KHÁM TỔNG QUÁT

1. ĐỐI TƯỢNG HỌC TẬP

Sinh viên Y khoa năm thứ hai.
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi hoàn thành bài này, sinh viên có khả năng:
 Thực hiện đúng trình tự khám tổng quát.
 Tuân thủ các bước khám cơ bản (nhìn, sờ, gõ, nghe) các vùng.
 Thực hiện đúng các động tác khám vùng đầu mặt cổ, vùng lồng ngực: phổi
và khám tim.
3. SINH VIÊN CHUẨN BỊ
Sinh viên đọc các tài liệu sau trước khi thực tập:
 Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho năm thứ hai.
 BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition
4. PHÂN BỐ THỜI GIAN
Tổng thời gian thực hành: 210 phút. Bao gồm:
 Giảng viên kiểm tra lý thuyết trước khi thực tập: 45 phút
 Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 1: 60 phút
 Phản hồi – nghỉ giữa giờ: 15 phút
 Thực hành trên người bệnh chuẩn đợt 2: 60 phút
 Đánh giá cuối bài: 30 phút
5. DỤNG CỤ CẦN THIẾT
 Bàn khám
 Đèn pin khám họng, khám mũi
 Đèn soi tai
 Drap che chắn cho bệnh nhân
 Ống nghe
 Găng tay
 Que đè lưỡi
  Dung dịch sát khuẩn nhanh
6. NỘI DUNG
6.1 Kỹ thuật thăm khám
Khi bắt đầu thăm khám, sinh viên phải học bốn kỹ năng khám chính yếu. Sinh
viên phải lên kế hoạch về tư thế thầy thuốc và bệnh nhân trước khám, trình tự
thăm khám và thực hiện đúng các kỹ thuật khám.
Tư thế thầy thuốc và tư thế bệnh nhân. Cần phải chuẩn bị tư thế thầy thuốc
và tư thế bệnh nhân trước khi thăm khám để có thể khám toàn diện và tạo sự
thoải mái cho bệnh nhân.
 Tư thế thầy thuốc: Tư thế thầy thuốc được khuyến cáo là khởi đầu từ
bên phải bệnh nhân, sau đó, có thể di chuyển sang bên đối diện hoặc
xuống dưới chân giường hay bàn khám.
 Tư thế bệnh nhân: Một số phần thăm khám sẽ được thực hiện tốt nhất
khi bệnh nhân ngồi, ví dụ như khám đầu, cổ, lồng ngực và phổi. Ngược
lại, một số phần sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa ví
dụ như khám tim và bụng.
Trình tự thăm khám. Việc thăm khám trên lâm sàng được đầy đủ và chính
xác là phải thực hiện trình tự khám một cách hệ thống. Người khám phải tự
thiết lập cho mình trình tự khám sao cho thỏa 3 mục tiêu:
 Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân
 Tránh những thay đổi tư thế bệnh nhân không cần thiết
 Nâng cao hiệu quả thăm khám
Nhìn chung, phải khám bệnh nhân “từ đầu đến chân”. Trong thực hành lâm
sàng, sinh viên có thể phát triển trình tự khám của mình. Tuy nhiên, phải luôn
tuân thủ tiêu chí khám đầy đủ và mang lại sự thoải mái cho người bệnh. Giai
đoạn đầu, sinh viên nên ghi lại trình tự khám để thực hiện đầy đủ, nhưng theo
thời gian, trình tự này sẽ trở thành thói quen giúp cho sinh viên không bỏ sót
các phần khám.
Trình tự khám “từ đầu đến chân” bao gồm:
 Đánh giá tổng quát
 Lấy dấu hiệu sinh tồn
 Khám đầu, mặt, cổ
 Khám lồng ngực và phổi
 Khám hệ tim mạch
 Khám bụng
 Khám hệ cơ xương khớp
 Khám hệ thần kinh
 Khám hậu môn – sinh dục
Kỹ thuật khám. Khám tổng quát dựa vào bốn kỹ năng khám kinh điển là Nhìn,
Sờ, Gõ và Nghe. Các kỹ thuật và nghiệm pháp chuyên sâu hơn sẽ được học
trong các phần khám lâm sàng các vùng, cơ quan tương ứng.
Sinh viên phải tuân thủ các bước khám cơ bản:
 Nhìn: quan sát bệnh nhân từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết về sự
biểu cảm, hành vi và cách di chuyển như biểu cảm mặt, tâm trạng, thói
quen cơ thể và hình thái cơ thể.
 Sờ: dùng xúc giác của mặt lòng các ngón tay để đánh giá các vùng da bị
phù nề, chèn ép, ấm, đau, hạch, mạch máu, v.v…
 Gõ: dùng ngón tay, thường là ngón giữa của bàn tay phải, gõ nhanh và
dứt khoát vào khớp liên đốt xa của bàn tay trái (thường là ngón giữa
bàn tay trái) để đánh giá độ phản âm từ mô hoặc tạng bên dưới.
 Nghe: dùng phần màng và phần chuông của ống nghe để xác định các
đặc tính của tim, phổi và âm ruột bao gồm vị trí, thời gian, cường độ và
cao độ.
Tính chuyên nghiệp
 Đối với bệnh nhân nữ: nếu người khám là nam, cần có đồng nghiệp nữ
đứng bên cạnh.
  Cần phải giải thích sự cần thiết của việc thăm khám.
 Cần phải có thái độ nghiêm túc khi thăm khám người bệnh.
6.2 Đánh giá tổng quát
 Quan sát tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, chiều cao, tầm
vóc, và sự phát triển tính dục. Ghi nhận chiều cao và cân nặng
 Ghi nhận tư thế, vận động và dáng đi; quần áo, cách ăn mặc và vệ sinh
cá nhân; và bất cứ mùi nào từ cơ thể hay hơi thở người bệnh
 Nhìn biểu cảm mặt, ghi nhận kiểu cách, cảm xúc và phản ứng của
người bệnh với người khác và với môi trường xung quanh
 Lắng nghe câu chuyện của người bệnh, giọng nói người bệnh; ghi nhận
khả năng nhận thức và sự tỉnh thức của người bệnh.
6.3 Lấy dấu hiệu sinh tồn
Đếm mạch và nhịp thở, đo huyết áp và thân nhiệt bệnh nhân.
6.4 Khám vùng đầu mặt cổ
Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họng) và
vùng cổ (tuyến giáp, hạch). Khi thực hiện thăm khám, phải tuân thủ các bước
nhìn, sờ, gõ, nghe. Tuy nhiên, có những vị trí đầu mặt cổ, chúng ta chỉ có thể
nhìn và/hoặc sờ.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng
Tư thế thầy thuốc: Thầy thuốc có thể đứng phía trước hoặc phía sau bệnh nhân
để thăm khám vùng đầu mặt cổ.
6.4.1 Đầu
Khám tổng quát vùng đầu
 Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc và kiểu mất tóc. Khám
có thể thấy gàu bám từng mảng trên da đầu.
 Da đầu: quan sát vảy da đầu, các u, sắc tố hay các tổn thương trên da
đầu.
  Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể và các đường cong của hộp sọ.
Ghi nhận bất kỳ dị dạng, các chỗ u, chỗ lõm của hộp sọ. Phải học nhận
biết các dạng không điển hình của hộp sọ bình thường, như chỗ nối
giữa xương đỉnh và xương chẩm.
Gợi ý: Hộp sọ to có thể là biểu hiện của não úng thủy hoặc bệnh Paget
xương. Sau chấn thương đầu, có thể sờ thấy chỗ xương lõm.
 Mặt: ghi nhận các biểu cảm và đường cong của mặt. Quan sát tính đối
xứng, các cử động tự ý, phù và các khối vùng mặt.
 Da vùng mặt: quan sát và ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố
lông và các tổn thương vùng mặt.
6.4.2 Mắt
Khám tổng quát mắt
Vị trí và phân bố của mắt: Đứng trước mặt bệnh nhân, nếu thấy một hoặc hai
mắt nhô ra, cần phải khám thêm để tìm tổn thương.
Lông mày: quan sát lông mày, ghi nhận độ rậm, độ phân bố, và vảy ở vùng da
bên dưới (nếu có).
Mí mắt: ghi nhận vị trí mi mắt so với nhãn cầu, cần quan sát:
 Độ rộng khe mi
 Phù mi
 Màu sắc mi mắt
 Vết thương
 Hướng của lông mi
Khám củng mạc và kết mạc (hình 1): Dùng ngón tay kéo mi dưới xuống và nói
bệnh nhân liếc nhìn lên phía trên để bọc lộ củng mạc và kết mạc. Quan sát
màu sắc củng mạc và kết mạc mi mắt. Ghi nhận các dạng mạch máu trên nền
củng mạc trắng. Nếu cần quan sát toàn bộ mắt thì dùng ngón cái và ngón trỏ
lên vùng gò má và trán rồi kéo mi mắt ra. Yêu cầu bệnh nhân nhìn qua mỗi
bên và nhìn xuống. Cách khám này giúp chúng ta có thể thấy được củng mạc,
kết mạc nhãn cầu nhưng không quan sát thấy được kết mạc mống mắt của mi
trên. Để quan sát được vị trí này, cần lộn mi mắt ra ngoài.

