fea quirurgica Dt Manuel Allens Vilalbos Huerta aime Augusto Polaco Castilo Eduard aver Cartagena Sores Dra. Georgina Alejandra Centena Duén Hugo LaparaEsareo led Federico Goeder alanis .1 Consultorio* 11.1 Generalidades consulta médica es la atencién brindada por un profesional fa saluda un paciente ambulatoro en un consltro eterno Sn una unidad de urgecias para puieneseternos. lugar fas circunsancias donde se desrola a atencin del pacinte cl consultorio. Exe debe ser un espacio adecuado yen el que neces dinponc algin grad de comodidad, privacidad, s- cio juminaiGn,ambientacis ast como la asistencia de en- era, persoalaiminscrativo yl presencia de agin familiar Tenfrmo, Lo fundamental en exe context es ener condicio- suficientes pra logar una buena historia clinica, exploracn Buca apropiaday una aencién de calidad. No esconveiente 3 as denominadas “consults de pail” ya que n0 5 po- fect inapropedéuiaadecuada del paciene En una consult, el paciene informa al médco yl cotta specos perl, los cuales debe reaper eonservando el profisionl’ Es normal que durante entrevista exé pre un fama, quien deigual manera see waar conrespro 7 seleinformar del estado de salud del pacientes; sin embargo, no rene que patcipen demasiadas personas, ya que es fi di- ye conuniccia con al enfermo pode vere incereida, 3.1.2 Caracteristicas organizacién apropiada de a infrastructura y equipamien- 0 de los servicios de salud es de primordial imporancia. El Un hospital no debe ser slant un local amply cmd, cn ‘eds les exigencis de igen, un gran equpo moder, ium grupo de hombres sobios qu prodquen su cen ni un centa de ates nvestgacones.. se neces fala ung, a var aiga la polata consladr.un ospta par hambres «ue tenga un ref del hogar 0 nai chive Sncher (09971975) Funcionamicato adecuado de los etablecimientos de atencién médica tiene relacién directa con los conocimientos,acttud, destrera, motivacién y ética del personal de salud para que tlice adecuadamence la tecnologia a su disposicién, Con el propésito de fclirar I prestacin de los servicios de atencién sédica mediante actividades ténicas y profesonales de alta calidad, se esablecen los requiscos minimos de infreestructura| ‘yequipamienco para las unidades de arencién médica que pro- porcionan servicios pacientes ambulatorios. Elconsulrio, a igual que todo etablecimiento de atencién, médica, debe reunit las condiciones desea a cootinuacion: + Obtener el permis sanitario de construccién cuando sea una obra neva o tenelo, en al caso de ampliaciSn, reha- bilitacié, acondicionamienco y equipamiento. + Contar con un responsable sanitario aurorizado, de acuer do con la normatividad vigente + Todo establecimiento debers conta eon las faildades ar quitecenicas pars efectuar las accvidades médica que se describan en el programa médico y deberi contar ademis con sala. local spropiado para espera y servicios sanitarios. + Ser construido bajo las indicaciones del reglamento de ‘construciéa local vigente, en que seconsideren las condi cones del terreno del medio fsico y natural + En locilidades donde es reconocido el riesgo potencial de ciclones,ssmas ¢inundaciones, es necesaio establecer ls condiciones de seguridad en la construccin y el disefio de la infrastruceura, proteger con medidas especiales aque-30 € Capitulo 3. Area quirdigica tas reas priosicaras y las que deben seguir funcionando posteriormente aun desasre natural o provocado. + Usiizar materiales de construcci6n, instalaciones elder cas, hidréulicas y sanitarias que cumplan con las normas de calidad emitidasvigentes. + Las unidades deben contar con la proceccién necesatia contra fauna nociva, facultacivamence y de acuerdo con su localizacién geogrdfica, presenta el certifcado de fumiga- cién vigente ororgado por un establecimiento autorizado, Enel consultorio de un médico general se pueden realizar procedimientos de cirugia menor, como son: escisién de lipo- ‘mas, drenaje de abseesos, oniquectomias, sururas y curaciones de herides Es necesario que ls instalaciones tengan dos dreas, a se ber: una en la que se efeccéa Ia entrevista con el paciente y su acompafiante, y otra donde se relia la exploraci fisica ‘© maniobra quirdrgica, que pueden estar unidas o separadas, (Cualquiera que sea el caso, la superficie coal de estas dos reas Aeberi contener el mobiliario y equipamiento descrito en el cuadro 3-1, ara a exploracién fsca se requiere que la infiaestructura, i Sia Saree Seen IETEE sar eee Eee eee Aslento para el médico 1a exploracin de cada paciente.Asimismo es conveniente que se posed un sistema para almacenar los expedientsclnicos."