KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA DIABETES MELLITUS TIPE 2

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

Icha Rhahmawati1, Rano Indradi Sudra2

STIKes Mitra Husada Karanganyar1,2
icha.athena17@gmail.com, rano.indradi@gmail.com

ABSTRACT
Based on the results of preliminary surveys of 10 medical records of inpatients with the main diagnosis of Diabetes
Mellitus (DM)Type 2 Quarter I of 2016, there are two main inaccurate diagnosis codes. The existence of several
types of DM and various types of complications DM can be a factor of the cause of the occurrence of errors in
code selection. The purpose of this research was to determine the accuracy of the main diagnosis code Diabetes
Mellitus Type 2. The type of research used is descriptive, with a retrospective approach. Population is a medical
record document of inpatients with the main diagnosis of Diabetes Melllitus Type 2 Quarter I of 2016 with a
sample size of 53 documents with sampling technique using systematic sampling. The research instrument uses
checklists and questionnaires, data collection with observation and unstructured interviews. Data processing
techniques are collecting, editing, classification, tabulation, presentation of data. Data analysis using descriptive
analysis. The results showed that the main diagnosis code of Diabetes Mellitus Type 2 was accurate as much as 40
(75.5%) and 13 (24.5%) inaccurate. The conclusion of this research is the percentage of accurate code higher than
the inaccurate code. The presence of inaccurate code is caused because the coder is less thorough in reviewing
supporting information and there is a doctor’s writing that is less clearly legible. Suggested coder more thorough in
reviewing supporting information. SPO improvements are required regarding the addition of “review of supporting
information” as an important step in the coding process. It is hoped that doctors always fill the main diagnosis
completely and clearly according to ICD-10 in order not to erroneously read by the coder and other health personnel.
Keywords : Accuracy, Main Diagnosis Code, Diabetes Mellitus Type 2, ICD – 10

ABSTRAK
Berdasarkan hasil survai pendahuluan terhadap 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis utama
Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 Triwulan I Tahun 2016, terdapat 2 kode diagnosis utama yang tidak akurat. Adanya
beberapa tipe DM dan berbagai jenis komplikasiDM dapat menjadi faktor peluang penyebab terjadinya kesalahan
pemilihan kode. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis utama Diabetes Mellitus Tipe 2.
Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif, dengan pendekatan retrospektif. Populasi adalah dokumen rekam
medis pasien rawat inap dengan diagnosis utama Diabetes Melllitus Tipe 2 Triwulan I tahun 2016dengan besar
sampel sebanyak 53 dokumen dengan teknik pengambilan sampel menggunakan sampling sistematis. Instrumen
penelitian menggunakan checklist dan daftar pertanyaan, pengumpulan data dengan observasi dan wawancara
tidak terstruktur. Teknik pengolahan data yaitu collecting, editing, classification, tabulasi, penyajian data. Analisis
data menggunakan analisis deskriptif.Hasil penelitian menunjukkan kode diagnosis utama Diabetes Mellitus Tipe
2 yang akurat sebanyak 40 (75,5%) dan yang tidak akurat sebanyak 13 (24,5%). Simpulan penelitian ini adalah
persentase kode akurat lebih tinggi dari kode tidak akurat. Ketidakakuratan kode disebabkan karena coder kurang
teliti dalam mereview informasi penunjang dari diagnosis pasien. Adanya penulisan diagnosis utama yang kurang
jelas terbaca juga menjadi penyebab ketidakakuratan kode. Disarankan coder lebih teliti dalam mereview informasi
penunjang. Diperlukan perbaikan SPO terkait penambahan “review informasi penunjang” sebagai langkah penting
dalam proses pengodean. Diharapkan dokter selalu mengisi diagnosis utama secara lengkap dan jelas sesuai ICD-10
agar tidak terjadi salah baca oleh coder dan tenaga kesehatan yang lain.
Kata Kunci : Keakuratan, Kode Diagnosis Utama, Diabetes Mellitus Tipe 2, ICD – 10

