MEDICATIA

ANTIHIPERTENSIVA
 TA = DC x RVP
Corelatie intre factori cardiaci ( forta de contractie cardiaca, FC), factori vasculari
(diametrul vasului, rezistenta arteriolara), factori sangvini (volemia, vascozitatea),
factori renali ( diureza si retentia hidrosalina- dependente de functia renala,
activitatea sistemului renina- angiotensina- aldosteron si nivelul de ADH)
REGLAREA TENSIUNII ARTERIALE
A. Mecanism nervos:
-Snv simpatic si parasimpatic
- centri hipotalamici anterior parasimpatic vasodilatatori si posterior
simpatic vasoconstrictor
- centri bulbari
- reflexe baroreceptoare
- reflexe chemoreceptoare
B. Mecanism umoral
-substante endogene vasoconstrictoare (catecolamine, angiotensina II,
vasopresina)
- substante endogene vasodilatatoare (acetilcolina, histamina, bradikinina,
kalidina, endoteline)
- serotonina – vasocontrictor sau vasodilatator functie de concentratie
- sistemul renina – angiotensina- aldosteron - factori diversi- hipovolemia,
hiponatriemia, scaderea fluxului sangvin renal, hipotensiunea arteriala,
insuficienta cardiaca, etc duc la eliberarea de renina
 ANGIOTENSINOGEN
RENINA
ANGIOTENSINA I
EC
ANGIOTENSINA II

VASOCONSTRICTIE + SECR. DE
ARTERIALA ALDOSTERON

RETENTIE Na + H2O

 VOLEMIA
Silencing the Silent Killer
Clasificarea medicatiei antihipertensive
A. Inhibitoare ale sistemului simpatic
- centrale:agonisti ai receptorilor adrenergici alfa-2
presinaptici ( clonidina, guanfacina, guanabenz, moxonidina,
rilmenidina)
- beta- adrenolitice: neselective (propranolol, oxprenolol,
sotalol, nadolol) si beta-1 selective(metoprolol, atenolol,
acebutolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, talinolol)
-alfa adrenolitice:prazosin, doxazosin, terazosin, urapidil
- neurosimpatolitice: reserpina, alfa- metildopa, tip
guanetidina- guanetidina, betanidina, guanadrel
- ganglioplegice:trimetafan
B. Vasodilatatoare
- blocante ale canalelor de calciu: tip nifedipina(nifedipina,
nitrendipina, nicardipina, lacidipina, felodipina, amlodipina),
tip diltiazem(diltiazem), tip verapamil( verapamil, galopamil)
-musculotrope: hidralazinele ( hidralazina, dihidralazina),
minoxidil, diazoxid, nitroprusiat de sodiu.
C.Substante ce interfera cu sistemul renina- angiotensina
- inhibitoare ale enzimei de conversie a
angiotensinei:captopril, lisinopril, enalapril, benazepril,
fosinopril, perindopril, quinalapril, ramipril, trandolapril,
zofenopril
-antagonisti ai receptorilor AT-1 ai angiotensinei:
candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan,
valsartan.
D.Diuretice
- tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida
- de ansa:furosemid, bumetanid, acid etacrinic
- antialdosteronice:spironolactona, amilorid, triamteren
E. Alte mecanisme:antagonisti ai serotoninei
INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI
Simpatoliticele cu actiune centrala sunt medicamente care,
direct sau indirect, stimuleaza formaţiuni alfa-adrenergice
centrale cu funcţii inhibitoare asupra controlului nervos
simpatic al circulaţiei. Efectul hipotensiv este moderat, iar
reflexele simpatice de adaptare ortostatica şi la efort sunt în
general pastrate.
Reprezentanti:
a. agonisti adrenergici alfa-2 presinaptici : clonidina,
guanfacina, guanabenz, moxonidina, rilmenidina
b.neurosimpatolitice cu mecanism central:reserpina, alfa-
metildopa
A. Inhibitoare ale sistemului simpatic

INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI

ALFA METILDOPA
GUANABENZ
CLONIDINA

receptori receptori
α2adrenergici I1-imidazolici

nucleul Inhibarea activitatii

Glande salivare simpatice
tractului solitar

Inhiba eliberarea de NE
Gura uscata
vasodilatatie
! hipotensiune !
Clonidina
–acţioneaza prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici din
structuri nervos centrale simpatice cu acţiune inhibitorie
(nucleul tractului solitar, unele structuri bulbare şi
hipotalamice)
- produce bradicardie, scade moderat forţa de contracţie a
miocardului, scade fluxul sanguin în teritoriul cerebral şi
splahnic, nu scade rezistenţa periferica şi nu produce
hipotensiune cu caracter ortostatic
-nu scade fluxul renal putand fi folosita şi la hipertensivii cu
insuficienţa renala.
Tratamentul trebuie individualizat începand cu doze mici, 1
comprimat de 0,1 mg o data sau de doua ori/zi, putand creşte
treptat doza, la nevoie, la 3-4 cp/zi şi chiar mai mult. Poate
produce ca reacţii adverse somnolenţa, constipaţie,
uscaciunea gurii. Trebuie evitata la cei cu psihoze depresive.
ALFA BLOCANTE
neselective: FENOXIBENZAMINA,
FENTOLAMINA
UT.: criza hipertensiva; feocromocitom
selective: PRAZOSIN, DOXAZOSIN,
TERAZOSIN
 BETA BLOCANTELE
• ANTIARITMICA ( automatismul)
• ANTIANGINOASA + CORONARODILAT. (
consumul O2, Bd)
• ANTI-HTA ( DC)
• ANTIGLAUCOMATOASA (Timolol, Betaxolol)
• ANTIANXIOASA (Propranolol)
 NESELECTIVE SELECTIVE
 1+  2 + 1
• PROPRANOLOL • ATENOLOL (Tenormin)
• OXPRENOLOL • METOPROLOL (Betaloc)
• PINDOLOL • BISOPROLOL (Concor)
• NADOLOL • NEBIVOLOL (Nebilet)
• SOTALOL • ACEBUTOLOL (Sectral)
• TIMOLOL • ESMOLOL
• BETAXOLOL • CELIPROLOL
CARVEDILOL (Dilatrend)
 R.A. C.I.

1. BRONHOCONSTRICTIE AB, BPCO

2.  FC, TULBURARI DE Bd severa, BAV gr. II si III
CONDUCERE AV
3. ISCHEMIE PERIFERICA SD. RAYNAUD,
ARTERIOPATIE CR.
OBLITERANTA
4. R. HIPERGLICEMICE DZ
5. REBOUND
B. Vasodilatatoare
- blocante ale canalelor de calciu: tip
nifedipina(nifedipina, nitrendipina,
nicardipina, lacidipina, felodipina,
amlodipina), tip diltiazem(diltiazem), tip
verapamil( verapamil, galopamil)
-musculotrope: hidralazinele(hidralazina,
dihidralazina), minoxidil, diazoxid,
nitroprusiat de sodiu.
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
CLASIFICARE:
A. DIHIDROPIRIDINELE (tropism ):
Gen.I: NIFEDIPIN
NICARDIPIN
FELODIPIN (Auronal)
Gen.II: NIFEDIPINR noi forme ale gen.I
NICARDIPINR
NIMODIPIN
NISOLDIPIN noi principii active
NITRENDIPIN

Gen.III: AMLODIPIN
(Norvasc)
LACIDIPIN
(Lacipil)
LERCANIDIPIN
(Leridip)
B. FENILALCHILAMINELE (tropism ):
VERAPAMIL
GALOPAMIL
FALIPAMIL
C. BENZOTIAZEPINELE (tropism + ):
DILTIAZEM
Blocanti de calciu

