Scale-15 foram aplicadas a cada um dos grupos no pré-teste e no pós-teste. O grupo
experimental foi submetido a 14 sessões de estimulação cognitiva.
Resultados: O programa de estimulação cognitiva melhorou a cognição (p < 0,01), não existindo diferenças
estatisticamente significativas na sintomatologia depressiva quando se comparam ambos os grupos (p > 0,05). Do
ponto de vista clínico, no grupo experimental verificou-se uma redução da sintomatologia depressiva (p < 0,05),
sendo que o mesmo não sucede no grupo de controlo (p > 0,05).
Conclusão: O programa de estimulação cognitiva melhorou significativamente a cognição, explicando 9,8% da va-
riabilidade identificada. Os resultados obtidos são encorajadores, demonstrando que o programa produz benefícios
para idosos institucionalizados, contribuindo, assim, para a manutenção da sua saúde mental.
Palavras-chave: cognição; enfermagem; ensaio clínico controlado aleatório; envelhecimento; idoso
Abstract Resumen
Background: The evidence suggests that cognitive stimu- Marco contextual: La evidencia sugiere que la estimu-
lation in the elderly has positive results in cognition and lación cognitiva en los ancianos tiene resultados positi-
depressive symptomatology. vos en la cognición y la sintomatología depresiva.
Objective: To evaluate the effectiveness of a cognitive Objetivo: Evaluar la eficacia de un programa de esti-
stimulation program in cognition and depressive symp- mulación cognitiva en la cognición y sintomatología
tomatology in institutionalized older people.
Methodology: Experimental study in a sample of 100 elder- depresiva en ancianos institucionalizados.
ly individuals. The Portuguese versions of the Mini-Mental Metodología: Estudio experimental en una muestra de
State Examination and the Geriatric Depression Scale-15 100 ancianos. La versión portuguesa de la Mini-Mental
were applied to each one of the groups in the pre-test and State Examination y de la Geriatric Depression Scale-15
post-test. The experimental group was submitted to 14 se aplicó a cada uno de los grupos en el pretest y en el
sessions of cognitive stimulation. postest. El grupo experimental se sometió a 14 sesiones
Results: The cognitive stimulation program improved cog- de estimulación cognitiva.
nition (p < 0.01), with no occurrence of statistically signif- Resultados: El programa de estimulación cognitiva me-
icant differences in the depressive symptomatology when
comparing both groups (p > 0.05). From a clinical point of joró la cognición (p < 0,01), y no se observaron diferen-
view, there was a reduction in depressive symptomatology cias estadísticamente significativas en la sintomatología
(p < 0.05) in the experimental group, while the same is not depresiva al comparar ambos grupos (p > 0,05). Desde
true in the control group (p > 0.05). el punto de vista clínico, en el grupo experimental se
Conclusion: The cognitive stimulation program signifi- verificó una reducción de la sintomatología depresiva
cantly improved cognition, explaining 9.8% of identified (p < 0,05), pero no sucedió lo mismo en el grupo de
variability. The results are encouraging, demonstrating that control (p > 0,05).
the program benefits institutionalized older people, thus Conclusión: El programa de estimulación cognitiva
contributing to the maintenance of their mental health. mejoró significativamente la cognición, lo que explica
Keywords: cognition; nursing; randomized controlled el 9,8% de la variabilidad identificada. Los resultados
trial; aging; aged obtenidos son esperanzadores, pues demuestran que el
programa aporta beneficios a los ancianos instituciona-
*MSc., Doutorando em Ciências de Enfermagem no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Sala- lizados, y contribuye a mantener su salud mental.
zar. Assistente convidado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação
em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra, Portugal [vitorparola@esenfc.pt].
https://orcid.org/0000-0002-0050-5004. Contribuição no artigo: desenho do estudo; planeamen- Palabras clave: cognición; enfermería; ensayo clínico
to da metodologia; recolha, tratamento e análise de dados; escrita do artigo. Morada para corres- controlado aleatorio; envejecimiento; anciano
pondência: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 7001, 3046-851, Coimbra, Portugal.
**MSc., Doutoranda em Ciências de Enfermagem no Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar. Professora Adjunta Convidada, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade
de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra, Portugal [adrianane-
vescoelho@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-6381-7128. Contribuição no artigo: pla-
neamento da metodologia; desenho do estudo; tratamento e análise de dados; revisão do artigo.
***MSc., Professor Adjunto Convidado, Escola Superior de Saúde - Politécnico de Leiria, 2411-
901, Leiria, Portugal [hugoneves@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6843-6228. Con-
tribuição no artigo: planeamento da metodologia; desenho do estudo; tratamento e análise de
dados; revisão do artigo.
****Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851,
Coimbra, Portugal [mlurdes@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-4454-8743. Contribui-
ção no artigo: acompanhamento metodológico; revisão do artigo.
***** MSc., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coim-
bra, Portugal [igil@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-5387-8285. Contribuição no arti-
go: acompanhamento metodológico; revisão do artigo.
****** Lic., Fisioterapeuta, Lar de Santo António, 7430-030, Aldeia da Mata, Portugal [fisio@
lardesantoantonio.com]. https://orcid.org/0000-0002-9867-5051. Contribuição no artigo: pla-
neamento da metodologia; recolha de dados; revisão do artigo.
*******Agregação, Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,
Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra [apostolo@
esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3050-4264. Contribuição no artigo: planeamento da Recebido para publicação em: 22.06.18
metodologia; desenho do estudo; acompanhamento metodológico; tratamento e análise de
dados; revisão do artigo. Aceite para publicação em: 10.10.18