= Siempre debe exist un boriquin de urgencias que con- tenga materiales de curacén como apéxitos, gas algodn, suturas tela adhesiva,vendas elsicas, jeringas, vend de yesa Y guantes enériles, asi como campos estériles de uso clinio. Los medicamentos que debe contener som para desinfeccisn, anestsia local, analgesia, cardiologia, para inmunoalergias, n- toxicaciones y del Ambito de psiquatrla. I instrumental dispensable del boriquinestéintegrado por mango y hojas de bistur pinzas de campo, de dseeién sin dienes ycon dens, de Kelly recta y curvas, portagnasy tijeas de Mayo recs. El consultorio de medicinapreventvayrehidratacin oral, dems de lo sefalado ancriormente, debe conta con sistema de reftigeracion para preservar los bioldgicos, medicamentos y os insumos que as lo amerven. Es necestia una mesa con tarja para preparar medicament, solucfones y otfs insumos, asi como un divdn, o una secidn con asentos para suministrar las soluciones especiales de hidratacin orl en caso necesatio. Los consultorios de medicina general ofilar que aten- den urgencias y en los que se efecrien curaciones deberin con- tar con el equipo descrito en el eadro 3-2. area de espera deberé sr un lugar que proporcione co- smodidad y seguridad, ventilaciéne iluminacién naturales o por ‘mediosartifcales 0 mecinieos y servicios sanitatios indispen- sablesn la proporcin que lo requera la demands de pacientes ¥y acompatantes (figuras 3-1, 3-2.y3-3). rer ofa ‘ue require pau acta principal ‘sents fara el paclente y acom pants Esctoscopio Baurculat Muetie para escribe stetoscopio de Prard Iauebie para quatdet medicament tes matealeso nstumental de dlaardstko ‘Stora pra guard de oxpedien esclncos Biscla con estadimeto Banco cat pass ewpioreion fsca del pacerte Bisculapesabebe impure accesoria ds has haminso srecconable Banquets de shure similar ‘Mess de epleacn can aa mento paras pens ‘Mesa de Mayo, Pasteur o simian de akure usable Cubes ocesto pars boisa de basura muncpaly par resiuos pligosae Cajacontapaparasolucones | Ternémeto nico esinfecrames Fspejsde Graves de 19%75cm, : Cintamrca 32x 1Dcmy35x115cn Hiserometr de Se imate de usa chico con bates Nar percisor de vio clnco Contac pe po conartes Foul de cugia menor Mac praciraciony sustancie antsepicsJCuadro 3-2 Equipo pare stencén de urgencasycursciones escripcién spade 5 vv, mescarilaoutinfabe un tanque de cigar usorediclnl rin cerca dette perso tipos de fulas 0 vendas de eso rules eofringeas de versas melds Bingoscapiocon hj evant y alto Bciones cists equips pra venociis petro cores de esos cles, ‘rea de entrevista 32 Saladeurgencias > 31 3.1.3 Bioseguridad en el consultorio. ‘médico quirirgico La bioseguridad tiene como propésito proveger la salud del equipo médico. Con tl finalidad se recomenda que al hacer so de agujas se evitereencapucharlas, doblarlas 0 rompelas: si se manipulaninstrumeneos punzocortanes cs aconsable utilizar pinzasy dsponer de un contenedor de resduos lo més préximo posible al rea de trabajo. 3.2 Sala de urgencias rgencias es la unidad operativa que admite, eval ycalifica a paciente no programado, con dectemento sito de lhomeas- ‘asia yeiesgo de la integridad y vida: en dicha unidad se pro- Areade cexploracion32 € Capitulo. Area quirdrgica eee ee erwecnes sera | 250 > Atencign al Figura 3-2 Croquis para sala de expulsi, Bi Hidratacion oral Consultorio de medicina general Apéndice informative | ;pporciona atencién inmediata al enfermo, se esabilzae inicia dl watamiento, Debe funcionat las 24 h del dia, rodos los dias del afio. Los pacientes no deberén permanecer en los servicios de urgencias més de 12 h por casas aribuibes ala atencién En exe lapso, se establecerd el manejo y diagnéstico |, asf coma el prondstica para determinar si el paciente che ser egresado a su domicilio, ingresado a hosptalizacién, ivado a consulta externa o raladado a otra unidad de ma- or capacidd de atencin y resoluiva El médico que labore en unidades 0 servicios de urgencias be demostrar de manera documental que ha areditado sais- oriamence cursos afines ala atencin de urgencias méicas. ser responsable de estos servicios en establecimientos de i6n médica no hospital, de primer contacto u hospi ia no quirérgica. Un laboratorio cinico de los establecimientos de atencién lca debe contar con infiaestructura, equipo y personal si- ence para asegurar su funcionamiento ls 24h de los 365, del afo y atender los requerimientos de apoyo dela unidad servicio de urgencias, como se establece en Ia normatividad cable. Para el funcionamience éprima de una unidad o servicio gencias, el servicio de radiologia e imagen debe operat las de los 365 dias del ato y contar con los recursos estable- cn la normatividad aplicable y debera disponer de los = os teonolégicos que cortespondan a la capacidad resoutiva cstablecimiento, ira 3-4 hfzctto de operacones | deo en frmade anfiteato miso en akgunos hosptales Rasa 1940; por allo se conta emixéndose qurtana la sala cde operaciones. 33 Saladeoperaciones > 38 Una unidad o servicio de urgencias deberd disponer de banoo de sangre o servicio de tansfusién, asi como de sala de choque o ea de reanimaci6n y unidad de vrapia intensiva Los establecimientos de aencin médica hospitaaria qui- ningica u obstérica, que incuya unidad o servicio de urgen- clas, deben contar con éra quirdrgica y sala de recuperacin. En todo establecimiento de atencién médica hosptalaria aque incluya le arencién de urgencia, pod exstic una sala de ‘erapia intermedia. Cuando el manejo del caso lo requiera, de- berd exhibir ante la aucoridad sanitaria competence los conve- nos que apoyen la referencia efectiva de pacientes con servicios cd terapin intensiva? 3.3 Sala de operaciones 3.3.1 Historia En la Grecia Clisica, los hipocriticos sleccionaban en forma ‘empisica locales limpiasy venilados para leva a cabo los pro- cedimiencos manuales ¢ instrumentals; jercian la profesién ‘en extablecimientos llamados iaréion.