129 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 129
PENDAHULUAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis pada pasal 13, bahwa dalam melaksanakan
pekerjaannya perekam medis mempunyai kewenangan
sesuai dengan kualifikasi pendidikannya, sala h
satu kewenangan tersebut yaitu perekam medis
melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi
penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan
medis sesuai terminologi medis yang benar.
Menurut DepKesRI (2006), pemberian kode adalah
pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Dalam pemberian kode,
coder harus memperhatikan informasi penunjang
seperti gejala, pengobatan serta tindakan medis yang
mengarah ke pernyataan diagnosis dan prosedur yang
kurang lengkap untuk menghasilkan informasi tambahan
tentang diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter
sehingga dapat menghasilkan kode yang akurat. (Kasim
dan Erkadius, 2014)
Menurut Martanto (2013), Indonesia merupakan
salah satu negara berkembang yang sudah mengalami
epidemiologi diabetes. Diabetes atau yang biasa dikenal
dengan Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu
penyakit gangguan metabolik menahun yang ditandai
oleh kadar glukosa darah yang melebihi normal.
DM dikenal juga sebagai sillent killer karena sering
tidak disadari oleh penyandangnya dan saat diketahui
pasien sudah mengalami komplikasi. WHO (2009)
memperkirakan kenaikan jumlah penyandang DM di
Indonesia dari tahun 2000 akan naik 2 – 3 kali lipat
pada tahun 2030 yaitu 8,4 juta menjadi sekitar 21,3 juta
pada tahun 2030.
Berdasarkan hasil survai pendahuluan, diketahui bahwa
pada tahun 2016 penyakit DM masuk dalam daftar
10 besar penyakit pasien rawat inap urutan keempat
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
yaitu sebanyak 831 kasus. Sebagian besar pasien
rawat inap dengan diagnosis DMmerupakan pasien
DMTipe 2.Selaras dengan hal tersebut, berdasarkan
review pada 10 dokumen rekam medis pasien (DRM)
rawat inap dengan diagnosis utama DM tipe 2, masih
dijumpai 2 kode diagnosis utama yang tidak akurat.
Ketidakakuratan disebabkan karena kesalahan dalam
pemilihan kode karakter keempat yaitu pada DRM
pasien dengan diagnosis utama DM tipe 2 disertai
komplikasi ulkus yang seharusnya terkode E11.5 namun
pada lembar masuk dan keluar terkode E11.9, serta pada
DRM pasien dengan diagnosis utama DM tipe 2 disertai
komplikasi neuropati yang seharusnya terkode E11.4
namun pada lembar masuk dan keluar terkode E11.9.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui keakuratan kode
diagnosis utama Diabetes Mellitus Tipe 2.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan
pendekatan retrospektif. Populasi adalah dokumen
rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis
Diabetes Mellitus tipe 2 triwulan Itahun 2016 di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar dengan besar
sampel 53 dokumen.Teknik pengambilan sampel yaitu
menggunakan teknik sampling sistematik dengan
metode 1 dalam k. Instrumen yang digunakan adalah
checklist dan daftar pertanyaan.Cara pengumpulan data
dilakukan dengan observasi dan wawancara.Analisis
data secara deskriptif.
HASIL PENELITIAN
1. Gambaran Umum Rumah Sakit
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
merupakan rumah sakit yang didirikan oleh
P impinan P us at M uhammadiyahK abupaten
Karanganyar. Rumah sakit yang memiliki luas
tanah 20.396 m2 ini berlokasi di Jl. Papahan,
Tasikmadu Karanganyar.