Revista de Enfermagem Referência Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 47 - 56
Introdução
O envelhecimento demográfico é um fenóme-
no mundial especialmente visível no contexto
português. Portugal possui uma estrutura etária
cada vez mais envelhecida, prevendo-se que em
2080 sejam perto de 2,8 milhões as pessoas com
65 ou mais anos (Instituto Nacional de Esta-
tística, 2017), sendo um dos países da União
Europeia com maior percentagem de idosos.
O envelhecimento populacional tem condu-
zido a um aumento na prevalência de doenças
degenerativas crónicas, particularmente de per-
turbações neurocognitivas (PNCs). Estima-se
que em 2015, 46,8 milhões de pessoas em
todo o mundo apresentavam PNCs major e
que este número aumente exponencialmente
estimando-se 131,5 milhões em 2050 (Prince,
Comas-Herrera, Knapp, Guerchet, & Kara-
giannidou, 2016).
Em 2004, eram cerca de 56.535 os idosos que se
encontravam institucionalizados em Portugal,
representando 3,2% das pessoas idosas. Poste-
riormente, em 2011, este número aumentou
para 91.202, representando 4,5% das pessoas
idosas (Instituto Nacional de Estatística, 2017).
Assim, no nosso contexto específico, observou-
-se, quer através da implementação de outros
projetos em curso, quer pela carência manifesta-
da pelas instituições em geral e pelos idosos em
particular, a necessidade de criar um programa
que retardasse os efeitos de PNCs.
Neste âmbito, diversos estudos têm-se focado
no desenvolvimento, implementação e avaliação
do impacto da estimulação cognitiva (EC) na
cognição e na sintomatologia depressiva de
idosos institucionalizados, uma vez que pode
fomentar o bem-estar na população idosa. Os
sintomas depressivos em idosos estão associados
a um declínio cognitivo e funcional, o que re-
presenta um fator de risco para as PNCs (Bunce,
Batterham, Mackinnon, & Christensen, 2012).
Este ponto de vista é reforçado por Rosness,
Barca, e Engedal (2010) ao mencionarem que
os idosos com depressão têm maior risco de
desenvolverem distúrbios cognitivos e PNCs.
Segundo Frade, Barbosa, Cardoso, & Nunes
(2015), a prevenção da depressão no idoso
deverá passar pela criação de atividades que
promovam o designado envelhecimento ativo,
como a atividade mental e a socialização do
idoso. Por esse motivo, é de elevada relevância
o papel do enfermeiro no diagnóstico precoce,
bem como na implementação de intervenções
terapêuticas que permitam prevenir ou mi-
nimizar a evolução destas condições clínicas.
Neste sentido, o programa de estimulação cog-
nitiva – Fazer a Diferença (PEC-FD) constitui
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
48
uma intervenção para a promoção do envelhe-
cimento saudável e, representa uma possibili-
dade de compensar os défices cognitivos e a
sintomatologia depressiva, permitindo que a
pessoa idosa se mantenha ativa, independente
e autónoma pelo maior tempo possível (Após-
tolo, Cardoso, Rosa, & Paúl, 2014; European
Innovation Partnership on Active and Healthy
Ageing, 2016). Por este motivo, o objetivo deste
estudo é avaliar a eficácia de um programa de
estimulação cognitiva na cognição e sintoma-
tologia depressiva em idosos institucionalizados
Enquadramento
O PEC-FD encontra-se em conformidade com
a Estratégia Nacional para o Envelhecimento
Ativo e Saudável 2017-2025, e com o Plano
Nacional de Saúde - Revisão e Extensão a 2020,
da Direção-Geral da Saúde (2017). Paralela-
mente, encontra-se de acordo com o definido
pela European Innovation Partnership on Active
and Healthy Ageing (EIP-AHA), já que se tra-
ta de uma abordagem preventiva e altamente
benéfica para as pessoas idosas com um custo
financeiro reduzido (Pilar I), capacitando-as
a permanecerem socialmente ativas, indepen-
dentes e autónomas por um maior período de
tempo (Pilar III; European Innovation Part-
nership on Active and Healthy Ageing, 2016).
A EC é uma intervenção, geralmente num am-
biente social, que oferece uma sequência de
atividades agradáveis que abarcam domínios
cognitivos como atenção, linguagem, raciocí-
nio, aprendizagem, memória, processamento
visuo-espacial e funções executivas.
Estas atividades, ao exigirem pensamento ló-
gico, atenção e concentração, promovem o
aumento da densidade sináptica cerebral, sendo
esta rede de transmissão responsável pela dinâ-
mica e plasticidade cerebral. Assim, nos idosos
com declínio cognitivo, a EC representa-se
como uma promissora intervenção para a redu-
ção dos sintomas, apresentando benefícios ao
nível da interação dos participantes e nas suas
relações comunicacionais (Apóstolo, Cardoso
et al., 2014; Middelstadt, Folkerts, Blawath, &
Kalbe, 2016; Spector, Woods, & Orrell, 2008).
Adicionalmente, a intervenção com EC tem
um bom rácio de custo-benefício, já que, no
caso das PNCs, os benefícios na cognição são
comparáveis aos obtidos através da medicação
(Spector et al., 2008).
Numa revisão sistemática com meta-análise,
onde foram incluídos 15 estudos randomizados
controlados, verificou-se que a EC pode ser
associada a melhorias na qualidade de vida e na
Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em
idosos institucionalizados
comunicação dos idosos. Contudo, não houve
evidência da sua eficácia relativamente à sinto-
matologia depressiva (Woods, Aguirre, Spector,
& Orrell, 2012). Numa outra revisão sistemática
(Jean, Bergeron, Thivierge, & Simard, 2010),
através do estudo da eficácia de 15 programas
de estimulação cognitiva em indivíduos com
declínio cognitivo ligeiro, observaram-se me-
lhorias substanciais após a intervenção, a nível
da memória, qualidade de vida e humor.
Como se pode verificar, a literatura científica re-
vela que a EC deve ser uma componente essencial
do cuidado ao idoso, já que permite obter ganhos
em saúde (Apóstolo, Cardoso, et al., 2014).
Não obstante, os estudos existentes apresentam
algumas limitações como o reduzido tamanho
das amostras e o facto de, na sua maioria, serem
implementados na população idosa que vive
na comunidade, o que justifica a necessidade
de realizar um estudo sobre o impacto da EC
na cognição, e na sintomatologia depressiva de
idosos institucionalizados.
Hipóteses
Hipótese 1 – Os idosos institucionalizados que
são submetidos ao PEC-FD apresentam uma
melhoria do estado cognitivo superior aqueles
que não são sujeitos ao referido programa.
Hipótese 2 – Os idosos institucionalizados
que são submetidos PEC-FD apresentam uma
melhoria da sintomatologia depressiva supe-
rior aqueles que não são sujeitos ao referido
programa.
Metodologia
Desenho do estudo - Estudo experimental (ran-
domized controlled trial), com pré e pós-teste e
grupo de controlo (GC).
Grupo experimental (GE) t₁ x GE t₂ ; GC t₁
x GC t₂
VÍTOR PAROLA et al.
49
População alvo - Para garantir que a amostra
fosse representativa da população portuguesa,
foram avaliados idosos de cinco estruturas re-
sidenciais para pessoas idosas, localizadas na
região centro de Portugal e Alentejo. A amostra
foi constituída por idosos de ambos os sexos,
com 65 ou mais anos, residentes nestas insti-
tuições e que cumpriam os seguintes critérios
de inclusão, de acordo com os referidos pelos
autores da intervenção (Apóstolo & Cardoso,
2014): idosos institucionalizados com uma
pontuação de 10 ou superior na escala Mini
Mental State Examination (MMSE), de modo a
excluir um comprometimento cognitivo inten-
so; pontuação no Índice de Barthel superior a
20, de modo a excluir idosos com níveis eleva-
dos de dependência; capacidade para participar
em atividades de grupo durante 45-60 minutos;
ausência de défices sensoriais importantes e
ausência de agitação que impossibilite a par-
ticipação nas atividades de grupo durante o
tempo proposto para cada sessão.
Randomização - Realizado nos cinco contextos
em que o estudo foi implementado. Após apli-
cação dos critérios de inclusão foram selecio-
nados 100 sujeitos. O rácio de alocação no GE
ou GC foi 1:1. Para proceder à randomização
(True Random Number Generator) recorreu-se
ao Website random.org. O processo de ran-
domização dos sujeitos pode ser observado no
diagrama da Figura 1.
A análise de potência estatística foi baseada
numa taxa de erro de tipo I de 0,05, uma po-
tência de 0,80, um tamanho de efeito de 0,35
- cálculo realizado tendo em conta estudos
prévios (Apóstolo & Cardoso, 2014; Apóstolo,
Cardoso, et al., 2014) - e análise de variância
(análises de variância [ANOVA]) com fatores
de medidas repetidas. Esta análise do poder
estatístico determinou um tamanho mínimo
para a amostra de 44 pessoas. O tamanho da
amostra foi calculado por um investigador inde-
pendente através do programa de computador
G * Power 3.
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
 Figura
Figura 1. Diagrama
1. Diagrama do processo
do processo de randomização
de randomização dos sujeitos. dos sujeitos.

