LAMPIRAN 1

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN : …………………………………
ALAMAT:…............................................................................

No. : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Hal : Laporan triwulan Kab/Kota ......................
………………………….........
Di _________________
LAPORAN P2K3
1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Perusahaan / No Telepon :

3. Nomor Telepon / Fax / Email :

4. Jenis Usaha Perusahaan ( KLUI ) :

5. Nama Pimpinan / Jabatan :
6. Lokasi : a. Kawasan Industri : [ ]
b. Bukan Kawasan Industri : [ ]

7. Jumlah Karyawan : orang

a. Laki-laki : orang
b. Perempuan : orang
c. TKA : orang
8. Tahun berdirinya perusahaan : - -

9. a. Tanggal dibentuk P2K3 :

b. Nama Ketua :
c. Nama Wakil Ketua :
d. Nama Sekretaris : ( AK3 / Belum )
e. Jumlah Anggota P2K3 : orang.
10. Pengesahan oleh Disnaker

a. Sudah mendapatkan pengesahan : [ ]

Nomor & tanggak SK

b. Belum mendapat pengesahan : [ ]

11. Keanggotaan P2K3

a. Tetap : [ ]
b. Tidak tetap/berganti : [ ] , berapa lama masa pergantian ...........bulan/tahun.

b. Tidak tetap/berganti ...........................

 (2)
Ada Tidak Ada
12. a. Kebijakan K3 : [ ] [ ], dibuat tanggal .......... ................

b. Program K3 : [ ] [ ], kalau ada apa saja?

..................................................................................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Ya Tidak
c. Progam dilaksanakan : [ ] [ ], kalau tidak apa kendalanya?
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Ada Tidak
13. Pelaksanaan evaluasi K3 : [ ] [ ], meliputi :
a. proses produksi : [ ] [ ]

b. peralatan mesin : [ ] [ ]
c. alat pengaman/pelindung diri : [ ] [ ]
d. tenaga kerja : [ ] [ ]
e. pencegahan kebakaran : [ ] [ ]
f. lingkungan kerja : [ ] [ ]

14. Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja : [ ] [ ]

15. Analisa kecelakaan kerja : [ ] [ ]

Ya Tidak
16. Apakah P2K3 melaksanakan : [ ] [ ]

a. latihan K3 : [ ] [ ]
b. penyuluhan K3 : [ ] [ ]

17. Sidang /rapat apakah dilakukan : [ ] [ ], kalau dilakukan

a. rutin : [ ] [ ]

b. disusun jadwal : [ ] [ ]
c. apakah hasil sidang diarsip : [ ] [ ]

d. apakah hasil putusan sidang selalu : [ ] [ ]

dapat ditindaklajuti untuk direko-
mendasikan ke pimpinan
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan ..................
 (3)
18. Apakah diadakan inspeksi lapngan : [ ] [ ], kalau ya

a. secara berkala : [ ] [ ]
b. sesudah terjadi kecelakaan
19. Kerjasama antar unit kerja dalam
masalah K3 : [ ] [ ]

20. Partisipasi anggota P2K3 : [ ] [ ]

21. Koordinasi dengan badan/instansi lain : [ ] [ ]

22. Pelaporan : [ ] [ ]
23. Rekomendasi kepada pimpinan : [ ] [ ]

24. Lain – lain : .........................................................................................

............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PROGRAM :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

....................., …………………………………2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan kepada Yth.

1. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
2. Arsip
 LAMPIRAN : II A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : KEPADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
PT ...............................
Di ………………………..
_________________
REKOMENDASI
No. :

Usulan /
Kemungkinan
No. Bahaya Potensial Pemecahan /
Kecelakaan
Rekomendasi

1 2 3 4

………………………………… 2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
 LAMPIRAN : II B
- Nama Perusahaan / P2K3 :
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data Korban Faktor Kecelakaan Perkiraan Kerugian

Waktu
kejadian Akibat Kondisi Sebab
Jenis Type
/ tanggal Luka Sumber Mekanik Tindakan Mate Hari kecelakaan
Nama Kelamin Umur Sementara Kecela
bulan Pada Kecelakaan Phyisik Berbahaya -rial Kerja
(L/P) Cacat Cidera -kaan
Mati Tak Mampu Berbahaya
Tetap Ringan
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………………………………………………2013

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________