Miocard Tesut nodal Artere

Inotropism Bradicardie Dilatatie Dilatatie

negativ coronara periferica
↓DC
↓
↓ Consumul de O2 ↓ TA tahicardie
+ reflexa
↑ Oferta de O2
BLOCANTELE CANALELOR DE
Ca2+

• ANTIARITMICA
• ANTIANGINOASA
• ANTI-HTA ( DC, RVP si
complianta a. mari)
• ANTIATEROGENA
VASODILATATOARE MUSCULOTROPE
↓ RVP
 R. SIMP. => Th REFLEX => + β BLOCANT
 RETENTIE H2O, Na+ => + DIURETIC

Vasodilataţie Tahicardie
↑ Contractilitatea
miocardică ↑
↑ Tonusul DC
↓ RVP simpatic

↑ constricţia
arteriolară
↓ TA
↑ RVP
↓ capacitatea
venoasă

↑ ARP ↑ Ag II circulantă
↓
↑ Aldosteron
↓
↓ Excreţia de Na
↓
↑ Volemia
a.VASODILATATOARE ORALE

HTA MODERATA / SEVERA

• HIDRALAZINA
R.A.: PALPITATII, ANGINA
• MINOXIDIL
 b. VASODILATATOARE
INJECTABILE
IN URGENTE HTA

• DIAZOXID (a.)-i.v. efect 5-20’

R.A.: ↑ GLICEMIA=> NU IN DZ
• NITROPRUSIAT DE Na (a.+ v.)-i.v. efect 1 – 2’
MONITORIZARE
 C.Substante ce interfera cu
sistemul renina- angiotensina
- inhibitoare ale enzimei de conversie a
angiotensinei:captopril, lisinopril, enalapril,
benazepril, fosinopril, perindopril,
quinalapril, ramipril, trandolapril, zofenopril
-antagonisti ai receptorilor AT-1 ai
angiotensinei: candesartan, eprosartan,
irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan.
 A. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)
Bradikinina Angiotensina I
Kinaza IEC EC

Peptide inactive Angiotensina II

Peptide

Cumulare de Diminuare de
Bradikinină AG II

↑ PGE2 şi PGI2 Diminuarea ↓ Aldosteron

tonusului
simpatic

arterial venos ↑ Natriureză

↓ RVP
↓ volemie
 UTILIZARI TERAPEUTICE:
• HTA toate tipurile – EXCEPTIE !!! HTA cu stenoza
de artera renala bilaterala (CONTRAINDICATIE
ABSOLUTA)
• Monoterapie
- HTA usoara si moderata
- HTA la tineri cu tulburari metabolice (DZ,
hiperuricemie, dislipidemie)
- HTA sistolica la tineri
• Terapie combinata
- HTA si hipertrofia ventriculara stg. (HVS)
- HTA si IM recent
- HTA si disfunctie ventriculara sistolica
- HTA si DZ
- HTA si microalbuminurie
 EFECTE ADVERSE:
1. TUSEA uscata, iritativa,
neproductiva, suparatoare !
2. hTA DE PRIMA DOZA
3. IRn IN STENOZA BILATERALA
DE ARTERA RENALA !
4. ↑ K+ (scade aldosteronul → creste
retentia de K)
5. Alterarea gustului
6. Neutropenia
PREZENTARE:
● PERINDOPRIL ● TRANDOLAPRIL
(Prestarium) (Gopten)
● FOSINOPRIL ● BENAZEPRIL
(Monopril) ● QUINAPRIL
● RAMIPRIL ● CILAZAPRIL
(Tritace) ● ENALAPRIL
● LISINOPRIL (Renitec)
(Ranolip) ● CAPTOPRIL
 B. BLOCANTII RECEPTORILOR DE
ANGIOTENSINA – SARTANII (BRA)
Ag II

