385 NETROPENIA FEBRIL PADA KANKER Dody Ranuhardy, Resti Mulya Sari PENDAHULUAN Neutropeni Febril atau demam neutropeni merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien kanker yang sedang menjalani pengobatan kemoterapi dan dapat mengakibatkan kematian pasien apabila tidak tertatalaksana dengan baik. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan pasien jatuh ke dalam kondisi sepsis, syok septik, dan akhirnya meninggal. Lima puluh persen dari pasien yang mengalami kondisi febril netropenia tidak dapat ditentukan sumber infeksinya sementara pasien harus segera mendapatkan pengobatan antibiotik secara empirik untuk mencegah progresifitas infeksi yang mengancam jiwa.” Pada saat ini berbagai penyakit kanker dapat diobati dengan efektif walaupun demikian komplikasiinfeksitetap ‘merupakan penyebab morbiditas bahkan penyebab utama tian meskipun sudah terdapat banyak kemajuan alam hal pengenalan, pencegahan dan pengobatan cvfeks Kebethasilan pengobatan pasien kanker terutama ‘menjalani kemoterapi agresif memerlukan dukungan jobatan suportif termasuk tata laksana optimal 2p infeksi? plikasi netropenia febril pada pasien kanker masih ring diternukan bahkan di negara maju sekalipun, Amerika Serikat melaporkan insidens netropenia febril jenis tumor yang diobati, sebesar 34,2/1000, angka kejadian tertinggi pada keganasan j dan angka kejadian terendah pada kelompok tamer padat? jtegakkan apabila nilai Absolute Netrophile < 500 sel/mm? atau < 1000 sel/mm? dengan 2942. kecenderungan menurun menjadi < 500 sel/mm? dalam waktu 2 hari Sementara untuk definisi demam pada kondisi netropeniafebril terdapat beberapa nial acuan. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) menggunakan nil cut off suhu tubuh 2 385° C satu kali ppengukuran atau suhu tubuh 2 38" C dua kali pengukuran dalam jangka waktu 2 jam, Indonesia sendirimenggunakan nila cut off su asila» 38°C dua kali pengukuran dalam waktu 1 jam atau lebih (kanker padat) dan suhu aksila 2 37.5°C (Keganasan hematolog)) atau subu 2 38,3°C dalam satu kali pengukuran dan tidak didapatkan tanda-tanda on infeksi EPIDEMIOLOGI Pade penelitian 3080 pasien neutropeni febril yang dilakukan oleh EORTC dan IATCG (international Antimicrobial Therapy Cooperative Group) tahun 1997 didapatkan angka mortalitas sebesar8,7%,'Studi yang dilakukan di Amerika Serikat oleh Kuderer, 2006, melaporkan angka mortalitas sebesar 9.5% pada kelompok pasien netropenia febril yang menjalani rawat inap.£ Sampai dengan saat ini Indonesia belum memiliki data nasional besarnya angka mortalitas akibat neutropenia febril sementara RS Kanker Dharmais (1999-2002) melaporkan angka yang bervariasi antara 12,59-38,8%° Perbedaan angka kematian tersebut dimungkinkan karena belum tersosialisasikannya strategi baku diagnosis dan tatalaksana demam neutropeni serta kendala akibat keterbatasan fasilitas laboratorium.” Studi retrospektif yang dilakukan oleh Ranuhardy di Ruang Rawat Isolasi Imunitas Menurun (RIIM) RS Kanker Dharmais pada tahun tahun 2009, melaporkan angka kejadian netropenia febril sebanyak 22 dari 40 episode perawatan (55%) yaitu 16 orang dari total 28[NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER pasien yang keseluruhannya dirawat akibat keganasan hhematologi. Angka mortalitas dilaporkan sebesar 27,3% pada kelompok pasien yang mengalami netropenia febril tersebut. Karakteristik kelompak pasien ini dapat dilihat pada tabel 1 Tabet 1 tarahorstik est Natal Eoin dlirawat di RIIM tahun 2009.