Hình 1: Cách khám củng mạc – kết mạc

Phản xạ đồng tử: kích thước đồng tử sẽ thay đổi để đáp ứng với ánh sáng và cố
gắng tập trung vào các vật gần.
Phản xạ ánh sáng: Ánh sáng chiếu thẳng vào võng mạc sẽ gây co đồng tử cả 2
mắt. Ở mắt cùng bên tia sáng gọi là phản xạ trực tiếp với ánh sáng, ở mắt đối
bên gọi là phản xạ liên ứng với ánh sáng.
Soi đáy mắt: Để phát hiện các tổn thương của đáy mắt (võng mạc) (kỹ năng
soi đáy mắt sẽ được học trong Module tương ứng).
6.4.3 Tai
Khám tổng quát tai ngoài
Vành tai: quan sát các dị dạng, các khối u hay tổn thương của vành tai và mô
xung quanh. Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên trên – xuống
dưới, ấn vào bình tai và ấn vào phía sau lỗ tai để xác định.
Ống tai và màng nhĩ (hình 2, hình 3): Để khám ống tai và màng nhĩ cần phải
dùng đèn soi tai. Phải tư thế đầu cho bệnh nhân để có thể dễ dàng quan sát
bằng đèn soi tai. Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ và chắc vành tai lên phía
trên - ra sau và hơi tách nhẹ khỏi đầu. Giữ đèn soi tai giữa ngón cái và các
ngón còn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân. Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống
tai hướng xuống dưới và ra trước.
  Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da và phù nề. Ráy tai, với
nhiều màu sắc, có thể cản trở tầm quan sát của người khám.
 Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc và các đường cong.

Hình 2: Cách khám tai

Hình 3: Cách dùng đèn soi tai

6.4.4 Mũi
Khám tổng quát vùng mũi
Nhìn
Quan sát mặt trước và dưới của mũi. Dùng ngón cái ấn nhẹ nhàng lên đỉnh
mũi và mở rộng lỗ mũi. Dùng đèn sáng hoặc đèn soi mũi quan sát vùng tiền
đình mũi mỗi bên. Nếu đỉnh mũi đang đau thì nắn nhẹ nhàng. Ghi nhận sự bất
đối xứng và biến dạng của mũi.
Sờ
Khám đánh giá tắc nghẽn mũi: Lần lượt ấn vào mỗi bên lỗ mũi và nói bệnh
nhân hít vào.
Sờ các xoang (hình 4): Ấn vào xoang trán ở vùng xương trán, tránh ấn vào hốc
mắt. Ấn xoang hàm trên ở vùng gò má.

Hình 4: Cách khám xoang trán và xoang hàm trên

Gợi ý: Nếu bệnh nhân đau vùng tương ứng, kèm ấn đau, tắc mũi, tiết dịch và
hơi thở hôi kéo dài trên 7 ngày thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm mũi do
vi trùng liên quan đến xoang trán và xoang hàm trên.
6.4.5 Khoang miệng - Họng
Khám tổng quát khoang miệng – họng
Nếu bệnh nhân có mang răng giả thì yêu cầu người bệnh tháo ra để có thể
quan sát niêm mạc bên dưới. Nếu nghi ngờ có loét hay nốt, bác sĩ cần mang
găng và khám, ghi nhận độ dày và độ thâm nhiễm của mô nghi ngờ ác tính.
Môi: quan sát màu sắc và độ ẩm. Ghi nhận các vết loét, nốt hay vảy.
Niêm mạc miệng: Nhìn vào miệng bệnh nhân, với ánh sáng trắng và que đè
lưỡi, quan sát màu sắc, các vết loét, các mảng trắng và các nốt.
Nướu và răng: Ghi nhận màu sắc nướu (bình thường nướu có màu hồng).
Quan sát vùng giới hạn nướu và giữa các răng xem có phù hay loét không.
Nhìn răng xem có mất, đổi màu hay vị trí bất thường không.
Vòm miệng: quan sát màu sắc và hình dạng của khẩu cái cứng.
Lưỡi và sàn miệng (Hình 5, hình 7):
Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra khỏi miệng. Quan sát tính đối xứng của
lưỡi. Quan sát toàn bộ khoang miệng: 2 bên má, dưới lưỡi và sàn miệng (đây
là những vùng có thể bị ung thư). Ghi nhận bất kỳ vùng nào có màu trắng hay
đỏ, có nốt hay dạng loét.
Sờ. Đeo găng và sờ khi phát hiện có bất kỳ tổn thương nào. Yêu cầu người
bệnh đưa lưỡi ra ngoài. Dùng tay phải giữ lấy đỉnh lưỡi bằng gạc gấp vuông và
nhẹ nhàng kéo lưỡi về bên trái người bệnh. Dùng tay phải sờ một bên của lưỡi

và xác định vùng thâm nhiễm cứng. Bên còn lại, cũng được khám bằng
phương pháp tương tự.
Hình 5: Khám lưỡi – sàn miệng
Họng (Hình 6):
Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng và không đưa lưỡi ra ngoài, yêu cầu
bệnh nhân nói “A”.Phương pháp này giúp chúng ta thấy được thành sau họng.
Ngoài ra, có thể sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm giữa của cung lưỡi đủ xa ra
phía sau để có thể nhìn thấy thành sau họng mà không gây phản xạ nôn. Quan
sát khẩu cái mềm, lưỡi gà, hai trụ cơ trước và sau, hạnh nhân và họng. Ghi
nhận màu sắc, tính đối xứng và ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề,
loét, hay phì đại không.
Sờ. Nếu có thể, dùng tay sờ vào các vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay
đau. Hạnh nhân có dạng những thùy nhỏ hay các rãnh sâu của các biểu mô lát
tầng mà bình thường chúng ta có thể thấy các nốt màu trắng trên bề mặt. Bỏ
que đè lưỡi sau khi đã sử dụng.

Hình 6: Khám vòm họng

 Hình 7:
Khám
lưỡi

6.4.6 Cổ
Khám tổng quát vùng cổ
Nhìn. Nhìn vùng cổ, ghi nhận tính đối xứng, các khối hay các vết mổ. Nhìn
xem tuyến mang tai và tuyến dưới hàm có phì đại không và ghi nhận bất kỳ
hạch bạch huyết nào nhìn thấy được.
Sờ. Sờ hạch bạch huyết: dùng các đầu ngón trỏ và ngón giữa hai tay ấn nhẹ
nhàng và di chuyển trên da ở mỗi vùng. Bệnh nhân cần thư giãn, cổ gấp nhẹ ra
phía trước và nếu cần có thể xoay nhẹ sang một bên trong lúc khám. Chúng ta
có thể khám hai bên cùng lúc, ghi nhận các hạch bạch huyết và tính bất đối
xứng của chúng. Tuy nhiên, đối với hạch dưới cằm, cảm nhận tốt nhất bằng
một tay và tay còn lại cố định đầu của bệnh nhân. Khi khám hệ thống hạch cổ,
chúng ta nên khám mỗi bên chứ không khám hai bên cùng lúc, vì có thể sẽ xoa
vào xoang cảnh và làm bệnh nhân ngất.
 Hình 8: Vị trí các hạch cổ
Dưới đây là các vị trí hạch vùng cổ cần được khám (Hình 8):
 Hạch trước tai
 Hạch sau tai: nông trên xương chũm
 Hạch chẩm: vùng nền sọ sau
 Hạch hạnh nhân: ngay góc xương hàm dưới
 Hạch dưới hàm: đường giữa giữa góc và đỉnh xương hàm dưới. Những
hạch này thường nhỏ hơn và mềm hơn tuyến nước bọt dưới hàm.
 Hạch dưới cằm: Ngay đường giữa, vài cm phía sau đỉnh xương hàm
dưới.
 Hạch cổ nông: nông ở phía trên cơ ức đòn chũm
 Hạch cổ sau: dọc theo bờ trước cơ thang
 Hạch cổ sâu: sâu dưới cơ ức đòn chũm và thường không thể sờ thấy
được. Móc ngón cái và các ngón khác ở hai cạnh cơ ức đòn chũm để
tìm các hạch này.
  Hạch thượng đòn: nằm sâu dưới góc hình thành giữa xương đòn và cơ
ức đòn chũm.
Ghi nhận hình dạng, kích thước, giới hạn (tách rời hay dính chùm), tính di
động, độ chắc và đau của hạch. Các hạch nhỏ, di động, giới hạn rõ và không
đau có thể sờ thấy được ở người bình thường. Mô tả kích thước các hạch to
theo hai chiều (rộng x dài). Cũng cần ghi nhận các biến đổi của vùng da bên
trên như hồng ban, thâm nhiễm cứng, dò hay loét.
Khí quản và tuyến giáp

Hình 9: Giải phẫu học khí quản – tuyến giáp

Khí quản
Nhìn. Nhìn vùng cổ, xác
định sụn giáp và sụn nhẫn và
khí quản bên dưới. Nhìn khí
quản xem có di lệch so với
đường giữa không.
Sờ. Sờ xem có di lệch không.
Đặt một ngón tay dọc một
cạnh của khí quản và ghi nhận khoảng trống giữa khí quản và cơ ức đòn chũm.
So sánh nó với bên đối diện. Bình thường, hai khoảng này phải đối xứng với
nhau. Ngoài ra, chúng ta dùng ngón cái và ngón trỏ sờ dọc theo khí quản và
lắc nhẹ sang hai bên để xem khí quản có bị dính vào mô xung quanh hay
không và hướng đi của khí quản như thế nào.

Hình 10: Sờ khí quản

Nghe. Nghe tiếng thở trên khí quản. Việc này giúp đếm được nhịp thở và là
điểm để so sánh nhằm xác định khó thở do đường thở trên hay dưới. Khi khám
bệnh nhân khó thở, luôn luôn phải nghe trên khí quản tìm tiếng khò khè do căn
nguyên đường dẫn khí trên bên cạnh việc khám phổi.
Tuyến giáp (kỹ năng khám tuyến giáp sẽ học cụ thể trong module Ung
bướu)
Nhìn. Nhìn để xác định tuyến giáp. Cho bệnh nhân ngửa đầu nhẹ ra phía sau.
Dùng ánh sáng tiếp tuyến hướng xuống từ đỉnh cằm của bệnh nhân, nhìn vùng
dưới sụn nhẫn để xác định các đường cong của tuyến. Nói bệnh nhân nhấp tí
nước, ngửa nhẹ cổ lại và nuốt. Nhìn tuyến giáp di chuyển hướng lên trên. Ghi
nhận tính đối xứng và đường cong tuyến giáp. Trong khi nuốt, cả sụn giáp, sụn
nhẫn và tuyến giáp đều di chuyển lên trên và sau đó, trở lại vị trí cũ.
 Sờ. Xác định vùng nhìn thấy được bằng cách sờ rìa tuyến giáp trong tư thế
đứng đối mặt với bệnh nhân. Xác định eo tuyến giáp (nằm ở vòng khí quản 2,
3 hoặc 4).
Lưu ý: Tuyến giáp dễ dàng được sờ thấy ở những bệnh nhân cổ dài. Đối với
những bệnh nhân cổ ngắn, ngửa cổ tối đa có thể giúp sờ thấy được tuyến giáp.
Nếu không sờ thấy được cực dưới của tuyến giáp, có thể nó nằm phía sau
xương ức. Nếu toàn bộ tuyến giáp nằm sau xương ức, dưới khuyết trên hõm
ức, thì không thể sờ thấy được.
Nếu sờ thấy nốt trên tuyến giáp, cần phải là siêu âm và chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ. Siêu âm có thể phát hiện thêm các nốt không sờ thấy được và chỉ 5%
là ác tính.
6.5 Khám lồng ngực – phổi
Giải phẫu lồng ngực – phổi (hình 11, hình 12)

Hình 11: Giải phẫu học lồng ngực

Khám tổng quát lồng ngực – phổi
Tư thế bệnh nhân
Để có kết quả tốt nhất, khám phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư
thế ngồi, khám phía trước lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế nằm (tuy
vẫn có thể khám được ở tư thế ngồi). Cần phải chú ý che chắn cho bệnh nhân.
Đối với nam, che chắn sao cho có thể thấy toàn bộ vùng ngực của bệnh nhân.
Đối với nữ, che chắn vùng ngực trước khi bạn khám phía sau; khi khám phía
trước, che chắn nửa bên đối diện khi bạn khám bên còn lại. Phải khám đầy đủ
các bước: nhìn, sờ, gõ và nghe.
Khi bệnh nhân ngồi, khám phía sau lồng ngực và phổi. Nếu có thể, cho bệnh
nhân bắt chéo hai tay và để lên vai đối diện. Tư thế này giúp xương vai tách ra
hai bên và tăng vùng phổi được đánh giá. Sau đó, yêu cầu bệnh nhân nằm
xuống.
Khi bệnh nhân nằm, khám phía trước lồng ngực và phổi. Một số trường hợp có
thể khám phía trước và phía sau lồng ngực và phổi khi bệnh nhân ở tư thế
ngồi.
Đối với những trường hợp bệnh nhân không tự ngồi được, có thể yêu cầu một
người giúp đỡ giữ bệnh nhân ở tư thế ngồi. Nếu không thể, yêu cầu bệnh nhân
nghiêng sang mỗi bên để khám. Gõ và nghe cả 2 phổi đối với từng vị trí.

Hình 12: Các đường giải phẫu trên thành ngực

Đường giữa xương ức: Đường thẳng dọc từ trên xuống ngay giữa xưng ức.
Đường trung đòn: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua điểm giữa xương đòn
Đường nách trước: Đường thẳng dọc từ trên xuống khởi đầu từ nếp gấp nách
trước
Đường nách giữa: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua đỉnh nách
Đường nách sau: Đường thẳng dọc từ trên xuống khởi đầu từ nếp gấp nách
sau.
Đường cột sống: Đường thẳng nối các gai sống của các đốt sống.
Đường xương bả vai: Đường thẳng dọc từ trên xuống qua góc dưới xương vai.
Góc Louis: Vị trí nối giữa cán xương ức và thân xương ức.
Cách xác định xương sườn 10: Ngay dưới góc dưới xương bả vai là khoang
gian sườn 7, ta tiến hành đếm đến khoang gian sườn 9. Xương sườn phía dưới
khoang gian sườn 9 là xương sườn 10.
Khám
Nhìn :
 Cần phải nhìn một cách cẩn trọng nhịp thở, kiểu thở, độ sâu của nhịp
thở và gắng sức khi thở. Một người trưởng thành khỏe mạnh bình
thường thở êm dịu và đều đặn 20 lần/phút.
 Nhìn hình dạng lồng ngực, bình thường bề ngang dài hơn bề sâu.
 Tỉ số giữa đường kính trước sau và đường kính ngang là 0,7 – 0,75 và
gia tăng theo tuổi. Lồng ngực hình thùng khi tỉ số là 1.
Nhìn và đánh giá khó thở:
 Thở nhanh (nhịp thở > 24 lần/phút)
 Quan sát màu sắc da của bệnh nhân xem có tím tái không
 Lắng nghe tiếng thở của bệnh nhân
 Quan sát vùng cổ xem có co kéo cơ hô hấp phụ không. Cơ hô hấp phụ
bao gồm cơ ức đòn chũm, hõm trên đòn, cơ gian sườn.
Khám phía sau lồng ngực
Nhìn:
Đứng giữa và phía sau bệnh nhân ghi nhận hình dạng lồng ngực và cách lồng
ngực di chuyển:
 Các cung sườn sau có hợp với đường cột sống thành một góc 45o
không?
 Dị dạng hay không đối xứng khi lồng ngực nở ra
 Co kéo cơ gian sườn bất thường thì hít vào, thường thấy rõ nhất ở các
cơ gian sườn thấp.
 Bất thường hô hấp một hoặc hai bên
Sờ: Khi sờ cần tập trung vào đau hay bầm tím, vùng ngực dãn rộng
 Xác định vùng đau. Sờ một cách cẩn thận những vùng bệnh nhân than
đau hay vùng có thể nhìn thấy tổn thương hay vết bầm. Ghi nhận lại bất
kỳ vùng nào có dấu lép bép hay lạo xạo trên các vùng xương, khớp hay
da, kèm hay không kèm theo đau, do khí tụ trong mô dưới da.
 Đánh giá các bất thường ở da như khối u hay các đường dò.
 Đánh giá khả năng nở của lồng ngực (hình 13). Đặt ngón cái lên
khoảng xương sườn 10 và các ngón còn lại song song với khung xương
sườn hai bên. Chỉnh lại vị trí tay sao cho có thể di chuyển hai tay vào
trong để có thể tạo thành rãnh giữa 2 ngón cái trên cột sống. Yêu cầu
bệnh nhân hít sâu. Quan sát khoảng di chuyển giữa 2 ngón cái ra xa
nhau trong thì hít vào, và cảm nhận độ di chuyển và tính đối xứng của
khung sườn khi nó dãn hoặc co. Sự di chuyển này thường được gọi là
sự dao động
của phổi.
 Hình 13: Sờ thành ngực đánh giá khả năng nở lồng ngực

Hình 14: Các vị trí đánh giá rung thanh (phía sau)
 Sờ cả hai phổi để xác định rung thanh (Hình 14). Rung thanh được định
nghĩa là tiếng rung sờ được truyền qua hệ thống phế quản phổi đến
thành ngực khi bệnh nhân nói và bình thường đối xứng với nhau. Rung
thanh rõ ở khoảng liên bả (giữa 2 xương bả vai) hơn là ở vùng thấp của
phổi và bên phải dễ xác định hơn bên trái. Rung thanh biến mất dưới cơ
hoành. Để xác định rung thanh, yêu cầu bệnh nhân đếm “một – hai –
ba”. Dùng cả hai tay để sờ và so sánh tính đối xứng. Xác định vị trí của
bất kỳ vùng nào có rung thanh tăng, giảm hay mất. Nếu rung thanh nhẹ,
yêu cầu bệnh nhân nói to hơn hoặc nói bằng giọng trầm. Khi rung thanh
không đối xứng, cần xác định bằng cách nghe tiếng thở, tiếng nói và
tiếng thì thầm ở vùng bên dưới. Tất cả những tiếng này sẽ tăng hoặc
giảm theo
  Vị trí sờ rung thanh (Hình 14): Bắt đầu từ đỉnh phổi, đi dần xuống đáy
phổi.
Gõ:
Gõ là một kỹ thuật thăm khám quan trọng. Gõ vào thành ngực và mô bên dưới
khi hít thở có thể tạo ra các tiếng có thể nghe được hay rung thanh sờ được.
Gõ giúp xác định mô bên dưới là khí, dịch hay đặc. Tuy nhiên, gõ chỉ có thể
truyền sâu 5 – 7 cm trong lồng ngực và sẽ không giúp ích cho việc xác định
các tổn thương nằm sâu bên trong.
Kỹ thuật gõ có thể luyện tập ở bất cứ mặt phẳng nào. Khi thực tập, cần chú ý
lắng nghe sự thay đổi của tiếng gõ trên những vật liệu khác nhau hay trên
những vùng khác nhau. Kỹ thuật gõ mô tả dưới đây dành cho người thuận tay
phải (hình 15, hình 16).
 Dãn các ngón giữa của bàn tay trái. Đặt các khớp liên đốt xa khít lên
trên phổi để gõ. Tránh tiếp xúc các vùng khác của bàn tay lên bề mặt vì
điều này sẽ làm mất tiếng rung. Chú ý: ngón cái, ngón hai, ngón bốn,
ngón năm không được chạm lên thành ngực.
 Đặt bàn tay phải hếch lên và gần với bề mặt. Ngón giữa gập nhẹ và sẵn
sàng để gõ.
 Gõ bằng cách chuyển độ cổ tay nhanh, gọn và thư giãn. Gõ ngón giữa
của bàn tay phải vào các ngón giữa của bàn tay trái. Gõ vào các khớp
liên đốt xa, với mục tiêu là truyền động thông qua xương từ khớp này
xuống thành ngực bên dưới. Dùng lực đều nhau cho mỗi lần gõ vào mỗi
ngón tay để tránh sự thay đổi do kỹ thuật gõ hơn là bất thường bên
dưới.
 Khi gõ phải dùng đỉnh ngón giữa, không dùng mặt lòng ngón giữa. Nên
gõ vuông góc với các ngón giữa. Rút ngón tay ra nhanh sau gõ để tránh
làm mất rung động được hình thành do gõ.
  Vị trí gõ: gõ một bên sau đó sang bên còn lại theo hình bậc thang.
Tránh gõ trên xương vai.
 Gõ xác định sự di chuyển của cơ hoành: Dựa trên sự mất âm vang của
tiếng gõ và so sánh ở kỳ hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa. Bình thường
cơ hoành di động khoảng 4 – 6 cm.

Hình 15: Kỹ thuật gõ

Hình 16: Các vị trí gõ

Nghe:
 Nghe là kỹ thuật quan trọng bậc nhất trong đánh giá khí đạo thông qua
cây khí phế quản. Kỹ thuật nghe bao gồm nghe tiếng thở thông thường,
nghe các tiếng bất thường thêm vào và nếu nghi ngờ có bất thường,
nghe tiếng bệnh nhân nói hoặc thì thầm khi chúng truyền qua thành
ngực. Trước khi nghe, cần yêu cầu bệnh nhân ho một hoặc hai tiếng để
 làm sạch các phế nang xẹp nhẹ hay dịch tiết ứ đọng mà có thể gây ra
tiếng bất thường không quan trọng khi nghe.
 Nghe tiếng thở bằng mặt màng của ống nghe sau khi đã hướng dẫn
bệnh nhân hít thở sâu qua miệng mở. Luôn luôn đặt ống nghe trực tiếp
trên da. Quần áo có thể làm thay đổi tiếng thở và sinh ra tiếng cọ hoặc
các tiếng bất thường khác.
 Nghe theo sơ đồ như đã hướng dẫn khi gõ, di chuyển từ bên này sang
bên kia và so sánh hai bên. Nghe tối thiểu ít nhất một nhịp thở đầy đủ
cho mỗi vị trí. Nếu nghe hoặc nghi ngờ có bất thường, phải nghe những
vùng xung quanh để xác định độ lan rộng của tiếng bất thường. Nếu
bệnh nhân thấy choáng do tăng thông khí, cho bệnh nhân thở lại vài
nhịp bình thường.
 Ghi nhận cường độ của tiếng thở. Tiếng thở thường to ở vùng phổi sau
dưới. Nếu tiếng thở nhỏ, yêu cầu bệnh nhân hít sâu hơn. Thở nông và
thành ngực dày có thể làm thay đổi cường độ tiếng thở.
Khám phía trước lồng ngực
Khi khám ở tư thế nằm ngửa, bệnh nhân nằm thoải mái và hai tay xuôi hai
bên. Nếu bệnh nhân khó thở, nâng đầu giường để tăng dao động hô hấp giúp
bệnh nhân dễ thở hơn.
Nhìn: Ghi nhận hình dạng và di động của lồng ngực:
 Dị dạng và mất cân xứng lồng ngực
 Co kéo bất thường khoảng liên sườn thấp thì hít vào hay co kéo vùng
trên đòn.
 Có khoảng ngừng khi hít thở
 Cử động của góc ức sườn: bình thường cử động của góc ức sườn mở
khoảng 90o, khi hít sâu vào, góc nảy mở rộng ra.
Sờ: Cần ghi nhận các yếu tố sau:
 Các chỗ đau trên thành ngực
 Ghi nhận các chỗ bầm, dò hay các bất thường da khác
 Đánh giá độ dãn của lồng ngực. Đặt hai bàn tay lên thành ngực với
ngón cái nằm ở rìa xương sườn và bàn tay dọc theo khung sườn hai
bên. Di chuyển bàn tay trượt vào trong để hình thành rãnh giữa 2 ngón
cái. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu. Nhìn xem 2 ngón cái di chuyển ra xa
bao nhiêu và cảm nhận biên độ dao động và tính đối xứng của lồng
ngực trong quá trình hô hấp.

Hình 17: Sờ đánh giá sự dãn nỡ lồng ngực

 Đánh giá rung thanh (Hình 18). Nếu cần, so sánh hai bên lồng ngực.
Rung thanh thường giảm hay mất ở vùng trước tim
 Vị trí sờ rung thanh (Hình 18): Bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống
dưới hạ đòn. Ở nữ cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung
thanh ở vùng ngực tương ứng.
 Hình 18: Sờ xác định rung thanh
Gõ
Khi cần, gõ thành trước và thành sau lồng ngực, so sánh hai bên. Tim thường
cho vùng gõ đục khoảng liên sườn 3 đến liên sườn 5 bờ trái xương ức. Ở phụ
nữ, để thuận tiện cho việc gõ, nhẹ nhàng đẩy ngực di chuyển bằng tay trái khi
gõ bằng tay phải hoặc có thể yêu cầu bệnh nhân giúp đỡ. Xác định và ghi nhận
bất kỳ vùng gõ bất thường nào.
Vị trí gõ: Gõ dọc theo đường trung đòn, từng khoảng liên sườn. Chú ý: không
bỏ sót gõ vùng đỉnh phổi.

Hình 19: Gõ phía trước lồng ngực

Ngoài ra còn gõ xác định vùng đục của gan và vùng trống của dạ dày. Bằng
các ngón giữa như đã mô tả ở trên và song song với bờ trên gan, gõ dọc đi
xuống theo đường trung đòn phải. Xác định bờ trên gan. Sau đó, khi khám
bụng, chúng ta sẽ dùng phương pháp này xác định kích thước của gan. Nếu gõ
dọc đi xuống ở bên trái ta sẽ thấy thay đổi vùng gõ trong của phổi thành vùng
gõ vang của dạ dày.
 Hình 20: Gõ xác định chiều cao gan
Nghe
 Nghe thành trước và thành sau của thành ngực, và so sánh tính đối
xứng. Nghe kiểu bậc thang như gợi ý cho phần gõ. Khi nghe thấy bất
thường, cần nghe những vùng xung quanh để đánh giá độ rộng của tổn
thương.
 Nghe tiếng thở, xác định các tiếng thêm vào và nếu cần, nghe tiếng
bằng cách truyền giọng nói.
Khám hai bên lồng ngực: Sẽ được dạy trong module Hô hấp
6.6 Khám tim
Tư thế bệnh nhân
Đứng bên phải bệnh nhân. Bệnh nhân nằm ngửa, nửa thân trên và đầu giường
nâng cao 30o. Để xác định mỏm tim và các tiếng tim khác như T3 hay T4, cho
bệnh nhân nằm nghiêng trái. Tư thế này sẽ đưa mỏm tim áp sát thành ngực. Để
đưa đường ra thất trái áp sát thành ngực và cải thiện việc xác định hở chủ, cho
bệnh nhân ngồi, cúi người ra phía trước và thở ra.
Kỹ thuật thăm khám
Nhìn
Chú ý nhìn thành ngực có thể xác định được mỏm tim và sự di chuyển của thất
trái tạo nên tiếng T3, T4. Chiếu sáng bằng ánh sáng tiếp tuyến thành ngực phía
trên mỏm tim để quan sát rõ hơn.
Sờ
Khởi đầu sờ toàn bộ thành ngực. Đối với phụ nữ, che chắn vùng ngực phải,
nhẹ nhàng nâng ngực trái bằng tay trái và nói với bệnh nhân động tác này sẽ
hỗ trợ cho phần thăm khám.
Các vị trí sờ tim:
 Mỏm tim
 Phần thấp bờ trái xương ức
 Vùng đáy tim: phải – trái
Sờ mỏm tim
Thực hiện:
 Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim
 Xác định vị trí mỏm tim bằng các ngón tay
Bình thường:
 Vị trí: khe liên sườn (KLS) 4 – 5 đường trung đòn trái hay trong đường
trung đòn trái 1 – 2 cm
 Đường kính: 1 – 2 cm (< 2,5cm)
 Biên độ: nhỏ
 Thời gian: xung động kéo dài 2/3 đầu tiên thì tâm thu. Nghe tiếng tim cùng
lúc sờ
 Hình 21: Sờ mỏm tim

Hình 22: Xác định vị trí mỏm tim bằng các ngón tay

Hình 23: Sờ mỏm tim khi bệnh nhân nghiêng trái

Sờ phần thấp bờ trái xương ức
Mục đích:
 Tìm dấu nảy trước ngực
 Dấu Hardzer
 Hình 24: Sờ phần thấp bờ trái xương ức
Sờ đáy tim
Vị trí: KLS 2 trái, KLS 2 phải
Mục đích:
 T2
 Ổ đập bất thường

Hình 25: Sờ đáy tim phải - trái

Gõ
Sờ thay thế cho gõ trong việc xác định kích thước của tim. Nếu không sờ thấy
mỏm tim, gõ là lựa chọn duy nhất, nhưng gõ ít tương quan với kích thước tim.
Phương pháp gõ:
 Xác định mỏm tim
 Xác định bờ trên gan
 Xác định bờ phải tim
 Xác định bờ trái tim
Nghe
Nghe tiếng tim và âm thổi là kỹ thuật quan trọng nhất để hướng đến các chẩn
đoán lâm sàng quan trọng. Nghe tim được đề nghị thực hiện theo các vùng
nghe tim (hình 26, hình 27).
Các vị trí nghe tim cụ thể (hình 28 ):
 Mỏm tim
 Trong mỏm tim
 Mũi kiếm xương ức
 Bờ phải xương ức vùng thấp
 Bờ trái xương ức
 Khoang liên sườn 2 trái
 Khoang liên sườn 2 phải
 Động mạch cảnh phải
Mô tả tiếng tim:
 Vị trí
 Thời gian
 Cường độ
 Âm sắc
 Số lượng (nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi
 Ảnh hưởng của hô hấp
Xác định thì tâm thu hay tâm trương: để xác định chính xác thì tâm thu hay
tâm trương, khi chúng ta nghe trên thành ngực, đồng thời chúng ta sờ động
mạch cảnh phải ở 1/3 cổ dưới bằng ngón trỏ và ngón giữa tay trái. Tiếng T1 đi
trước động mạch cảnh nảy, và T2 đi sau động mạch cảnh nảy. So sánh cường
độ của tiếng T1 và T2 khi di chuyển ống nghe qua các vùng nghe.
 Ở vùng đáy, tiếng T2 lớn hơn tiếng T1 và tách ra trong thì hô hấp. Ở
vùng đỉnh, tiếng T1 thường lớn hơn tiếng T2.
 Ghi nhận cẩn thận tiếng T1 và tiếng T2 giúp xác định thì tâm thu
(khoảng thời gian từ T1 đến T2) và tâm trương (khoảng thời gian từ T2
đến T1).