Instrumentos
Instrumentos Para evitar viés de deteção, os instrumentos
Após obtenção do consentimento informado, MMSE e GDS-15 foram aplicadas por uma
Apóslivreobtenção
e esclarecido,do consentimento
foram informado,
aplicados instrumentos livrede einvestigadores
equipa esclarecido, foram aplicados
assistentes diferen-
de avaliação da cognição e da sintomatologia tes, previamente treinados na aplicação destes
instrumentos de avaliação da cognição e da sintomatologia depressiva, no pré-teste -
depressiva, no pré-teste – t₁ e no pós-teste – t₂. instrumentos. Como tal, a intervenção foi
t1 e no pós-teste – t2.
Cognição: Aplicado a MMSE – versão por- implementada e avaliada por diferentes in-
tuguesa – (Morgado, Rocha, Maruta, Guer- vestigadores assistentes (membros da equipa
Cognição: Aplicado
reiro, & Martins, a MMSE
2009). A MMSE – éversão
um dos portuguesa – (Morgado, Rocha, Maruta,
multidisciplinar).
instrumentos mais utilizados no rastreio de
Guerreiro, & Martins, 2009). A MMSE é um dos instrumentos mais utilizados no
declínio cognitivo em estudos epidemiológicos, Intervenção implementada
rastreio
assim decomo declínio cognitivo
na avaliação globalem dasestudos
funções epidemiológicos,
O PEC-FD, versão assim como de
portuguesa naMaking
avaliação
a
cognitivas (Morgado et al., 2009).
global das funções cognitivas (Morgado et al., 2009). Difference: An Evidence-based Group Program-
Sintomatologia depressiva: Aplicada a Geriatric me to Offer Cognitive Stimulation Therapy to
Sintomatologia
Depression Scaledepressiva:
(GDS-15) – versãoAplicada a Geriatric
portuguesa Depression
People with Dementia foi (GDS-15)
Scale usado como– inter-
versão
– (Apóstolo, Loureiro, et al., 2014). Esta escala, venção, encontrando-se traduzido e adaptado
portuguesa – (Apóstolo,
de hetero-avaliação, Loureiro,
apresenta et al., 2014).
duas alternati- Estacultural
ao contexto escala,português
de hetero-avaliação,
por Apóstolo
vas de resposta, relativamente a como o idoso e Cardoso (2014).
apresenta duas alternativas de resposta, relativamente a como o idoso se sentiu
se sentiu durante as últimas duas semanas. A A intervenção com o PEC-FD foi constituída
durante
GDS-15 as últimas
mostrou duas
ser bem semanas. A GDS-15
aceite pelos idosos pormostrou ser bem
duas sessões aceitedurante
por semana, pelos idosos não
sete sema-
não necessitando, habitualmente, de explicações
necessitando, habitualmente, de explicações adicionais. nas, no ano de 2016. Cada sessão do programa
adicionais. teve uma duração entre 45 a 60 minutos. No
Para evitar viés de deteção, os instrumentos MMSE e GDS-15 foram aplicadas por
uma equipa de investigadores assistentes diferentes, previamente treinados na
Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em
aplicação destes instrumentos.
Revista de Como
Enfermagem Referência tal, a intervenção
- IV - n.º 20 -2019
foi implementada e avaliada
idosos institucionalizados