¢ Karakteristik Usia (N=16) + < 50 tahun n 75, + 250tahun 4 25 Jenis kelamin (N=16) + Pria 10... 625, + Wanita 6 mS Jenis keganasan hematologi (N=16) + Leukemia Mielositik Akut 10, 625, + Leukemia Limfositik Akut 5 3125 + Limfoma Non Nedgkin 1 625 Pada studi inijuga dilakukan pemeriksaan kultur yang rutin dilakukan pada pasien dengan netropenia febril Kultur diambil dari darah, daerah sekitar akses vena, urin, feses, swab hidung dan swab tenggorok. Sebanyak 76 rmikroorganisme berhasil diisolasi dan dikultur dengan proporsi terbesar adalah bakteri gram positf (50%) dikuti dengan bakteri gram negatif 36.84%) dan jamur (13,16%) dengan pola isolasi dapat diihat pada tabel 2° Secara klasik, penyebab infeksi yang paling sering ditemukan adalah bakteri gram negatif batang, kemudian terjadi pergeseran pola kuman ke arah dominasi gram positif sebagai akibat luasnya pemakaian kateter vena sentral, pemakaian profilaksis antibiotik dengan kuinolon ddan pemberian kemoterapi dosis tinggi yang mencetuskan ‘terjadinya mukositis, RSCM/RSKD sendiri, sampai dengan tahun 1996, melaporkan bakteri gram negatif sebagai penyebab utama infeksi pada pasien netropenia febril bila dibandingkan dengan bakteri gram positif ($5,26% vs 39,47%). Selain infeksi bakteri, Bodey, tahun 1992 rmelaporkan infeksijamur pada 25% pasien leukemia akut ‘yang menjalani otopsi.” PATOGENESIS Beberapa faktor predisposisiterjadinya infeksi pada pasien kanker adalah: kondisi netropenia, adanya kerusakan barrier anatomis, adanya fenomena obstruksi, tindakan medis dan faktor lain seperti sistem imun dan status iz? Kondisi netropenia berhubungan dengan pemberian, kemoterapi, radiasi, infiltrasi sumsum tulang serta 2943 Tabel 2: Pola tsoladl MiktBofganisiie ‘Betdasarkan, Spectro 2 ey eau ele ODE Spesimen Mikroorganisme Darah Staphylococus epidermidis Staphylococus aureus ‘Staphylococus chromogenes ‘Staphylococus hominis Staphylococus xylosus Escherichia coli Klebsiella pnemonia Jamur Urin Pseudomonas aeruginosa Staphylococus xylosus Acinetobacter anitratus Escherichia coli ‘Aeromonas hidrophila Klebsiella oxytoca Feses Escherichia coli Serratia liquefaciens Jamur, Klebsiella oxytoca Staphyiococus aureus Staphylococus xylosus Staphylococus epidermidis Staphylococus haemolyticus Staphylococus chromogenes Staphylococus auricularis ‘Staphylococus capitis Swab tenggorok —_Jamur ‘Acinetobacter anitratus Serratia liquetaciens ‘Staphylococus lentus Pseudomonas aerugindsa 2 Proteus mirabilis ° eve ‘Staphylococus epidermidis ‘Samonellaorizonae Swab hidung obat-obatan tertentu. Tidak seperti pada kanker darah, pada kanker padat biasanya fungsi netrofil masih normal dan pemberian kemoterapi konvensional jarang mengakibatkan neutropeni yang berat dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Barrier anatomis termasuk di antaranya kulit yang Lutuh, mukosa orofaring, saluran napas, gastrointestinal dan traktus genitourinarius mempunyai mekanisme pertahanan terhadap masuknya mikroorganisme, Pemiberin kemoterapiseringkalimenyebabkan kerusakan mukose, dikuti dengan timbulnya kolonisasi kuman dan rmeningkatkan rsiko terjadinya infeksi. Jenis kemoterapi yang cenderung menyebabkan mukositis diantaranya: Klorambusl cisplatin ctarabin, doksorubisn, fuorourasi ddan metotreksat. Kerusakan barier mukosa juga dapat disebabkan oleh radiasi, operasi dan penggunaan alat medis.2944 Fenomena obstruksi merupakan salah satu faktor predisposis infeksi. Obstruksiparsial saluran napas pada kanker paru bronkogenik