.......................................................... Katowice, dnia .....................

Imię i nazwisko

..............................................................................
dokładny adres zamieszkania

...............................
Nr albumu

………………………………..
Nr telefonu

………….
Rok studiów

Dziekan / Kierownik/
Studiów Niestacjonarnych
Wydziału Prawa i Administracji
Uniwersytetu Śląskiego

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………….

Prośbę swą uzasadniam ...............................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

……...............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

.................................................
podpis studenta