50
por diferentes investigadores assistentes (membros da equipa multidisciplinar).
GC não se realizou qualquer intervenção para
além das previamente desenvolvidas pelas Ins-
tituições.
Análise estatística
Segundo o Teorema do Limite Central, assume-
-se que para amostras de uma dimensão superior
a 30, como é o caso do presente estudo, justi-
fica-se a utilização de métodos paramétricos.
Como tal, no presente estudo optou-se pela
realização de testes estatísticos paramétricos.
No teste da hipótese utilizaram-se assim testes
paramétricos, nomeadamente Teste t de Stu-
dent e análise de variância de medidas repetidas
(ANOVA). Decidiu-se realizar a análise de in-
tenção de tratar, intention-to-treat (ITT) analy-
sis, porque alguns dos sujeitos não completaram
a avaliação pós-intervenção. Deste modo, os
resultados apresentados serão feitos tendo em
conta a totalidade da amostra (n = 100, que
inclui os casos ITT) e a amostra seguindo o
protocolo que exclui os casos ITT (n = 94), o
que permite também perceber se os mesmos
têm uma influência significativa nos resultados.
No tratamento estatístico dos dados foi utili-
zado o programa IBM SPSS Statistics, versão
20.0. Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado
para indicar significância estatística.
Procedimentos éticos
O presente estudo foi aprovado pelas institui-
ções e pela Comissão de Ética da Unidade de
Investigação em Ciências da Saúde - Enfer-
magem da Escola Superior de Enfermagem
de Coimbra (P12-11/2010). Em cada fase do
estudo foram cumpridos os princípios éticos
subjacentes, tendo-se desenvolvido todos os
procedimentos no respeito pelo anonimato,
confidencialidade e consentimento livre e es-
clarecido dos participantes.
Resultados
Caracterização sociodemográfica e clínica
dos idosos
A amostra é constituída por 100 pessoas, cujas
idades variam entre 65 e os 100 anos (M = 84,45;
DP = 7,497). Na amostra predominam sujeitos
do sexo feminino (75%). Relativamente às habi-
litações literárias, a maioria dos inquiridos (60%)
estudou entre 3 a 6 anos. Os grupos GE e GC
não diferiram significativamente em relação ao
sexo, educação, idade, cognição e sintomatologia
depressiva. As características iniciais da amostra
e as comparações entre os grupos relativos aos
dados sociodemográficos e clínicos dos sujeitos
são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1
Características iniciais da amostra e as comparações entre os grupos relativos aos dados sociodemo-
gráficos e clínicos dos sujeitos

Experimental Controlo Total

(n = 49) (n = 51) (n = 100)
Variáveis n % n % n %
Masculino 12 24,50 13 25,50 25 25
Sexo Feminino 37 75,50 38 74,50 75 75
χ2 = 0,014; p = 0,908
0 - 2 Anos 20 40,80 16 31,40 36 36
3 - 6 Anos 27 55,10 33 64,70 60 60
Educação
≥7 Anos 2 4,10 2 3,90 4 4
Fisher’s Exact Test = 1,126; p = 0,608

Min: 65; Max: 100; Min: 68; Max: 96; Min: 65; Max: 100;
Idade (Anos) : 84,04; DP: 7,96 : 84,84; DP: 7,07 : 84,45; DP: 7,50

t = -0,533; p = 0,595

VÍTOR PAROLA et al. Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

51
 Cognição : 22,12 : 22,63 : 22,38
Pré-teste DP: 5,142 DP: 5,827 DP: 5,481
(t1)
t = -0,459; p = 0,647
Sintomatologia : 6,78 : 5,90 : 6,33
depressiva DP: 3,907 DP: 3,442 DP: 3,685
Pré-teste
(t1) t = 1,188; p = 0,238
Nota. n = Número de indivíduos na amostra; χ2 = Teste de qui-quadrado; Min = Mínimo; Max = Máximo; = Mé-
dia; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student; p = Nível de significância; t1 = Pré-teste.