atau lesi metastasis paru sering dlikuti dengan terjadinya pneumonia post obstructive. Obstruksi traktus bilier pada pasien kanker hepatobilier ddan pankreas dapat menyebabkan terjadinya kolangitis. Infekstraktus urinariussering terjadi pada kanker serviks dengan obstruksi uretra, Beberapa tindakan medis seperti operasi, prosedur medis, pengobatan radiasi dan penggunaan kateter termasuk shunt, stent dan prostesis seringkali menyebabkan infeksi, Penggunaan muitilumen kateter vena dan kateter turin juga dapat meningkatkan kejadianinfeksi Penggunaan shunt cerebrospinol pada kasus kanker otak juga dapat ‘mencetuskan terjadinya infeksi. Pemasangan prostesis pada pasien osteosarkoma juga dapat menimbulkan infeksi akibat kolonisasi bakteri pada kulit. Faktor lain yang berperan dalam netropenia febril berkaitan dengan sistem imun dan status gizi pasien. Banyak kanker padat terjadi pada usia lanjut di mana defisiensi sistem imun terjadi akibat proses penuaan, rmalnutrsi, dan kakeksia yang akan berpengaruh terhadap kejadian dan beratnya infeksi serta respons terhadap pengobatan Sumber infeksi utama pada pasien netropenia febril berasal dari daerah orofaring, paru, derah perianal dan kulitterutama kult yang mengalami injury atau kerusakan, Secara umum, organisme yang menyebsbkan infeksi merupakan organisme yang telah mengalami kolonisasi di lokasi atau dekat dengan lokasiinfeksi tersebut. Oleh karena adanya kerusakan pada barrier mukosa, disfungsi siliar dan abnormalnya jumlah granulosit memungkinkan ‘organisme yang memiliki patogenitas rendah untuk dapat menimbulkan infeksi. Sebagai contoh infeksi pnemonia yang sering diakibatkan oleh organisme yang telah terkolonisasi di daerah oronasofaring dan infeksi perianal yang disebabkan oleh organisme yang terkolonisasi di ‘raktus intestinal bawah. Kondisi bakteremia yang tidak diketahui penyebabnya seringkali dihubungkan dengan adanya translokasi bakteri di dinding usus? Penyebab tersering infeksi bakteri pada pasien netropenia febril adalah mikroorganisme aerobic Gram- positive cocci (hampit 85%) meliputi: staphylococcus epidermidis, a (viridans) streptococcus spp. dan staphylococcus aureus, sementara untuk mikroorganisme aerobic Gram-negative cocci terutama escherichia col, ‘etsiella pnemonia dan pseudomonas aeruginosa Pada beberapa kasus, meskipun pasien mengalami jonisasi mikroorganisme aerobic Gram-positive cocci rmikroorganisme aerobic Gram-negative cocci namun en mengalami bakteremia akibat mikroorganisme feroides fragilis yang merupakan mikroorganisme ic Gram-negative cocci dan mikroorganisme ONKOLOG! MEDIK UMUM anaerob lain juga dilaporkan sebagai penyebab infeksi selama kondisi netropenia. Beberapa jamur dan yeast penyebab infeksi selama kondisi netropenia, dilaporkan juga: candida spp (terutama candida albicans dan candida tropicalis) dan aspergilus spp. (terutama aspergilus flavus dan aspergillus fumigatus)? GEJALA DAN TANDA Hal yang penting dalam diagnosis neutropeni febril adalah adanya demam dan neutropeni sesuai dengan definisi di atas. Pengamatan pasien neutropeni di Ruang Isolasi Imunitas Menurun (RIIM) RS Kanker Dharmais Januari-Desember 2002 mempertihatkan bahwa hanya 28% (5/18) pasien neutropenifebril yang terbukti secara mikrobiologs. Pada pasien neutropeni, tanda infeksi dapat dapat ditemukan di: saluran cerna atas/bawah (stomatitis, periodontitis, esofagitis,koits dan lesi perianal), infeksi saluran pernapasan atas/bawah (Faringitis, sinusitis, pneumonia, bronkopneumoria), sertainfeksi