RAHSIA

BORANG PENCALONAN PENGURNIAAN DARJAH KEBESARAN, BINTANG

DAN PINGAT KEHORMATAN NEGERI SABAH BAGI TAHUN 2019
[ Sila tandakan X di petak yang berkenaan sahaja]

I. NAMA DARJAH KEBESARAN / BINTANG / PINGAT YANG DICADANGAKAN TAHUN INI

[ Sila pastikan calon ini tidak dicalonkan dengan Darjah kebesaran / Bintang / Pingat yang telah
dikurniakan kepadanya ataupun lebih rendah daripada yang diterimanya]

Seri Panglima Darjah Kinabalu (S.P.D.K) Ahli Darjah Kinabalu (A.D.K)

Panglima Gemilang Darjah Kinabalu (P.G.D.K) Bintang Setia Kinabalu (B.S.K)

Jaksa Pendamai (J.P) Bintang Kinabalu (B.K)

Ahli Setia Darjah Kinabalu (A.S.D.K) Pingat Perkhidmatan Terpuji (P.P.T)

II. KATEGORI CALON

Kategori A – Pegawai Perkhidmatan Awam Kategori D – Warganegara Asing

Kategori B – Pegawai Badan-Badan Berkanun dan Kuasa-Kuasa Tempatan Kategori E – Ahli-Ahli Politik

Kategori C – Ahli-Ahli Pegerakan Masyarakat / Pertubuhan Profesional / Sukan / Kebajikan / Sosial / Agama dan Swasta

III.BUTIR-BUTIR PERIBADI CALON

1. Nama Penuh :____________________________________________________________________

2. Nombor Kad Pengenalan / Pasport (Warga Asing) : ______________________________________
[ Sila sertakan salinan kad pengenalan / pasport ]
3. Warganegara : ________________________________
4. Tarikh Lahir : ________________________________
5. Umur : ________________________________
6. Jantina : ________________________________
7. Taraf Perkahwinan : __________________________
8. Nama Kementerian / Jabatan / Syarikat / Pertubuhan / Parti :
_________________________________________________________________________________
9. Alamat: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Poskod: _______________
11. Nombor Telefon : Pejabat : _____________________ T/Bimbit : ___________________
Rumah : _____________________ Faks : _____________________

RAHSIA
RAHSIA

A. UNTUK DIISI OLEH CALON-CALON DARIPADA KATEGORI 'A' DAN 'B' SAHAJA

1. Tarikh lantikan pertama : __________________________________________________________

2. Tempoh Perkhidmatan : __________________________________________________________
3. Nama Skim Perkhidmatan Sekarang : ____________________________________________________
4. Nama Jawatan / Gred : __________________________________________________________
5. Taraf [ Hakiki / Memangku / Sementara / Kontrak / Pinjaman ]
6. Tempoh berkhidmat di Sabah: __________________________ Tahun
[ Bagi Perkhidmatan Awam Persekutuan Sahaja ]

B. UNTUK DIISI OLEH CALON-CALON DARIPADA KATEGORI 'C' SAHAJA

1. Jawatan Sekarang : ___________________________________________________________________

2. Skel / Gred Jawatan : _____________________________________________________________
3. Tempoh Perkhidmatan dengan Persatuan / Syarikat : ________________________________ Tahun

C. UNTUK DIISI OLEH CALON-CALON DARIPADA KATEGORI 'D' & 'E' SAHAJA

1. Jawatan Sekarang : ___________________________________________________________________

2. Skel / Gred Jawatan : _____________________________________________________________
3. Tempoh memegang jawatan sekarang (Tempoh berkhidmat di Sabah) / Berkhidmat di Sabah :
___________________________________________________________________________________

D. BUTIR-BUTIR KURNIAAN YANG TELAH DIANUGERAHKAN

Kurniaan Darjah Kebesaran dan bintang Kerajaan-Kerajaan Negeri di Malaysia:-

Nama Darjah Kebesaran / Tahun

Bil. Negeri Gelaran
Bintang / Pingat Kurniaan

IV. ASAS-ASAS PENCALONAN DAN ULASAN

[ Terangkan sumbangan-sumbangan bakti calon kepada Kerajaan / Negara dan Masyarakat amnya dan
kegiatan serta sumbangan lain di samping tugas rasmi. Gunakan lembar berasingan jika ruang tidak
mencukupi ]
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

RAHSIA
RAHSIA

V. TANDATANGAN PENCADANG

_____________________________ ________________________________
[ Nama Pencadang ] [ Tandatangan Pencadang ]

_____________________________ ________________________________
[ Tarikh ] [ Jawatan dalam Kementerian / Jabatan /
Syarikat / Pertubuhan / Parti dan Cop Rasmi ]

VI. TANDATANGAN PENYOKONG

_____________________________ _________________________________
[ Nama Penyokong ] [ Tandatangan Penyokong ]

_____________________________ ________________________________
[ Tarikh ] [ Jawatan dalam Kementerian / Jabatan /
Syarikat / Pertubuhan / Parti dan Cop Rasmi ]

PERINGATAN : Penyokong hendaklah memegang jawatan lebih tinggi dari Pencadang.

RAHSIA