* ‘Un acontecimiento importante en la Edad Medi fue la otganizacion dela cirugia militar, con la creacién de los vale- tudinaria (hospitales de campafa) y los nowcomia (hospitates para pobres) La medicina militar alcanz6 su méxima eficencia en fos ptincipios del imperio romano; cada leyién estaba atendida por 24 cirujanos, en los campamentos existfan hosptales y ambulancias, Los barcos de guerra eenan sus propios médicos Mamados “duplicar", Entre los ayudanes que usaban los mé- dicos,estaban aquellos que daban masajes y se conocian con el nombre de “ricrores” y “ungientaii™* En el Renacimiento (siglo XV d.C), las pocas instlacio- res que existian para este propésito tenian el nombre de anf- teatro de operaciones (del ge. anphizheatron)(Rigura 3-4).* Uno de los arpectos dela medicina drabe, que influyé més profundamente en el desatollo de la medicina en la Europa ‘medieval, fue la creacin de los hospitals, anto por el erat Imiento que recibia el enfermo, como pot la contibucién de ‘te a la ensesanza de la medicina. Los nosocomios islimicos fueron modelo de organizacin con sentido humano, especial- _menge en el tratamiento de los enfermos mentale y crénicos:* 3.3.2 Disefio del drea de quiréfanos Las sala de operaciones deberin localizarse en una zona que retina las condiciones enumeradas a continuaci6n:* 1, Accesible a los sitios donde se encuentren los pacientes ‘quinirgicos intemnados, servicios de urgencias, unidad de cidados intensivos y depareamentos de servicios auxilia- res del diagnéstico, 2, Alejada dels departamentos donde se encuentren pacien- tes con enfermedades infecracontagiosa 0 de Sreas sépti- cas 0 muy concurrdas,Figura 3-6b Tams decomilas. 34 Capltulo3. Area quirirgica Figura 3-5 Croquisde seas ulirgias Figura 3-68 Tampa ce betas3. Apartada en el hospital para evitar einsito de personas ajenasa través de ella El numero de quiréfanos requerido se etablece funda- jentalmente por el nimero de camas quirirgicas se iene esti sda una sala de operaciones por 20 camas censables, aunque de la naturaleza de la especialidad y de la poblacién ccubra; mientras que en el programa de cirugia ambulatoria un quir6ano por cada seis camas eensables. El rea de quiréfanos se divide en tres zonas o éreas prin- de restrccin progresva para eliminar fuentes de conta- inacin (Fgura 3-5); a saber: 2.1 Area negra 4a zona no restringida, externa a la unidad quiniggica, en zona se permite el acceso con bara clinica y es donde el per se coloca el aruendo quirirgico. La comunicacién con el as es a través de la trampa de bors (figura 3-62) para sonal ya través dela trampa de camills para los pacientes, 3-6b), Oficinas. ‘Admisin quinirgica, Batis. Vestdores 2.2 Area gris zona de transiciém ala que el paciente es ingresado a tra- cde un drea de transferencia ala camilla que lo tansporta a de operaciones, asi como la zona de recuperacién, que luye las dreas de trabajo de anescesia y do enfermeria (en 33 Saladeoperaciones > 35 cesta zona se requiere porear el uniforme quinirgico complet). Debe comunicar por medio de un pasillo a distintos anexos ¥ servicios de apoyo. En esa zona se encuentran los siguientes Servicios (Rguras 3-7 y 3-8): + Lavabos, + CEYE. + Central de anestsiay sla de induccién anestsic. + Sala de recuperacién anestésica. + Laboratorio dlinieo y de patologta. + Imagenologia. + Banco de sangre. + Ingenieria biomédica. 3.3.23 Area blanca [Es la zona restringida correspondiente ala sala de operaciones perse [del griego be (exp). mano y phaein (ganvew), mos- ‘rar o hacer visible] (figura 3-9); sus caraceristicas son: + Cuarto de 36 m? (6 6 m de superficie y3 m de aleura en ‘un quiséfano comin), y de 49 mx (77 m de superficie) en casos de cicugiacardiopulmonat ya que se wilza bom. br extrcorpérea, mientras que el consenso afirma que reas mayores 2 60 m? dejan de ser funcionales. + Puerta corredizas 0 tipo volandero, provstas de un visor de 2525 em y de 1.5 m de ancho. + Paredes lias, resstentes al fuego, impermeables, a prucba dde-manchas, sin gritas, de fcillimpieza, sin brill, sin colores farigantes para la vsién y absorbentes al sonido, sin repisas ni salientes, desprovstas de ventanas, con re- cubrimiento de piomo para procedimientos radiolégicos + Piso resistente al agua, conductor de la clecticidad y con «squinas redondeadas, + Ventilacién con recambio de aire de 20 a 25 veces por hora, con flujo laminar: la coneentracién de partculas36 & Capitulo 3.Area quirirgica Figura 3-8 CEVE Arca gis puede ser de apenas 3.a 15/m‘, aunque la mayor parte de los quiréfanos tiene concentraciones de 45 2 60/en'. El tiempo que las particulas permanccen suspendidas varia por su tama: particulas grandes (100 jas) can a 3 mis; sin embargo, particuls de 10 jm (estafilocacos, extrepro- cocos, micobacterias, virus, levaduras y honges), pueden permanecer suspendidas hasta por 17 min. El aire se debe difandir por el drea de 3 x 3 m del techo dinecramente so- bre la mesa de operaciones, con sitios de escape en la per feria, La presin de la sala de operaciones debe set postiva (0.12 20.25 cm HO) en relaciin con el corredar exterior, para prevenir Ia entrada de particula a la sla + La temperatura, segin estudios en Estados Unidos y Eu- ropa, sefalan que sea entre 18 y 26°C. La remperatura idénea en México para una sala de operaciones es de 20°C con 50% de humedad. + Li iluminacisn proporciona al cirujano una visién clara