8.B. Vico CSMS Versi Indonesia

Pedoman
Sistem Keselamatan dan Kesehatan

Kerja Lindungan Lingkungan
Kontraktor (SMK3LLK)
Page 0 of 113
Foreword
VICO Indonesia has placed great emphasis on developing all aspects of H, S
& E. In fact, HSE is our highest priority.
In all field areas and in each department we bring together facilities, systems/
processes and people at our place at work. We are continually investing in
making our facilities safer, cleaner more healthy places to work. Under the
VICO HSE policy statement umbrella we have developed the VICO Safety
Management System and the Environmental Management System to define
the way we work. We are investing in our people to train them in techniques
to work more safety together.
All of this is to protect our people at work, as well as the environment and
the community in which we live and work.
We now further commit through this document – the VICO CSMS

Guidelines – to help protect our contractor, vendors and customers to the
same priority, through the development and implementation of a Contractor
Safety Management System (CSMS). These guidelines are part of
Management’s tools to help us; you; better manage the risks that we import
through having contractors from many companies working at our various
sites.
The success of this program, however, very much depends on all of us. It
depends on management to provide the right level of investment in
equipment, commitment to the systems we write and the training of our
people. It depends on our various departments to ensure adequate
prequalification, appropriate risk assessment, adequate supervision and final
evaluations to provide feedback for improvement.
The saying “it is the contractors that have all the accidents” needs to be
condemned to the past. Our contractors must work, and be held accountable
to, the same standards that VICO Indonesia applies to its own employees.
We have a responsibility to ensure that with our help and guidance they have
the ability and dedicated resources to achieve that.
Simon C. Potter
May 2, 2001
Page 1 of 113
Daftar Isi
Tahap Kualifikasi ................................................................................................................... 2

Tahap Pelaksanaa Lapangan................................................................................................ 5
Penilaian Risiko..................................................................................................................... 5
Tujuan ................................................................................................................................................. 5
Proses Penilaian Risiko ...................................................................................................................... 6
Pra kualifikasi ........................................................................................................................ 9
Tujuan ................................................................................................................................................. 9
Proses Pra kualifikasi.......................................................................................................................... 9
Seleksi ................................................................................................................................ 12
Tujuan ............................................................................................................................................... 12
Penyiapan Dokumen Lelang............................................................................................................. 12
Pre-Bid dan Kunjungan Lapangan.................................................................................................... 13
Award................................................................................................................................................ 15
Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre- Job Activities)...................................................................... 15
Tujuan ............................................................................................................................................... 15
Langkah-langkah Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-job Activities Steps) ............................................. 15
Pekerjaan Sedang Berlangsung (Work In Progress) ........................................................... 19
Tujuan ............................................................................................................................................... 19
Kunjungan VP / Sr. Manager / Line Manager...................................................................................19
Jaminan Kecelakaan (Competence Assurance) .............................................................................. 19
Inspeksi, Audit K3LL dan Evaluasi Sementara................................................................................. 20
Rencana K3LL .................................................................................................................................. 22
Rapat-rapat K3LL (HSE Meetings) .................................................................................................. 22
Promosi K3LL ................................................................................................................................... 22
Pengawasan dan Komunikasi K3LL Karyawan................................................................................ 22
Latihan dan Emergency Drills........................................................................................................... 23
Investigasi/Pelaporan Kecelakaan dan Insiden................................................................................ 23
Evaluasi Akhir dan Close Out .............................................................................................. 23
Tujuan ............................................................................................................................................... 23
Evaluasi Akhir dan Laporan.............................................................................................................. 23
BAGIAN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN ................................................................................... 6
• Rencana berhubungan dengan subkontraktor? Kalau ada? .............................. 10
b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya
Tida Kalau Ya, berikan rincianIf .................................................................................................. 15
Lanjutan dari halaman (1).................................................................................................... 27
RINGKASAN ....................................................................................................................... 28
RINGKASAN ....................................................................................................................... 39
RINGKASAN ....................................................................................................................... 49
N/A 70
II. Inspeksi Keselamatan ..................................................................................................... 75
IV. Pengawasan/ komunikasi Keselamatan karyawan ..................................................................... 76
Page 2 of 113
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Kontraktor (SMK3)
LINGKUP DAN PEDOMAN KEBIJAKAN

Sesuai dengan kebijakan manajemen K3LL ( Kesehatan, Keselamatan dan Lindungan
Lingkungan) dimana:
“ Prioritas utama bagi VICO adalah menjalankan semua pekerjaan secara aman, tanpa
membahayakan orang dan merusak lingkungan”, maka, VICO mempunyai komitmen untuk
melaksanakan SMK3 Kontraktor (Sistem Manajemen Keselamatan dan Keselamatan
Kontraktor). SMK3 Kontraktor VICO ini adalah dokumen yang dinamis dan akan selalu
diperbaiki (sejalan dengan lingkaran pertumbuhan & pengembangan Elemen Program
K3LL).
Pedoman ini telah dikembangkan sebagai bagian dari elemen kerangka VICO ISRS 19.2
(mengenai seleksi KONTRAKTOR) untuk manajemen K3LL (Kesehatan, Keselamatan dan
Lindungan Lingkungan) dari Jasa Pihak Ketiga (Third Party Services).
Pedoman ini telah dikembangkan untuk Kontrak dan Procurement, Bid Committee, Line
Manager, Superintendent, Supervisor dan jabatan-jabatan utama lain yang terkait secara
langsung atau tidak langsung berhubungan dengan Kontraktor. Hal ini dilakukan untuk
menyamakan persepsi dan pelaksanaan (standar & metoda) dalam seluruh Operasi VICO
dalam hal menangani Keselamatan Kontraktor.
Ruang lingkup pedoman ini diutamakan bagi semua Operasi VICO, Fasilitas Hak Milik atau
daerah lain yang ditentukan dibawah tanggung jawab VICO. Pedoman ini tidak perlu
dipatuhi di daerah tanggung jawab Kontraktor maupun di daerah tanggung jawab lain yang
bukan milik VICO. Akan tetapi, VICO akan mendorong Kontraktor untuk mengikuti dan
melaksanakan prosedur ini di kalangan mereka sendiri jika mereka tidak mempunyai
prosedur serupa.
Formulir dan Daftar Periksa (checklists) dari pedoman ini dikelompokkan terpisah di bawah
judul Formulir dan Daftar Periksa SMK3 Kontraktor. Beberapa item dalam daftar periksa
tersebut mungkin tidak cocok. Bila demikian, cantumkan N/A (tidak berlaku). Anda tidak
disarankan untuk mengurangi isi daftar periksa sebab semua itu adalah persyaratan
minimum.
Akan tetapi, daftar periksa mungkin tidak mencakup keseluruhan aspek K3LL dalam
kegiatan Anda yang spesifik. Bila demikian, Anda disarankan untuk menggembangan
daftar perikasa tambahan agar sesuai dengan kegiatan Anda yang spesifik tersebut.
Pedoman-pedoman ini meliputi proses dan prosedur Penilaian risiko pekerjaan, Pra
kualifikasi dan Seleksi Kontraktor. Bagian ini harus digunakan sesuai dengan Buku
Panduan Kontrak VICO. Selain itu, pedoman ini harus digunakan dalam hubungan dengan
kebijakan-kebijakan VICO lainnya seperti Buku panduan Keselamatan, Sistem Manajemen
dan Panduan K3LL, Buku Panduan Operasi, dsb.
PENDAHULUAN
SMK3 Kontraktor (Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kontraktor) dirancang

untuk memperbaiki kinerja Kesehatan, Keselamatan dan Lindungan Lingkungan VICO dan
Kontraktor. Partisipasi aktif dan terus-menerus dari VICO dan Kontraktor sangat penting
untuk mencapai sasaran ini. Sementara masing-masing mempunyai peranan yang khusus,
secara terus menerus, dalam memastikan keselamatan setiap orang yang terlibat, terbuka
kesempatan untuk lebih lanjut memperbaiki hubungan VICO dan para Kontraktor dengan
1
Page 1 of 113
menjelaskan secara rinci peran dan tanggung jawab, membangun harapan dan menjaga
komunikasi dalam hubungan keseluruhan.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pedoman ini dirancang untuk:

• Malakukan perbaikan-perbaikan yang kontinyu pada kinerja K3LL di tempat
kerja dengan memfasilitasi VICO dan Kontraktor dalam pengaturan program
K3LL yang efektif pada kontrak;
• Membatu Kontraktor dalam program pengurusan yang konsisten dengan
keinginan VICO;
• Memfasilitasi hubungan antara kegiatan-kegiatan Kontraktor dengan kegiatan-
kegiatan VICO, Kontraktor-kontraktor dan sub kontraktor lain.
Pedoman ini harus melindungi personil-personil VICO maupun personil-personil Kontraktor
dari cedera dan penyakit di tempat kerja, begitupun juga dari kerugian yang berhubungan
dengan kecelakaan, serta menjaga hubungan Kontraktor yang independen.
STRUKTUR DAN PROSEDUR
Semua aktifitas dalam SMK3 Kontraktor ini dikelola dalam sistem database on-line yang
terpadu yang bisa diakses semua personil lain yang relevan, juga oleh tim manajemen
yang terdiri dari Line Manager, VP dan Sr. Manager, begitupun oleh President. Sistem ini
akan memungkinkan manajemen untuk memonitor aktivitas SMK3 Kontraktor yang
dilakukan oleh semua stakeholder SMK3 Kontraktor. Suatu Pedoman Sistem SMK3
Kontraktor yang menyediakan proses langkah demi langakah dalam menggunakan system
ini tersedia secara terpisah..
Ada eman (6) langkah dalam SMK3 Kontraktor yang dibagi dalam dua grup, yang masing-masing
terdiri dari tiga (3) langkah:
Tahap Kualifikasi
1. Tujuan dari tahap ini adalah untuk menggali kebutuhan akan langkah-langkah
SMK3 Kontraktor selanjutnya. Pekerjaan, yang mengandung risiko yang
diklasifikasikan sebagai Tinggi harus berlangsung melalui proses pra-kualifikasi
mutlak.
2. Pra-kualifikasi adalah suatu langkah untuk menyaring Kontraktor-kontraktor yang
potensial untuk memastikan bahwa mereka mempunyai pengalaman dan
kemampuan untuk melaksanakan kegiatan tertentu dengan cara yang aman,
dengan cara yang peduli lingkungan dan mempunyai kesadaran akan dampak
sosialnya terhadap masyarakat setempat. Hal ini mungkin termasuk inspeksi dan
audit K3LL.
Tujuan dari tahap ini adalah untuk menilai kinerja Kontarktor dimasa lampau.
Sebelum memproses PFCAR, contract custodian harus menjelaskan klasifikasi
risiko dari kontrak yang diajukan sesuai dengan matriks klasifikasi kerja SMK3
Kontraktor yang diperlihatkan pada table 1.
Tabel berikut ini adalah matriks persyaratan SMK3 Kontraktor yang diklasifikasikan
sebagai risiko Rendah (R), Sedang (S), dan Tinggi (T).
Tabel 1: Matriks klasifikasi kerja SMK3 Kontraktor
2
Page 2 of 113
LANGKAH SMK3 PERSYARATAN PROSES SMK3 KONTRAKTOR

KONTRAKTOR
RENDAH SEDANG TINGGI
Penilaian Risiko ** ** **
Pra-kualifikasi * * **
Seleksi * * **
Aktivitas Awal * ** **
Pekerjaan
Pekerjaan dalam proses * ** **
Evaluasi akhir ** ** **
Semua langkah ini akan dimasukkan ke dalam database yang akan digunakan untuk
analisis kinerja K3LL Kontraktor. Tabel 2 di halaman berikut disediakan untuk memberi ide
kepada para penilai mengenai bebarapa jenis pekerjaan dan tingkat risiko berhubungan
dengan pekerjaan. Tabel ini harus digunakan untuk menetapkan risiko yang berhubungan
dengan pekerjaan tertentu, Risiko pekerjaan yang diilustrasikan sebagai Rendah atau
Sedang di dalam table mungkin diklasifikasikan sebagai Tinggi bila kecelakaan sering
terjadi selama pelaksanaan pekerjaan. Akan tetapi, para penilai harus membuktikan
analisis risiko untuk pekerjaan tertentu berdasarkan factor-faktor yang diuraikan dalam
Bagian 4.1. “Penilaian Risiko”.
Catatan:
* = Berdasarkab ISRS element 19.2
** = Tuntutan CSMS sebagai tambahan pada ISRS element 19.2
3
Page 3 of 113
Tabel 2: Contoh-contoh Jenis Kontrak dan risiko-risiko yang terkait:
Tingkat Risiko
No. Jenis Pekerjaan Relatif secara
Menyeluruh
1 Drilling dan pekerjaan terkait: cementing mud services, H
logging, well velocity survey
2 Aktifitas-aktifitas hot work: pengelasan, hot tapping,
cutting, sandblasting di lokasi sumur, dan di lokasi-lokasi H
unit proses.
3 Well services, well testing dan aktivitas work-over H
activities
4 Semua pelayanan transportasi H
5 Fabrikasi, konstruksi, Pekerjaan Pemasngan Fasilitas H
6 Reparasi/ Pemeliharaan perangkat mekanis, listrik, dan H

instrumentasi
7 Pembersihan Tanki-tanki, Bejana tekan. H
8 Jasa penyelamatan di laut, water blasting H

9 Pengujian, inspeksi, sertifikasi dan re-sertifikasi H
10 Kontrak-kontrak EPC. H
11 Bantuan Teknis, adinistrasi: engginering, studi

lingkungan, konsultasi teknis, pelatihan (kecuali bila L
diadakan di lokasi sumur dan di unit-unit proses..
12 Jasa Boga (Catering). M
13 Pemasangan pipeline, Operasi, Inspeksi dan H

Maintenance.
14 Pekerjaan layanan umum yang tidak dilakukan di lokasi

sumur atau unit-unit proses: pemeliharaan rumah, jasa L
photocopy, perbaikan kantor dan peralatan, dsb..
15 Seismic surveys H
16 Penyewaan atau jasa warehouse. H
17 Pemeliharaan Jalan Akses. H
18 Pekerjaan Commissioning Fasilitas H

19 Pemotongan Rumput H
3. Seleksi adalah suatu langkah untuk menilai apakah program K3LL yang spesifik
untuk tingkat risiko dari pekerjaan dan kriteria evaluasi lelang sudah dipenuhi dan
4
Page 4 of 113
untuk memilih pememnang lelang, bila perlu dengan dasar rapat-rapat klarifikasi
dan inspekasi. Tujuannya adalah untuk mengukur kinerja rencana peserta lelang
yang diajukan untuk persyaratan lelang yang spesifik.
Tahap Pelaksanaa Lapangan
Tahap pelaksanaan di lapangan ditujukan untuk memastikan kepatuhan terhadap standar-

standar K3LL perusahaan sebelum, selama, dan setelah pelaksanaan pekerjaan. Tahap ini
sendiri terdiri dari langkah-langkah berikut ini:
1. Aktifitas Awal Pekerjaan, dimana semua aspek yang relevan dengan penilaian risiko
kontrak dan semua aspek K3LL dari kontrak dikomunikasikan dan dipahami oleh
semua pihak sebelum pelaksanaan kontrak.
2. Pekerjaan Sedang Berlangsung, dimana pelaksanaan pekerjaan yang sebenarnya
diperiksa dan dinilai. Termasuk dalam tahanp ini adalah persyaratan mutlak untuk
Sr, Manager/ Line Manager yang bertanggungjawab dalam pekerjaan untuk tujuh
hari setelah start-up.
3. Penilaian Akhir adalah langkah-untuk menyelesaikan keseluruhan kinerja K3LL
Kontraktor selama tahap pelaksanaan. Hasilnya akan digunakan sebagai
pertimbangan untuk menggunakan Kontraktor bersangkutan untuk pekerjaan-
pekerjaan dimasa mendatang..
TAHAP KUALIFIKASI
Penilaian Risiko
Tujuan
Tujuan dari langkah ini adalah untuk menjelaskan pekerjaan dan menilai risiko-risiko K3LL yang
terkait dengan pekerjaan.
5
Page 5 of 113
Proses Penilaian Risiko
VICO bertanggungjawab melakukan penilaian awal dari risiko-risiko K3LL yang berhubungan
dengan pelaksanaan pekerjaan. Hal ini akan membantu Kontraktor dan VICO dalam
mengembangkan program-program dan cara kerja yang aman untuk melindungi semua
pekerja. Fokus penilaian harus berupa penilaian terhadap bahaya yang tidak bisa dipisahkan
dalam melakukan pekerjaan. End-user bertanggungjawab melakukan penilaian risiko sebelum
mengajukan PFCAR.
Penilaian risiko harus menyertakan pertimbangan-pertimbangan berikut ini:
Lihat Appendix I – Formulir Penilaian Risiko CSMS / RA / 01
• Jenis Pekerjaan • Pekerjaan yang dilakukan secara
bersamaan oleh Kontraktor yang
berbeda
• Lokasi Kerja • Lamanya pekerjaan
• Material/ peralatan yang digunakan • Konsekuensi Insiden yang potensial
• Potensi paparan(exposure) terhadap • Pengalaman Kontraktor
bahaya di temapat kerja
• Potensi paparan terhadap bahaya • Paparan terhadap dampak sosial
untuk semua personil negative pada masyarakat setempat
6
Page 6 of 113
Resiko yang dinilai dicirikan sebagai rendah, sedang, atau tinggi sesuai dengan pendekatan
matriks Penilaian Resiko yang ditampilkan pada Tabel 3. Definisi untuk rating dan contoh dari
formulir Daftar periksa (Formulir CSMS/RA/01) diberikan dalam Appendix I. Gambar 1
mengilustrasikan urutan penilaian resiko. Penilaian Resiko dilakukan secara elektronik dalam
system database SMK3 Kontraktor terpadu yang on-line.
Tabel 3: Matriks Penilaian Resiko
KONSEKUENSI PROBABILITAS YANG BERTAMBAH
K A B C D E
E Tidak Dikenal Insident Terjadi Terja
P pernah dalam telah beberapa di
A Mamusia Aset Lingkungan Reputasi dikena industri terjadi di kali di beber
l E&P E&P VICO VICO apa
R
kali
A
setiap
H tahun
A di
N satu
lokasi
Tidak ada
Tidak
pengaruh Tidak ada Tidak ada
0 berdamp
kesehata kerusakan pengaruh
ak
n/ cedera
Pengaruh
1
ringan
terhadap
Kerusaka Pengaruh Dampak Usahakan perbaikan yang
n ringan ringan ringant
kesehata terus menerus
n/ cedera
Pengaruh
tak
Kerusaka
berarti Pengaruh Dampak
2 n yang tak
terhadap tak berarti terbatas
berarti
kesehata
n/ cedera
Pengaruh Sertakan
Kerusaka
besar
n yang Dampak Dampak tindakan
3 terhadap
kesehata
terlokalisi terlokalisir sedang pengurangan
r
n/ cedera resiko
Fatalitas Kerusaka Pengaruh Dampak Tidak bisa
4
tunggal n besar besar nasional ditoleransi
Kerusaka Dampak
Fatalitas Pengaruh
5 n yang internasio
ganda luar biasa
meluas nal
7
Page 7 of 113
Figure 1: Risk Assessment Process
Penjelasan mengenai
persyaratan-persyaratan
oleh
Contract Custodian
Identifikasi risiko & - Appendix-1 formulir CSMS/RA/01

- Tabel 3 Matriks Penilaian Risiko
kelengkapan formulir
(electronic)
oleh
Contract Custodian
Penyerahan secara elektronik

oleh
Line Manager
Pemeriksaan
Verifikasi
penilaian risiko
K3 Ya
oleh HSE Asset
diperlukan?
Supt.
Tidak
Tidak
Persetujuan VP/ Sr. Manager

Ya Disetujui?
(Electronic)
Disetujui?
Ya
Siapkan Prmohona Kontrak

( PFCAR )
8
Page 8 of 113
Pra kualifikasi
Tujuan
Pra kualifikasi adalah langkah yang paling penting dalam SMK3LL Kontraktor untuk menyaring
Kontraktor yang berpotensi untuk menetapkan bahwa mereka mempunyai pengalaman dan
kemampuan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang dimaksud dengan aman,
dengan cara yang mengindahkan lingkungan dan mempunyai kesadaran terhadap dampak
sosial terhadap masyarakat setempat. Semua Kontraktor yang ikut pra-kualifikasi harus mampu
sepenuhnya dalam mengelola semua aspek K3LL dari pekerjaan. Langkah ini mempunyai
kepentingan untuk mengukur kinerja Kontraktor di masa lalu.
Proses Pra kualifikasi

Semua Kontraktor harus mengikuti Pra-kualifikasi, kecuali diluluskan oleh Line Manager yang
bersangkutan untuk Kontraktor-Kontraktor yang telah lulus dalam pra kualifikasi sebelumnya
untuk pekerjaan yang sama atau untuk Kontraktor-Kontraktor yang memperoleh penilaian tinggi
dalam pra-kualifikasi, hasil survey dan interviuw, atau untuk Kontraktor-Kontraktor yang
menerima penilaian memuaskan dalam evaluasi akhir.
Akan tetapi, pekerjaan-pekerjaan dengan resiko rendah yang di masa lalu sering mengalami
kecelakaan-kecelakaan dan insiden-insiden kecil akan dikenakan klarifikasi pekerjaan berisiko
tinggi (lihat Tabel 3: Matriks Penilaian Risiko).
Gambar 2 mengilustrasikan proses pra-kualifikasi. Untuk pekerjaan berisiko tinggi, pra-kualifikai

SMK3LL Kontraktor harus didahului oleh semua aktivitas pelelangan. Hanya Kontraktor yang
lulus pra kualifikasi SMK3LL Kontraktor yang akan dimasukkan ke dalam daftar peserta lelang
untuk proses-proses pelelangan selanjutnya. Pada umumnya, proses pra-kualifikasi
dimaksudkan untuk memberikan informasi dasar mengenai kompetensi Kontraktor di masa
lampau, seperti:
• Komitmen dan kepemimpinan Kontraktor dalam hal K3LL;
• Tujuan kebijakan dan strategi;
• Komunikasi K3LL, pelatihan dan sertifikasi, manajemen subkontraktor,
standar kerja;
• Penanganan bahaya dan dampak;
• Perencanaan dan prosedur;
• Pemantauan atas pelaksanaan dan kinerja;
• Prosedur audit, inspeksi dan peninjauan;
• Nilai pra-kualifikasi terhadulu dalam hal aspek K3LL;
• Ciri-ciri tambahan lainnya
Contoh formulir pra-kualifikasi yang harus dilengkapi oleh Kontraktor (Formulir CSMS/PQ/02)
disediakan pada Appendix II. Selama masa pra kualifikasi terhadap Kontraktor besar, terutama
yang mempunyai devisi di berbagai negara, penggunaan data riwayat Korporasi mungkin tidak
cocok. Dalam hal ini, focus harus ditujukan kepada Kontraktor dalam bentuk hard copy atau format
9
elektronik. Kontraktor mengisi dokumen pra kualifikasi SMK3LL Kontraktor yang akan dievaluasi
sesuai Kriteria Evaluasi Pra-kualifikasi VICO (Formulir CSMS/PQ/03).
Nilai minimum yang bisa diterima agar Kontraktor lulus pra kualifikasi SMK3LL Kontraktor adalah
58.7 untuk resiko tinggi; 43.1 untuk resiko medium; 33.2 untuk resiko rendah. Bilamana tidak ada
pserta lelang yang mencapai nilai minimum yang bisa diterima, maka masing-masing VP / Sr.
Managers yang bersangkutan akan memutuskan untuk meneruskan proses pra-kualifikasi atau
tidak. Jika proses pra- kualifikasi diteruskan misalnya melalui penyerahan Condition Acceptance,
maka persyaratan ketat, tindakan time period dan pengawasan yang diperlukan untuk risiko relatif
harus dikenakan kepada Kontraktor.
Bila Kontraktor telah lulus dalam proses kualifikasi awal, selanjutnya inspeksi terhadap fasilitas
Kontraktor dan audit pada kepatuhan Kontraktor terhadap dokumen pra-kualifikasi mungkin
dilakukan. Kebijakan dalam audit K3LL disediakan terpisah dari Bagian K3LL.
Kontraktor yang tidak lulus dalam proses pra kualifikasi awal akan diberikan umpan balik untuk
memberitahukan mereka mengnai alasan kenapa mereka tidak memenuhi syarat dan memberitahu
mereka mengenai tindakan koreksi terhadap kekurangan yang ditemukan. Feedback kepada
Kontraktor akan diberikan oleh Tim Evaluasi. Kontraktor tersebut bisa diberi kesempatan untuk
pekerjaan-pekerjan di masa datang hanya bila mereka telah membuktikan perbaikan-perbaikan
yang disarankan.
Jika VICO memerlukan konsultan untuk mempersiapkan paket-paket lelang, Contract Custodian
harus merancang spesifikasi K3LL yang khusus buat pekerjaan yang dilelang. Spesifikasi K3LL ini
akan disertakan ke dalam paket lelang yang disiapkan Kontraktor, yang nantinya mereka akan
membuat rencana dan program K3LL mereka yang sesuai dengan pekerjaan. Dokumen-dokumen
ini akan dievaluasi selama proses evaluasi. Lihat tahap SELEKSI untuk memperoleh pedoman
lebih jauh mengenai cara menyiapkan dokumen lelang dan menilai Kontraktor.
10
Gambar 2 di halaman ini memberikan ilustrasi mengenai proses pra kualifikasi.
Gambar 2:Proses Pra kualifikasi

Penilaian Risiko
oleh
Line Manager
Tinggi
Tidak ?
Ya
Pra Kualifikasi
Dilakukan
oleh
Tim Evaluasi
Calon peserta
melengkapi kusioner
pra kualifikasi K3 C
Pembahasan &
klarifikasi oleh
Tim Evaluasi
Didiskualifi
Diperlukan (semua Persetujuan VP / kasi &
Lulus? peserta lelang Tidak Tidak
standar K3 Sr. Mgr berikan
< 60.0)
feedback
Yes Yes
Proses Proses
Tidak inspeksi dan inspeksi dan
audit audit
Memenuhi GAP Persetujuan VP /

Tidak
kriteria? ANALYSIS Sr. Mgr
Didiskualifik
Bisakah VICO
Ya membantu mengisi Tidak asi
gap?
Ya
Masukkan calon peserta ke Conditional

daftar peserta lelang acceptance
11
C. Seleksi
1. Tujuan
Tujuan dari tahap seleksi ini adalah untuk menilai apakah Rencana K3LL dan kriteria evaluasi
lelang telah dipenuhi dan untuk memilih pemenang lelang, bila perlu melalui rapat-rapat
klarifikasi.
Langkah Seleksi SMK3LL Kontraktor ini sejalan dengan proses penilaian lelang dalam rangka
proses procurement dan dianggap sebagai bagian dari evaluasi teknis.
2. Penyiapan Dokumen Lelang
Kriteria seleksi yang digunakan harus mempertimbangkan aspek-aspek yang penting seperti
biaya, kemampuan teknis, reputasi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan dalam
persyaratan keselamatan, waktu, dan kualitas yang ditentukan, untuk memenuhi persyaratan-
persyaratan VICO. Keseluruhan risiko kontrak dan manajemen K3LL harus diberi faktor pemberat
yang sesuai berikut pertimbangan-pertimbangan lain ketika kriteria seleksi dievaluasi. Contract
Custodian harus membuat Rencana K3LL yang sesuai dengan masing-masing jenis pekerjaan.
Di samping itu, bila memberikan faktor pemberat, contract custodian bisa berkonsultasi dengan
Wakil K3LL untuk memperoleh pemberatan yang paling tepat untuk pekerjaan yang dikontrakkan,
biasanya sekitar 20% - 30%, tergantung dari rumitnya pekerjaan. Oleh sebab itu, sebagai
konsekuensi dari faktor pemberat, evaluasi lelang harus menggunakan merit point.
Dokumen yang harus disertakan dalam paket lelang adalah:

• Sasaran dan Tujuan K3LL VICO.
• Definisi dari Cakupan Rencana K3LL dan bahaya yang sudah diketahui serta masalah
kepatuhan untuk kontrak.
• Prosedur pengawasan K3LL, buku pedoman dan panduan keselamatan, serta
masalah kepatuhan untuk kontrak.
• Definisi interface yang diantisipasi antara VICO dan Kontraktor, strategi pengawasan
VICO dan interaksi dengan operasi VICO.
• Persyaratan-persyaratan spesifikasi minimum.
• Metode evaluasi lelang.
• Persyaratan-persyaratan pre-bid dan kunjungan lapangan yang mutlak perlu.
Dalam mempersiapkan dokumen kontrak, ada beberapa pertimbangan yang perlu diambil ketiika
persiapan dokumen-dokumen lelang (bid) :
• VP / Sr. Managers bertanggung jawab dalam memastikan bahwa dokumen lelang
menjelaskan persyaratan-persyaratan K3LL untuk kontrak bersangkutan dan pengetahuan
mengenai bahaya yang telah diidentifikasi disampaikan kepada Kontraktor. VICO sekali-
kali tidak akan pernah mengasumsikan bahwa Kontraktor mengetahui bahaya di tempat
kerja.
12
• Kontraktor mempunyai tanggung jawab sendiri terhadap rencana K3LL nya, tapi
dokumen-dokumen harus menjelaskan ketentuan yang jelas bagi VICO untuk
melaksanakan audit K3LL terhadap Kontraktor untuk menilai kepatuhannya.
• Dokumn-dokumen harus menyertakan ketentuan bagi VICO untuk menunda pekerjaan
jika Kontraktor tidak memnuhi kriteria K3LL yang dijelaskan di dalam Rencana K3LL
kontrak dan khususnya pada saat mobilisasi, untuk menahan izin memulai pkerjaan dan
menunda pembayaran hingga semua audit awal pekerjaan sudah mencapai tingkat
memuaskan. Akan tetapi, sebelum menunda suatu pekerjaan, VICO harus berhubungan
dengan Kontraktor untuk memberi mreka kesempatan untuk memperbaiki ketidak-
patuhannya.
VICO harus memastikan bahwa tahap mobilisasi dan demobilisasi tercantum di dalam Rencana
K3LL. Pentingnya prsyaratan-prsyaratan SMK3LL Kontraktor harus dikomunikasikan kepada
semua peserta lelang selama waktu berlangsungnya rapat-rapat klarifikasi pre-bid.
3. Pre-Bid dan Kunjungan Lapangan
Klarifikasi lelang diperlukan untuk mmastikan adanya pengertian peserta lelang yang jelas
mengenai persyaratan-persyaratan lelang, tempat kerja, dan aturan-aturan serta pesyaratan-
persyaratan yang dikenakan. Persyaratan-persyatan lelang harus menyertakan aspek-aspek
K3LL, Teknis, Administrasi, Jadwal, Biaya. Rapat-rapat pre-bid dan kunjungan lapangan
ditetapkan sebagai suatu yang mutlak untuk diikuti oleh peserta lelang. Ketidak hadirian dalam
rapat-rpat pre-bid dan kunjungan lapangan akan mengakibatkan peserta lelang di diskualifikasi.
13
Gambar 3: Proses Seleksi
Pihak-pihak lain yang

Departemen Asal Contract Procurement
berkepentingan
SELEKSI
`
Kirimkan undangan
kepada calon peserta
Semua persyatan K3 dan Risiko yang terkait Siapkan klarifikasi lelang
lelang
Peserta lelang
dengan pekerjaan disertakan dalam teknis dan tanggal
pertanyaan pereserta
Coordinate bid clarification
meetings
mempersiapkan
penawaran (proposal/
Dokumen Lelang lelang bila perlu

Adakan rpat pembukaan
harga)
lelang
Lakukan evaluasi teknis lakukan evaluasi non-

dan keselamatan teknis (komersial) C
Negosiasikan aspek- Koordinasikan rapat-rapat

Pre-Bid & Meeting aspek teknis dn biaya negosiasi kontrak
Tinjau paket rekomendasi susun dan matangkan

evaluasi & paket-paket evaluasi &
penandatanganan kontrak penandatanganan kontrak
Evaluasi proposal Peserta Lelang dan

peninjauan kualitas paket-
paket rekomendasi &
penandatanganan kontrak
Pembahasan kemampuan sekarang serta Koordinasikan peninjauan
kinerja K3 di Masa Lalu dan persetujuan Panitia
Procurement
Berpartisipasi dalam
Koordinasikan persetujuan
memperoleh persetujuan
MPS/BAPPENAS
MPS/BAPPENAS
Penandatanganan
Kontrak
Departemen Asal Contract Procurement Other Key Stakeholders
SMK3
Kontrakto A
Lengkapi daftar peserta lelang

Siapkan dokumen lelang
Lakukan pengumuman
kepada publik (jika perlu)
Pra-kualifikasi peserta Lakukan aktivitas Pra-

lelang baru (jika perlu) kualifikasi peserta lelang
Koordinasikan, siapkan Bagian hukum

Siapkan kutipan tenis dari
dan susun dokumen mempersiapkan pasal-
dokumn lelang
lelang pasal kesepakatan
Peninjauan kualitas
dokumen lelang
Koordinasikan peninjauan
Panitia Lelang dan
persetujuan
Prose Kontrak secara umum
14
Evaluasi Lelang, Peninjauan Lokasi dan Audit
Selama masa evaluasi lelang, End User, Wakil dari departemen K3LL dan C & P harus
menyelenggarakan pertemuan-pertemuan untuk berkonsentrasi dalam membahas program K3LL
yang dibuat oleh Kontraktor dan menilai seberapa efektif Kontraktor telah memberikan jaminan
bahwa semua bahaya sudah dikenali. Apa yang telah dievaluasi selama proses Pra-kualifikasi
bisa saja di evaluasi ulang dan dibandingkan satu sama lain dengan semua peserta lelang, kalau-
kalau terdapat inkonsistensi dengan dokumen Pra-kualifikasi peserta lelang.
Rapat-rapat klarifikasi antara VICO dan Kontraktor juga harus dilakukan untuk mengklarifikasi
dan menilai selanjutnya kecocokan antara rencana-rencana K3LL Kontraktor dan bagaimana
rencana tersebut berinteraksi dengan program K3LL VICO dan dengan program K3LL Kontraktor
lainnya. Setelah masalah-masalah K3LL dievaluasi dan diberikan pemberatan sesuai dengan
factor pemberat yang sudah baku, hal ini akan dimasukkan ke dalam evaluasi teknis secara
keseluruhan. Penilaian ini harus didokumentasikan, sebab merupakan kondisi yang sangat
penting untuk memenangkan kontrak.
Inspeksi lapangan mungkin dilakukan untuk memastikan kepatuhan terhadap apa yang telah
diajukan peserta lelang. Wakil-wakil K3LL akan membantu dengan menyediakan jaminan K3LL
dan memberikan rekomendasi yang diperlukan. Proses untuk jaminan K3LL tersedia secara
terpisah di Safety Department.
Hasil-hasil dari proses seleksi dicatat secara elektronis menggunakan Formulir Hasil Seleksi
(Formulir CSMS/SL/04), yang contohnya tersedia pada Appendix III.
Award
Rekomendasi award akan diberikan kepada Panitia Lelang (Bid Committee) untuk
persetujuan / penyerahan sebelum memperoleh persetujuan dari otoritas kontrak (contract
authority). Semua langkah persetujuan rekomendasi harus dilakukan sesuai dengan prosedur
yang dijelaskan di dalam buku panduan kontrak.
TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN

Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre- Job Activities)
Proses Kontrak secara Umum
Tujuan
Tujuan di sini adalah untuk memastikan bahwa aspek-aspek yang relevan dengan penilaian
risiko kontrak dan semua aspek K3LL lainnya dari kontrak dikomunikasikan dan dimengerti oleh
semua pihak sebelum pelaksanaan kontrak.
Langkah-langkah Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-job Activities Steps)
Aktivitas Awal Pekerjaan terdiri dari dua langkah: Aktivitas Pra-mobilisasi dan Mobilisasi. Assets
Manager atau Line manager memandu pelaksanaan aktivitas Awal Pekerjaan ini. Suatu formulir
Daftar Periksa Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-Job Activity Checklist) yaitu formulir CSMS/PJA/05
harus digunakan untuk memeriksa kesiapan kontraktor untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan persyaratan K3LL. Hasil-hasil dari aktivitas ini akan di-input ke system database oleh
15
end user atau untuk menghindari pekerjaan ganda, checklist tersebut di-download Kontraktor
palm top dan disinkronisasikan ke database bila sudah selesai.
Pre-mobilisasi
Selama masa pra-mobilisasi, semua aspek yang relevan dengan penilaian resiko kontrak dan
semua aspek K3LL lainnya dari kontrak dikomunikasikan dan dipahami oleh semua pihak
sebelum pelaksanaan kontrak. Termasuk di dalam kegiatan ini adalah kick-off meetings,
inspeksi, audit, orientasi lapangan, dan briefing K3LL. Topik yang dibahas selama aktifitas ini
adalah: diskusi rencana kerja, peninjauan semua bahaya yang potensial dan masalah-masalah
K3LL, pemeriksaan kesiapan dari semua peralatan yang diperlukan, alat-alat dan PPE,
pembuatan prosedur darurat. Wakil-wakil dari departemen yang mengajukan kontrak
melakukan inspeksi dan bila perlu, dengan bantuan Wakil K3LL yang ditunjuk. Prosedur audit
K3LL tersedia secara terpisah di Safety Department.
12.3.1 Kick-off Meeting
Kick-off meetings harus dilakukan segera setelah kontrak dimenangkan, sebelum

pekerjaan dimulai. Kick-off meeting dilakukan untuk memberi kesempatan kepada
kontraktor untuk mengenali lokasi kerja VICO, fasilitas, orang-orangnya, dan informasi
kerja lainnya. Kick-off meeting dipimpin oleh masing-masing Line Manager dan orang-
orang di bawahnya yang bertanggungjawab terhadap pekerjaan. Dari pihak
Kontraktor, personil kunci Kontraktor dan subkontraktor harus menhadiri kick-off
meeting ini.
Jika Kontraktor melakukan kegiatan di daerah kerja VICO, kick-off meeting bisa
dilakukan di tempat, baik di kantor VICO maupun di kantor proyek pusat. Atau,
mungkin perlu diadakan kick-off meeting awal di kantor pusat Kontraktor. Line
manager akan menentukan lokasi kick-off meeting ini.
Topik yang dibahas dalam kick-off meeting kira-kira terdiri dari:

• Peninjauan bahaya besar yang mungkin terjadi,
• Konfirmasi rencana K3LL yang harus dilakukan termasuk konfirmasi bahwa
peranan dan tanggung jawab telah dijelaskan dengan baik dan dimenegerti,
• Konfirmasi mengenai kemampuan Kontraktor
• Konfirmasi mengenai semua tujuan dan sasaran kinerja K3LL,
• Distribusi dan penjelasan mengenai program K3LL VICO, aturan-aturan dasar
K3LL, audit, inspeksi dan pembahasan-pembahasan. Jumlah inspeksi K3LL
sebelumnya akan disepakati dan dimasukkan ke dalam system database.
• Konfirmasi mengenai tersediannya prosedur darurat Kontraktor,
• Interaksi antara rencana cadangan VICO dan Kontraktor,
• Briefing bagi subkontraktor mengenai persyaratan-persyaratan K3LL.
• Pelaporan Kecelakaan/Insiden dan prosedur penylidikan.
• Mengenali aspek-aspek lingkungan.
16
• Mengenali dampak sosial terhadap masyarakat setempat.
Rapat-rapat ini juga harus digunakan sebagai kesempatan untuk memberi klarifikasi atau
mengangkat masalah K3LL yang mungkin belum tercakup dalam dokumen kontrak.
12.3.2 Orientasi Lapangan K3LL (HSE Site Orientation)
Orientasi lapangan dilakukan untuk membuat kontraktor kenal dengan lingkungan kerja,
failitas, dan daerah evakuasi kebakaran, keselamatan, dan keadaan darurat. Semua
bahaya yang potensial dan masalah–masalah K3LL lainnya yang ditemukan selama
kick-off meeting harus dikomunikasikan dengan baik selama orientasi ini.
12.3.3 Pelatihan K3LL (HSE Training)
Kontraktor bertanggungjawab untuk melatih dan memberi briefing karyawan-

karyawannya sendiri mengenai semua bahaya yang potensial dan masalah K3LL yang
berhubungan dengan pekerjaan. Seorang petugas keselamatan harus mengetahui
pengetahuan dasar minimium mengenai hal-hal yang mutlak dalam keselamatan seperti
Pertolongan Pertama dan Pemadaman Kebakaran (First Aid and Fire Fighting). VICO
akan memeriksa apakah pelatihan tersebut dilakukan dan didokumentasikan dengan
baik. Suatu metoda untuk menentukan pengertian mengenai bahan pelatihan, misalnya
ujian lisan atau trtulis, peragaan, evaluasi di tempat kerja, mungkin digunakan oleh
VICO. Pelatihan dan briefing mungkin diperlukan bila pengetahuan yang diperlihatkan
masih di bawah harapan.
Mobilisasi
Selama mobilisasi, rencana K3LL harus dikomunikasikan kapada semua personil VICO dan
Kontraktor yang terkait. Dalam tahap mobilisasi, beberapa aktivitas yang prinsipal adalah:
• Kick-off meeting di lapangan,
• Mobilisasi staff dan peralatan Kontraktor,
• Pematangan rencana K3LL Kontraktor,
• Mengadakan audit mobilisasi.
Selama mobilisasi, VICO dan Kontraktor menjamin bahwa masing-masing menetapkan metode
operasi yang sesuai dengan rencana K3LL yang telah disepakati. Pada tahap inilah pelaksanaan
dari Rencana K3LL oleh Kontraktor secara resmi dimulai. Tergantung dari keadaan, petugas
pengawasan tambahan dari Kontraktor mungkin diperlukan untuk memungkinkan set up dan
pelaksanaan Rencana K3LL yang lancar.
Selama masa permulaan dari tahap mobilisasi, semua personil kunci yang ditugaskan dalam
pekerjaan harus menghadiri orientasi K3LL yang harus digunakan untuk mengkommunikasikan
Rencana K3LL dan semua aspek penting K3LL lainnya dari kontrak. Progress meeting
selanjutnya harus digunakan sebagai metode formal untuk meninjau pelaksanaan K3LL, sejalan
dengan pemeriksaan oleh VICO, dalam hal ini VP, Sr. Managers, Line Manager dan/atau wakil
K3LL VICO.
17
VISIO CORPORATION
Penandatanganan Kontrak
Aktivitas Premob (kantor):

(kick-off meetings,
rencana kerja,
peninjauan bahaya yang
potensial, inspeksi & audit
lapangan, briefing K3,
pemeriksaan peralatan &
PPE, dsb)
Tidak
Selesai?
Ya
Mobilisasi
Komunikasikan
Rencana K3, audit,
Selesaikan masalah-
masalah K3, brifing K3
Pelaksanaan Kontrak
Gambar 4: Proses Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-Job Activities Process)
18
Pekerjaan Sedang Berlangsung (Work In Progress)
Tujuan
Tujuan dari tahap ini adalah untuk mnjamin bahwa pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan
Rencana K3 yang telah disepakati, dan bahwa kebutuhan K3LL tambahan yang ditemukan
selama pekerjaan, diperhatikan, diperlihatkan dengan benar.
Kunjungan VP / Sr. Manager / Line Manager
• Dalam waktu tujuh hari setelah mobilisai atau start-up, VP atau Sr. Managers atau Line
Manager yang berwenang akan mengadakan kunjungan kerja ke semua lokasi yang
dikelola Kontraktor.
• Meeting untuk mengkomunikasikan harapan manajemen terhadap semua personil

lapangan.
• Aktivitas Audit.
Selain kunjungan keselamatan kerja yang telah disebutkan sebelumnya, masing-masing VP atau
Sr. Managers atau Line Manager juga akan melakukan inspeksi berkala atau sewaktu-waktu
untuk memastikan semua kewajiban K3 telah dipenuhi.
Apabila tanggung jawab pengawasan dipegang oleh Kontraktor, peranan VICO adalah untuk
memantau kepatuhan persyaratan-persyaratan kontrak dan system yang telah dijelaskan di
dalam kontrak. Kecuali bila End-user selama berada di tempat, masing-masing Sr. Manager atau
Line Manager harus memantau dan memastikan bahwa semua kewajiban K3LL dipenuhi. Saran
Wakil K3LL bisa diperolah bila diperlukan, akan tetapi, kewajiban terhadap K3LL kontrak berada
di tangan End-user.
Jaminan Kecelakaan (Competence Assurance)
Selama masa palaksanaan End-user harus memantau kecakapan Kontraktor yang matap, yaitu,
pelaksanaan semua komitmen pelatihan yang terkait dengan pekerjaan yang dilakukan.
Pemantauan juga harus menyertakan pemeriksaan bahwa Kontraktor tunduk kepada system
manajemennya yang mungkin termasuk:
• Kecakapan dan pemantauan dekat terhadap penggantian personil,
• Pelaksanaan rapat induksi yang diperlukan,
• Pelatihan personil Kontraktor dalam aktivitas yang berhubungan dengan pekerjaan,
• Penyelesaian semua pelatihan K3LL yang telah disepakati, termasuk semua pelatihan
mengenai aturan hukum yang spesifik.
• Tersediannya dokumen-dokumen K3LL, brosur, interuksi dan informasi yang dikemas
dalam pesan-pesan visual yang sederhana
19
Inspeksi, Audit K3LL dan Evaluasi Sementara
Inspeksi dan audit menyajikan metoda untuk memantau aktivitas K3LL Kontraktor. Kinerja
Kontraktor yang telah lulus Tahap Kualifikasi dengan memuaskan dan terencana sangat baik
selama aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-Job Activities) tidak bisa dijamin bila tidak diawasi dan
dievaluasi dengan baik. Oleh karena itu, evaluasi dan inspeksi berkala mutlak harus dilakukan.
Frekuensi evaluasi seperti itu tergantung dari jenis pekerjaan, besarnya pekerjaan, dan resiko
yang terlibat dan/atau lamanya kontrak dan dicatat di dalam system database.
20
Mulai
Kunjungan K3 VP
/ Sr. Manager
Standar dan cakupan K3:

Kewjiban-kewajiban
Konstruksi, Daftar
Conditional Acceptance
Ya
Perubhan Lingkup
kerja, bahaya lain
Tidak
Evaluasi Sementara:
Checklist Inspeksi,
Audit, Checklist
Program K3
Laporan
Laporan evaluasi Laporan kinerja K3
Kecelakaan/
sementara Kontraktor
insiden
Tidak
Tindakan perbaikan
sudah dilakukan?
Tidak
Ya
Pekerjaan
selesai?
Ya
Evaluasi final Tindakan Disiplin
Gambar 5: Aktivitas Pekerjaan Sedang Berlangsung ( Work-in-Progress Activities)
21
VICO maupun kontraktor harus melakukan inspeksi dan audit. Setiap temuan dari inspeksi dan
audit harus diberitahukan satu sama lain antara VICO dan kontraktor dengan komitmen positif
dari kedua belah pihak untuk menggunakan temuan-temuan tersebut untuk memperbaiki kinerja.
Kontraktor menindaklanjuti dengan tindakan perbaikan terhadap setiap kekurangan yang
ditemukan. Kelalaian dalam melaksanakan hal ini atau kurangnya tindakan perbaikan mungkin
akan mengakibatkan catatan negatif dalam evaluasi akhir. Hal ini akan mmpengaruhi
kesempatan kontraktor untuk ikut serta dalam pekerjaan-pekerjaan lain di masa datang,
dikeluarkannya peringatan lisan maupun tertulis, pemberhentian personil, penundaan kontrak,
atau bahkan pemberhentian kontrak.
Formulir yang digunakan untuk melakukan inspeksi dan peninjauan terlampir di VICO CSMS
Form & Checklist (Appendix). Sebagai tambahan dari formulir ini, pengawas juga harus
menggunakan Rencana K3LL kontraktor sebagai alat untuk melakukan peninjauan seperti itu.
Kuesioner selanjutnya di dalam checklist harus masing-masing kategori harus disimpulkan di
dalam Formulir Evaluasi Sementara (Interin Evaluation Form). Hasil dari evaluasi sementara
harus dimasukkan ke dalam system database oleh petugas evaluasi.
Rencana K3LL
End-user dan Kontraktor secara bersama-sama betanggung jawab atas pelaksanaan dan
perbaikan dari rencana K3LL. Pelaksanaan Rencana K3LL yang berhasil akan ditentukan oleh
keberhasilan pemantauan, evaluasi, dan dilakukan tindakan perbaikan.
Rapat-rapat K3LL (HSE Meetings)
VICO dan Kontraktor secara bersama-sama melakukan rapat-rapat K3LL secara tratur, dihadiri
oleh semua wakil kontraktor dan VICO. Rapat-rapat ini dimaksudkan untuk memberikan pelatihan
sambil bekerja dan mengkomunikasikan masalah-masalah K3LL dan harus dicatat dan
didokumentasikan.
Promosi K3LL
Promosi K3LL penting, bahkan walaupun tempat kerja dirancang sebagi tempat yang aman,
prosedur kerja sudah dibuat seaman mungkin, karyawan semua sudah terlatih dengan bik, dan
prosedur kerja yang aman telah diterapkan dengan konsisten. Ini dikarenakan kecelakaan juga
tergantung dari keingginan orang untuk bekerja dengan aman. Tidak semua kondisi berbahaya
yang potensial dan tindakan yang tidak aman bisa diantisipasi atau dikontrol oleh pihak lain.
Semua yang berkepentingan juga harus menggunakan inisiatif sendiri, akal sehat, dan disiplin diri
sendiri untuk melindungi diri mereka sendiri.
Pengawasan dan Komunikasi K3LL Karyawan
Pengawas-pengawas atau karyawan Kontraktor memastikan bahwa pekerjaan yang mereka

lakukan tidak berbahaya baik terhadap diri mereka sendiri, bagi orang lain, bagi Kontraktor lain,
atau bagi VICO. Kontraktor harus memastikan bahwa karyawan Kontraktor mampu
mengkomunikasikan setiap masalah yang menyangkut K3LL kepada manajemen mereka.
22
Latihan dan Emergency Drills
Kontraktor harus melakukan atau berpartisipasi dalam setiap latihan keadan darurat ketika
bekerja pada atau berkunjung ke fasilitas VICO. Prosedur Darurat Kontraktor mungkin bisa
ditinjau dan diperbaiki bilamana perlu. Kontraktor juga harus familiar dengan semua system alarm
VICO.
Investigasi/Pelaporan Kecelakaan dan Insiden
Semua cedera, kecelakaan atau insiden di tempat kerja, near miss yang berkaitan dengan
pekerjaan Kontraktor di lapangan harus segera dilaporkan kepada VICO dan akan dicatat.
Setelah kecelakaan atau insiden dilaporkan, VICO dan Kontraktor bisa melakukan penyelidikan
bersama. Setiap kecelakaan dan insiden, apakah itu kecelakaan/insiden paling kecil seperti
kasus-kasus first aid harus dicatat dan dilaporkan ke Safety Department. Prosedur selanjutnya
dalam penyelidikan kecelakaan/insiden dan pelaporan harus ditujukan kepada Safety
Department.
Evaluasi Akhir dan Close Out
Tujuan
Tujuan dari tahap ini adalah untuk melakukan evaluasi bersama terhadap kinerja K3LL Kontraktor
dan VICO dan untuk memberikan feedback kepada Kontraktor dan VICO yang bisa dijadikan
sebagai acuan untuk pekerjaan di masa depan.
Evaluasi Akhir dan Laporan
Semua kontrak harus diakhiri dengan laporan mengenai kinerja K3LL, yang memberikan
feedback untuk pengetahuan dan pelajaran di masa depan. Evaluasi akhir harus didasarkan pada
kewajiban-kewajiban K3LL kontrak, Laporan Aktivitas Awal Pekerjaan, Laporan Evaluasi
Sementara, Tindakan perbaikan selama evaluasi sementara,. Formulir evaluasi akhir terlampir di
VICO CSMS Form & Checklist (Appendix). Semua data yang diselesaikan harus di input ke
dalam database dan disetujui oleh masing-masing VP / Sr. Managers.
Checklist harus dilengkapi pada akhir pekerjaan atau pada saat kontrak sudah kedaluarsa
(expired). Analisis dari ringkasan kesimpulan harus dicantumkan:
• Kualitas dari Rencana K3LL yang asli dan relevansinya dengan keseluruhan kinerja
Kontraktor, menentukan apa yang sudah dipelajari dan bagaimana kontrak masa depan
harus dirancang. Menekankan aspek-aspek positif dari pelajaran yang diperoleh dan
bagaimana pelajaran tersebut bisa diterapkan di masa depan. Pelajaran ini harus dibagi
dengan Kontraktor.
• Pemasukan bahaya yang baru ditemukan kedalam identifikasi bahaya dan proses evaluasi
untuk kontrak masa yang akan datang.
• Analisis dari kinerja K3LL user maupun Kontraktor untuk perbaikan bersama.
23
• Informasi mengenai Kontraktor agar ditambahkan sebagai referensi untuk pendaftaran

lelang di masa yang akan datang dan yang mungkin bisa memberikan saran untuk
perbaikan dalam menilai lelang di masa yang akan datang.
• Catat setiap orang yang masuk daftar hitam (blacklist) akibat tindakan yang tidk disiplin atau
juga mereka yang berprestasi memuaskan dan bisa direkomndasikan untuk pekerjaan-
pekerjaan di masa yang akan datang.
Hasil dari ringkasan yang disebut di atas harus dikomunikasikan dan disepakati. Tidak akan
ada kesulitan besar jika komunikasi telah terjalin dengan baik dari awal. Hadiah atau
hukuman (Reward or punishments) berlaku terhadap Kontraktor yang prestasinya melebihi
atau kurang dari yang diharapkan dengan cara mengeluarkan surat pujian atau surat
peringatan. Surat tersebut bisa digunakan untuk keperluan internal VICO atau dibagikan ke
PSC lain.
Gambar 6: Evaluasi Akhir dan Close Out
Ringkasan Laporan
Evaluasi akhir
Diskusikan hasil akhir

Dengan kontraktor dan masukkan ke database
Peroleh persetujuan elektronis dari Asset/

Line Manager dan VP/SR Manager
Terbitkan surat peringatan

atau pujian untuk kinerja yang
di bawah atau yang melebihi harapan
Masukkan ke Data bank

SMK3 Kontraktor
24
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
VICO
VICO Indonesia
Kontraktor
Suatu kesepakan bisnis yang merinci persyaratan-persyaratan dan kondisi untuk pengadaan
barang ataupun jasa.
End-user
Personil di tingkat manajemen yang memiliki pekerjaan, proyek, atau kontrak yang dilakukan
oleh kontraktor.
Kontraktor
Perusahaan yang telah mempunyai kontrak yang sah untuk memasok barang atau jasa-jasa ke
VICO.
Rencana K3LL Kontraktor

Suatu proposal menganai niatnya untuk melaksanakan persyaratan-persyaratan K3LL
sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya oleh VICO. Untuk kontraktor yang terpilih, hal ini
menjadi program di mana persyaratan-persyaratan K3LL merupakan dasar.
Dokumentasi
Hasil observasi yang dicatat secara tertulis.
K3LL
Kesehatan, Keselamatan dan Lindungan Lingkungan.
Bahaya
Suatu sumber yang berpotensi sebagai penyebab bahaya yang serius terhadap manusia, harta
benda, atau kerusakan Lingkungan.
Kecelakaan
Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang mnyebabkan kerusakan terhadap manusia,
kehilangan harta benda, kerusakan pada harta atau lingkungan.
Kesehatan Industri
Tata cara yang kondusif dalam menjaga kesehatan, yaitu penanganan yang benar atas bahan
kimia, dan peralatan yang mungkin menyebabkan dampak negatif terhadap kesehatan.
Evaluasi Sementara
Evaluasi terhadap kinerja K3LL kontraktor selama masa kontrak.
Insiden / Near Miss

Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang tidak mengakibatkan kerugian tapi, di bawah kondisi
yang sedikit berbeda, bisa menimbulkan kerusakan terhadap manusia, kehilangan proses,
kerusakan harta benda atau lingkungan.
25
Kontrak Custodian
Personil berwenang yang memulai permintaan untuk mengontrakkan pekerjaan tertentu dan
melakukan proses SMK3LL. Lihat juga User.
Subkontraktor
Kontraktor yang dipekerjakan oleh kontraktor lain, biasanya kontraktor utama, yang bekerja
untuk VICO. Khusus untuk dokumen ini, istilah kontraktor dan subkontraktor merupakan hal
yang sama
PERANAN DAN TANGGUNGJAWAB
26
Formulir dan Daftar Periksa
Pedoman Sistem Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Lindungan
Lingkungan Kontraktor (SMK3LL-K)
Kerja Kontraktor
(SMK3)Form CSMS/RA/01
PENILAIAN RESIKO
NAMA PROYEK / PEKERJAAN :
Konsekuensi
No. Daerah Risiko Apa R/S/T Catatan
Manusia Aset Lingkungan Reputasi
Jenis pekerjaan
1
Lokasi kerja
2
Material/peralatan yang
3 digunakan
Potensi paparan terhadap
4
bahaya bagi semua personil
Potensi paparan terhadap
5
bahaya bagi semua personil
Pekerjaan secara
6 bersamaan oleh kontraktor
yang berbeda
Jangka waktu Pekerjaan
7
Konsekuensi insiden yang
8
potensial
Pengalaman kontraktor
9
Paparan terhadap publisitas
10
negatif
Hasil Penilaian Keseluruhan
Dinilai oleh: (Contract Custodian): Disetujui oleh: (VP / Sr. Manager):
Tanggal: Tanggal:
1
Kerja Kontraktor
DEFINISI KONSEKUENSI – KEPARAHAN RESIKO

Konsekuensi Keparahan Risiko Dampak Definisi
yang
potensial
MANUSIA Tidak ada Tidak ada cedera maupun gangguan
0
cedera/sakit kesehatan
(korban meninggal, • Tidak ada dampak terhadap
cedera dan RENDAH kemampuan kerja atau kinerja
kesehatan kerja) Cedera individu dalam pekerjaan yang
1
ringan/sakit sedang berlangsung
• Unsur tidak berbahaya terhadap
kesehatan
• Kerugian pada kinerja pekerjaan
yang sedang berlangsung, seperti
Cedera absent untuk penyembuhan penuh
2 SEDANG
ringan/sakit maksimum 1 minggu
• Unsur menyebabkan akibat yang
terbatas pada kesehatan
• Mengarah pada cacat permanent
sebagian atau ketidakmampuan
bekerja, kerugian pada prestasi
kerja untuk jangka waktu lama-
Cedera absen lama
3
berat/sakit • Unsur yang mampu menyebabkan
kerusakan yang tidak bisa pulih
tanpa cacat yang serius, misalnya
kebisingan, pekerjaan manual
yang dirancang dengan buruk.
• Ada kemungkinan program
meninggal lebih dari satu (maks. 3)
Satu korban secara beruntun disebabkan
meninggal/ kecelakaan, misalnya, ledakan
4 TINGGI
cacat total • Unsur bisa menyebabkan
permanen/ kerusakan yang tidak bisa
tidak mampu dipulihkan dengan cacat yang
bekerja parah atau kematian, misalnya
korosi, carcinogens manusia yang
sudah dikenal
• Korban meninggal secara beruntun
disebabkan kecelakaan atau
korban ganda (>4) masing-masing
di tempat berbeda dan/atau
Korban lebih dengan aktivitas berbeda.
5
dari satu • Unsur dengan potensi untuk
menyebabkan korban meninggal
lebih dari satu, misalnya H2S, CO,
carcinogens manusia yang sudah
dikenal.
2
Kerja Kontraktor
DEFINISI KONSEKUENSI – KEPARAHAN RISIKO

ASET/ Tidak ada kerusakan peralatan
PERALATAN 0 Zero
Tidak ada gangguan pada operasi

1
RENDAH
Kerusakan kecil Biaya perbaikan minimum
<US$10,000
Kemungkinan ada gangguan ringan
pada proses
2 Kerusakan kecil
Isolasi peralatan untuk perbaikan,
<US$100K
SEDANG Plant partly down sebagian
3 Kerusakan setempat Proses bisa distart kembali, biaya
perbaikan < $ 1M
Kehilangan sebagian dari plant
4
TINGGI
Kerusakan besar Plant shut down paling lama 2 minggu
dan/atau biaya perbaikan < $10M
Kehilangan plant secara total
5 Kerusakan parah Kerusakan parah, biaya perbaikan
>$10M
3
Kerja Kontraktor
DEFINISI KONSEKUENSI – TINGKAT KEPARAHAN RESIKO

LINGKUNGAN Tidak ada konsekuensi keuangan
0 Tanpa dampak
Tidak ada risiko lingkungan
RENDAH
Konsekuensi keuangan yang bisa dibaikan
1 Pengaruh ringan
Tidak ada keluhan
Risiko Lingkungan Setempat
Kontaminasi
2 SEDANG Pengaruh kecil Kerusakan cukup besar untuk
membahayakan lingkungan
Tidak ada dampak permanent terhadap
lingkungan
Kerugian terbatas akibat bocornya bahan
beracun
Pengaruh
3
setempat Berulang-ulang melampaui batas hukum
atau nilai yang sudah ditentukan atau
melampaui pagar / komunitas
Kerusakan lingkungan yang parah
Suatu pekerjaan yang besar diperlukan
untuk memulihkan kondisi lingkungan yang
Pengaruh yang
4 tercemar supaya kembali seperti keadaan
TINGGI besar
semula
Secara lebih luas melampaui batas hukum
atau limitasi yng telah ditentukan.
Kerusakan lingkungan yang parah dan
terus menerus
Gangguan yang parah dan meluas
5
Pengaruh yang Kerugian ekonomi yang besar terhadap
luar biasa perusahaan
Pelanggaran yang terus-menerus terhadap
batas hukum atau batas yang telah
ditentukan
4
Kerja Kontraktor
DEFINISI KONSEKUENSI – KEPARAHAN RESIKO
REPUTASI Tidak diketahui umum

0 Tanpa Dampak
Kesadaran masyarakat mungkin ada

1 RENDAH Dampak ringan
Tidak ada kepedulian masyarakat
Sedikit kepedulian masyarakat
SEDANG
2 Dampak terbatas Sedikit perhatian dari media setempat
dan/atau politisi
Perhatian masyarakat daerah
Tanggapan negative yang luas dari
media setempat
3 Dampak sedang Tanggapan ringan dari media nasional
Tanggapan politis local/regional dengan
kemungkinan pendirian negatif dari
pemerintah daerah dan/atau kesatuan-
kesatuan aksi.
Perhatian masyarakat nasional
Tanggapan negatif yang luas dari
media nasional
Dampak besar Kebijakkan nasional yang bersifat
4
TINGGI berskala nasional kedaerahan dengan tindakan-tindakan
restriktif
Dampak terhadap pemberian izin
Mobilisasi dari kesatuan-kesatuan aksi.
Perhatian masyarakat internasional
Tanggapan negatip yang luas dari
media internasional
Dampak besar Tanggapan negatif yang luas dalam
5 berskala kebijakan nasional/internasional dengan
internsional potensi dampak yang parah terhadap
akses ke daerah-daerah baru,
pemberian lisensi dan/atau undang-
undang pajak..
5
Contractor Health, Safety and Environment
Management System (CSMS) Guidelines
Form CSMS/PQ/02
Contractor HSE Management System Evaluation

Pre-Qualification – Rating System
Checklist
Company Name:
Work Subject:
BAGIAN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1. Komitmen K3LL melalui kepemimpinan
a) Bagaimana para senior manager terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL?
b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?
c) Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL?
6
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 2 : TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI

2.1. Kebijakan dan Dokumen K3LL
Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL
dalam organisasi Anda? Ya Tidak. Jika Ya, lampirkan.
a) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam
organisasi Anda?
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja?
2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan bagi Karyawan.

a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan
kepada semua karyawan Anda.
b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan-perubahan
kebijakan?
7
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas K3LL, penetapan tujuan dan
pemantauan?
b) Apakah Anda punya organisasi keselamatan? Ya Tidak.

Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.
c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara
efektif?
d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?
3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manager/Para Pengawas/ Petugas Senior

Lapangan/Penasehat K3LL?
Apakah para manager dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan,
memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima
pelatihan K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL?
Ya Tidak
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum

a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai
pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut
selalu up to date?
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3LL Anda?
8
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWSAB, SUMBER DAYA, STANDAR

DAN DOKUMENTASI
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum (lanjutan)
c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya
spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan
bahwa karyawan mengetahui semua pernyataan-pernyataan perusahaan?
d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3LL
karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi
pelatihan.
3.4. Specialized Training

a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasik di dalam operasi Anda di mana khusus diperlukan
untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang
diberikan.
b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioakitif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?
9
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR-
STANDAR DAN DOKUMENTASI.
3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan K3- Pelatihan Tambahan.
Apakah perusahaan Anda memperkerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3LL yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar? Ya Tidak
Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda? Jelaskan
3.6. Penilaian mengenai kesesuai subkontgraktor/Perusahaan Lain

a) Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan K3LL
Catatan K3LL subkontraktor dan perusahaan-peruhaan yang Anda kontrak?
b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?
c) Bagaimana Anda memastikkan standar-standar dibawah ini selain dipenuhi dan diperiksa?
• Pelatihan Keselamatan bagi karyawan yang bekerja.
• Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.
• Para karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar.
• Rencana berhubungan dengan subkontraktor? Kalau ada?
d) Mohon disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.
10
Form CSMS/PQ/02
BAGAIN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR-

STANDAR DAN DOKUMENTASI.
3.7. Standar-standar
a) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi?
b) Bagaimana caranya Anda memastikan standar ini dipenuhi dan diperiksa?
c) Bagaimana Anda mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin berlaku bagi
aktivitas Anda?
d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar?
e) Buatlah daftar bukiu panduan K3LL Anda. Kirim copy yang terbaru.
11
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengindentifikasi, menilai, mengawasi
dan mengurangi bahaya dan dampak?
4.2. Paparan terhadap Pekerja

Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur fisik?
4.3. Penangannan Bahaya yang Potensial

Bagaimana pekerja Anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi dsb, dalam pekerjaan mereka?
4.4. Personnel Protective Equipment

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective
equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus?
b) Apakah Anda menyediakan personnel protective equipment (PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda?
Berikan daftar PPE untuk lingkup kerja ini.
c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan PPE? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa PPE dIgunakan dan dijaga?
12
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAKSECTION

4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)
a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penangan limbah?
b) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi
$50,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.
c) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah? Ya Tidak
d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak? Ya

Tidak
e) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan? Ya Tidak
f) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.
g) Siapa orang yang berwewenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana
dengan pengalamannya?
4.6. Kesehatan Industri ( Industrial Hygiene)

a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri? Ya Tidak
Kalau ada, apa saja yang termasuk didalamnya?
b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengindentifikasi bahaya
ditempat kerja? Jelaskan proses ini.
c) Jika Anda menandatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda
gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.
4.7. Obat-oabatan dan Minuman Keras ( Drugs and Alcohol)

Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda?
Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak.
13
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 5 : PLANNING AND PROCEDURES

5.1. Buku panduan K3 dan Operasi
Apakah Anda mempunyai buku panduan K3LL perusahaan atau buku Operasi yang sesuai dengan aturan-
aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3 dan antara Keselamatan yang disahkan oleh
perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana
tekan atau penggalian? Ya Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan dilapangan
konsisten dengan tujuan dan pengaturan ke bijakan K3 Anda?
5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana Anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan diwilayah kerja Anda, lokasi,
atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi,
diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
5.3. Penanganan dan Perawatan Kesealamatan Transportasi

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?
14
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Kinerja K3LL dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL?
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari
pengawasan dan pemantauannya kepada :
i) Base management Anda?
ii) Karyawan lapangan?
d) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL? Ya

Tidak
6.2. Program Keselamatan

a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat sendiri? Ya Tidak Jelaskan
frekuensi, peserta dan topiknya.
b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya
Tida Kalau Ya, berikan rincianIf
6.3. Insiden/Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang

bersifat Hukum
Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang
berwewenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-
undang K3LL selama lima tahun terakhir ini? Ya Tidak Jika jawaban Anda Pernah, berikan
rinciannya.
15
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.4. Catatan Kinerja K3LL
a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LL Anda untuk lima tahun
terakhir?
Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini :
• Jumlah korban • Restricted Work Day Cases
• Lost Time Injuries • Fatal Accident Rate
• Kasus Kehilangan Hari Kerja • Lost Time Injury Frequency
• Kasus Tindakan/Perawatan Medis • Total Recordable Incident Rate for each
year
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?
d) Setiap berapa lama kenerja K3LL Anda ditinjau? Oleh Siapa?
6.5. Investigasi dan Pelaporan Insiden (Incident Investigation and Reporting)

a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian
berbahaya, atau penyakit di tempat kerja? Ya Tidak Kalau Ya lampirkan
b) Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi ditempat lain,
dikomunikasikan kepada karyawan Anda?
c) Apakah pelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan? Ya Tidak
d) Sediakan copy dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.

Bagian 7 : AUDIT DAN PENINJAUAN
a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL Ya Tidak
b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan
yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
c) Apakah Rencana K3LL perusahaan Anda menyertakan jadwal audit? Ya

Tidak
Bidang auditing mana yang dicakup?
d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindak
lanjuti hasil audit?
16
Form CSMS/PQ/02
BAGIAN 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat? Ya Tidak
Berikan daftar prosedur. Jelas bagaiamana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana sturktur komando dalam
keadaan darurat.
BAGIAN 9 : MANAGEMENT K3LL HSE – GAMBARAN TAMBAHAN

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi-organisasi industri,
perdagangan dan pemerintahan?
b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan K3LL lain yang tidak dicantumkan di dalam
tanggapan Anda terhadap kuesioner?
17
Form CSMS/PQ/02
Kriteria Sistem Manajemen K3LL Kontraktor

(RESIKO TINGGI)
A B C D
Bagian 1 : Kepemimpinan dan Komitmen
Komitmen terhadap K3LL melalui kepemimpinan : Item 1 (1)

Tidak ada komitmen Disiplin K3LL Bukti keterlibatan aktif Bukti dari budaya K3LL
dari senior manajemen didelegasikan kepada senior manajemen yang positif di kalangan
line managers tidak ada dalam aspek-aspek senior manajemen dan
keterlibatan langsung K3LL pada semua tingkat
oleh senior
manajemen.
Bagian 2 : Tujun-tujuan Kebijakan dan Strategi
Dokumen-dokumen dan ketersediaan Kebijakan K3LL: Items 2(1) and 2(2)
Pernyataan kebijakan Pernyataan kebijakan Kebijakan K3LL Kebijakan dengan
ada, tapi tanggung ada dengan tanggung menetapkan tanggung tanggung jawab yang
jawab terhadap K3LL jawab terhadap K3LL, jawab terhadap K3LL mantap dan bisa
tidak jelas. tapi tidak dalam dalam bahasa yang dipercaya; disebarkan
dokumen yang mudah dimengerti, tapi luaskan ke semua
disebarluaskan. tidak disebarluaskan. karyawan; dan bisa
dilihat di papan
pengumuman.
Bagian 3 : Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber-Sumber, Standar-Standar dan
Dokumentasi
Program komunikasi dan rapat-rapat K3LL (HSE communication and meeting programs : Item 3(1)
Tidak ada keterlibatan Keterlibatan dan Keterlibatan dan Keterlibatan dan
maupun kemitmen komitmen Manajemen komitmen Manajemen komitmen Manajemen
manajemen terhadap terhadap K3LL hanya terhadap K3LL secara terhadap K3LL secara
aktivitas K3LL pada peristiwa khusus, teratur. Rapat-rapat teratur, Rapat-rapat K3LL
begitupun rapat-rapat K3LL diadakan secara diadakan secara teratur
K3LL secara periodik. teratur pada tingkat dan karyawan diserahi
manajemen dan topik untuk dibahas
supervisor secara bergantian.
Pelatihan staf K3LL (Staff HSE training) : Item 3(2)
Tidak ada pelatihan Pelatihan K3LL Pelatihan K3LL Pelatihan K3LL diadakan
K3LL yang diadakan diadakan, tapi tidak diadakan dan dan dilaksanakan secara
dilaksanakan. dilaksanakan tapi hanya penuh terhadap semua
untuk staff terbatas. staff yang terlibat dalam
pekerjaan.
18
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Kontraktor (SMK3)
Form CSMS/PQ/04

(RESIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 3 : Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
(Lanjutan)
Kemampuan karyawan dan pelatihan K3LL (Employee competency and HSE training) : Item 3(3)(a) -
(d)S
Tidak ada program Program resmi Program resmi Program resmi K3LL
resmi diadakan untuk mengenai K3LL dibuat dan dilaksanakan
memperbarui diadakan dan untuk karyawan dan
pengetahuan karyawan dilaksanakan untuk karyawan baru. Lakukan
mengenai K3LL, karyawan dan update terhadap
instruksi lisan mengenai karyawan baru. pengetahuan K3LL
prosedur perusahaan Lakukan update karyawan. Buku
diberikan kepada terhadap pengetahuan pegangan karyawan
karyawan baru. Buku K3LL karyawan. Buku disediakan dan supervisor
orieintasi disediakan pegangan karyawan menjelaskan dan
tapi tidak ada orientasi disediakan dan mendemotrasikan
tempat kerja oleh supervisor menjelaskan pekerjaan karyawan baru
supervisor dan mendemotrasikan dengan : tindak lanjut
pekerjaan karyawan observasi pada pekerjaan
baru. karyawan baru juga
disertakan. Supervisor
telah menerangkan
padanya cara-cara yang
aman dan tugas-tugas
darurat.
Pelatihan Khusus (Specialized training) : Items 3(4) (a) and (b) and 3(5)
Tidak diadakan Pelatihan khusus K3LL Pelatihan khusus K3LL Pelatihan khusus K3LL
pelatihan khusus K3LL ditetapkan tapi tidak ditetapkan dan diadakan /ditetapkan
dilaksanakan. dilaksanakan. secara teratur. Masa
pelatihan kembali juga
diadakan/ditetapkan.
Tenaga profesional K3LL
juga dipekerjakan.
Subkontractor(Subcontractors): Item 3(6) (a) - (c)

Tidak diadakan Program penilaian dan Program penilaian dan Program penilaian dan
program penilaian standar untuk standar untuk standar untuk
subkontraktor. subkontraktor subkontraktor diadakan subkontraktor diadakan
diadakan, meliputi dan dilaksanakan. dan dilaksanakan secara
bidang terbatas saja penuh. Tersedia juga
tapi belum jaminan kualitas dalam
dilaksanakan. kepatuhan dan
dilaksanakan
sepenuhnya.
19
Form CSMS/PQ/04
Standar Kinerja K3LL (HSE Performance Standards) : Items 3(7) (a) - (c)
Tidak ada tersedia Standar kinerja K3LL Standar kinerja K3LL Standar kinerja K3LL
standar kinerja K3LL diadakan hanya untuk diadakan dan tunduk diadakan dan tunduk
tujuan terbatas atau kepada standar aturan kepada standar aturan
sebagian dan hanya industri setempat. industri setempat dan
tunduk kepada standar global.
aturan industri
setempat.
20
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Tinggi)
A B C D
BAGIAN 4 : Pengenalan Bahaya dan Pengaruh (Hazards and Effects Management)
Penilaian bahaya dan dampak ( Hazards and Effects Assessment) : Item 4(1)
Sistem K3LL Sistem K3LL Sistem K3LL Sistem K3LL Perusahaan
Perusahaan tidak Perusahaan memberi Perusahaan mempunyai satu set
menyertakan penilaian acuan pada kebutuhan menyertakan metoda metoda komprehensif untuk
bahaya dan dampak. untuk menilai bahaya untuk penilaian bahaya penilaian semua bahaya
dan dampak tapi tidak dan dampak besar. dan efek K3LL dan
mempunyai struktur menggunakannya pada
yang komprehensif semua kontrak dengan
untuk dilaksanakan. dokumentasinya.
Pemaparan dari tenaga kerja (Exposure of the workforce) : Item 4(2)
Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
secara aktif memberitahu pekerja metoda resmi untuk seperangkat metoda untuk
memberitahu mengenai bahaya yang memantau paparan memonitor paparan
pekerjanya maupun mungkin mengancam terhadap bahaya besar. terhadap bahaya yang bisa
memantau exposure. mereka tapi hanya diperlkirakan (berhubungan
memantau paparan dengan metoda penilaian
secara acak. bahaya dan dampaknya)
dan mengenakannya pada
semua kontrak.
Bahaya yang potensial (bahan kimia, ancaman biologies dan fisik seperti kebisingan, radiasi, uap, uap
bahan bakar, suhu yang ekstrim, dsb) : Item 4(3)
Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan Perusahaan menyimpan
membuat ketentuan menyediakan informasi membagikan informasi database mengenai sifat-
khusus untuk bagi pekerja di tempat kepada perorangan di sifat dari semua bahaya
memberitahu pekerja kerja mengenai sifat- tempat kerja pada saat yang potensial yang
mengenai sifat-sifat sifat bahaya yang mereka mulai terlibat di ditemukan di dalam
bahaya yang potensial. potensial tapi tidak ada lapangan. kontraknya dan mempunyai
tindak lanjut yang aktif. metoda penyebaran
informasi kepada semua
personil serta melatih
pekerjanya dalam
menanganinya, dsb.
21
Form CSMS/PQ/04
Kriteria Sistem Manajemen K3LL Kontraktorontractor

(RESIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 4 : Penanganan Bahaya dan Pengaruh (Lanjutan)
Personal protective equipment : Item 4(4)

PPE dasar disediakan Pernyataan-pernyataan Pernyataan-pernyataan Prosedur untuk menilai
bagi karyawan tapi PPE dinilai secara PPE dinilai secara semua persyaratan
tidak ada prosedur formal tapi hanya formal dengan tersedia, memonitor dan
perusahaan untuk sedikit usaha yang pemeriksaan spot mengharuskan pemakaian
menilai kebutuhan dilakukan untuk dalam pemakaiannya. dan penggantian. Inventory
individu. memastikan pemakaian cadangan dimonitor, selalu
yang benar. dipertahankan di atas
tingkat kebutuhan. Latihan
penggunaannya diadakan
dimana perlu.
Penganan Sampah (Waste management) : Item 4(5)
Perusahaan tidak Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
mempunyai metoda prosedur umum untuk prosedur formal untuk prosedur formal untuk
formal untuk pembuangan limbah. pembuangan limbah pembuangan limbah dari
mengawasi limbah. dari masing-masing masing-masing kategori
kategori tapi tidak tapi tidak membuat
membuat ketentuan ketentuan untuk
untuk mengurangi mengurangi dampak
dampak lingkungannya. lingkungannya.
Kesehatan Industri (Industrial Hygiene) : Items 4 (6)
Tidalk ada kebijakan Kebijakan dasar ada, Kebijakan ada dan Kebijakan yang mengatur
Kesehatan Industri. tapi tidak diberlakukan. mengenali bahaya tapi operasi untuk mengurangi
tidak ditindaklanjuti. dampak terhadap
kesehatan manusia
tersedia, menjadikan
tempat kerja bebas dari
masalah kesehatan yang
dikenali.
Minuman keras dan obat-obatan (Alcohol and Drugs) : Items 4 (7)
Tidak ada kebijakan Kebijakan dasar ada, Kebijakan ada Kebijakan mengenai obat-
tertulis mengenai tapi tidak diberitahu. mengenai minuman obatan dengan tanggung
minuman keras dan keras dan obat-obatan jawab dan akuntabilitas
obat-obatan. menyertakan tanggung yang jelas, dan klausul
jawab dan disiplin didistribusikan
akuntabilitas, dan kepada semua karyawan;
disebarluaskan. dan bias dibaca di papan
pengumuman
22
Form CSMS/PQ/04
Ckriteria Sistem Manajemen K3LL Kontraktor

(RESIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 5: Perencanaan dan Prosedur (Planning and Procedures)
Buku panduan K3LL atau operasi (HSE or operations manuals) : Item 5(1) (a) dan (b)
Tidak tersedia Prosedur/buku panduan Kontraktor telah Kontraktor telah menulis
prosedur/buku K3LL dasar tersedia. menulis prosedur/buku prosedur/buku panduan
penduan K3LL. panduan 3LL yang 3LL yang meliputi semua
meliputi semua operasi operasi yang berbahaya
yang berbahaya.
Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan (Equipment control and maintenance) : Item 5(2)
Tidak ada program Program tergantung Program terulis yang Sebagai tambahan pada C,
yang rinci untuk dari sumberdaya luar, menyatakan pedoman inspeksi berkala dilakukan
memastikan yaitu inspeksi pengawasan, tanggung oleh top manajemen atau
pengawasan dan perusahaan. Inspeksi jawab, frekuensi dan oleh suatu tim spesialis.
pemeliharaan plant pengawasan peralatan tindak lanjut sudah
dan/atau peralatan. hanya terbatas pada diberlakukan.
pekerja lapangan.
Penanganan Keselamatan Transportasi (Transport Safety Management) : Item 5(3)
Tidak ada perhatian Pentingnya Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
khusus yang diberikan keselamatan strategi penanganan strategi lengkap dan
pada keselamatan stransportasi umum dengan seperangkat rencana dan
transportasi sebagai diperhatikan, tapi beberapa prosedur prosedur meliputi
daerah kegiatan hanya diserahkan untuk masalah kendaraan, pengemudi dan
berbahaya. kepada manager bisnis komponennya sendiri. penanganan operasi.
inti/supervisor untuk
dilaksanakan secara
perorangan.
BAGIAN 6 : Pemantauan implementasi dan Kinerja (Implementation and Performance
Monitoring)
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas : Item-item 6(1) dan 6(3)
Sama sekali tidak ada Hanya pemantauan Perusahaan mempunyai Perusahaan mempunyai
sistem formal untuk kinerja K3LL yang tidak system untuk sistem yang komprehensif
memantau Kinerja resmi/insidental. memantau kinerja K3LL untuk memantau kinerja di
K3LL. di daerah-daerah semua daerah dengan
penting. feedback kepada karyawan
untuk perbaikan dan telah
menerima tanda
penghargaan untuk
prestasinya.
23
Form CSMS/PQ/04
Contractor HSE Management System Criteria

(HIGH RISK)
A B C D
BAGIAN 6 : Pemantau implementasi dan Kinerja (sambungan) Implementation and Performance
Monitoring
Program Keselamatan (Safety program) : Item 6 (2) (a) -(b)
Tidak ada program Safety meeting berkala Safety meeting Safety meeting dilakukan
formal. hanya untuk operasi dilakukan dengan secara teratur dan
khusus. jadwal teratur oleh karyawan diberi topik untuk
supervisor atau wakil dibahas secara bergiliran.
bagian Keselamatan.
Insiden yang berhubungan dengan hukum, kejadian berbahaya, tuntutan perbaikan dan pemberitahuan
pelarangan (Statutory notifiable incidents, dangerous occurrences, improvement requirements and
prohibition notices) : Item-item 6(4)
Lebih dari satu insiden Satu kali insiden besar Hanya kejadian- Tidak terjadi selama lima
besar dalam lima selama lima tahun kejadian yang termasuk tahun terakhir
tahun terakhir. terakhir dalam kategori insiden
kecil
Catatan kinerja K3LL (Perbandingan tingkat cedera di tahun terakhir dengan rata-rata tiga tahun
sebelumnya) { HSE Performance records (Latest year injury rate comparison to contractor’s three
preceding years average)} : Item 6(5) (a) - (d)
Kontraktor Rate tidak menjadi Memperlihatkan Rate secara tetap terus
memberikan informasi lebih baik perbaikan rate yang membaik lebih dari 20%
yang kurang untuk kecil pertahun
menetapkan rate atau
kenaikan rate.
Investigasi dan pelaporan Insiden (Incident Investigation and reporting) : Item 6(6) (a) - (d)
Prosedur tersedia, tapi Prosedur tersedia, dan Prosedur tersedia, dan Seperti pada C, tapi dengan
temuan-temuan tidak temuan-temuan temuan-temuan tambahan detail mengenai
secara umum dikomunikasikan dikomunikasikan implikasi untuk
dikomunikasikan kepada personil kunci kepada semua memperbaiki kinerja K3LL
hanya melalui memo karyawan melalui
internal perusahaan pemberitahuan khusus
atau media yang perusahaan.
serupa.
24
Form CSMS/PQ/04
Kriteria Sistem Manajemen K3LL Kontraktor (Resiko Tinggi)

A B C D
BAGIAN 7 : Audit dan Peninjauan ( Auditing and Review)
Auditing: Item 7(1) (a) - (d)
Proses Audit hanya Dokumen-dokumen Dokumen K3LL Seperti C tetapi sebagai
sepintas lalu – K3LL perusahaan perusahaan menyertakan tambahan menjelaskan
dokumen K3LL tidak menyertakan referensi rincian mengenai caranya peranan manajemen
eksplisit mengenai mengenai auditing tapi auditing akan dalam audit pada item
auditing tidak ada rincian yang dilaksanakan dengan tindakan.
spesifik mengenai jadwal/peliputan untuk
penjadwalan dan daerah-daerah penting.
peliputan.
BAGIAN 8 : Manajemen K3LL – Ciri Tambahan ( HSE Management - Additional Features)
Keanggotaan pada Asosiasi (Membership of Associations) : Items 8(1) and 8(2)
Tidak ada Perusahaan mempunyai Perusahaan Perusahaan adalah
keanggotaan keanggotaan pada merupakan anggota peserta aktif dalam
sekurang-sekurangnya dari setidaknya satu setidaknya satu
satu asosiasi tapi tidak asosiasi K3LL. asosiasi K3LL.
ada penekanan yang
diberikan pada K3LL.
BAGIAN 9: Prosedur Tanggap Darurat ( Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Tidak ada Tanggap Hanya prosedur dasar. Prosedur darurat ditulis Prosedur darurat ditulis
darurat yang tertulis. untuk skenario besar, untuk skenario besar,
seperti seperti
kebakaran/ledakan, H2S, kebakaran/ledakan,
evakuasi, kebocoran H2S, evakuasi,
bahan beracun atau yang kebocoran bahan
mudah terbakar serta beracun atau yang
darurat medis. Tidak mudah terbakar serta
ditetapkan perlunya darurat medis.
freuensi latihan. Prosedur
didokumentasikan
dalam Buku Pedoman
Prosedur Darurat yang
dibagikan secara luas.
Frekuensi pelaksanaan
latihan ditetapkan.
BAGIAN 10: Informasi Khusus Mengenai Perusahaan ( Company Specific Information)
25
Form CSMS/PQ/04
Evaluasi Sistem Manajemen K3 Kontraktor (Resiko Tinggi)

Pra Qualifikasi – Ringkasan Sistem Rating
KATEGORI RESIKO : TINGGI
Kontraktor : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Tanggal : ______________________________________________
Kontrak Keselamatan Kontraktor : ___________________________
Telepon : ______________________________________________
Lingkari nomor yang paling baik mewakili evaluasi ini berdasarkan criteria tujuan rating
yang terlampir.
A B C D Subtotal Factor Total
BAGIAN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN 0 4 8 12 8

SUBTOTAL X1 8
BAGIAN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI 0 4 8 12 8

(a) Subtotal X1 8
BAGIAN 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,

SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
BAGIAN 3 – ITEM 3 (1) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 – ITEM 3 (2) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 – ITEM 3 (3) (A) – (D) 0 4 8 12 4
BAGIAN 3 – ITEM 3 (4) (A) DAN (B) DAN 3 (5) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 – ITEM 3 (6) (A) – (C) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 – ITEM 3 (7) (A) – (C) 0 4 8 12 8
(b) Subtotal X1/6 7.3
BAGIAN 4 – PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

BAGIAN 4 – ITEM 4 (1) 0 4 8 12 8
BAGIAN 4 – ITEM 4 (2) 0 4 8 12 8
BAGIAN 4 – ITEM 4 (3) 0 4 8 12 8
BAGIAN 4 – ITEM 4 (4) 0 4 8 12 8
BAGIAN 4 – ITEM 4 (5) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (6) 0 4 8 12 8
BAGIAN 4 – ITEM 4 (7) 0 4 8 12 8
SUBTOTAL X1/7 7.4
TOTAL (BAGIAN 1-BAGIAN 4)
26
Form CSMS/PQ/04
Lanjutan dari halaman (1)
SUBTOTAL (BAGIAN 1 – BAGIAN 4)
A B C D Subtotal Factor Total
BAGIAN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR

BAGIAN 5 – ITEM 5 (1) (A) DAN (B) 0 4 8 12 8
BAGIAN 5 – ITEM 5 (2) 0 4 8 12 8
BAGIAN 5 – ITEM 5 (3) 0 4 8 12 8

SUBTOTAL X1/3 8
BAGIAN 6 – PEMEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN

KINERJA
BAGIAN 6 – ITEM 6 (1) DAN 6 (3) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (A) – (B) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (4) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (5) (A) – (D) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (6) (A) – (D) 0 4 8 12 8
(C) Subtotal X1/5 8
BAGIAN 7 – AUDIT DAN PENINJAUAN 0 3 7 10 3

Subtotal X1 3
BAGIAN 8 – EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE 0 2 5 8 2

SUBTOTAL X1 2
BAGIAN 9 – MANAJEN K3LL – CIRI TAMBAHAN 0 3 7 10 7

SUBTOTAL X1 7
TOTAL RATING (SECT 1 – SECT 9)
27
Form CSMS/PQ/04
RINGKASAN
Nilai numeric di bawah ini adalah rating pemberatan yang dihitung di atas. Totalnya
mewakili angka keseluruhan untuk kontraktor.
TOTAL RATING ___58.7_______*)
DINILAI OLEH :
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
TANGGAL TANGGAL
*) AGAR PESERTA LELANG DIKUALSIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE

(PESERTA YANG DAPAT DITERIMA), RATING TOTAL HARUS SAMA DENGAN
ATAU LEBIH DARI 58.7 UNTUK RESIKO TINGGI JIKA JUMLAH PESERTA LELANG
TIDAK MENCUKUPI, SELEKSI BISA DILAKUKAN DARI LIMA PESERTA YANG
MEMPUNYAI RATING TOTAL PALING TINGGI, ASALKAN FAKTOR-FAKTOR
UTAMA DI SITU HARUS PALING TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN FAKTOR-
FAKTOR UTAMA PESERTA LELANG YANG LAIN.
28
Form CSMS/PQ/04

(RESIKO MEDIUM)
A B C D
BAGIAN 1: Kepemimpinan dan Komitmen (Leadership and Commitment)
Komitmen terhadap K3LL melalui Kepemimpinan (Commitment to HSE through leadership) : Item 1 (1)
Tidak ada komitmen Disiplin K3LL Bukti keterlibatan aktif Bukti dari budaya K3LL
dari senior manajemen didelegasikan kepada senior manajemen dalam yang positip di kalangan
line managers - tidak aspek-aspek K3LL senior manajemen dan
ada keterlibatan pada semua tingkat
langsung oleh senior
manajemen.
Bagian 2 : Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi (Policy and Strategic Objectives)
Dokumen-dokumen dan ketersediaan Kebijakan K3LL (HSE policy documents and availability) : Item-item
2(1) and 2(2)
Pernyataan kebijakan Pernyataan kebijakan Lebijakan K3LL menetapkan Kebijakan dengan tanggung
ada tapi tanggung ada dengan tanggung tanggung jawab terhadap jawab yang mantap dan
jawab terhadap K3LL jawab terhadap K3LL, K3LL dalam bahasa yang bisa dipercaya;
tidak jelas. tapi tidak dalam mudah dimengerti, tapi disebarluaskan ke semua
dokumen yang tidak disebarluaskan. karyawan; dan bisa dilihat
disebarluaskan. di papan pengumuman.
BAGIAN 3 : Organisasi, Tanggung Jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
Program komunikasi dan rapat-rapat K3LL (HSE communication and meeting programmes) : Item 3(1)
Tidak ada keterlibatan Keterlibatan dan Keterlibatan dan komitmen Keterlibatan dan komitmen
maupun komitmen komitmen Manajemen terhadap K3LL Manajemen terhadap K3LL
manajemen terhadap Manajemen terhadap secara teratur, Rapat-rapat secara teratur, Rapat-rapat
aktivitas K3LL. K3LL hanya pada K3LL diadakan secara K3LL diadakan secara
peristiwa khusus, teratur pada tingkat teratur dan karyawan
begitupun rapat-rapat manajemen dan supervisor. diserahi topik untuk dibahas
K3LL secara bergantian.
Pelatiihan staf K3LL (Staff HSE training) : Item 3(2)
Tidak ada pelatihan Pelatihan K3 Pelatihan K3LL diadakan Pelatihan K3LL
K3LL yang diadakan. diadakan/ditetapkan, dan dilaksanakan tapi diadakan/ditetapkan dan
tapi tidak hanya untuk staf terbatas. dilaksanakan secara penuh
dilaksanakan. terhadap semua staf yang
terlibat dalam pekerjaan.
29
Form CSMS/PQ/04

(RESIKO MEDIUM)
A B C D
Bagian 3 : Organisasi, Tanggung Jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi (Lanjutan)
Kemampuan karyawan dan pelatihan K3LL (Employee competency and HSE training) : Item 3(3)(a) - (d)
Tidak ada program Program resmi Program resmi Program resmi K3LL dibuat dan
resmi diadakan untuk mengenai K3LL dilaksanakan untuk karyawan
memperbarui diadakan dan dan karyawan baru. Lakukan
pengetahuan karyawan dilaksanakan untuk update terhadap pengetahuan
mengenai K3LL, karyawan baru. K3LL karyawan. Buku pegangan
instruksi lisan mengenai Lakukan update karyawan disediakan dan
prosedur perusahaan terhadap pengetahuan supervisor menjelsakan dan
diberikan kepada K3LL karyawan. Buku mendemonstrasikan pekerjaan
karyawan baru. Buku pegangan karyawan karyawan baru dengan : tindak
orientasi disediakan disediakan dan lanjut observasi pada pekerjaan
tapi tidak ada orientasi supervisor menjelaskan karyawan baru juga disertakan.
tempat kerja oleh dan Supervisor telah menerangkan
supervisor. mendemonstrasikan padanya cara-cara yang aman
pekerjaan karyawan dan tugas-tugas darurat.
baru.
Pelatihan khusus (Specialized training): Item-item 3(4) (a) dan (b) dan 3(5)
Tidak diadakan Pelatihan khusus K3LL Pelatihan khusus K3LL Pelatihan khusus K3LL diadakan
pelatihan khusus diadakan/ditetapkan diadakan/ditetapkan secara teratur. Masa pelatihan
K3LL. tapi tidak dilaksanakan. dan tidak dilaksanakan. kembali juga diadakan. Tenaga
profesional K3LL juga
dipekerjakan.
Subkontraktor (Subcontractors) : Item 3(6) (a) - (c)
Tidak diadakan Program penilaian dan Program penilaian dan Program penilaian dan standar
program penilaian standar untuk standar untuk untuk subkontraktor diadakan
subkontraktor. subkontraktor subkontraktor diadakan dan dilaksanakan secara penuh.
diadakan, meliputi dan dilaksanakan. Tersedia juga jaminan kualitas
bidang terbatas saja dalam kepatuhan dan
tapi belum dilaksanakan sepenuhnya.
dilaksanakan.
Standar-standar Kinerja K3LL (HSE Performance Standards) : Items 3(7) (a) - (c)
Tidak tersedia Standar kinerja K3LL Standar kinerja K3LL Standar kinerja K3LL diadakan
standar Kinerja K3. diadakan hanya untuk diadakan dan tunduk dan tunduk kepada standar
tujuan terbatas atau kepada standar aturan aturan industri setempat dan
sebagian dan hanya industri setempat. global.
tundulk kepada standar
aturan industri
setempat.
30
Form CSMS/PQ/04

( RESIKO MEDIUM)
A B C D
Bagian 4: Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Penilaian Bahaya dan Dampak: Item 4(1)

Sistem K3LL Sistem K3LL Sistem K3LL Sistem K3LL Perusahaan
Perushaan tidak Perusahaan memberi Perusahaan mempunyai satu set metoda
menyertakan acuan pada kebutuhan menyertakan metoda komprehensif untuk penilaian
penilaian bahaya untuk menilai bahaya untuk penilaian bahaya semua bahaya dan efek K3LL
dan dampak. dan dampak tapi tidak dan dampak besar. dan menggunakannya pada
mempunyai struktur semua kontrak dengan
yang komprehensif dokumentasinya.
untuk dilaksanakan.
Pemaparan Tenaga Kerja: Item 4(2)
secara aktif memberitahu pekerjaan metode resmi untuk seperangkat metode untuk
memberitahu mengenai bahaya yang memantau paparan memonitor paparan terhadap
pekerjaannya mungkin mengancam terhadap bahaya besar bahaya yang bias diperkirakan
maupun mereka tapi hanya (berhubungan dengan metode
memantau memantau paparan penilaian bahaya dan
exposure secara acak dampaknya) dan
mengenakannya pada semua
kontrak
Bahaya yang potensial (bahan kimia, ancaman biologis dan fisik seperti kebisingan, radiasi, uap, uap
bahan bakar, suhu yang ekstrim, dsb.): Item 4(3)
membuat menyediakan informasi membagikan informasi database mengenai sifat-sifat
ketentuan khusus bagi pekerja di tempat kepada perorangan di dari semua bahaya yang
untuk kerja mengenai sifat- tempat kerja pada saat potensial yang ditemukan di
memberitahu sifat bahaya yang mereka mulai terlibat di dalam kontraknya dan
pekerja mengenai potensial tapi tidak ada lapangan mempunyai metoda
sifat-sifat bahaya tindak lanjut yang aktif. penyebaran informasi kepada
yang potensial semua personil serta melatih
pekerjanya dalam
menangganinya, dsb.
31
Form CSMS/PQ/04
Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor (Resiko Medium)

A B C D
Bagian 4: Penanganan (sambungan)
Personal protective equipment : Item 4(4)

PPE dasar disediakan Persyaratan- Persyaratan- Prosedur untuk menilai semua
bagi karyawan tapi persyaratan PPE persayaratan PPE persyatan tersedia, memonitor
tidak ada prosedur dinilai secara formal dinilai secara formal dan mengharuskan pemakaian
perusahaan untuk tapi hanya sedikit dengan pemeriksaan dan penggantian. Inventory
menilai kebutuhan usaha yang dilakukan spot dalam cadangan dimonitor, selalu
individu untuk memastikan pemakaiannya dipertahankan di atas tingkat
pemakaian yang kebutuhan. Latihan
besar penggunaannya diadakan di
mana perlu.
Penanganan Limbah: Item 4(5)
Perusahaan tidak Perusahaan Perusahaan Perusahaan mempunyai
mempunyai metoda mempunyai prosedur mempunyai prosedur prosedur formal untuk
formal untuk umum untuk formal untuk penanganan limbah (termasuk
mengawasi limbah pembuangan limbah pembuangan limbah identifikasi, minimasi, dan
dari masig-masing kalasifikasi), yang secara aktif
kategori tapi tidak berusaha mengurangi dampak
membuat ketentuan lingkungan
untuk mengurangi
dampak lingkungan.
Kesehatan Industri: Items 4 (6)
Tidak ada kebijakan Kebijakan dasar ada, Kebijakan ada dan Kebijakan yang mengatur
Kesehatan Industri tapi tidak mengenali bahaya operasi untuk menggurangi
diberlakukan. tapi tidak dampak terhadap kesehatan
ditindaklanjuti. manusia tersedia, menjadikan
dikenali.
Minuman keras dan obat-obatan: Items 4 (7)
Tidak ada kebijakan Kebijakan mengenai Kebijakan mengenai Kebijakan mengenai minuman
tertulis mengenai minuman keras dan minuman keras dan keras dan obat-obatan dengan
minuman keras dan obat-obatan tersedia, obat-obatan tanggung jawab dan
obat-obatan tapi tidak dalam menyertakan akuntabilitas yang jelas, dan di
bentuk dokumen tanggung jawab dan klausul disiplin didistribusikan
yang disebarluaskan. akuntabilitas, dan kepada semua karyawan; dan
disebarluaskan. bisa dibaca di papan
pengumuman
32
Form CSMS/PQ/04
Kriteria Sistem Manajemen K3 Kontraktor

(Resiko Medium)
A B C D
Bagian 5: Perencanaan dan Prosedur
Buku pedoman K3LL atau operasi : Item 5(1) (a) dan (b)
Tidak ada prosedur/ Prosedur/ buku Kontraktor telah Kontraktor mempunyai
buku panduan K3LL panduan K3LL dasar menulis prosedur/ prosedur yang meliputi semua
tersedia baku panduan K3LL tindakan pencegahan/ buku
yang meliputi semua panduan K3LL, Persyaratan
operasi yang rencana K3LL dengan system
berbahaya up dating dan penyebaran
kepada karyawan
Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan: Item 5(2)
Tidak ada program Program tergantung Program tertulis yang Sebagai tambahan pada C,
yang rinci untuk dari sumberdaya luar, menyatakan inpeksi berkala dilakukan oleh
memastikan yaitu inspeksi pedoman top management atau oleh
pengawasan dan perusahaan. Inspeksi pengawasan, suatu tim spesialist
pemeliharaan plant pengawasan tanggung jawab,
dan/ atau peralatan peralatan hanya frekuensi dan tindak
terbatas pada pekerja lanjut sudah
di lapangan diberlakukan
Penanganan Keselamatan Transportasi: Item 5(3)
Tidak ada perhatian Pentingnya Perusahaan Perusahaan mempunyai strategi
khusus yang keselamatan mempunyai strategi lengkap dan seperangkat
diberikan pada trasportasi penanganan umum rencana dan prosedur meliputi
keselamatan diperhatikan tapi dengan beberapa kendaraan, pengemudi dan
transportasi sebagai hanya diserahkan prosedur untuk penangganan operasi
daerah kegiatan kepada manager masalah
berbahaya bisnis inti/ supervisor komponennya sendiri
untuk dilaksanakan
secara perorangan
Bagian 6: Pemantauan Implementasi dan Kinerja
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas: Items 6(1) dan 6(3)
Sama sekali tidak Hanya pemantauan Perusahaan Perusahaan mempunyai system
ada system formal kinerja K3LL yang mempunyai system yang komprehensif untuk
untuk memantau tidak resmi/ insidentil untuk memantau memantau kinerja K3LL di
Kinerja K3LL kinerja K3LL di semua daerah dengan feedback
daerah-daerah kepada karyawan untuk
penting perbaikan dan telah menerima
tanda penghargaan untuk
prestasinya
33
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Medium)
A B C D
Bagian 6: Pemantauan implementasi dan Kinerja (sambungan)
Program Keselamatan: Item 6 (2) (a) -(b)
Tidak ada program Safeety meeting Safety meeting Safety meeting dilakukan
formal berkala hanya untuk dilakukan dengan secara teratur dan karyawan
operasi khusus jadwal teratur oleh diberi topic untuk dibahas
supervisor atau wakil secara bergiliran.
bagian keselamatan
pelarangan: Items 6(4)
Lebih dari satu Satu kali insiden Hanya kejadian- Tidak terjadi selama lima tahun
insiden besar dalam besar selama lima kejadian yang terakhir
lima tahun terakhir tahun terakhir termasuk dalam
kategori insiden kecil
sebelumnya): Item 6(5) (a) - (d)
memberikan lebih baik perbaikan rate yang membaik lebih dari 20 % per
informasi yang kecil tahun
kurang untuk
menetapkan rate
atau kenaikan rate
Investigasi dan pelaporan Insiden: Item 6(6) (a) - (d)
Prosedur tersedia, Prosedur tersedia, Procedure tersedia, Seperti pada C, tapi dengan
tapi temuan-temuan dan temuan-temuan dan temuan-temuan tambahan detail mengenai
tidak secara umum dikomunikasikan dikonikasikan kepada implikasi untuk memperbaiki
dikomunikasikan kepada personil kunci semua karyawan kinerja K3LL
hanya melalui memo melalui
internal perusahaan pemberitahuan
atau media yang khusus perusahaan
serupa
34
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Medium)
A B C D
Bagian 7: Audit dan Peninjauan
Proses audit hanya Dokumen-dokumen K3LL Dokumen K3LL Seperti C tapi sebagai
sepintas lalu-dokumen perusahaan menyertakan perusahaan tambahan menjelaskan
K3LL tidak eksplisit referensi mengenai menyertakan rincian peranan management
mengenai auditing auditing tapi tidak ada mengenai caranya dalam audit dan tindak
rincian yang spesifik auditing akan lanjut pada item
mengenai penjadwalan dilaksanakan dengan tindakan
dan peliputan jadwal/ peliputan untuk
daerah-daerah penting
Bagian 8: Manajemen K3-Ciri Tambahan
Keanggotaan pada Asosiasi : Items 8(1) and 8(2)
Tidak ada Perusahaan mempunyai Perusahaan merupakan Perusahaan adalah
keanggotaan keanggotaan pada anggota dari setidaknya peserta aktif dalam
sekurang-kurangnya satu satu asosiasi K3LL setidaknya satu asosiasi
asosiasi tapi tidak ada K3LL
penekanan yang
diberikan pada K3LL
Bagian 9: Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap darurat
Tidak ada Tanggap Hanya prosedur dasar Prosedur darurat ditulis Prosedur darurat ditulis
darurat yang tertulis untuk scenario besar, untuk scenario besar
seperti kebakaran/ seperti kebakaran/
ledakan, H2S, evakuasi, ledakan, H2S, evakuasi,
kebocoran bahan kebocoran bahan
beracun atau yang beracun atau yang
mudah terbakar serta mudah terbakar serta
darurat medis. Tidak darurat medis.
ditetapkan perlunya Prosedur
frekuensi latihan. didokumentasikan
dalam Buku Pedoman
Prosedur Darurat yang
dibagikan secara luas.
Frekuensi pelaksanaan
latihan ditetapkan.
Bagian 10: Informasi Khusus Mengenai Perusahaan
35
Form CSMS/PQ/04
Evaluasi Sistem Manajemen K3 Kontraktor ( Resiko Medium)

Kontraktor : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Tanggal : ______________________________________________
Kontrak Keselamatan Kontraktor :
______________________________________________
Telepon : ______________________________________________
yang terlampir.
A B C D Subtotal Faktor Total

SUBTOTAL X1 8

(a) Subtotal X1 4

BAGIAN 3 – ITEM 3 (1) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 – ITEM 3 (2) 0 4 8 12 4
BAGIAN 3 – ITEM 3 (3) (A) – (D) 0 4 8 12 4
BAGIAN 3 – ITEM 3 (4) (A) DAN (B) DAN 3 (5) 0 4 8 12 8
BAGIAN 3 – ITEM 3 (6) (A) – (C) 0 4 8 12 4
BAGIAN 3 – ITEM 3 (7) (A) – (C) 0 4 8 12 4
(b) Subtotal X1/6 5.3

BAGIAN 4 – ITEM 4 (1) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (2) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (3) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (4) 0 4 8 12 8
BAGIAN 4 – ITEM 4 (5) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (6) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (7) 0 4 8 12 8
SUBTOTAL X1/7 5.1
36
Form CSMS/PQ/04
TOTAL (SECT 1-SECT 4)
37
Form CSMS/PQ/04


BAGIAN 5 – ITEM 5 (2) 0 4 8 12 4
BAGIAN 5 – ITEM 5 (3) 0 4 8 12 8

SUBTOTAL X1/3 6.7
BAGIAN 6 – PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

BAGIAN 6 – ITEM 6 (1) DAN 6 (3) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (A) – (B) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (4) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (5) (A) – (D) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (6) (A) – (D) 0 4 8 12 8
(c) Subtotal X1/5 8

(d) Subtotal X1 3

SUBTOTAL X1 0
BAGIAN 9 – MANAJEMEN K3 – CIRI TAMBAHAN 0 3 7 10 3

SUBTOTAL X1 3
38
Form CSMS/PQ/04
RINGKASAN
Nilai numeric di bawah ini adalah rating pemberatan yang dihitung di atas. Total mewakili
angka keseluruhan untuk kontraktor.
TOTAL RATING ___43.1______*)
DINILAI OLEH:
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
TANGGAL TANGGAL
*) AGAR PESERTA LELANG DIKUALIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE, RATING

TOTAL HARUS SAMA DENGAN ATAU LEBIH DARI 43.1 UNTUK RESIKO MEDIUM
JIKA JUMLAH PESERTA LELANG TIDAK MENCUKUPI, SELEKSI BISA DILAKUKAN
DARI LIMA PESERTA YANG MEMPUNYAI RATING TOTAL PALING TINGGI,
ASALKAN FAKTOR-FAKTOR UTAMA DI SITU HARUS PALING TINGGI
DIBANDINGKAN DENGAN FAKTOR-FAKTOR UTAMA PESERTA LELANG YANG
LAIN.
39
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Rendah)
A B C D
BAGIAN 1: Kepemimpinan dan Komitmen
Komitmen terhadap K3LL melalui kepemimpinan: Item 1 (1)

Disiplin K3LL Bukti keterlibatan aktif Bukti dari budaya K3LL
didelegasikan kepada line senior management dalam yang positif di kalangan
managers-tidak ada aspek-aspek K3LL senior management dan
keterlibatan langsung pada semua tingkat
oleh senior management
BAGIAN 2: Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi
Dokumen-dokumen dan ketersediaan Kebijakan K3LL : Items 2(1) and 2(2)
Pernyataan Pernyataan kebijakan ada Kebijakan K3LL Kebijakan dengan tanggung
kebijakan ada, tapi dengan tanggung jawab menetapkan tanggung jawab yang mantap dan
tanggung jawab terhadap K3LL, tapi tidak jawab terhadap K3LL dalam bisa dipercaya;
terhadap K3LL dalam dokumen yang bahasa yang mudah disebarluaskan ke semua
tidak jelas disebarluaskan dimengerti, tapi tidak karyawan; dan bisa dilihat
disebarluaskan di papan penggumuman
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standard dan Dokumentasi
Program komunikasi dan rapat-rapat K3LL: Item 3(1)

Keterlibatan dan Keterlibatan dan komitmen Keterlibatan dan komitmen
komitmen Management Management terhadap K3LL Management terhadap K3LL
terhadap K3LL hanya secara teratur. Rapat-rapat secara teratur, rapat-rapat
pada peristiwa khusus, K3LL diadakan secara K3LL diadakan secara
begitupun rapat-rapat teratur pada tingkat teratur dan karyawan
K3LL secara periodik management dan diserahi topik untuk dibahas
supervisor. secara bergantian.
Pelatihan staf K3LL: Item 3(2)
Tidak ada Pelatihan K3LL diadakan, Pelatihan K3LL diadakan Pelatihan K3LL diadakan
pelatihan K3LL tapi tidak dilaksanakan dan dilaksanakan tapi dan dilaksanakan secara
yang diadakan hanya untuk staf terbatas penuh terhadap semua staf
yang terlibat dalam
pekerjaan.
40
Form CSMS/PQ/04
Kriteria Sistem Manajemen K3LL Kontraktor (Resiko Rendah)

A B C D
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standard dan Dokumentasi
(Lanjutan)
Kemampuan karyawan dan pelatihan K3LL : Item 3(3)(a) - (d)
Tidak ada program Program resmi Program resmi Program resmi K3LL dibuat
resmi diadakan untuk mengenai K3LL dan dilaksankan untuk
memperbarui diadakan dan karyawan dan karyawan
pengetahuan karyawan dilaksanakan untuk baru. Lakukan up to date
mengenai K3LL, karyawan dan Tanggal terhadap
instruksi lisan mengenai karyawan baru. pengetahuan K3LL
prosedur perusahaan Lakukan up to karyawan. Buku pegangan
diberikan kepada dateTanggal terhadap dan supervisor menjelaskan
karyawan baru. Buku pengetahuan K3LL dan mendemonstrasikan
orientasi disediakan karyawan. Buku pekerjaan karyawan baru
tapi tidak ada orientasi pegangan karyawan dengan: tindak lanjut
tempat kerja oleh disediakan dan observasi pada pekerjaan
supervisor supervisor menjelaskan karyawan baru juga
dan disertakan. Supervisor telah
mendemonstrasikan menerangkan padanya
pekerjaan karyawan cara-cara yang aman dan
baru tugas-tugas darurat
Pelatihan khusus: Items 3(4) (a) dan (b) dan 3(5)
Tidak diadakan Pelatihan khusus K3LL Pelatihan khusus K3LL Pelatihan khusus K3LL
pelatihan khusus diadakan tapi tidak diadakan dan diadakan secara teratur.
K3LL dilaksanakan. dilaksanakan. Masa pelatihan kembali
juga diadakan. Tenaga
professional K3LL juga
dipekerjakan.
Subkontraktor: Item 3(6) (a) - (c)
Tidak diadakan Program penilaian dan Program penilaian dan Program penilaian dan
penilaian standar untuk standar untuk standar untuk
subkontraktor subkontraktor subkontraktor diadakan subkontraktor diadakan dan
diadakan, meliputi dan dilaksanakan dilaksanakan secara penuh.
bidang terbatas saja Tersedia juga jaminan
tapi belum kualitas dalam kepatuhan
dilaksanakan
Standar Kinerja K3LL: Items 3(7) (a) - (c)
Tidak tersedia Standar kinerja K3LL Standar kinerja K3LL Standar kinerja K3LL
standar kinerja K3LL disediakan untuk tujuan diadakan dan tunduk diadakan dan tunduk
terbatas atau sebagian kepada standar aturan kepada standar aturan
dan hanya tunduk industri setempat. industri setempat dan
kepada standar aturan global.
industri setempat
41
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Rendah)
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Penilaian bahaya dan dampak : Item 4(1)

Ssitem K3LL System K3LL System K3LL System K3LL Perusahaan
Perusahaan tidak Perusahaan memberi Perusahaan mempunyai satu set metoda
menyertakan acuan pada kebutuhan menyertakan metoda komprehensif untuk penilaian
penilaian bahaya untuk menilai bahaya untuk penilaian bahaya semua bahaya dan efek K3LL
dan dampak dan dampak tapi tidak dan dampak besar dan menggunakannya pada
mempunyai struktur semua kontrak dengan
yang komprehensif dokumentasinya.
untuk dilaksanakan
Exposure Pekerja: Item 4(2)
secara aktif memberitahu pekerja metoda resmi paparan seperangkat metoda untuk
memberitahu mengenai bahaya yang terhadap bahaya besar memonitor paparan terhadap
pekerjanya maupun mungkin mengancam bahaya yang bisa diperkirakan
memantau exposure mereka tapi hanya (berhubungan dengan metoda
memantau paparan penilaian bahaya dan
secara acak dampaknya) dan
mengenakannya pada semua
kontrak
Bahaya yang potensial (bahan kimia, ancaman biologis dan fisik seperti kebisingan, radiasi, uap, uap bahan
bakar, suhu yang ekstrim, dsb): Item 4(3)
membuat ketentuan menyediakan informasi membagikan informasi database mengenai sifat-sifat
khusus untuk bagi pekerja mengenai kepada perorangan di dari semua bahaya yang
memberitahu sifat-sifat bahaya yang tempat kerja pada saat potensial yang ditemukan di
pekerja mengenai potensial tapi tidak ada mereka mulai terlibat di dalam kontraknya dan
sisfat-sifat bahaya tindak lanjut yang aktif lapangan mempunyai metoda penyebaran
yang potensial. informasi kepada semua
personil serta melatih
pekerjanya dalam
menanganinya, dsb.
42
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Rendah)
A B C D
Bagian 4: Penanganan (sambungan)
Peralatan Pelindung Diri (Personal protective equipment) : Item 4(4)

PPE dasar disediakan Persyaratan- Persyaratan- Prosedur untuk menilai semua
bagi karyawan tapi persyaratan PPE dinilai persayaratan PPE persyatan tersedia, memonitor
tidak ada prosedur secara formal tapi dinilai secara formal dan mengharuskan pemakaian
perusahaan untuk hanya sedikit usaha dengan pemeriksaan dan penggantian. Inventory
menilai kebutuhan yang dilakukan untuk spot dalam cadangan dimonitor, selalu
individu memastikan pemakaian pemakaiannya dipertahankan di atas tingkat
yang besar kebutuhan. Latihan
penggunaannya diadakan di
mana perlu.
Penanganan Limbah: Item 4(5)
Perusahaan tidak Perusahaan mempunyai Perusahaan Perusahaan mempunyai
mempunyai metoda prosedur umum untuk mempunyai prosedur prosedur formal untuk
formal untuk pembuangan limbah formal untuk penanganan limbah (termasuk
mengawasi limbah pembuangan limbah identifikasi, minimasi, dan
dari masig-masing kalasifikasi), yang secara aktif
kategori tapi tidak berusaha mengurangi dampak
membuat ketentuan lingkungan
untuk mengurangi
dampak lingkungan.
Kesehatan Industri: Items 4 (6)
Tidak ada kebijakan Kebijakan dasar ada, Kebijakan ada dan Kebijakan yang mengatur
Kesehatan Industri tapi tidak diberlakukan. mengenali bahaya operasi untuk menggurangi
tapi tidak dampak terhadap kesehatan
ditindaklanjuti. manusia tersedia, menjadikan
dikenali.
Minuman keras dan obat-obatan: Items 4 (7)
Tidak ada kebijakan Kebijakan mengenai Kebijakan mengenai Kebijakan mengenai minuman
tertulis mengenai minuman keras dan minuman keras dan keras dan obat-obatan dengan
minuman keras dan obat-obatan tersedia, obat-obatan tanggung jawab dan
obat-obatan tapi tidak dalam bentuk menyertakan akuntabilitas yang jelas, dan di
dokumen yang tanggung jawab dan klausul disiplin didistribusikan
disebarluaskan. akuntabilitas, dan kepada semua karyawan; dan
disebarluaskan. bisa dibaca di papan
pengumuman
43
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Rendah)
A B C D
Bagian 5: Perencanaan dan Prosedur
Buku pedoman K3LL atau operasi : Item 5(1) (a) dan (b)
Prosedur/ buku Kontraktor telah Kontraktor mempunyai
panduan K3LL dasar menulis prosedur/ prosedur yang meliputi semua
tersedia baku panduan K3LL tindakan pencegahan/ buku
yang meliputi semua panduan K3LL, Persyaratan
operasi yang rencana K3LL dengan system
berbahaya up dating dan penyebaran
kepada karyawan
Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan: Item 5(2)
Tidak ada program Program tergantung Program tertulis yang Sebagai tambahan pada C,
yang rinci untuk dari sumberdaya luar, menyatakan inpeksi berkala dilakukan oleh
memastikan yaitu inspeksi pedoman top management atau oleh
pengawasan dan perusahaan. Inspeksi pengawasan, suatu tim spesialist
pemeliharaan plant pengawasan peralatan tanggung jawab,
dan/ atau peralatan hanya terbatas pada frekuensi dan tindak
pekerja di lapangan lanjut sudah
diberlakukan
Penanganan Keselamatan Transportasi: Item 5(3)
Tidak ada perhatian Pentingnya Perusahaan Perusahaan mempunyai strategi
khusus yang keselamatan trasportasi mempunyai strategi lengkap dan seperangkat
diberikan pada diperhatikan tapi hanya penanganan umum rencana dan prosedur meliputi
keselamatan diserahkan kepada dengan beberapa kendaraan, pengemudi dan
transportasi sebagai manager bisnis inti/ prosedur untuk penangganan operasi
daerah kegiatan supervisor untuk masalah
berbahaya dilaksanakan secara komponennya sendiri
perorangan
Bagian 6: Pemantauan Implementasi dan Kinerja
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas: Items 6(1) dan 6(3)
Sama sekali tidak Hanya pemantauan Perusahaan Perusahaan mempunyai system
ada system formal kinerja K3LL yang tidak mempunyai system yang komprehensif untuk
untuk memantau resmi/ insidentil untuk memantau memantau kinerjaK3LL di
Kinerja K3LL kinerja K3LL di semua daerah dengan feedback
daerah-daerah kepada karyawan untuk
penting perbaikan dan telah menerima
tanda penghargaan untuk
prestasinya
44
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Rendah)
A B C D
Bagian 6: Pemantauan implementasi dan Kinerja (sambungan)
Program Keselamatan: Item 6 (2) (a) -(b)
Tidak ada program Safety meeting berkala Safety meeting Safety meeting dilakukan
formal hanya untuk operasi dilakukan dengan secara teratur dan karyawan
khusus jadwal teratur oleh diberi topik untuk dibahas
supervisor atau wakil secara bergiliran.
bagian keselamatan
pelarangan: Items 6(4)
Lebih dari satu Satu kali insiden besar Hanya kejadian- Tidak terjadi selama lima tahun
insiden besar dalam selama lima tahun kejadian yang terakhir
lima tahun terakhir terakhir termasuk dalam
kategori insiden kecil
sebelumnya): Item 6(5) (a) - (d)
memberikan lebih baik perbaikan rate yang membaik lebih dari 20 % per
informasi yang kecil tahun
kurang untuk
menetapkan rate
atau kenaikan rate
Investigasi dan pelaporan Insiden: Item 6(6) (a) - (d)
Prosedur tersedia, Prosedur tersedia, dan Procedure tersedia, Seperti pada C, tapi dengan
tapi temuan-temuan temuan-temuan dan temuan-temuan tambahan detal mengenai
tidak secara umum dikomunikasikan dikomunikasikan implikasi untuk memperbaiki
dikomunikasikan kepada personil kunci kepada semua kinerja K3LL
hanya melalui memo karyawan melalui
internal perusahaan pemberitahuan
atau media yang khusus perusahaan
serupa
45
Form CSMS/PQ/04