Hình 26: Các vị trí nghe tim

 Hình 27: Hướng lan của các tiếng tim và âm thổi

Hình 28: Trình tự nghe tim

6.7 Khám bụng: Được hướng dẫn trong bài khám bụng trong Module tương ứng
6.8 Khám cơ xương khớp: Được hướng dẫn trong bài khám về cơ xương khớp
trong Module tương ứng.
6.9 Khám hệ thần kinh: Được hướng dẫn trong bài khám về hệ thần kinh trong
Module tương ứng
6.10 Khám hậu môn và sinh dục: Được hướng dẩn trong bài khám về hậu môn
và cơ quan sinh dục trong Module tương ứng
7. THỰC HÀNH
  Sinh viên được ôn lại kiến thức về khám tổng quát trước khi thực tập.
 Thấy hướng dẫn sẽ khám mẫu trên mô hình người hoặc trên bệnh nhân giả
cho sinh viên xem.
 Các sinh viên sau đó sẽ thực tập trên mô hình người hoặc bệnh nhân giả.
 Kiểm tra cuối giờ: Thầy hướng dẫn sẽ chọn ra 3 em bất kỳ để khám tổng
quát và được đánh giá bằng bảng kiểm.
8. BẢNG KIỂM
BẢNG KIỂM KHÁM VÙNG ĐẦU MẶT CỔ
ĐÚNG SAI
STT Nội Dung
(có) (không)
Kỹ năng giao tiếp:
1. Chào, giới thiệu, giải thích bệnh nhân
Kỹ năng thăm khám
2. Tư thế bệnh nhân, tư thế người khám.
Đánh giá tình trạng tổng quát của người bệnh: chiều
3. cao, cân nặng, tư thế, dáng đi, biểu cảm, nét mặt
Khám vùng đầu mặt cổ: tuân thủ đủ 4 bước nhìn,
sờ, gõ, nghe
Khám vùng đầu mặt: tóc, hộp sọ, da mặt, nét mặt
Khám mắt: củng mạc, kết mạc, phản xạ ánh sáng, chân
mày, mí mắt
Khám tai: vành tai, ống tai và màng nhĩ
4.
Khám mũi: khám các cuốn mũi, sờ các xoang mũi,
đánh giá sự tắc nghẽn
Khám họng: niêm mạc miệng, vòm họng, sàn miệng,
lưỡi và nướu và răng
Khám vùng cổ: xác định vị trí hạch, tuyến giáp, khí
quản
Tính chuyên nghiệp
5. Thái độ tôn trọng bệnh nhân tác phong chuyên nghiệp
Ghi chú:
 BẢNG KIỂM KHÁM NGỰC: KHÁM TIM
ĐÚNG SAI
Stt Nội dung lượng giá
(có) (không)
Kỹ năng giao tiếp
Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người
1
bệnh
Kỹ năng thăm khám
2 Tư thế thầy thuốc
3 Tư thế người bệnh
Nhìn lồng ngực
- Cân đối
4
- Ổ đập bất thường
- Mỏm tim: diện đập rộng hay bình thường
Sờ
Mỏm tim
- Kỹ thuật sờ
5 - Vị trí
- Biên độ đập
Phần thấp bờ trái xương ức
Sờ vùng đáy tim Trái - Phải
 Nghe
Trình tự nghe: Hình Z
6 Cường độ
Nhịp tim: Đều hay không đều
Tần số: Sai số ± 4 lần/phút
Tính chuyên nghiệp
7 Thái độ tôn trọng bệnh nhân, tác phong
chuyên nghiệp
Ghi chú:

BẢNG KIỂM KHÁM NGỰC: KHÁM PHỔI

ĐÚNG SAI
STT NỘI DUNG LƯỢNG GIÁ
(có) (không)
Kỹ năng giao tiếp
1 Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người bệnh
Kỹ năng thăm khám
2 Tư thế thầy thuốc
3 Tư thế người bệnh
Nhìn:
- Nhịp thở
4
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Hình dạng lồng ngực: cân đối, hình thùng…
Sờ:
5 - Khoang gian sườn
- Rung thanh: kỹ thuật và trình tự sờ
Gõ:
6
- Kỹ thuật gõ (sử dụng cổ tay)
 - Trình tự đúng, so sánh 2 bên
Nghe:
7 - Kỹ thuật trình tự nghe đúng
- Rì rào phế nang
Tính chuyên nghiệp:
Thái độ tôn trọng bệnh nhân, tác phong chuyên
8
nghiệp
Ghi chú:

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

 BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition
 Châu Ngọc Hoa (2012). Triệu chứng học nội khoa
 Nguyễn Thị Đoàn Hương (2015). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho
khối Y2