del campo quinirgco, evita forzar la vista y permite una iluminacién adecuada con la Kimpara de techo. Debe ser luz iia, exible, ajuscable y controlable. En la actuaidad, todas lis salas de operaciones tienen luz artificial que ilu- mina el ambiente, proviene de Hamparas que tratan de se- rnejar la luz del dia sin proyectar sombras, Este efecto se consigue instalando luz de gas neén blanca en plafones ‘quipados con difusores de prisma; la intensidad lumni- nosa debe ser de 100 a 200 bujfas. La relacién entre la brillantez del sitio quirdrgico, la peiferia dl mismo y el perimetro del quirSfano debe set 5:3:1,respectivamente. + Los aparatos de calefccin en nif, anclanos y pacientes 37 Banco de altura. + Bote para residuos biolégicos pligrososinfeciosos (RPBD) com oles soa, ‘Bote para basura tipo municipal con bola nega. Bote par piezas patolégicas con bolsa amarila. Braz giratoro ‘Mesa-carr de anestesiologa ‘Mesa de Mayo. Mesa quinigica. Mesa de rin, Mesa transportadora de material (Cubera de patada. Porealebrille able. Recipientesigido para punzocortantes. Riel portavenocisis. Equipo + Aspirador de succién regulable. + Equipo bisico para ancstsia, + Estetoscopi, Esfgmomandmeto, Limpara de emergencia ports Limpar sn sombras para csugia, ‘Monivor de signes vtaes (ECG, tensin arterial no invac sivo, remperatars, oxime). Negaroscopio. Reloj para quitéfano con segundero Poreavenodisis radable o tipi. Unidad electroquinitgica. 1. Mesa de operaciones 2Tipie 4 Mera de Pstaur ‘Banco devenaso ‘Banco de ature 6 cuatade pate T.Mese dean 2 Mesa de ayo38 € Cepltulo3. Ares quirrgica 3.3.5 Uniforme quirtirgico y roperia Pucden ser “no estériles” pero limpios y ropa o roperia extéril Enuze la ropa no extéril pero limpia se considera al uniforme © pijama quirirgica, ademés de cubrepelo (gorro quinirgi- co, escafandra o turbante), pueden ser de algodén o material desechable; un eubscbocas debe ser de algodén o desechable; también es necesario utilizar botas que cubran el calzado de uso clinico o de por si utlizado en Ia elle y que deberin ser de loner, tela de algodén, material desechable y, aunque es- tin en desuso pero por demés para enunciatlas como algo que puciera utlizase, son las de cela con hulle plastfcado, Entre [a ropa esti se considera todo lo que sea utilizable en un pro- ‘edimiento médico-quinirgico. En este caso estin consideradas las sibanas de la mesa de rifén, ssbanas de pies, cabecers y hendida, los campos quirirgicos, bras quirirgica,rollas para sccado de manos, compresis de esponjeas, compresasGnieas y fandas de Mayo, Las compresas de esponjear deberin ser de celagasa en cuatro capas unidas en la perfeia y hacia el centro en cruz, con medidas de 40 x 60 cm, con un distintivo radiopaco en una esquina o con un condén también radiopaco en uno de sus bordes, yaclemés con una lazada en una de las esquinas, ccuya utilidad serfa necerara en la unign o amarze con otras compresas, que frecuentemente estin contenidas en bultos es- pecilicos esériles, La compresa Gnica puede ser de 20 em de ancho por 60 cm de longitud. Estas caracteriticas le confieren la paricularidad y capacidad de absorcin, su utilidad podss ser de separaciin o aislamiento de érganos en su caso, Per nor- matividad deberin ser uilizadas y desechadas; las que no han sido uiizadas pod ser eserilizadas mevamence pot método cconvencional y reutlzarse, En cuanto a la roperia estéril de uso quinirgico deberd ser de tela de algodén con una densidad entre 420 y 810 hilos! nm? tratadas con un impermeabilizince (poliaretano), lo que le confere ser eficaz como barrera prosectora bacteriana, pero pierde su propiedad o efecto cuando se ha lavado y esterilizado por mis de 70 4 75 acasiones; como alternativa acrualmente se uulzan de material desechablefabricados con fra de celulosa procesada y tratada, muy convenientes en cirugia de ato riesgo (infectocantagiosas). El color de a tela deberd ser no ftigante paar el personal que la ucla: puede ser azul o verde pastel. ‘Otras motivs son que ls manchas que pudieran quedar como huella prperua no sean tan manifistso identifica a presencia co susencia de Buidos corporales naturales o anormales I conjunco de prendas utilizadas en un procedimiento _quinirgico se denomina “bulo de ropes", que es envuelo por tun campo dable de 60 x 60 cm, camo envoltura general al 39 das los segmentos de mano y antebrazo involucrados en ol procedimiento quirirgico. + En contraste con lo anterior, se sabe que el cepillado pro- ongado o excesivo produce erosiones, microtraumatismos ¢ incluso erosin compleca de la capa dérmica, por lo que no se debe exceder de 10 min y se debe realizar con una intensidad razonable, ‘+ Unllavado minucioso garantiza que, en caso de haber mi- croperforaciones en los guantes, la carga de gérmenes en piel sea lx minima, mermando as la contaminactén po- tencial dela herida quirirgica, + Hlagua emplead en el lavado no es completamente esté- ri, de ahi que se deben emplear quimicos que nos ayuden a eliminar tanros microorganisms como sea posible. Por iltimo, el secado de manos debe realizarse en un solo tiempo, a manera de esponja yen la misma secuencia que el lar vado (asias-dedos-palma y dorso de manos-terco distal y tercio ‘medio de antebrazo), sin legar al codo. Y antes de cambiar la toalla de mano, sta debe doblarse con la mano que le sujeta, djando libre su cara no contaminada* y se procede al secado de mano y antebrazo contralateral dela misma forma, Acto final se entrega la toalla al circulant o sépico. ‘Actualmente existen nuevos antisépticos empleados en el lavado quintrgico, como son: alcohol exlco en gel y glucona- to de clorhexidina, los cuales se aplican en un solo tiempo de proximal a distal hasta el rercio medio del ancebrazo. No preci- san el empleo de agua para su aplicacin (figuras 3-12 y 3-13). 