IDENTITA

S
Tanggal Pemeriksaan
No No Rekam Jenis
* No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 01 July 2019 8204025804680001 Rohani Salim

2 02 July 2019 8204024405600001 nema saleh
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP No Telp. Rumah

Guruapin 18/04.1968 Guruapin

xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA

Kurang Kurang
Golongan Status Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Darah Fisik Sayur

Menikah TIDAK TIDAK TIDAK

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
ANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol Trigliserida
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa Total

TIDAK 155 56 80 160 100 0 0 0 0

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak
LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi
Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)
0 0 0
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5

HIPERTENSI
xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx