SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :R. Armand Budi Prasetya
Tempat, tanggal lahir_ —: Mataram, 16 Desember 1989
Pendidikan/Jurusan : Dokter / Kedokteran
Alamat : Jin Lingkar Selatan Perumahan Griya Lingkar Mandiri No 19
menyatakan bersedia mengundurkan diri/digugurkan dan tidak akan menuntut Pemerintah
Kabupaten Lombok Barat apabila’
1. Dalam pemeriksaan berkas administrasi, dinyatakan bahwa jabatan yang Saya lamar
tidak sesuai dengan formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan lain-lain yang
menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS;
2. Terdapat data yang tidak benar/tidak lengkap pada berkas yang Saya gunakan untuk
melengkapi persyaratan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Lombok
Barat Tahun 2019;
3. Memiliki jazah yang berasal dari pendidikan kelas jauh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Lombok
Barat apabila di kemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.
Mataram,20 November 2019
‘Yang membuat pernyataan,
[DF SAKE 11278272
sera \
(R. Armand Budi Prasetya)