A avaliação inicial (pré-teste), relativamente ao
estado cognitivo e sintomatologia depressiva
dos idosos (n = 100), permitiu verificar que
55,1% do GE e 47,1% do GC foram classifi-
cados como tendo compromisso cognitivo; e
61,2% do GE e 51,0% do GC foram classi-
ficados como tendo perturbação depressiva.
No que concerne aos dados relativos à avaliação
do efeito da intervenção PEC-FD desenvolvida
com os idosos do GE, comparativamente ao
GC, estes encontram-se apresentados na Tabela
2, para a amostra onde foram incluídos os casos
ITT (n = 100).
Na Tabela 3 são apresentados os dados relativos
à amostra seguindo o protocolo, aquando da
exclusão dos casos ITT (n = 94).
Os resultados observados revelam uma evolução
positiva ( = 2,04) no estado cognitivo, com
a aplicação do PEC-FD aos idosos do GE.
O mesmo não se verifica no GC, onde existe
uma ligeira perda. Com recurso ao teste t de
Student para amostras emparelhadas, verificou-
-se que a evolução no GE é estatisticamente
significativa (t = 4,40; IC 95%, 1,13 - 2,95; p
< 0,001), sendo que o mesmo não sucede no
GC. Quando se compara esta diferença entre
os grupos, o resultado da análise de variância
de medidas repetidas indica que a mesma é es-
tatisticamente significativa (p < 0,01). Como
tal, o GE, comparado como GC, alcançou uma
melhora na cognição ( = +2,04 vs. -0,19; F =
10,62; p < 0,01; eta quadrado parcial (η²p) =
0,098; potência = 0,897). Este resultado mostra
que a estimulação cognitiva é eficaz na melhoria
da cognição, o que explica 9,8% da variabilidade.
No que diz respeito à sintomatologia depressiva,
os resultados observados revelam uma evolução
positiva ( = 0,86) no GE, existindo também
no GC uma ligeira melhoria ( = 0,57). Com
recurso ao teste t de Student para amostras em-
parelhadas, verificou-se que a evolução no GE é
estatisticamente significativa (t = -1,90; IC 95%,
-1,76-0,05; p < 0,05), sendo que o mesmo não
sucede no GC. A este respeito importa referir
que embora a evolução no GE de t₁ a t₂ seja
estatisticamente significativa dentro do grupo,
tal como foi referido anteriormente, quando se
comparam os grupos a mesma não é estatisti-
camente significativa (p > 0,05; eta quadrado
parcial (η²p) = 0,003; potência = 0,078).

Tabela 2
Evolução do GE e do GC relativamente ao estado cognitivo e sintomatologia depressiva dos idosos,
incluindo ITT

Teste t de
Student para
t₁ t₂ amostras Evolução Medidas
(pré-teste) (pós-teste) emparelhadas (t₂- t₁) repetidas
(t₂- t₁)

Outcomes Grupos DP DP t p DP F p
Experimental
Estado 22,12 5,14 24,16 4,79 4,499 0,000 2,04 3,175
(n = 49)
cognitivo 10,62 0,001
(n = 100) Controlo
22,63 5,83 22,43 5,97 -0,383 0,352 -0,19 3,661
(n = 51)

Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019 idosos institucionalizados

52
 Experimental
Sintomatologia 6,78 3,91 5,92 3,99 -1,897 0,032 -0,86 3,162
(n = 49)
depressiva 0,25 0,309
(n = 100) Controlo
5,90 3,44 5,33 3,62 -1,561 0,062 -0,57 2,602
(n = 51)
Nota. n = Número de indivíduos na amostra; = Média; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student; p = Nível de
significância; F = estatística F da ANOVA; t₁= Pré-teste; t₂ = Pós-teste.

Os resultados observados, excluindo os casos a estimulação cognitiva é eficaz na melhoria da

ITT, revelam uma evolução positiva no estado
cognitivo ( = 2,27) no GE, o mesmo não se
verifica no GC, onde existe uma ligeira per-
da. Verificou-se ainda que a evolução no GE
continua a ser estatisticamente significativa (t
= 4,61; IC 95%, 1,28-3,27; p < 0,001), conti-
nuando a não ser estatisticamente significativa
no GC. Quando se compara esta diferença entre
os grupos, a mesma indica novamente signifi-
cância estatística (p < 0,01). Como tal, o GE,
comparado como GC, alcançou uma melhora
na cognição ( = +2,27 vs. -0,20; F = 11,64;
p < 0,01; quadrado parcial (η²p) = 0,112;
potência = 0,922). Este resultado mostra que
cognição, o que explica 11,2% da variabilidade.
Relativamente à sintomatologia depressiva,
observa-se uma evolução positiva ( = 0,95) li-
geiramente superior quando se compara com
casos onde se incluíram os casos ITT. O mesmo
sucede no GC, onde existe uma ligeira melho-
ria. Verificou-se novamente que a evolução é
estatisticamente significativa no GE (t = -1,90;
IC 95%, -1,97-0,06; p < 0,05), sendo que o
mesmo não sucede no GC. Os resultados indi-
cam novamente que, quando se comparam as
diferenças encontradas entre os grupos, a mesma
não é estatisticamente significativa (p > 0,05;
eta quadrado parcial (η²p) = 0,004; potência

Tabela 3
Evolução do GE e do GC relativamente ao estado cognitivo e sintomatologia depressiva dos idosos,
excluindo ITT

Teste t de
Student para Medidas
t₁ t₂ amostras
Evolução
repetidas
(pré-teste) (pós-teste) emparelhadas (t₂-t₁)
(t₂-t₁)

Outcomes Grupos DP DP t p DP F p

Experimental
22,34 5,18 24,61 4,62 4,606 0,000 2,27 3,27
Estado (n = 44)
cognitivo 11,64 0,001
(n = 94) Controlo
22,80 5,75 22,60 5,91 -0,382 0,352 -0,20 3,70
(n = 50)

Experimental
6,43 3,76 5,48 3,76 -1,903 0,032 -0,95 3,33
Sintomatologia (n = 44)
depressiva 0,37 0,272
(n = 94) Controlo
5,88 3,47 5,30 3,65 -1,561 0,062 -0,58 2,63
(n = 50)

Nota. n = Número de indivíduos na amostra; = Média; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student; p = Nível de

significância; F = estatística F da ANOVA; t₁ = Pré-teste; t₂ = Pós-teste.

Após apresentados os resultados que permitem
afirmar que em média os idosos do GE apre-
sentam uma melhora no estado cognitivo de
aproximadamente 2 pontos, no instrumento
de avaliação do estado cognitivo - MMSE -, e
onde se verifica que os idosos do GE apresen-
tam em média uma melhora na sintomatologia
depressiva de sensivelmente 1 ponto, e que
os idosos do GC apresentam em média uma
melhora na sintomatologia depressiva de um
pouco mais de 0,5 pontos, importa averiguar
o número de casos que evoluíram de forma

VÍTOR PAROLA et al. Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

53
positiva, negativa, ou não apresentaram qual-
quer evolução permitindo uma análise clínica
dos resultados.
Assim, no que concerne à avaliação clínica
dos resultados a nível da cognição, no GE, 27
(55,1%) idosos melhoraram, 6 (12,3%) pio-
raram e 16 (32,6%) mantiveram o seu estado,
enquanto no GC, 20 (39,2%) idosos melhoram,
21 (41,2%) pioraram e 10 (19,6%) mantiveram
o seu estado. Analisando os dados, onde são
excluídos os casos ITT, no GE, 27 (61,4%)
idosos melhoraram, 6 (13,6%) pioraram e 11
(25%) mantiveram o seu estado, enquanto no
GC, 20 (40,0%) idosos melhoram, 21 (42,0%)
pioraram e 9 (18,0%) mantiveram o seu estado.
Relativamente à sintomatologia depressiva,
no GE 27 (55,1%) idosos melhoraram, 12
(24,5%) pioraram e 10 (20,4%) mantiveram
o seu estado, enquanto no GC, 23 (45,1%)
idosos melhoram, 18 (35,1%) pioraram e 10
(19,6%) mantiveram o seu estado. Analisan-
do os dados onde são excluídos os casos ITT,
no GE, 27 (61,4%) idosos melhoraram, 12
(27,3%) pioraram e 5 (11,3%) mantiveram
o seu estado, enquanto no GC, 23 (46,0%)
idosos melhoram, 18 (36,0%) pioraram e 9
(18,0%) mantiveram o seu estado.
Discussão
Tendo em conta o objetivo e as hipóteses do
estudo, os resultados sugerem que a EC tem
eficácia, estatisticamente significativa no estado
cognitivo dos idosos, explicando 9,8% e 11,2%
da variação, incluindo ou excluindo os casos
ITT respetivamente, que se considera uma me-
lhoria respeitável, com boa relevância clínica. A
análise da evolução dos casos permite verificar
que os idosos sujeitos ao PEC-FD apresentam
uma melhoria do seu estado cognitivo, com
55,1% (incluindo ITT) e 61,4% (excluindo
ITT) a evoluir positivamente, comparativa-
mente ao GC em que esta evolução ocorreu so-
mente em 39,2% e 40,0% respetivamente. Po-
de-se também verificar um número elevado de
evoluções negativas que existe no GC (41,2%)
incluindo ITT e 42,0% seguindo o protocolo,
ou seja, excluindo ITT - quando se compara
com o grupo submetido ao PEC-FD - 12,3%
e 13,6%, respetivamente.
Os resultados obtidos são comparáveis a ou-
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
54
tros estudos, nomeadamente aos de Spector
et al. (2003), em que a aplicação do PEC-FD
evidenciou melhorias significativas ao nível da
cognição, e aos de Spector et al. (2008), onde
a aplicação do mesmo programa em idosos
com PNCs leve a moderada revelou benefí-
cios significativos na cognição e também na
qualidade de vida.
Outros estudos, que utilizaram o mesmo PE-
C-FD em idosos, realizados em Portugal têm
também revelado eficácia. Destaca-se o estudo ex-
perimental desenvolvido por Apóstolo, Cardoso,
Marta, & Amaral (2011), em que foi aplicado o
PEC-FD a idosos a residir na comunidade, tendo
evidenciado efeitos positivos na cognição. Num
estudo quase-experimental, neste caso realizado
com idosos a residir em instituições, verificou-se
também o efeito positivo do PEC-FD na cogni-
ção (Apóstolo, Cardoso, et al., 2014).
Os resultados do presente estudo não fornecem
evidência que permita afirmar sobre o efeito,
estatisticamente significativo, do PEC-FD na
sintomatologia depressiva, comparando o GE
com o GC (p > 0,05). Embora seja de ressalvar
que, do ponto de vista clínico, 27 dos idosos do
GE, comparativamente a 23 do GC, evoluíram
positivamente. Outro aspeto a realçar é que, do
pré-teste (t1) para o pós-teste (t2), apenas no
GE (incluindo e excluindo os casos ITT) hou-
ve uma melhoria estatisticamente significativa
(p < 0,05), sendo revelador dos benefícios do
PEC-FD na sintomatologia depressiva, con-
tudo, tal como previamente referido, quando
se comparam estes resultados com o GC, os
mesmos não são estatisticamente significativos.
A evidência científica acerca do tema revela
alguma inconsistência sobre o efeito da EC
na sintomatologia depressiva. Na investigação
realizada por Spector et al. (2003), observou-se
a ausência de efeito da EC na sintomatolo-
gia depressiva dos idosos, contudo, no estu-
do desenvolvido por Chariglione e Janczura
(2013), numa amostra de 21 idosos, sujeitos a
um programa que inclui distintos processos de
estimulação cognitiva observou-se uma melhora
na sintomatologia depressiva e na cognição em
idosos alfabetizados.
Relativamente aos estudos desenvolvidos em
Portugal, que utilizaram o mesmo PEC-FD em