3.3.7 Colocacién de bata y guantes La colocacién de ambos insumos es crucial para preservar la asepsia del procedimiento quirirgico, por lo que deben tenerse ‘en mente siempre algunos principios: Figura 3-12 Lavado de manas quirigico por araste40 © Capitulo Area quiingica + La bata de uso quiniigico debe ser larga, de prefeencia llegando hasta pliegue popliteo para no generar curbu- lencia que no pueda levantar microorganisms del suelo y permits la libre y cémoda deambulacidn del personal guirsgico. + La bata debe araree preferentemente en la parte taser, hacigndola accesible para ol circulancey evitar asi su con taminacién, + De prefrencia, la tela de las bacas debe ser resistente a ka ppenetracin de liquides, sin ser termogénica (se sugieren fas de algodén y polistertrenzado o de poliamidas trila- ‘minates desechables). + Las mangas deben se suicencementelargas, deben tener tun estoquinere y puto elistico, lo cual seré de ayuda al cenguantare sin contaminar I bata el guante mismo. + Sevdebe evra, a toda costa, el contacto dela parte externa de la bata con la piel, ya que tae esti + Tabara los guantes deben cambiasseen toda clreunstan- cia de contamninaciin, rotura 0 perforacin. «+ El deca escéil se considera a partir del pliegue del codo hhacia las manos, y en un dea imaginarta ence los ojos del invegrance del equipo quinirgico y su cintura, + Una ver enguantadas, las manos no deben salir dela ona cctérl ni tocar superficis contaminadas* Procedimiento para colocacién de la bata Laentrega de a bata sempre se eliza con la mayor cantidad de dobleces hacia arriba, otientada a la persona que la entrega, cde manera que el integrante que se visce venga al frente el borde ‘con menor niimero de dablece yel dablez nico hacia abajo. Colocacién de fa bata 1. Tomar a baea esésl que seré entregada por el circulan- te (empleando pinza de Bard-Parker) o ef instrumentisea Figura 3-14a Colocacian debate en forma auténoma. Figura 3-13 Secado de manos con técnica 6 esponieado (previamente enguantado) con la mano derecha o la pinza cn la parte media del bord angosto de mayor cantidad de obleces , por debajo, tomando el dobler nico con la ‘mano ingenda sin tocar la pinza ola mano enguantada, 2. ‘Alejarse de la mesa de rin y colecarse en una zona am- plia donde no obseruya la crculacién y se encuentre c6- ‘modo al desdoblar la hata mientras es tomada de las dos ilar), 3, Localizar ambas mangas y, en un movimiento ripido y cfectivo,introducir ambas manos en las mismas sin sacat~ las de las mangas y no sobrepasar con los brazos de l-zoma cst existente por artiba de los hombros 0 debajo de la ‘inrura del incegrance del equipo quiirgico. cxquinas superires (rea igure 3-14B Colocacén de sta en fra ast4, Permit al circulante que tre de las mangas por dentto dela baa y ate le misma por dems con ayuda dels cin- tas (de preferenciaen forma de “motos” para un desatado adecuado). Es imporante mantener ambas manos emp fadas dentro de a bata ycalocar el dedopulgar dentro del ssoguinee 5. Realizar una ligera lest hacia el lado derecho einquier- do para permit al circulane la toma de as cintaslaterales ‘en-us extremos libres yFontaes de a hata para ser atadas «nla region posterior (figuras 3-day 3-14), Realizar el enguantado, ya sea con ténicaceradao acti En exo de realizar este procedimiento de manera auxlia- a por el instumentista,éxeseré quien dedoble a bata y la Esloque por encima de los hombros del inegrant del equipo inisgco, tomandola siempre por el lado extern, para que eriormente sea ajustada y asda por el circulante. En ext odalida, es imperativorecordarla permanencia dels nanos mputiadesy dentro dela mangas de a bata para evita con- inacién de la indumentaia de instruments, Posteriormente se procede ala colocacién de los guantes cries, para lo cual es sempre necesrio revises integridad. n dos manerss de hacerlo pcedimiento para realizar el enguantado técnica cerrada sealizada por el instrumentista, quien toma el guante dere= @, lo coloca por encima de la bata y lo toma con los cuacto dos empustados de la mano a enguantar. Luego se toma con ‘mano l ceja 0 borde libre del mismo y se envuelve por mpleto la manga de la bata. Finalmente se tira della bata en i3-15a Exquartado con éericacoad 33 Saladeoperaciones > 41 su porci6n proximal al guante para liberar la mano empuiada dentro del mismo. Se repte el proceso con Ja mano contralae- ral (Ggura 3-153). Colocacién de quantes con técnica asistida 1, Se toma el guante derecho, y se presenta con el pulgar hacia el inwegrame del equipo aenguantaz. 2. Se incodueen cuatro dedos de cada lado del guante por debajo de aceja 3 Secstra el guamte para dar cabida ala entrada de la mano, cviando siempre el eomacto del instrumentista con la ‘mano no enguantada. 