(Resiko Rendah)
A B C D
Bagian 7: Audit dan Peninjauan
Proses audit hanya Dokumen-dokumen Dokumen K3LL Seperti C tapi sebagai
sepintas lalu- K3LL perusahaan perusahaan tambahan menjelaskan
dokumen K3LL tidak menyertakan referensi menyertakan rincian peranan management
eksplisit mengenai mengenai auditing tapi mengenai caranya dalam audit dan tindak
auditing tidak ada rincian yang auditing akan lanjut pada item tindakan
speifik mengenai dilaksanakan dengan
penjadwalan dan jadwal/ peliputan untuk
peliputan daerah-daerah penting
Bagian 8: Manajemen K3LL-Ciri Tambahan
Keanggotaan pada Asosiasi : Items 8(1) dan 8(2)
Tidak ada Perusahaan mempunyai Perusahaan merupakan Perusahaan adalah peserta
keanggotaan keanggotaan pada anggota dari setidaknya aktif dalam setidaknya satu
sekurang-kurangnya satu asosiasi K3LL asosiasi K3LL
satu asosiasi tapi tidak
ada penekanan yang
diberikan pada K3LL
Bagian 9: Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap darurat
Tidak ada Tanggap Hanya prosedur dasar Prosedur darurat ditulis Prosedur darurat ditulis
darurat yang untuk scenario besar, untuk scenario besar
tertulis seperti kebakaran/ seperti kebakaran/ ledakan,
ledakan, H2S, evakuasi, H2S, evakuasi, kebocoran
kebocoran bahan bahan beracun atau yang
beracun atau yang mudah terbakar serta
mudah terbakar serta darurat medis. Prosedur
darurat medis. Tidak didokumentasikan dalam
ditetapkan perlunya Buku Pedoman Prosedur
frekuensi latihan. Darurat yang dibagikan
secara luas. Frekuensi
pelaksanaan latihan
ditetapkan.
Bagian 10: Informasi Khusus Mengenai Perusahaan
46
Form CSMS/PQ/04
Evaluasi Sistem Manajemen K3LL Kontraktor ( Resiko Rendah)

Kontraktor : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Tanggal : ______________________________________________
Kontrak Keselamatan Kontraktor : ___________________________
Telepon : ______________________________________________
yang terlampir.

SUBTOTAL X1 12

(a) Subtotal X1 4

BAGIAN 3 – ITEM 3 (1) 0 4 8 12 12
BAGIAN 3 – ITEM 3 (2) 0 4 8 12 4
BAGIAN 3 – ITEM 3 (3) (A) – (D) 0 4 8 12 0
BAGIAN 3 – ITEM 3 (4) (A) AND (B) DAN 3 (5) 0 4 8 12 4
BAGIAN 3 – ITEM 3 (6) (A) – (C) 0 4 8 12 0
BAGIAN 3 – ITEM 3 (7) (A) – (C) 0 4 8 12 4
(b) Subtotal X1/6 4

BAGIAN 4 – ITEM 4 (1) 0 4 8 12 0
BAGIAN 4 – ITEM 4 (2) 0 4 8 12 0
BAGIAN 4 – ITEM 4 (3) 0 4 8 12 0
BAGIAN 4 – ITEM 4 (4) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (5) 0 4 8 12 0
BAGIAN 4 – ITEM 4 (6) 0 4 8 12 4
BAGIAN 4 – ITEM 4 (7) 0 4 8 12 8
SUBTOTAL X1/7 2.3
TOTAL (SECT 1-SECT 4)
47
Form CSMS/PQ/04


BAGIAN 5 – ITEM 5 (2) 0 4 8 12 4
BAGIAN 5 – ITEM 5 (3) 0 4 8 12 4

SUBTOTAL X1/3 5.3
BAGIAN 6 – PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

BAGIAN 6 – ITEM 6 (1) DAN 6 (3) 0 4 8 12 4
BAGIAN 6 – ITEM 6 (A) – (B) 0 4 8 12 4
BAGIAN 6 – ITEM 6 (4) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (5) (A) – (D) 0 4 8 12 8
BAGIAN 6 – ITEM 6 (6) (A) – (D) 0 4 8 12 4
(c) Subtotal X1/5 5.6

(d) Subtotal X1 0

SUBTOTAL X1 0
BAGIAN 9 – MANAJEMEN K3 – CIRI TAMBAHAN 0 3 7 10 0

SUBTOTAL X1 0
48
Form CSMS/PQ/04
RINGKASAN
Nilai numeric di bawah ini adalah rating pemberatan yang dihitung di atas. Total mewakili
angka keseluruhan untuk kontraktor.
TOTAL RATING ___33.2______*)
DINILAI OLEH:
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
TANGGAL TANGGAL
*) AGAR PESERTA LELANG DIKUALIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE, RATING

TOTAL HARUS SAMA DENGAN ATAU LEBIH DARI 33.2 UNTUK RESIKO MEDIUM
JIKA JUMLAH PESERTA LELANG TIDAK MENCUKUPI, SELEKSI BISA
DILAKUKAN DARI LIMA PESERTA YANG MEMPUNYAI RATING TOTAL PALING
TINGGI, ASALKAN FAKTOR-FAKTOR UTAMA DI SITU HARUS PALING TINGGI
DIBANDINGKAN DENGAN FAKTOR-FAKTOR UTAMA PESERTA LELANG YANG
LAIN.
49
Form CSMS/PQ/04
Tanggal:
Pemeriksa:
Kontrak No:
Subject:
HASIL INSPEKSI
Item yang dievaluasi Persya- Hasil Catatan
ratan Inspeksi
min.
RINGKASAN DAN REKOMENDASI
Diperiksa oleh: Disetujui oleh (Asset/Line Manager):
50
Form CSMS/SL/04
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN (PRE-JOB ACTIVITY CHECKLIST
Tanggal :……………………………………….………………………….
Jangka Waktu Proyek :……………………………………….………………………….
Nama Pekerjaan :…………..…………………………………………….…………
Kontrak No :……………………………………….………………………….
Lokasi Kerja :……………………………………….………………………….
Nama Kontraktor :.………………………..………………………………………….
Alamat :…………………………..……………………………………….
Wakil Kontraktor : _________________Wakil VICO :_________________

(Nama/Tanggal) (Nama/Tanggal)
Revision 1 / April 20, 2001 Page 51

VICO CSMS TEAM CHARTER
SHERATON BANDARA HOTEL
JRO
Form CSMS/PJA/05
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No ITEM YA TIDAK N/A CATATAN

I. RENCANA KERJA
Sudahkah masalah Program K3
1.1 diperhatikan dalam program atau prosedur
kerja dan dibahas dengan kontraktor.
Apakah kontraktor sudah membahas Buku

1.2 pegangan K3 dan Sistem Work Permit
VICO?
Apakah peralatan kontraktor, yang

berhubungan dengan pekerjaan yang akan
1.3
dikerjakan, lulus dalam inspeksi
keselamatan?
Apakah semua pekerjaan yang kritis sudah

1.4
diidentifikasi dan dianalisis?
Apakah prosedur untuk pekerjaan kritis

1.5 ditulis dan dibahas dengan kontraktor
sebelum pekerjaan dimulai?
Apakah peralatan dan prosedur

1.6
penanganan material sudah tersedia?
Apakah jadwal fasilitas tersedia? (seperti,

camp, warehouse, pengiriman bahan
bangunan atau peralatan di lapangan,
1.7
tanggung jawab kontraktor untuk bongkar
muat, penyimpanan, barang-barang yang
disediakan kontraktor/ VICO)
Personil kontraktor yang berwewenang

1.8
sebagai wakil bagian keselamatan:
1.8.1. Apakah dia ada ditempat?
52
Form CSMS/PJA/05
1.8.2. Apakah dia mempunyai wewenang

cukup untuk melaksanakan
perubahan?
53
Form CSMS/PJA/05

I. Rencana Kerja (sambungan)
1.9 Apakah kontraktor mempunyai Program
Keselamatan minimum seperti di bawah ini
dan menyediakan perangkat untuk
memastikan pelaksanaannya:
1.9.1. Latar belakang keselamatan dan

pengalaman?
1.9.2. Program induksi untuk karyawan

baru?
1.9.3. Safety meetings?
1.9.4. Inspeksi keselamatan?
1.9.5. Promosi keselamatan?
1.9.6. Apakah Supervisor dan karyawan

sudah berkomunikasi mengenai
masalah keselamatan?
1.9.7. Latihan keadaan darurat?
1.9.8. Investigasi/ pelaporan Kecelakaan?
1.9.9. Lain-lain ________________?
1.10 Apakah kontraktor mempunyai program

insentif untuk usaha mengurangi cedera
kerja, penyakit dan kerusakan lingkungan?
1.11 Apakah kontraktor mempunyai program

tindakan disiplin dalam hal terjadinya
pembangkangan?
54
Form CSMS/PJA/05

II. BAHAYA YANG POTENSIAL
2.1 Apakah kontraktor menyediakan
system untuk identifikasi bahaya
yang potensial (misalnya, perilaku
dan/atau kondisi tidak aman) dan
memastikan pelaksanaannya?
2.2 Apakah kontraktor mempunyai

system pengawasan bahaya yang
tepat untuk hal-hal yang di bawah ini
dan memeriksa pelaksanaannya?
2.2.1. Kebersihan?
2.2.2. Pelindung mesin?
2.2.3. Bahan kimia?
2.2.4. Bahan-bahan yang mudah

terbakar dan mudah meledak?
2.2.5. Bahan-bahan yang mudah

terbakar dan radioaktif?
2.2.6. Pengumpulan limbah dan

sampah?
2.2.7. Perawatan peralatan

perlindungan, alat-alat, dsb.?
2.8. Sistem work permit?
2.9. Personal Protective Equipment

(PPE)?
2.10. Lain-lain _________________?
III. Rencana dan Prosedur Tanggap Darurat

3.1 Apakah karyawan kontraktor mengetahui
peranan mereka dalam keadaan darurat?
55
Form CSMS/PJA/05

III. Rencana dan Prosedur Tanggap Darurat (sambungan)
3.2 Apakah mereka tahu bagaimana
melaporkan suatu keadaan darurat?
3.3 Apakah mereka menerima instruksi spesifik

mengenai pemakaian kendaraan selama
dan setelah keadaan darurat?
3.4 Apakah kontraktor mempunyai personil

yang dilatih untuk mengatur pertolongan
pertama dan bantuan pernafasan buatan
atau cardiopulmonary recusitation (CPR)?
3.5 Apakah barang-barang untuk pertolongan

pertama cukup tersedia?
3.6 Apakah first aid kits telah disetujui oleh

dokter?
3.7 Apakah pengaturan telah dibuat dengan

VICO, pelayanan ambulance, rumah sakit,
atau yang lain-lainnya untuk menangani
masalah medis mulai dari pertolongan
pertama sampai cedera dan penyakit yang
membahayakan nyawa?
3.8 Apakah Contact Person kontraktor ada di

tempat selama keadaan darurat?
3.9 Apakah kontraktor menyediakan dokternya

sendiri?
IV. Safety Meeting Sebelum Pekerjaan

4.1 Apakah safety meeting sebelum pekerjaan
dijadwalkan untuk dilaksanakan sebelum
memulai pekerjaan?
4.2 Apakah pertemuan dihadiri oleh wakil

kontraktor yang sesuai?
56
Form CSMS/PJA/05

V. Orientasi Lapangan
5.1 Kondisi lapangan di mana pekerjaan akan
dilaksanakan:
5.1.1 Apakah akses ke proyek dan daerah

kerja tersedia?
5.1.2 Apakah fasilitas lay-down/ staging

area kontraktor memadai?
5.1.3 Apakah jalur komunikasi dari dan ke

tempat kerja tersedia?
5.1.4 Apakah daerah pembuangan untuk

tujuan-tujuan pembersihan tersedia
dan adakah daerah pembersihan di
mana lebih dari satu kontraktor
bekerja?
5.2 Apakah system alarm tersedia dan

karyawan kontraktor diberitahu mengenai
fasilitas itu?
5.3 Apakah rute penyelamatan dan daerah

untuk berkumpul sudah tersedia; yaitu
tempat untuk menghitung jumlah orang jika
terjadi keadaan darurat?
5.4 Tersedia peralatan pelaporan keadaan

darurat:
5.4.1. Sistem paging?
5.4.2. Sistem radio?
5.4.3. Sistem telepon?
5.4.4. Lain-lain _______________?
57
Form CSMS/PJA/05

V. Orientasi Lapangan (sambungan)
5.5 Apakah nomor telepon darurat ditempelkan
di seluruh lapangan?
VI. Semua Persyaratan Program K3 sudah matang

6.1 Apakah semua persyaratan dan masalah
Program K3LL mengenai pekerjaan telah
dibahas dan dilengkapi oleh VICO dan
kontraktor? (Lihat persyaratan program
K3LL VICO dan Peraturan Pemerintah
Indonesia)
6.2 Apakah pihak-pihak yang terganggu telah

diberitahu mengenai setiap perubahan
pada persyaratan Program K3LL oleh
pihak-pihak yang bertanggungjawab?
VII. Program Pelatihan K3LL

7.1 Apakah kontraktor memastikan bahwa
pekerjaan-pekerjaan yang memerlukan
sertifikasi dilaksanakan oleh pekerja-
pekerja yang mempunyai dokumentasi dan
sertifikasi yang sesuai?
7.2 Apakah kontraktor menyediakan latihan

bagi manager dan supervisornya untuk
memastikan bahwa mereka mampu
mengatur program kesehatan?
7.3 Apakah ada program latihan yang

direncanakan untuk karyawan kontraktor?
7.4 Apakah rencana pelatihan disampaikan?
58
Form CSMS/PJA/05

VII. Program Pelatihan K3LL (sambungan)
7.4.1 Keselamatan dan Kesehatan?
7.4.2 Lembar Data Keselamatan Material

(Material Safety Data Sheet) dan
program komunikasi bahaya?
7.4.3 Orientasi Keselamatan?
7.4.4 First aid and cardiopulmonary

resuscitation (CPR)?
7.4.5 Pemadaman kebakaran?
7.4.6 Pengamatan bahaya kebakaran?
7.4.7 Survival di perairan?
7.4.8 Hidrogen sulfida?
7.4.9 Transportasi dan penyimpanan bahan

berbahaya?
7.4.10 Trasportasi dan penyimpanan bahan

radioaktif?
7.4.11 Transportasi dan penyimpanan

bahan peledak?
7.4.12 Perlindungan terhadap bahaya

jatuh?
7.4.13 Kebijakan mengenai obat-obatan

dan minuman keras?
7.4.14 Operasi Forklift dan crane?
7.4.15 Kebersihan?
59
Form CSMS/PJA/05

VII. Program Pelatihan K3LL (sambungan)
7.4.16 Masuk ke ruang tertutup dan
keperluan untuk personil yang
mengawasi?
7.4.17 Sistem Work Permit?
7.4.18 Abrasive blasting dan hydro-

blasting?
7.4.19 Alat Bantu pernapasan?
7.4.20 Pemakaian Personal Protective

Equipment (PPE)?
7.4.21 Pengawasan sumber energi yang

berbahaya?
7.4.22 Penggalian, shoring dan pembuatan

parit?
7.4.23 Rencana tanggap darurat?
7.5 Apakah tersedia dokumentasi di arsip untuk

membuktikan bahwa latihan sudah selesai?
7.6 Apakah tersedia suatu metoda untuk

menguji pengertian karyawan kontraktor
mengenai materi latihan (ujian tertulis atau
lisan peragaan, evaluasi di tempat kerja,
dsb.?
VIII Komitmen Pimpinan Kontraktor (Contractor Management Commitment)

8.1 Apakah semua masalah K3LL telah
dikumunikasikan pimpinan kontraktor yang
lebih tinggi?
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN

60
Form CSMS/WIP/06
Tanggal : ………………………………………………………………….
Jangka Waktu :………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan :………………………………….….…………………………….
Nomor Kontrak : ……………………………..…………………………………….
Lokasi kerja : ……………….…………………….…………………………….
Nama Kontraktor :..………………………………….…………………………..……
Alamat : ………………………………….……………………………….
Wakil Kontraktor: ________________ Wakil VICO: _______________

61
Form CSMS/WIP/06

I. Kebersihan
1.1 Tempat kerja nampak rapi
1.2 Bahan baku tersimpan dengan baik
1.3 Permukaan lantai rapi dan bersih
1.4 Rute darurat bersih dan bebas hambatan
Tanda “Dilarang Merokok” terpasang di

1.5
tempat yang semestinya
1.6 Sampah dibuang secara teratur
Tidak ada bahaya dari benda-benda yang

1.7
jatuh
Paku-paku dibuang dari lembaran papan/

1.8
potongan kayu
Penerangan memadai (Lighting

1.9
adequate)
1.10 Tempat kerja dan lingkungan sehat
Buruk Sangat Baik

Kebersihan (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. Personal Protective Equipment (PPE)
2.1 Topi keselamatan dipakai
Alas kaki (sepatu pengaman) yang benar

2.2
dipakai
62
Form CSMS/WIP/06

No. ITEMS YA TIDAK N/A CATATAN
II. Personal Protective Equipment (PPE) (sambungan)
2.3 Pelindung telinga jika diperlukan
2.4 Pelindung mata/ muka jika diperlukan
Sarung tangan/ pakaian khusus jika

2.5
diperlukan
2.6 Prosedur untuk inspeksi PPE
2.7 Kemeja yang pantas dipakai
Alat Bantu pernapasan tersedia bila

2.8
diperlukan
Alat Bantu pernapasan teruji

2.9
keandalannya
Alat Bantu pernapasan dibersihkan,

2.10
disimpan dengan baik
Alat pernapasan diberikan bagi masing-

2.11
masing individu
Perlindungan untuk pekerja pada

2.12
ketinggian di atas 6 kaki
2.13 Explosive-meter bekerja dengan baik
II. Penilaian Personal Protective Equipment Buruk Sangat Baik

(PPE) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (Fire Prevention and Fire Protection)
Pemadam api yang sesuai tersedia untuk
3.1
digunakan
63
Form CSMS/WIP/06

III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (sambungan)
3.2 Pemadam api diinspeksi dan ditandai
3.3 Karyawan dilatih mengenai prosedur
3.4 Bahan dari kayu tersimpan dengan baik
Bahan-bahan mudah terbakar disimpan