Receptorii Receptorii
AT1 AT2

Contractia
Cresterea
muschiului Cresterea Retentia de
secretiei de
neted celulara sare si apa
catecolamine
vascular

↑ TA
Mecanism de actiune si actiune farmacodinamica
UTILIZARI TERAPEUTICE:
Monoterapie:
 HTA si HVS

 HTA si disfunctie VS sau IC

Terapie combinata (diuretice, blocante de

Ca, Betablocante)
 nefropatie diabetica ± IR

 HTA + DZ ± nefropatie sau IR

 prevenirea decesului cardiovascular (IM si

AVC)
PREZENTARE

 LOSARTAN (Cozaar)
 VALSARTAN (Diovan)

 CANDESARTAN (Atacand)

 IRBESARTAN (Aprovel)

 TELMISARTAN (Micardis)

 EPROSARTAN

 OLMESARTAN
 NU!!!:
 AFECTEAZA PROFILUL
LIPIDIC
 HIPERGLICEMIE

 REBOUND

 TUSE, BRONHOSPASM
 SARTANII

  HIPERTROFIA si FIBROZA
  HIPERTROFIA si HIPERPLAZIA
VASCULARA
  MICROALBUMINURIA
 I. DIURETICELE
1. - DE ANSA: - FUROSEMID
- BUMETAMID
- PIRETANID
- AC. ETACRINIC
2. – TIAZIDICE SI COMPUSI SULFONAMIDICI:
- HIDROCLOROTIAZIDA
- CLOPAMIDA
- INDAPAMIDA
3. – CE ECONOM. K+: - SPIRONOLACTONA
- AMILORID
- TRIAMTEREN
- Eplerenona (2005/2006)
4. - OSMOTICE: - MANITOL
- GLICEROL
 STADIU GRUP DE RISC GRUP DE RISC GRUP DE RISC
A B C
LIMITA STILUL DE STILUL DE M
130-139/85-89 VIATA VIATA
STD. I STILUL DE STILUL DE M
140-159/90-99 VIATA VIATA
STD. II M M M
160-179/100-109
STD. III M M M
180/110

GRUPA A: FARA AFECTAREA ORG. TINTA, BOLI CV,

DZ SAU ALTI FACTORI DE RISC
GRUPA B: FARA AFECTAREA ORGANELOR TINTA, BOLI CV,
DZ CU FACTORI DE RISC: FUMAT,
COLESTEROL ↑, >60 ANI, POSTMENOPAUZA,
SEX MASCULIN, AHC
GRUPA C: CU AFECTAREA ORGANELOR TINTA, BOLI CV,
DZ SAU ALTI FACTORI DE RISC
 Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere
Clasa Indicatii certe Indicatii CI certe CI posibile
posibile
Diuretice IC Diabet Guta Dislipidemie
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala
Beta-blocante Angina IC Astm si blocuri Dislipidemie
Post-IMA Sarcina cardiace Atleti sau pacienti
Tahiaritmie Diabet activi fizic
Boli vasculare
periferice
IEC IC IC Sarcina
Disfunctie VS HiperK
Post-IMA Stenoza arteriala
Nefropatie diabetica renala bilaterala
Antagonisti de Ca Angina Boli vasculare Blocuri cardiace IC
Varstnici periferice
HTA sistolica
Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucoza hTA ortostatica
Dislipidemie
Blocanti receptori Tuse IC Sarcina
pentru Ag II Stenoza arteriala
renala bilaterala
HiperK
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea

valorilor tensionale “per se” (practic independent de
medicamentele utilizate)

Totuşi:

Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe

termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite,
în corelaţie cu reactivitatea individuală
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Exemple:

IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte
terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici

Diureticele Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în
tiazidice prevenirea insuficienţei cardiace congestive

IEC si Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici

Blocanţi ai
R de Ag

Blocanţi ai Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei

R de Ag ventriculare stângi

Blocante de Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
calciu eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil depăşit

de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente în
asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a tensiunii arteriale

Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori:

• Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea antihipertensivelor

• Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu
eficacitatea sau tolerabilitatea
• Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa sau
absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli cardio-
vasculare, renale sau diabet
• Preferinţa pacientului
 HTA plus Aritmie

Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomandă:

• Beta1-blocante
• Verapamil, Diltiazem
 HTA plus Afecţiuni cerebro-vasculare

Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg

• Labetalol
• Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?)