4, Se taccions hacia at 5. Se permite la supinacién de la mano y lexién del brazo sin soltar el guante para tracciona al mismo sobre la bara 6, Se epite la prac con la mano inquiewd 2 para auxliar la entrada de la Colocacién de guantes con técnica abierta auténoma Se realiza por el circulante o cuando se realza un procedimien- to quirirgico sin empleo de bata quirirgica, Se oma el guante derecho del dablezy se colocan los dedos en racimo de uvasdden- two del guante. Posteriormence se tira del guance en técnica de _sigzag mientras se aducen poco a poco los dedas para acupar su Tugar dentro del guance. Fl guante contralateral se coloca cde la misma manera, pero ahora se oma por la cea del dablez (Gigura 3-158).42 © Capitulo Area quitdrgiea Retiro de la bata y quantes Fl ayudante del cirsjano requiere doble enguantado debido a ‘que realizalaantisepsia de la eg. Asimisma durant el pro- cedimiento quinirpico puede requettse un cambio de guantes por perforacién, contaminacién del mismo o ambos. El retiro cde guances es siempre ausiliado y se reaiza dela siguiente mae neta: se toma el borde del guante y se coloca sobre el pulgar flexionado de la mano a desenguanta.Posteriormente un in- tegrante no enguantado introduce al dedo fadice y el medio en el espacio entre la ceja del guantey la palma del mismo y por ikimo lo tracciona para setiarl, De la misma manera, la ‘mano opuest a desenguancat En cuanto a fa bata quirirgica, su rerio est indicada en «aso de rotura,contaminacin 0 finalizaciin del procedimiento quinirgico. Se retira de manera ausilida: se desata por detris y Juego es recirada,tomndola dl cull, evitande movimientos bbruscos. Finalmente se deposita en el contenedor dela rope- sia sucia pata su lavado y esterlzacién nuevamente (sino es ddesechable)o en el dela basura (si es desechable). Ese proce- dimiento debe efectuatse por aquellos inegrantes que hayan vestdo bata est y se encuentren en eoncacto frecuente con pacientes. 3.3.8 Instrumental de cirugia menor Comprende el minimo indispensable para la reaizacién de procedimiencos quiriegicos clementles; sin embargo, se le puede complementar con instrumental més especializado de- ppendiendo de la rama quinizgica que se pratique. EL acto quirirgico comprende cuatro tiempos elementales, saber: + Contes incisan o dizi + Hemoreasn + Exposicin(eaccin y separacién). + Diseccién + Surura o sins, Mis adelance se rataré cada apartado en particular, No cobstante, es esencial conocer el instrumental empleado pata Figura3-16 bangodebistur nm, 3y nen Sy de 1626. hos nd. 10a Figura 317 Lapiz elecrocaeria cada tempo quinirgico, el cual se encuentra contenido en el exipo quinigico de crugia menor, compuesto por: + Mangos de bistui de mimeros 3 4 (figura 3-16), sen- do posible o necesrio un ip deelectrocauerio (gra 3.17). ‘Tijera de Mayo recs (igua 3-18), ‘Tijera de Mayo curva (gura 3-19) | ‘Tj de Meczenbaum curva (Figur 320), Pinzas de Kelly curva (por lo menos 4) (figura 3-21) Pinzas de Kelly recta (por lo menos 4). Pinzas de Allis (por lo menos 2) (figura 3-22). Portaguas de Hegar-Mayo (Ggura 3-23). Pinzas de Forester recta (1) (gura 3-24), Pinas de Backhaus (4) (gura 3-25) Pinzas de disccién con y sin dienes de racén (por fo me- 108 2) (figura 3.26 y 3-27). Separadores de Farabeuf (2) (igura 3-28). Flanera de erisal (gure 3-29), El material anterior garantiza poder relirar una corecta técnica quindegica en todo procedimiento menor. En caso de ser necesrio se puede sliiar material extra la CEVE,encar gaa dela provision de material xéil? Figura 318 Ton de Mayo rect,44 © Capitulo3. Area quirrgiea Figura3-23 Foitagujs de HegarMayo, aque nadie se aceraré al campo quinigico « menos de 20 cm de disancia y de que todos los preseates en quieéfano eseén adecuadamente vests, Siempre debe mantener el quicbfano limpioy en orden; reoge lo instrumentos que se caigan los Java y os cxtcriza, sie neces: siempre mantine libre de fomite dl piso de a sala de operaciones. ‘Antes del ciere de cavidades (tax @ abdomen) junto con el instruments, corrobors Is cuenta completa de gas, compress ¢ instrumental. Al fnaizar la crugia entegs el ‘rumental completo y limpio 2 la CBYE y se asegura de et «quer comectamente om los datos del pacientes mestas Bioldgicasobrenidas durant a cru yas envi al laboraorio ‘correspondiente Regist todo lo sealizado durance el evento quirirgca? cn sina hojs de plan de cuidados eseandarizador de pacientes quitrgcosy plnifica los cuidados posoperatorios necestios. Gabe al paciente y se queds con él hasta que eté en cond ciones de pasar a la sala de recuperacin y ayuda a tasadarlo cuidando vias adres, digestiva, venoclisi, sondas y drenajes ascgurindole posici adecuada!" Anestesidlogo 1 anestesilogo es la persona encargada de indicar la preene- dicaci6n, para més tarde inducir la anestesia, mantenerla en Figura 3-24 Pirza ce Forester rect Figura 3-25 Pnzade acthaus los niveles necesarios y tata las reacciones adversas producidas por éta durante toda el procedimienta quirigico. Sus cam- os de aplicacién se extienden al cuidado de pacientes que son sometidos + procedimientos diagnésticas 0 cerapéuticos. Las acciones del anestesilogo ante el paciente se dividen en: + Cuidado preanestésico. El anestesilogo sevisa y analiza sl expediene clinico, interoga y examina al paciemte para ‘conocer el historial anestésico y farmacoldgico para anal- rar los aspectos del estado clinico que pueden afectar ls decisiones sobre el riesgo operator y el manejo durante af eansoperatoro y posquirirgico clsificando al paciente segain el riesgo anestésio. Debe realizar nota preanestésca que contenga la eva- luacién clinica dl paciene, sefalando los dares fanda- ‘mentales en relacién con la anestesia tipo de anestesia que se aplicard de acuerdo con las condiciones del paciente y con la incervencin quirgica planeada, riesgo ancstésico y medicacin preanestsica Posterior la valoracién quirirgica comunica al pa- ciente el plan snestésico propuestoy os riesgo propios al procedimiento, obreniéndose la carta de consentimiento bajo informacién e india la presripcién apropiada de la medicacién preanestsca necesaria, Figura 3-26 Finza de lseccén con cntes dean,a 3.27 Pra de dseccién sin lentes + Cuidado transanestésico. Al llegar lasala de operaciones, cl ancstesilogo debe identificar al paciente y confirmar el diagnéstico, el consentimiento informado previamen- te firmado por el pacicate, la cirugla propuesta y evaluat clinicamente al paciente antes de la induccibn anestésica. Debe asegurase que el equipo a utilizar para a apliacién de la ancxtesa funcione corectamente antes de iniciar el procedimiento anestésico. Ayuda al cirujano a colocar al paciente en posicién adecuada y ante la presencia de éte, inicia Ia maniobra. Conduce la anestesia y permanece cn Ja sala quirlrgica durante todo el procedimiento. En todo ‘momento el anestesiglogo debe tomar medidas encami- nadas ala prevencién de infcciones y siempre debe usar materiales dsinfectados oextrilesy viglarconsinuamene la saturacién de oxigeno mediante i oximeuta de pulso en todo procedimiento anestésico, Darante el peiodo perianestésico explora y evalia el estado del pacinte valorando la via aérea y ventlacin, asi como la funcién cardiovascular, neuromuscular y la pro- fundidad de a anestesia. Siempre debe documentar las aciones realiadas en el paciente, asi como los signos vitals. También es im- portant el registro dl inicio dl procedimiento anestsico Y del procedimiento quinirgico, asi como la duracién de ‘ambos. Todos los medicamentos o agentes empleados, el tiempo en el que fueron administrados y las doss, deben set reportados. Se debe anotar la ténica anestéscautliz- day registrar contingencias en caso de habeas. Se debe 3-28 Separadores de Farabeut 33 Saladeoperaciones > 45 Figura 2-29 Panera inclur el spo y cantidades de liquidos intravenosos admi- nistrados, incluidos sangre y sus detivados. Es importante registrar el estado clinico del paciente al concluir la aneste- sia através de la evaluacin o califcaciin de Aldrete, Esta informacién se anexa al expediente clinico del paciente. + Cuidado posanestésico. Durante exe periodo el anestesis- logo evahia al paciente a su ingresoy alta dela Unidad de Re- ccuperacién. Al igual que en el periodo transanestsico debe ‘registra los signos vitals y el nivel de concienca;anotar los irmacos administados ysus doss asi como l consignacin de cualquier evento inusual, perianestsico ylo quirirgco. Fl anestesilogo, conjuntamence con el cinujano y el smédico tratance, determinarin con base en el estado fisco y condiciones del paciente, su ingreso nuevamente al qui- fan o salas de estudios especializados, a la unidad de cuidados posinestésicos o a unidad de terapia inteasiva.” Instrumentista El instrumentsta debe tener conocimientos generaes eebricos Y pricticos de tenicas de quiéfano. Debe conocer la inter- vencién que se realizar, la téenica quiirgica ¢ insumos que se utilizarén, asi como lasituacin clinica del paciente, para la preparacién de lorequerido en la operacin quiringica Cando el paciente arriba al qurdfano y es acomodado en Ja. mes de operaciones, ayuda a cubritfo con ropa quirigica linstrumentistaexel primero en realizar el lavado de max os quirirgico con técnica de bart y el ciculante le propor- ciona la toalla paa su secado, esponjeando: subsecuentemente tuna y la otra. Posteriormenterecibe la bata se la colocs en for- sma auténoma, se enguanta con técnica cerrada, vise 0 enfunda Ja mesa de Mayo, ayudado por el circulant, Ordena ef instru- ‘mental de acuerdo con los tiempos fundamentaes de la cirugia nla charola de la mesa de Mayo. Siempre debe asegurarse de que el instrumental necesario para el procedimiento esté come pleco, limpio y disponible, Debe valorar la necesidad de agin equipamiento especial A la entrada del ayudante de cirujano al quiréfano, posterior a su lavado de manos, le cntrega la ralla ya bata y lo enguanta con técnica abicrea aida; le enteas | tuna flanera (igura 3-29) con gasas dobladas, sujetado con fa46 € Cpitulo3. Area quinirgica pinza de Forester, cuando sea necesatio al cirujano le entrega [a toalla pur el secado de manos, y mediante téenia ait le vate y enguansa. Coloca las mesas de Mayo y ifn en posicién adecuada seg la cirughs, asitido por el eircuante.”