kulit oleh karena trauma lokal maupun kateter vena? Bakteremia merupakan komplikasi tesering pada pasien netropenia fbi, selain itu dapat juga trjadiinfeksi leh jamur maupun virus. Kandiiasis dapat bermanifestasi sebagai mukosits,esofagitis,oftalmitis maupun gastrit Manifestasi aspergillosis sering berupa IPA (Invasive Pulmonary Aspergillosis), penyakit rhinocerebral atau tracheobronchitis obstructive sedangkan kriptokokosis manifestasinya dapat berupa meningitis, pneumonia atau tesikult.Beberapa faktor risiko terjadinya infeksijamur antara lain: neutropeni yang lama dan berat, pemakaian antibioik spektrum luas, pemakaian kateter vena sentra, penggunaan steroid, gangguan pada sistem imun selular dan penurunan imunoglobulin, ETIOLOGI Pembagian faktor risiko dari Bakornas Hompedin (Badan Koordinasi Nasional Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia) tahun 2006 didasarkan pada jenis tumor (tumor padat atau hematologi), tipe kemoterapi (kemoterapi konvensional/intesif/agresif), adanya komorbiditas dan lamanya kondisi neutropenia" 1. Risiko rendah ~ _ Kemoterapi konvensional ~ Tak ada komorbiditas + Neutropeni berlangsung singkat < 3 hari - Tidak didapatkan infeksi klinis: SSP, pneumonia dan infeksi kateter - Tidak didapatkan tanda-tanda sepsis atau syok[NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER, 2. Risiko Sedang = Tumor solid atau keganasan hematologi + Kemoterapi intensif ~ Ada/tidak komorbiditas, ~ _Neutropeni berlangsung 3-7 hari = Didapatkan atau tidak didapatkan infeksi klnis ~ Ada/tidak didapatkan tanda-tanda infeksi atau syok 3. Risiko Tinggi = Keganasan hematologi ~ Kemoterapi agresif/PBSCT/BMT + Ada/tidak komorbiditas = Neutropeni berlangsung >7 hari = Didapatkan/tidak didapatkan infeksi klnis = Ada/tidak didapatkannya tanda-tanda infeksi atau syok DIAGNosIS Selain adanya gambaran klinis dan pemeriksaan fisik yang ‘menunjang ke arah infeksi, diperlukan juga pemeriksaan enunjang untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan enunjang diantaranya: pemeriksaan laboratorium rutin darah tepi dan kimia darah (rutin/atas indikasi) meliputi: fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, CRP kuantitatif. Pemeriksaan radiologis rutin (toraks) dan pemeriksaan ‘adiologis atas indikasi (CT scan, ultrasonograf, MRI) juga dliperiukan. Pemeriksaan laboratorium khusus mikrobiologi ‘meliputi: kultur darah, urin, feses dan swab tenggorok dengan tata cara pengambilan sampel kultur sebagai berikut + CNS (Coagulase Negative Staphilocaccus) dan corynebacterium harus 2 kali positif pada sampel darah kultur yang terpisah. Bila hanya sekali positif berarti kontaminasi + Infeksi paru, sampel harus dari BAL (Bronchoalveolar Lavage) atau darah. Sampel dari swab tenggorok, sputum, saliva atau mouth rinse hanya bermakna bila positif pada waktu yang bersamaan dengan terjadinya infiltrat paru + Kultur feses bermakna bila terdapat gejala infeksi abdomen dan 2 kali posit + Pada infeksi berhubungan dengan kateterinfus, perl Positif pada 2 tempat yakni kultur darah dan kultur tempat masuknya infeksi’ Selain infeksi oleh bakteri, infeksi jamur juga ‘merupakan masalah penting pada pasien neutropeni febril, bahkan dapat menimbulkan kematian. Diagnosis infeksi jamur, gejala dan tandanya seringkali tidak spesifik, emeriksaan kultur darah terhadap infeksi jamur jarang sekali berhasil, deteksi antibodi pun sult unuk cinterpretasi 2945 arena serokonversi sering teri lambat. Teknik terbaru