idosos, verifica-se uma vez mais que os mesmos
não são conclusivos em relação ao efeito da EC
na sintomatologia depressiva, pois se num dos
Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em
idosos institucionalizados
estudos se verifica que existem diferenças esta-
tisticamente significativas (Apóstolo, Cardoso,
Paúl, Rodrigues, & Macedo, 2016), em outros
dois estudos essa diferença estatisticamente
significativa não existe (Apóstolo, Cardoso, et
al., 2014; Apóstolo et al., 2011).
Embora os resultados relativos à sintomatologia
depressiva não sejam conclusivos, os mesmos
devem ser alvo de criteriosa análise e pondera-
ção, uma vez que, por exemplo em idosos com
PNCs, pontuações inferiores na sintomatolo-
gia depressiva traduz-se numa probabilidade
superior de melhora na cognição e qualidade
de vida (Middelstadt et al., 2016). Assim, es-
tes resultados não devem ser menosprezados,
porque um resultado pode ser estatisticamente
não significativo, mas ser clinicamente relevante
(Loureiro & Gameiro, 2011).
Limitações: A perda de seis elementos da
amostra, sobretudo no grupo experimental,
originou que a análise dos resultados fosse
realizada por duas vezes, uma excluindo os
casos onde faltavam dados para uma corre-
ta análise, outra onde foi realizada a análise
incluindo esses casos tendo sido realizado o
procedimento ITT. Isto significa que todos
os idosos que foram incluídos no estudo, e
alocados aleatoriamente, foram incluídos na
análise. Os seus dados foram analisados ​​nos
grupos nos quais foram randomizados, sendo
que a inclusão ocorre independentemente dos
desvios que ocorreram após a randomização
(perdas durante o PEC-FD, incumprimento
do numero de sessões do PEC-FD, recusa). A
análise ITT preserva o equilíbrio prognóstico
gerado pela alocação de tratamento aleatório
original. A realização deste procedimento aporta
uma estimativa mais confiável da verdadeira
eficácia do PEC-FD, replicando o que acontece
no mundo real. Quando as análises ITT e por
protocolo chegam às mesmas conclusões, o que
se verificou no presente estudo, a confiança nos
resultados do estudo aumenta.
Finalmente, outras variáveis como o estado
funcional e a qualidade de vida poderiam ter
sido alvo de inclusão, pelo que se deve procurar
incluir as mesmas em futuros estudos.
Conclusão
Os resultados do presente estudo corroboram
VÍTOR PAROLA et al.
55
os resultados verificados em estudos de âmbito
nacional e internacional, onde se verifica que
o PEC-FD tem efeito na melhoria da saúde
cognitiva dos idosos. O PEC-FD promove,
deste modo, a manutenção do estado cognitivo
dos idosos, atrasando a instalação do quadro
demencial.
Embora não se tenha comprovado que a EC
tem um efeito positivo, estatisticamente signi-
ficativo, na sintomatologia depressiva, quer nos
casos incluindo ITT, quer segundo o protocolo,
55,1% e 61,4%, respetivamente, os idosos sub-
metidos ao PEC-FD evoluíram positivamente,
revelando assim a importância de se realizarem
novos estudos nesta área. O presente estudo
corroborou resultados observados previamente
na literatura científica, revelando, por outro
lado, a possibilidade dos idosos se beneficiarem
nas áreas cognitiva e emocional, por meio de
PEC. Não obstante às limitações expostas, os
resultados do presente estudo podem contri-
buir para o desenvolvimento de novas linhas
de investigação neste âmbito, possibilitando
que o conhecimento emergente tenha impacto
direto na prática clínica.
As melhorias ou a estabilização das funções
cognitivas e da sintomatologia depressiva po-
dem ser consideradas ganhos significativos em
saúde. Como tal, a principal implicação para a
prática deste estudo é que a EC deve, cada vez
mais, ser alvo de consideração para inclusão nos
planos de intervenção dos enfermeiros a pessoas
idosas, de forma a contribuir para a preservação
da sua capacidade cognitiva e emocional. No
que concerne às instituições onde o mesmo é
implementado, as implicações centram-se no
facto de ser um programa estruturado, com um
protocolo acessível e fácil de aplicar, tem um
bom rácio de custo-benefício, incluindo assim
incentivos à mudança e melhoria da prática
clinica por parte das instituições. Relativamente
aos profissionais de saúde a sua implementação
favoreceu uma relação de proximidade entre o
profissional e o idoso, resultando num conhe-
cimento mais profundo do idoso.
Em síntese, os resultados obtidos são encoraja-
dores, sugerindo que a intervenção terapêutica
de enfermagem, pela estimulação cognitiva,
poderá constituir um elemento facilitador dos
processos de transição da pessoa idosa com
deterioração cognitiva e depressão, melhorando
o padrão de resposta da mesma.
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
Agradecimentos
Os autores agradecem o apoio da Unidade de
Investigação em Ciências da Saúde: Enferma-