? El inserumentisa recibe del cirevlane todo lo necesatio para Ia cinugia y entrega el inscrumental apropiado en eada Tiempo quinizgicr se conserva el instrumental siempre limpio| yen onden, yee tiene cuidado de no dejaso sabe el pacient. Conservayycuida en todo momento la esterildad del campo ¢ instrumental, debe permanecer atento a los tempos quirirg- os, separaién del instrumental, cambio de guantesy campos. ‘Nunca debe dar la espalda al campo operatotia ni realizar maniobras que compromeran la estrilidad del campo. Debe recordar que aquello que se encuentre por debajo del nivel de Ja. mesa no es estéril. Separa el material punzocortance" y con- serva ol edo extepado del paciente para su estudio avisa a la aft eae pn ge reset ment gh ue ‘A finaliar la cieugla relia la cuenta completa de gasss y ‘compress, asf com las pédidas hemstcas transoperacoris, ade mis de conar junto con el creulante los articulos que hay sobre la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, mientras ciryjano yy ayudanterealizan la sintesis de los tejdos escindidos* Cuando terminan, el instramentsta impis la herida quirixgcay coloca apésico y vendaje en eso necesrio, Al slr del quitOfano debe dejar ordenada la sala quinirgca paras posterior slzacién. ayudante de crujano Fl ayudante de cirujano tiene una partiipacisn fundamental «en el proceso quirirgico. Como el eitujana, debe conocer la técnica operatora y la egién por opetar.* Con previ lavado de manos mediante ecnica de butido y posteriormente seca- do, recibe la bata del inerumentista ye la coloca de forma. autdnoma. Reaiza doble enguantado y recibe Ia Aanera la pinza de Forester del instrumentista, El circulant aftade antisépico en la lanesa y cuando el paciente estfanestesiado, el ayudante practica la antisepsia de la egisn que se va a interven yal finlizara pina la anera y In entrga al circulante. Se retirs el segunda enguantado ait do pore ciculanc. Posteriormente ayuda al crujano a a colo- cackén de los campos y las pinzas de campo.’ Bajo la ditecidn del ctujano principal, contibuye a mantener la visbildad de le-zona quiring, hemostasia y sites dels heridas.Asisce al clrujano siempre que sea necesario durante el acto quirgico. Debe tener una participacion aetva al facilitate el trabajo al cirwjeno.! Cuando finalias Ia cicugi, reves los campos y las pinzas de campo. Ayuda al traslado del paciente a la sala de recuperacién o ala unidad de cuidados intensivos, suoeso que marca l final del eransoperstorio Giyjano Fl cirajano es un médico integra, no es slo quien realiza una inwervenci6n quirirgica exitosa. Debe tener ademis de las ba- bilidades, fos conocimientos yeljuicio elinico necesaio para ddesempesar con éxita Ia intervencién quiniggica, Tiene do- minio de la especialidad, asimismo conoce de embriologia, anatomia, fisiologla, metabolismo, inmunologia, nutrcién, parologfa, cicatrizacién, choque y teanimacién. De manera specifica, el cirujano debe dominar conocimientos relaciona- dos con el diagnéstico, manejo preoperatorio, transoperatorio| ¥ posoperatorio, includ ef tratamiento de posibles compli- El cirjano debe informar correctamente y con palabras claras al paciente del procedimiento que s¢ le realizaré y sus posible resgos © complicacones. Deberd realizar la nota pre- ‘opetaoriaen la que se incluya fecha de la ciruga,diagnéstico, plan quinirgco, tipo de intervencién quirirgics, riesgo qui rirgio (incluido tabaquismo, aeoholismo y otras adicciones), culdados y plan terapéutico preoperstario y pronéstico. Previo a la ciugfa obtiene el consentimiento informado.” En la sila de operaciones, antes de iniciar la cirugia, el cirwjano indica la posicién en la que se colocard al paciente, tomando en cuenta la via de acceso clegida y la técnica de administracién de anestesia. Con a ayuda del ancstesidlogo © el personal necesario, se coloca al paciente en la posicién PPosteriormente, realize lavado quirirgico de manos me- dante técnica de barvido y recibe del instrumentisa la toalla para el secado de las manos. Se coloca la bata y se enguanta rmediance técnica asia y consecutivamente sta yaplica los campos esériles y pinzas de campo. Antes de iniciar la cieugia, siempre deberi consular al anestsilogo. ‘Con previo conacimiento del drea por operas el ciryjano realiza el procedimiento basado en los tiempos fundamentals de la cirugia# Solicia al instrumentista en vor alta y clara el material que necesita, colocindolo, después de usarlo hacia a ‘regién podilica del paiente, sobre ls camy Al inlizar la cirugiacubre la herida quirigicay retira los campos, asistido por el ayudante. Valora con el anestesislogo cl paso de su paciente a la sala de recuperaciin o a la unidad de culdados intensvos. Elabora la nota posoperatoria, la cual constituye un resumen de la operacin realizada. Debe conte ner diagnéstico preoperstori,operacién planeada, operacién realizada, diagndstioo posoperatorio, descripcién de la ecnica ‘uirgic,hallargostransoperatoros, reporte de gasasy com- presas, incidences y accidentes, cuantificacin de sangrado (6 To hubo), estudio de servicios ausliaces de diagnéstico y ra- tamiento ransoperatorio, nombre del ayudante, inscrumentis- tas, anestesislogo y circulant; etado posquiningico inmedis- to del paciente, plan de manejo y tatamienco posoperatorio| inmediato, pronéstico, envio de piczas o biopsas quinirgicas| para examen mactoscépico ¢ histopatoldgico, asi como ots hallazgos de importancia para el paciente relacionadas con el uehacer médico; nombre completo y firma del responsable dela cirugia” Finalizado el acto quinirgico el crujano vigils al paciente durante dl posoperstorio y prevé posible complicaciones.