WAIVER AND QUITCLAIM

Ako si ___________________________ nasa hustong gulang at nakatira

sa _________________________________ matapos makapanumpa ng naaayon sa
batas ay nagsasabing:
1. Noong ika-___ of Oktubre, 2018, habang ako ay naglalakad sa ______________ ay
bumagsak ang isang piraso ng jalousie window mula sa unit na inuupahan ni
___________ sa apartment building na pagmamay-ari ni _________________;
2. Ang nasabing jalousie ay tumama sa aking paanan.
3. Ako at ang tenant na si ___________ ay nagpunta sa barangay at napagkasunduan
na sasagutin ng nasabing tenant na si ___________ and paunang lunas sa aking paa na
tinamaan ng jalousie.
4. Kasama ng mga gamot ay tumanggap ako ng halagang tatlong daan piso (Php 300.00)
mula kay ________________, katumbas ng danyos na aking natamo sa pagkakatama
ng jalousie.
5. Bukod sa halagang tatlong daan piso (Php 300.00) ako ay tumanggap ng halagang
isang libo at limang daan (Php 1,500.00) mula kay __________________ katumbas ng
pagsasawalang sala ng tenant sa unit ____ na si________________ at may ari ng
paupahan na si__________________ sa lahat ng obligasyon na may kinalaman sa
nasabing insidente.
4. Ako ay sumusumpa na wala na akong anumang habol o hahabulin pa
kina___________________ at__________________ dahil akin nang natanggap ang
karampatang danyos sa insidente, at ang halagang natanggap ay siya nang huli at buong
kasunduan;
5. Bilang pagpapatunay sa quitclaim and release na ito, ako ay nangangakong magbayad
pinsala sa nasabing mga tao sa anumang pag-urong o di-patotoo na gagawin ko sa
anumang mga bagay na nakasaad sa salaysay na ito.

PINATUNAYAN at PINATOTOHONAN ko ang salaysay na ito ngayong ika ___ ng

Oktubre 2018 sa Lungsod ng ________________Metro Manila.

_______________________
Nagsasalaysay
 CERTIFICATION

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ___ day of October 2018 at

_______________City, Metro Manila by_____________________ with Government
Issued I.D. No. _______________________, issued by the ____________________with
this, I hereby certify that I have personally examined the Affiant and I am satisfied that
he/she voluntarily executed and understood the said Waiver and Quitclaim.

NOTARY PUBLIC
Doc. No. ___
Page No. ___
Book No. ____
Series of 2018.