gem (UICISA: E), da Escola Superior de En-
fermagem de Coimbra (ESEnfC).
Referências bibliográficas
Apóstolo, J., & Cardoso, D. (2014). Estimulação cog-
nitiva em idosos-síntese da evidência e intervenção.
In L. Loureiro (Coord.), Literacia em saúde mental:
Capacitar as pessoas e as comunidades para agir (pp.
157-183). Coimbra, Portugal: Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra/Unidade de Investigação
em Ciências da Saúde: Enfermagem..
Apóstolo, J., Cardoso, D. F., Paúl, C., Rodrigues, M. A.,
& Macedo, M. S. (2016). Efectos de la estimulación
cognitiva sobre las personas mayores en el ámbito
comunitario. Enfermería Clínica, 26(2), 111–120.
doi: 10.1016/j.enfcli.2015.07.008
Apóstolo, J., Cardoso, D. F., Rosa, A. I., & Paúl, C.
(2014). The effect of cognitive stimulation on nursing
home elders: A randomized controlled trial. Journal of
Nursing Scholarship, 46(3), 157–166. doi: 10.1111/
jnu.12072
Apóstolo, J., Cardoso, D., Marta, L., & Amaral, T. (2011).
Efeito da estimulação cognitiva em idosos. Revis-
ta de Enfermagem Referência, 3(5), 193–201. doi:
10.12707/RIII11104
Apóstolo, J., Loureiro, L., Reis, I., Silva, I., Cardoso, D.,
& Sfectcu, R. (2014). Contribuição para a adapta-
ção da Geriatric Depression Scale -15 para a língua
portuguesa. Revista de Enfermagem Referência, 4(3),
65–73. doi: 10.12707/RIV14033
Bunce, D., Batterham, P. J., Mackinnon, A. J., & Chris-
tensen, H. (2012). Depression, anxiety and cognition
in community-dwelling adults aged 70 years and over.
Journal of Psychiatric Research, 46(12), 1662–1666.
doi: 10.1016/j.jpsychires.2012.08.023
Chariglione, I. P., & Janczura, G. A. (2013). Contri-
buições de um treino cognitivo para a memória de
idosos institucionalizados. Psico-USF, 18(1), 13–22.
Direção-Geral da Saúde. (2017). Estratégia nacional para
o envelhecimento ativo e saudável 2017-2025.
European Innovation Partnership on Active and Healthy
Ageing. (2016). Action Group A3 renovated action
plan 2016-2018. Recuperado de https://ec.europa.
eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/library/renovated_ac-
tion_plan_2016-2018_ag_a3.pdf
Frade, J., Barbosa, P., Cardoso, S., & Nunes, C. (2015).
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019
56
Depression in the elderly: Symptoms in institution-
alised and non-institutionalised individuals. Revista de
Enfermagem Referência, 4(4), 41–49. doi: 10.12707/
RIV14030
Instituto Nacional de Estatística. (2017). Projeções de po-
pulação residente 2015-2080. Lisboa, Portugal: Autor.
Jean, L., Bergeron, M.-È., Thivierge, S., & Simard, M.
(2010). Cognitive intervention programs for indi-
viduals with mild cognitive impairment: Systemat-
ic review of the literature. The American Journal of
Geriatric Psychiatry, 18(4), 281–296. doi: 10.1097/
JGP.0b013e3181c37ce9
Loureiro, L., & Gameiro, M. (2011). Interpretação crítica
dos resultados estatísticos: Para lá da significância
estatística. Revista de Enfermagem Referência, 3(3),
151–162. doi: 10.12707/RIII1009
Middelstadt, J., Folkerts, A. K., Blawath, S., & Kalbe, E.
(2016). Cognitive stimulation for people with demen-
tia in long-term care facilities: Baseline cognitive level
predicts cognitive gains, moderated by depression.
Journal of Alzheimer’s Disease, 54(1), 253–268. doi:
10.3233/JAD-160181
Morgado, J., Rocha, C. S., Maruta, C., Guerreiro, M.,
& Martins, I. P. (2009). New normative values of
Mini-Mental State Examination. Sinapse, 9(2),
10–16.
Prince, M., Comas-Herrera, M. A., Knapp, M., Guerchet,
M., & Karagiannidou, M. M. (2016). World Alzhei-
mer Report 2016: Improving healthcare for people living
with dementia: Coverage, quality and costs now and
in the future. Recuperado de https://www.alz.co.uk/
research/WorldAlzheimerReport2016.pdf
Rosness, T. A., Barca, M. L., & Engedal, K. (2010). Oc-
currence of depression and its correlates in early onset
dementia patients. International Journal of Geriatric
Psychiatry, 25(7), 704–711. doi: 10.1002/gps.2411
Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., Royan, L.,
Davies, S., Butterworth, M., & Orrell, M. (2003).
Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation
therapy programme for people with dementia: Ran-
domised controlled trial. The British Journal of Psychi-
atry, 183(3), 248–254. doi: 10.1192/bjp.183.3.248
Spector, A., Woods, B., & Orrell, M. (2008). Cognitive
stimulation for the treatment of Alzheimer’s disease.
Expert Review of Neurotherapeutics, 8(5), 751–757.
doi: 10.1586/14737175.8.5.751
Woods, B., Aguirre, E., Spector, A. E., & Orrell, M.
(2012). Cognitive stimulation to improve cognitive
functioning in people with dementia. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 15(2), CD005562.
doi: 10.1002/14651858.CD005562.pub2
Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em
idosos institucionalizados
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