Prevenţia primara a AVC:

IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante

Prevenţie secundară
IECA, alfa1-blocante
 HTA plus HVS

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

• IEC
• Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II
• Beta1-blocante
• Beta1+alfa-blocante
• Clonidină, α-metildopa
 HTA plus Angina Pectorală

• Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I)

• Beta-blocante

• Nitraţi

• IECA (inclusiv prevenţie secundară)

 HTA plus Insuficienţă cardiacă

• IECA
– Scad mortalitatea cu 1/6 în IC
– Scad morbiditatea corelată cu IC

• Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4

 Antihipertensive în dislipidemie

Se preferă medicamentele care:

• Nu cresc LDL • IECA
• Nu scad HDL • Calciu-blocante

• Simpatolicele centrale
Posibil HDL
• Alfa1-blocante

• Benzotiazepinele LDL, VLDL

• Diuretice de ansă HDL nemodif.

• Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice

• Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
– Cele cu activ intrinsecă – fără modificări
 HTA plus Boală arterială ischemică periferică

• Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia

periferică

• IECA,
• calciu blocante cu efecte prelungite
• Alfa1-blocante – tolerate mai bine

Diureticele – hemoconcentraţie
Beta-blocantele – pot agrava ischemia
 HTA plus Insuficienţă renală
Scăderea TA la 130/85 mm Hg

• Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min*

• Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min)
• Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie
• Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea
dozei cu 25-30%
• Calciu-blocante cu ajustarea dozelor
• IECA
– Controversat efectul protector renal
– Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei
– Creşterea iniţială a creatininei
– Terapia asociată conţine diuretic
 HTA plus Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstinici

Scop Scădere “agresivă” a TA Scădere lentă a TA
(<140/90 mm Hg) (160/90 mm Hg)
Medicamente, •IEC •IEC
monoterapie •**Beta1-blocante •Calciu-blocante
•Calciu-blocante •*Diuretice tiazidice
(+diuretice care reţin K)
•Beta1-blocante
Terapii asociate Diverse permise Diverse permise

* Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei
Scad glicogenoliza, maschează tahicardia
IECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa
la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozei
Calciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa
la glucoză
 HTA în sarcină
(TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie)

I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/zi

I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu
I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

II. Beta-blocante (a-2-a alegere)

Atenolol mx 100 mg/zi
Metoprolol mx 200 mg/zi
Acebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului

Contraindicaţii – efecte toxice

IECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului,
insuficienţă renală la făt
Diuretice – reduc volumul plasmatic,
alterează circulaţia placentară
 ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE
1. Diuretice + betablocante
2. Diuretice + IEC
3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante
4. Calciu-blocante + IEC
5. Alfa-blocante + beta-blocante
Principiul:Sinergism – efecte pozitive (2 mecanisme
diferite)Antagonism – efecte adverse
NERECOMANDABILE
1. Diuretice + Calciu-blocante –
neoptimala
2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant
– risc de bradicardie, blocuri
 Cauzele hipertensiunii refractare la
tratamentul medicamentos
• Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze
endocrine)

• Aderenţa slabă la tratament

• Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS,

corticosteroizi etc)

• Stil de viaţă neadecvat

– Greutate corporală
– Alimentaţie
– Alcoolism

• Supraîncărcare lichidiană
– Terapie diuretică inadecvată
– Insuficienţă renală progresivă
– Ingestie exagerată de NaCl
• Va multumesc!