yang digunakan saatniadolah deteksi antigenemia untuk aspergillu dengan circulating galactomanan dan manitoW/ arobinitol untuk kandidosissementara teknik lain seperti PCR masih dalam pengembangan. Infeksi virus walaupun jarang dapat terjadi pada pasien leukemia terutama yang menjlani transplanta Infeksi dapat dsebabkan oleh HSV Herpes Simplex Virus), V2V (Varicella Zoster Virus), CMV (Cytomegalovirus) Pemeriksaan virus sult dilakukan walaupun demikian beberapa teknik seperti shell-vial cultures, antigen detection dan PCR dikerjakan pula di negara-negara aj KLASIFIKASI Dalam penatalaksanaan netropenia febril, penting diperhitungkan risiko terjadinya kondis netropenia febril, yang terbagi dalam risiko rendah/sedang/tinggi, yang telah dijelaskan sebelumnya PENATALAKSANAAN Sebelum pemberian kemoterapi, beberapa pusat Pengobatan termasuk Indonesia, terlebih dahulu memberikan tindakan PAD (Partial Antibiotic Decontamination) dengan tujuan sterlisasi usus atau saluran cera. Regimen PAD dapat berupa kolistin, eomisin, pipemidic acid ditambah dengan anti jemur seperti flukonazol, itrakonazol atau amfoterisin 8. Antibiotik lain yang juga dapat digunakan untuk PAD adalah golongan siprofioksasin dan kotrimoksazol meskipun dilaporkan adanya resistensi tethadap kedua golongan obat in.’ Penatalaksanaan Pengobatan Antimikroba Pada pasien neutropeni febril sangat diperlukan pengobatan empirik sebelum diperoleh hasil kultur mmikrobiologi. Prinsip pengobatan empirik pada pasien rneutropeni febril adalah + Prompt atau secepatnya, karena cepat dan tingginya angka kematian + Empirik, didasarkan pada surveillance, kondisi pasien dan kondisi setempat. + Antibiotik yang bersifat bakterisidal lebih dipilih daripada antibiotik bakteriostatik, pada keadaan netrofl rendah. + Broad spectrum, untuk mencakup semua bakteri potensial patogen.! Beberapa konsep penting dalam pemilihan antibiotik,2946 ONKOLOG! MEDIK UMUM diantaranya adalah Pemberian monoterapi atau antibiotik kombinasi ‘Antibiotik yang dipilih harus sudah diteliti dan terbukti cefektf, terutama untuk spektrum kuman patogen. Monoterapi hanya boleh diberikan oleh tim yang berpengalaman, pasien diperiksa secara reguler dan ‘monitoring ketat untuk deteksi dini kegagalan peng- obatan, infeksi tambahan, efek samping obat dan + Pola kuman dan pola resistensi kuman terhadap antibiotik di setiap rumah sakit atau ruang perawatan harus sudah ada sebelum menentukan pilihan antibiotik.” Untuk tata laksana netropenia febril di Indonesia, digunakan panduan khusus dari Bakornas Hompedi 2006, yang didasari oleh faktor risiko terjadinya nnetropenia febril, dijelaskan dalam protokol sebagai berikut : ‘Mampu terapi oral? resistensi patogen. Ora Ciprofloxacin Levofloxacin + Amoxiclin Clavulanic Acid Klnis Perburukan i S Veal 1, Monoterap: | Celfpirom, Cefepimie, Ceftazidime Carbapenen| 2, Atau Duoterapi: Cephalosporin, sgenerasi Iv + Amninoglikosida atau ‘Aminopeniciin ‘ awl Cfogitosde enen Sh anc ta a “rotons ‘ ‘ Topseteah? Sa San afer 72am ; Tanai Pomeisaan “fotoals Tapa cy) Teak a | Terapi definiit Gambar 1. Protokol pengobatan insial pada kelompok risiko rendah *NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER 2947 2, tau Duoterapi: 1. Monoterapi: Cefpiron, Cefepime, Ceftazidime, Carbapenem ~ Cephalosporin Gen II/V + Aminoglikosida = Aminopenicilin/Piperaclin+Aminoglikosida ‘ B ins Perbarata © paar a3 jan? : Tena Pf Ro Thora, Tk dah Antigen jut \ Tae ean modifikasi {&d 1 = Quinolone+ Glikopeptida + 1000 sel/m" Ficians/hphobta ns 2a danam 4 ‘ Tessin thet Saag ar > Toop Set Bila dengan fluconazole Amphob/itra/Vori 2.+ Glikopeptida atau 1000 seV/m* + Carbapenem 2 hari tanpa demam + (cD) + Teena] ED earinatoae 72-96 jam? 10hari [Bia mikrotogiterbuktrnfeksr ] 7 Antjarnur Amphotericin 67 Fenambahan Gikopeptida bla Iraconazole/Voriconazole terdapat mukositis atau infeksi kateter Gambar 3. Protokol pengobatan inisial pada kelompok rsiko tinggi" infeksi pada kulit dan jaringan lunak, pnemonia atau Enterococcus (VRE), Extended Spectrum f-Lactamase kondisi hemodinamik tidak stabil. (€SBl)-produksi bakteri Gram negati, Carbopenemase- 3. Modifikai terapi empirikinisialdipertimbangkan pada producing organism termasuk Klebsiella Premonia pasien yang berisiko terinfeksi oleh organisme resisten Carbopenemase (KPC). antibiotik, terutama pada pasien dengan kondisi = MRSA, antibiotik : Vankomisin, Linezolid atau yang tidak stabil atau memiliki Kultur darah yang Daptomisin (kategori iB) mencurigakan bakteri resisten antibiotik (kategori = VRE, antibiotik : Linezolid atau Daptomisin IiiB). Termasuk diantaranya Meticillin Resistant (kategorr 18) Staphylococcus Aureus (MRSA), Vancomisin Resistant = ESBLs, antibiotik karbapenem (kategori IIB)NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER 2949 ~ _KPCs, antibiotik: Polimiksin-kolistin atau Tigeciclin (kategori iic) 4. Pasien netropenia afebril yang mengalami gejala dengan kecurigaan infeksi, dievaluasi dan ditatalaksana sebagai pasien kelompok high risk (kategori I). 5. Kombinasi antibiotik ciprofloksasin dan amoksisilin’ klavulanat direkomendasikan untuk terapi oral empirik (kategor I), 6. Pasien yang mendapatkan profilaksis flurokuinolon sebaiknya tidak menerima antibiotik ini sebagai terapi ‘empirik (kategori IIA) ‘Sementara pemberian antibiotik berdasarkan NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Guideline, 2011 terbagi menjadi’ 1. Kombinasi antibiotik oral (untuk kelompok low ris Digunakan kombinasi: ciprofloksasin-amoksisilin/ klavulanat (kategori 1) atau kombinasi:ciprofloksasin- klindamisin (bila alergi golongan perisilin) 2. Terapi antibiotik monoterapi intravena Digunakan antibiotik : imipenemycilastin (kategori 1), meropenem (kategori 1), piperacilin/tazobactam (kategori 1), Cefepim (kategori 1), ceftazidim (kategori 28), 3. Terapi antibiotik kombinasiintravena Digunakan kombinasi: aminoglikosid-antipseudomonat enicillinzinhibitor beta laktamase (kategori 1), aminoglikosid-extended spectrum cephalosporin (cefepim, ceftazidim) atau siprofloksasin “antipseudomonal penicillin (kategori 1). Pengobatan Anti jamur Pengobatan standar sampai saat ini masih menggunakan flukonazol, itrakonazol, amfoterisin-B atau liposomal amfoterisin-B. Antimikotik yang baru seperti vorikonazol, aspofungin dikatakan juga efektifterhadap blastomyces. Pemberian anti jamur untuk pasien risiko ringan atau sedang dapat dimulai pada hari ke 6-8 sedangkan untuk risiko tinggi pada 72-96 jam, Apabila dengan flukonazol gagal dalam 72 jam, diganti dengan: amfoterisin-B, liposomal amfoterisin-B, voriconazol, itrakonazol ‘aspofungin, Dalam hal gangguan fungsi hati, lebih baik Qunakan amfoterisin-8 atau liposomal amfoterisin-8, sementara bila didapati adanya gangguan fungsi ginjal, disarankan menggunakan golongan azol.’ Kelebihan amfoterisin 8 adalah spektrumnya yang lebih las terhadap kandida dan juga aspergilus dibandingkan dengan fiukonazol yang spektrumnya terbatas terhadap candida albicans selain itu juga bermanfaat terhadap histoplasma kapsulatum, cocsidioides, criptococcus neoformans dan blastomices. Dosis Amfoterisin-B 0.5- ‘Img/kgBB/hari dengan dosis kumulatif maksimal tidak melebii 3,6 gram, Pengobatan Antivirus Pengobatan antivirus tidak dipergunakan sebagai engobatan empirik. Obat antivirus hanya diindikasikan bila terdapat bukti klinis atau laboratoris adanya penyakit Virus. Obat anti virus terbaru seperti valacyclovir dan famcyclovir mempunyai absorbsi yang lebih baik dari pada acyclovir. infeksi sistemik cytomegalovirus jarang dilaporkan pada pasien neutropeni febril kecuali pada kasus transplantasi sumsum tulang atau pasien retinitis ADs. Pengobatan Penggunaan growth factor tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien netropenia febril. Penggunaan imunomodulator juga tidak direkomendasikan secara rutin arena belum ada bukti nyata demikian juga penggunaan imunoglobin secara empirik hanya terbatas pada pasien yang sudah terbukti terdapat defisiensiimunoglobin, KOMPLIKASI Kondisi netropenia febril dapat diikuti oleh terjadinya sepsis yang dapat mengalami perburukan menjadi syok sepsis, dapat diikuti dengan terjadinya gagal fungsi organ dan kematian, PENCEGAHAN Sebelum menjalani pengobatan, terutama kemoterapi yang agresif harus dilakukan evaluasi fungsi organ secara keseluruhan (jantung, paru, ginjal, hati, skrining adanya fokus infeksi yang ada atau yang mungkin timbul saat kemoterapi diberikan (terutama daerah rongga mulut dan telinga), mengobati secara optimal infeksi yang sedang dialami oleh pasien, Pencegahan kejadian netropenia febril terutama didasarkan pada tindakan PAD, pemantauan yang ketat terhadap kondisi umum saat menjalani kemoterapi, menghindari terjadinya luka/injury saat kemoterapi, melakukan perawatan sterl terhadap akses vena, kateter vena sentral dan alat lain yang digunakan oleh pasien dan tindakan aseptik lain PROGNOSIS Prognosis bervariasi tergantung dari usia pasien, komorbiditas, jenis kanker, jenis kemoterapi, lamanya kondisi netropenia ada tidaknya tanda infeksi berat (sepsis). Angka mortalitas dilaporkan sebesar 27,3% pada2950 ‘ONKOLOGI MEDIK UMUM. kelompok pasien yang mengalami netropenia febril yang dirawat di Ruang RIIM RS Kanker Dharmais, 2008 REFERENSI Hamyanto A, Ranuhardy D, Kurnianda J. Panduan tata laksana Yebril netropenia/demam netropenia pada pasien kanker. Bakornas Hompedin, 2006. Schimpff SC. Fever and Netropenia: An historical perspective It Rolston KV, Rubenstein FB.editors. Textbooks of Febrile [Netropenia. London: Martin Dunitz Ltd, 200: p.1-26. ‘Weiss RV, Rickert RS, Linde-Zwirble WT, Incidence, cost, and ‘mortality of Febrile Netropenia Hospitalization (ENH) ‘associated with chemotherapy. Proc Am Soc clin Oncol, 20822: p 3068, Frefeld AG, Bow E}, Sepkowitz AK, Boeckh Mf, Ito Jl, Mullen CCA. Clinical Practice Guideline Yor the use of antimicrobial ‘gens in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Oxford University Press. 2011 Kuderer NM, Dale De, Crawford J Caster E, Lyman GH. Mortality, ‘morbidity and cost associated with febrilenetropenia in adult ‘eancer patients. Cancer. 2006; 105 (10): p. 2258-2256. Ranuhardy D, Sandy D. Studi Retrospektif: Angka mortaltas ‘pada kanker dengan febris netropenia di Ruang Tsolasi Imunitas Menurun Rumah Sakit Kanker Dharmals Jakarta 2008 (unpublished report) Bodey G, Bueltmann NB, Duguid W. Fungal infections in cancer patients : An international autopsy survey. Eur J Clin. Microbiol 1992:1:p.99-108.