3.5
dengan aman
Kain-kain bekas disimpan di dalam

3.6
kaleng tertutup
Kaleng-kaleng minyak memenuhi standar

3.7
FM
3.8 Hot work permits
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran Buruk Sangat Baik

(Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Tanda-tanda, isyarat, dan barikade (Signs, Signals, and Barricades)
Daerah bahaya dilengkapi dengan

4.1
barikade
4.2 Daerah bahaya diberi tanda yang jelas
4.3 Peralatan yang tidak aman ditandai
IV. Tanda-tanda, isyarat, dan barikade Buruk Sangat Baik

(Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
64
Form CSMS/WIP/06

V. Komunikasi Bahaya
5.1 Program tertulis
5.2 Daftar bahan kimia berbahaya
5.3 Arsip MSDS dipelihara dengan baik
5.4 Bahan kimia ditandai dengan jelas
Bahan penanggulangan tumpahan

5.5
darurat (Emergency spill control) tersedia
Buruk Sangat Baik

V. Komunikasi Bahaya (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VI. Bahan berbahaya (Limbah, Timbal, Asbes, Radioaktif, Bahan Peledak)
Rencana yang spesifik untuk kesehatan

6.1
Lingkungan dan Keselatan Kerja
Karyawan dilatih, memiliki sertifikat dan

6.2
lisensi
Buruk Sangat Baik

VI. Bahan berbahaya (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VII. Peralatan Tangan dan Listrik (Hand and Power tools)

7.1 Peralatan diinspeksi secara teratur
65
Form CSMS/WIP/06

VII. Peralatan Tangan dan Listrik (sambungan)
7.2 Peralatan yang rusak disingkirkan
Pembumian (Grounding) bekerja dengan

7.3
baik
GFCI digunakan ditempat basah, di luar,

7.4
atau di daerah logam
7.5 Switch di peralatan bekerja dengan baik
Peralatan tersimpan dengan aman bila

7.6
tidak sedang digunakan.
Peralatan yang terisolasi ganda

7.7
digunakan.
Operator peralatan listrik mempunyai

7.8
lisensi
Alat-alat pelindung terpasang dengan

7.9
baik
Buruk Sangat Baik

VII. Peralatan Tangan dan Listrik (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VIII. Keamanan Listrik (Electrical safety)

8.1 Peralatan khusus untuk kabel overhead
Lampu-lampu sementara terlindung

8.2
dengan baik
Tangga yang non-logam digunakan dekat

8.3
aliran listrik
Tanda-tanda untuk peringatan bahaya

8.4
listrik
66
Form CSMS/WIP/06

VIII. Keamanan Listrik (sambungan)
Pelindung kepala yang non-konduktif
8.5
digunakan
Tempat penyimpan bahan yang mudah

8.6
terbakar terisolasi
8.7 Kabel-kabel listrik dipastikan tidak rusak
Kabel-kabel yang fleksibel tidak

8.8
digunakan untuk instalasi permanen
8.9 Prosedur lock out/ tag out dilaksanakan
Buruk Sangat Baik

VIII. Keamanan Listrik (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IX. Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan (Welding, Cutting, and Grinding)

9.1 Selang-selang tidak bocor dan rusak
Ground mesin las diperiksa sebelum

9.2
digunakan
Tukang las mengenakan baju lengan

9.3
panjang katun/ lear
9.4 Kacamata dan pelindung mata digunakan
9.5 Lokasi pengelasan terisolasi dan aman
Pengawas kebakaran dan pemadam api

9.6
ada di tempat
Lokasi pengelasan bebas dari bahaya

9.7
kebakaran
67
Form CSMS/WIP/06

IX. Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan (sambungan)
Lampu potong (torches) dinyalakan
9.8
dengan friction lighters
IX. Pengelasan, Pemotongan dan Buruk Sangat Baik

Pengasahan (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X. Gas Bertekanan (Compressed Gases)

10.1 Semua silinder gas terikat dengan aman
Silinder oksigen, dan tabung gas

10.2
dipisahkan
10.3 Isi setiap tabung ditandai
Penutup katup tabung (valve cap)

10.4 terpasang bila sedang dalam
transportasi/ tidak dipakai
Lampu potong (torch) dilengkapi dengan

10.5
Flashback arrestor
Buruk Sangat Baik

X. Gas Bertekanan (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XI. Ruang Tertutup (Confined spaces)

11.1 Prosedur Entry permit ditaati
11.2 Pemantauan udara dilaksanakan
68
Form CSMS/WIP/06

XI. Ruang Tertutup (sabungan)
11.3 Ventilasi digunakan
11.4 Alat proteksi pernafasan digunakan
Harness, lifeline, dan hoisting apparatus

11.5
digunakan
Buruk Sangat Baik

XI. Ruang Tertutup (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XII. Tangga
12.1 Pemakaian yang tepat guna
12.2 Anak tangga tidak licin
12.3 Tangga diikat dengan baik
12.4 Tangga cukup panjang untuk digunakan
12.5 Lebar anak tangga dan jaraknya 1:4
12.6 Tangga diinspeksi secara teratur
Buruk Sangat Baik

XII. tangga (Rating)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
69
Form CSMS/WIP/06

N/
No. ITEMS YA TIDAK A
CATATAN
XIII. Perancah (Scaffolds)
Pagar pelindung (guard-rails) dan toe
13.1
boards terpasang
13.2 Terpasang dengan baik
13.3 Lantai rata dan kuat
Lantai dirancang dengan aman untuk

13.4
menyangga perancah
13.5 Barikade dipasang di sekitar perancah
Buruk Sangat Baik

XIII. Perancah (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XIV. Penggalian (Excavations)

14.1 Personil yang bertugas cukup ahli
14.2 Karyawan terlindung dari bahaya runtuh
Pintu keluar berjarak 25’ (7,6 m) dari

14.3
karyawan
14.4 Pemantauan udara lebih dari 4’ (1,2 m)
Tumpukan material 2’ (0,6 m) dari

14.5
pinggir galian
Instalasi bawah tanah diisolir dengan

14.6
diberi tanda
Penggalian dipasangi barikade yang

14.7
semestinya
70
Form CSMS/WIP/06

XIV. Penggalian (sambungan)
Karyawan terlindung dari kejatuhan
14.8
barang
Jembatan dan tempat jalan dilengkapi

14.9
rail yang standar
Buruk Sangat Baik

XIV. Penggalian (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XV. Peralatan Mekanis (Mechanized Equipment)

Sabuk pengaman dipasang dan
15.1
digunakan
Pengaman terhadap bahaya merosot

15.2
dipasang
15.3 Diperlengkapi dengan klakson
Pengisian bahan bakar diisolasi yang

15.4
aman
15.5 Pemadam api tersedia di setiap tempat
Peralatan disimpan dengan baik bila

15.6
tidak digunakan
15.7 Alarm cadangan bekerja dengan baik
Buruk Sangat Baik

XV. Peralatan Mekanis (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
71
Form CSMS/WIP/06

XVI. Crane dan alat pengangkat
16.1 Inpeksi pada crane didokumentasikan
Bagan rating beban (load rating chart)

16.2
tersedia di ruang operator
16.3 Isyarat tangan panjang
16.4 Radius ayunan dipagari
16.5 Kabel listrik overhead dilindungi
Tali, sling, rantai, cantelan diperiksa

16.6
setiap hari
16.7 Cantelan pengaman digunakan
16.8 Beban kerja yang aman ditentukan
Tali penarik digunakan setiap kali

16.9
pengangkatan
Buruk Sangat Baik

XVI. Crane dan Alat pengangkat (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XVII. Pembukaan dinding

Lubang, saluran, lampu-lampu
17.1
dilindungi
17.2 Pagar yang standar disediakan
Lantai yang tingginya diatas 4 kaki (1,2

17.3
m) dilindungi
72
Form CSMS/WIP/06

XVII. Pembukaan Dinding (sambungan)
17.4 Jala pengaman disediakan jika perlu
Buruk Sangat Baik

XVII. Pembukaan Dinding (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
73
Form CSMS/WIP/06
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
Tanggal :………………………………………………………………….
Jangka Waktu :………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan :………………………………………………………………….
Nomor Kontrak : ………………………………………………………………….
Lokasi Kerja :………………………….……………………………………….
Nama Kontraktor :………………………………………………………………….
Alamat : ..……………………………………………………………….
Wakil Kontraktor: _________________ Wakil VICO:_________________

74
Form CSMS/WIP/07

No. POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
I. Safety Meeting
Apakah kontraktor secara periodik
1.1 mengadakan safety meeting yang
dihadiri oleh wakil VICO?
Apakah safety meeting dicatat dan
1.2
didokumentasikan?
Apakah topic safety meeting
1.3 berhubungan dengan pekerjaan yang
sedang dilakukan?
Buruk Sangat Baik

I. Safety Meeting (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. Inspeksi Keselamatan

Apakah kontraktor mengadakan
2.1 Inpeksi Keselamatan bersama dengan
wakil VICO secara periodik?
Apakah dokumen Inpeksi
Keselamatan diarsipkan dan tersedia
2.2
setiap waktu? (contoh Checklist
terlampir)
Buruk Sangat Baik

II. Inpeksi Keselamatan (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III. Promosi Keselamatan

Apakah pimpinan kontraktor
mempunyai komitmen keselamatan
3.1
yang tercermin dari sikap dan kinerja
yang aman dari karyawan mereka?
75
Form CSMS/WIP/07

III. Promosi Keselamatan
Apakah pimpinan kontraktor secara
aktif mendemonstrasikan dukungan
3.2
terhadap perbaikan program
keselamatan?
Buruk Sangat Baik

III. Promosi Keselamatan (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Pengawasan/ komunikasi Keselamatan karyawan

Apakah karyawan kontraktor mampu
4.1 mengkomunikasikan semua masalah
K3LL kepada pimpinan mereka?
Apakah jalur komunikasi dari dan ke
4.2
tempat kerja tersedia?
VI. Pengawasan/ komunikasi Buruk Sangat Baik

Keselamatan karyawan (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V. Latihan Situasi Darurat (Emergency Drill and Exercise)

Apakah karyawan kontraktor
5.1 mengadakan atau berpartisipasi
dalam latihan situasi darurat?
Apakah karyawan kontraktor
5.2 memahami peranan mereka dalam
situasi darurat?
Apakah karyawan kontraktor tahu ke
5.3
mana melapor dalam situasi darurat?
Buruk Sangat Baik

V. Latihan Situasi Darurat (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
76
Form CSMS/WIP/07

VI. Investigasi/ Pelaporan Kecelakaan dan Insiden (Accident, Incident Investigation /
Reporting)
Apakah semua kecelakan/ insiden
diinvestigasi untuk menentukan
6.1
penyebabnya dan tindakan koreksi
yang diperlukan?
Apakah kecelakaan yang parah dan
6.2 insiden hampir celaka (near miss)
dilaporkan segera ke VICO?
Apakah kontraktor mempunyai
6.3 prosedur investigasi tertulis mengenai
kecelakaan/ insiden?
6.4 Apakah laporan dilengkapi untuk:
6.4.1 Korban meninggal?
6.4.2 LTA-kecelakaan yang tercatat?
6.4.3 Kecelakaan kendaraan?
6.4.4 Kerusakan peralatan?
6.4.5 Tumpahan minyak?
6.4.6 Kebakaran?
6.4.7 Near miss?
6.4.8 Cedera kontraktor sebagai
akibat dari tindakan atau
peralatan VICO?
Apakah kontraktor terlibat dalam tim
6.5 investigasi dan tindak lanjut
kecelakaan/ insiden?
Apakah kontraktor membuat
ringkasan statistic bulanan (contoh
6.6 formulir terlampir) yang
memperlihatkan kinerja
keselamatannya?
VI. Investigasi/ Pelaporan Kecelakaan Buruk Sangat Baik

dan Insiden (Rating) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
77
Form CSMS/WIP/07
CHECKLIST EVALUASI SEMENTARA
Tanggal :……….…………………………..…………………………………….
Jangka Waktu :……….…………………………..…………………………………….
Nama Pekerjaan :……….…………………………..…………………………………….
Nomor Kontrak :……….…………………………..…………………………………….
Lokasi Kerja :……….…………………………..…………………………………….
Nama Kontraktor :……….…………………………..…………………………………….
Alamat :……….…………………………..…………………………………….
Wakil Kontraktor _________________ Wakil VICO:_________________

78
Form CSMS/WIP/07

No ITEM RATING CATATAN
INSPEKSI KESELATAN (BAHAYA & KESEHATAN INDUSTRI

1. Kebersihan
2. Alat Perlindungan Perorangan (PPE)
3. Pencegahan kebakaran/ Perlindungan

terhadap Kebakaran
4. Tanda-tanda, isyarat dan Barikade
5. Komunikasi hal-hal Berbahaya
6. Bahan-bahan berbahaya
7. Perkakas tangan dan Peralatan Listrk
8. Keselamatan Listrik
9. Pengelasan, Pemotongan dan

Pengasahan
10. Gas bertekanan
11. Ruang tertutup
12. Tangga
13. Perancah
14. Penggalian
15. Peralatan mekanis
16. Crane dan alat pengangkat
17. Pembukaan Dinding
79
Form CSMS/WIP/07

No. ITEM RATING KOMENTAR
PROGRAM KESELAMATAN
1. Safety Meetings
2. Inspeksi Keselatan Kerja
3. Promosi Keselamatan Kerja
4. Pengawasan/ Komunikasi Keselamatan

Karyawan
5. Latihan Darurat
6. Kecelakaan, Insiden Investigasi/

Pelaporan
KINERJA KESELATAN
Wakil Kontraktor:
1. Jumlah First Aids : _______ ___________________________
2. Jumlah Kasus yang tercatat : _______ Nama/Jabatan
3. Jumlah kasus Lost Workday : _______
4. Jumlah Insiden Kerusakan Alat : _______
5. Jumlah Tumpahan/ ___________________________
kasus ketidak-patuhan : _______ Tandatangan/Tanggal
Wakil VICO:
___________________________
Nama/Jabatan
___________________________
Tandatangan/Tanggal
80
Form CSMS/WIP/07
CHECKLISTEVALUASI AKHIR
Tanggal :……….…………………………..…………………………………….
Jangka Waktu :……….…………………………..…………………………………….
Nama Pekerjaan :……….…………………………..…………………………………….
Nomor Kontrak :……….…………………………..…………………………………….
Lokasi Kerja :……….…………………………..…………………………………….
Nama Kontraktor :……….…………………………..…………………………………….
Alamat :……….…………………………..…………………………………….
Wakil Kontraktor _________________ Wakil VICO:_________________

81
Form CSMS/WIP/07
FINAL EVALUATION CHECKLIST

No ITEM RATING CATATAN
INSPEKSI KESELATAN (BAHAYA & KESEHATAN INDUSTRI

1. Kebersihan
2. Alat Perlindungan Perorangan (PPE)
3. Pencegahan kebakaran/ Perlindungan

terhadap Kebakaran
4. Tanda-tanda, isyarat dan Barikade
5. Komunikasi hal-hal Berbahaya
6. Bahan-bahan berbahaya
7. Perkakas tangan dan Peralatan Listrk
8. Keselamatan Listrik
9. Pengelasan, Pemotongan dan

Pengasahan
10. Gas bertekanan
11. Ruang tertutup
12. Tangga
13. Perancah
14. Penggalian
15. Peralatan mekanis
16. Crane dan alat pengangkat
17. Pembukaan Dinding
82
Form CSMS/WIP/07
CHECKLIST EVALUASI AKHIR

No. ITEM RATING CATATAN
PROGRAM KESELAMATAN
1. Safety Meetings
2. Inspeksi Keselamatan Kerja
3. Promosi Keselamatan Kerja
4. Komunikasi Pengawasan/ Keselamatan

Karyawan
5. Latihan-latihan keadaan darurat
6. Investigasi/ Pelaporan Kecelakaan,

Insiden
KINERJA KESELATAN
Wakil Kontraktor:
1. Jumlah First Aids : _______ ___________________________
2. Jumlah Kasus yang tercatat : _______ Nama/Jabatan
3. Jumlah kasus Lost Workday : _______
4. Jumlah Insiden Kerusakan Alat : _______
5. Jumlah Tumpahan/ ___________________________
kasus ketidak-patuhan : _______ Tandatangan/Tanggal
Wakil VICO:
___________________________
Nama/Jabatan
___________________________
Tandatangan/Tanggal
83

8.B. Vico CSMS Versi Indonesia

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

8.B. Vico CSMS Versi Indonesia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pedoman

Sistem Keselamatan dan Kesehatan

We now further commit through this document – the VICO CSMS

Tahap Kualifikasi ................................................................................................................... 2

LINGKUP DAN PEDOMAN KEBIJAKAN

SMK3 Kontraktor (Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kontraktor) dirancang

Pedoman ini dirancang untuk:

Tabel 1: Matriks klasifikasi kerja SMK3 Kontraktor

LANGKAH SMK3 PERSYARATAN PROSES SMK3 KONTRAKTOR

* = Berdasarkab ISRS element 19.2

** = Tuntutan CSMS sebagai tambahan pada ISRS element 19.2

Tabel 2: Contoh-contoh Jenis Kontrak dan risiko-risiko yang terkait:

4 Semua pelayanan transportasi H

5 Fabrikasi, konstruksi, Pekerjaan Pemasngan Fasilitas H

6 Reparasi/ Pemeliharaan perangkat mekanis, listrik, dan H

8 Jasa penyelamatan di laut, water blasting H

11 Bantuan Teknis, adinistrasi: engginering, studi

13 Pemasangan pipeline, Operasi, Inspeksi dan H

14 Pekerjaan layanan umum yang tidak dilakukan di lokasi

16 Penyewaan atau jasa warehouse. H

17 Pemeliharaan Jalan Akses. H

18 Pekerjaan Commissioning Fasilitas H

Tahap pelaksanaan di lapangan ditujukan untuk memastikan kepatuhan terhadap standar-

Proses Penilaian Risiko

Figure 1: Risk Assessment Process

Identifikasi risiko & - Appendix-1 formulir CSMS/RA/01

Penyerahan secara elektronik

Persetujuan VP/ Sr. Manager

Siapkan Prmohona Kontrak

Proses Pra kualifikasi

Gambar 2 mengilustrasikan proses pra-kualifikasi. Untuk pekerjaan berisiko tinggi, pra-kualifikai

Gambar 2 di halaman ini memberikan ilustrasi mengenai proses pra kualifikasi.

Gambar 2:Proses Pra kualifikasi

Memenuhi GAP Persetujuan VP /

Masukkan calon peserta ke Conditional

2. Penyiapan Dokumen Lelang

Dokumen yang harus disertakan dalam paket lelang adalah:

3. Pre-Bid dan Kunjungan Lapangan

Gambar 3: Proses Seleksi

Pihak-pihak lain yang

Dokumen Lelang lelang bila perlu

Lakukan evaluasi teknis lakukan evaluasi non-

Negosiasikan aspek- Koordinasikan rapat-rapat

Tinjau paket rekomendasi susun dan matangkan

Evaluasi proposal Peserta Lelang dan

Lengkapi daftar peserta lelang

Pra-kualifikasi peserta Lakukan aktivitas Pra-

Koordinasikan, siapkan Bagian hukum

Prose Kontrak secara umum

Evaluasi Lelang, Peninjauan Lokasi dan Audit

TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN

Langkah-langkah Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-job Activities Steps)

12.3.1 Kick-off Meeting

Kick-off meetings harus dilakukan segera setelah kontrak dimenangkan, sebelum

Topik yang dibahas dalam kick-off meeting kira-kira terdiri dari:

• Mengenali dampak sosial terhadap masyarakat setempat.

12.3.2 Orientasi Lapangan K3LL (HSE Site Orientation)

12.3.3 Pelatihan K3LL (HSE Training)

Kontraktor bertanggungjawab untuk melatih dan memberi briefing karyawan-

Aktivitas Premob (kantor):

Gambar 4: Proses Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-Job Activities Process)

Pekerjaan Sedang Berlangsung (Work In Progress)

Tidak ada gangguan pada operasi

Kesadaran masyarakat mungkin ada