130 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 130
 Pada tahun 1989, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar awal dirintis merupakan rumah
bersalin, sejalan dengan meningkatnya kebutuhan
kesehatan dan kepercayaan masyarakat maka
dibukalah Balai Pengobatan PKU Muhammadiyah
Karanganyar. Karena peningkatan jumlah pasien
dan kepercayaan masyarakat yang semakin tinggi,
maka pada tanggal 10 Mei 1995 dibangunlah rumah
sakit yang kemudian statusnya berubah dari RB/
BP menjadi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
telah memiliki sertifikat akreditasi penuh 5
POKJA dan berstatus kelas C dengan nomor
HK.03.05/I/525/12. Sedangkan prestasi terbaru
yang berhasil dicapai oleh Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar yaitu pada tanggal
19 sampai 21 Desember 2016 telah melaksanakan
akreditasi dan lulus paripurna.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
memiliki berbagai macam pelayanan.Pelayanan di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
meliput i Pelayanan Medik dan Pelayana n
Penunjang Medik. Pelayanan Medik berupa :
a. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 24 Jam
b. Poli Rawat Jalan
1) Poli Spesialis
2) Spesialis Urologi
3) Spesialis Mata
4) Spesialis Anak
5) Spesialis Penyakit Dalam
6) Spesialis Bedah Umum
7) Spesialis Orthopedi dan Traumatologi
8) Spesialis Syaraf
9) Spesialis THT
10) Spesialis Penyakit Paru
11) Spesialis Jiwa dan
12) Spesialis Radiologi
131 Jurnal Rekam Medis,
Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes
Mellitus ... (Icha2017
Sedangkan untuk pelayanan penunjang medik
berupa laboratorium 24 jam, instalasi farmasi
24 jam, radiologi (USG, ECG, CT Scan, HSG,
Colposcopy), medical check up, pelayanan
fisioterapi, BPJS, Rupti Jenazah, Ambulance
Jenazah, Ambulan Antar Jemput Pasien dan
Kunjungan Rumah Setelah Operasi.
Untuk pelayanan rawat inap memiliki 8 ruang
kelas perawatan (VVIP, VIP A, VIP B, Utama,
ICU, Kelas I, Kelas II, Kelas III) dengan jumlah
158 tempat tidur yang terbagi dalam 12 bangsal
yaitu Zhukruf, Zahara, Zahara Utama, Shofa, Shofa
Utama, Roudhoh Utama, Marwah, Mina, Annisa,
Arofah, ICU dan Perinatologi.
2. Tata Cara Pengodean Diagnosis Utama Diabetes
Mellitus Tipe 2 Pada Dokumen Rekam Medis
Pasien Rawat Inap
Pelaksanaan pengodean di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar sudah dilakukan
oleh coder dengan pendidikan D3 Rekam Medis.
Dalam melaksanakan pengodean penyakit,coder
menggunakan ICD-10 Elektronik versi 2005.Coder
sudah jarang menggunakan kamus ICD-10 manual.
ICD-10 manual hanya digunakan apabila terjadi
mati listrik atau ketika coder berpindah komputer
yang tidak diinstal ICD-10 elektronik.Sedangkan
untuk pelaksanaan pengodean tindakan, coder
masih menggunakan ICOPIM manual.
Berdasarkan hasil wawancara dengan coder,
diketahui bahwa alur prosedur dan tata cara
pengodean diagnosis Diabetes Mellitusdi Rumah
Sakit P KU Muhammadiya h Karanganya r
adalahsebagai berikut :
a. Melihat diagnosis di resume dan lembar
ringkasan masuk keluar
b. Melihat/mereview informasi penunjang seperti
hasil laboratorium GDS, GDP dan HBA1C,
2, OKTOBER
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 131
 anamnesa dokter mengenai keluhan dan
riwayat penyakit pasien, dan catatan dokter
mengenai assesment, planning serta catatan
lain yang tertulis dalam formulir CPPT.
c. Melihat di ICD – 10 elektronik volume 3,
menentukan leadterm dan melihat kodenya
d. Mengklarifikasi kebenaran kode ke volume 1
ICD-10 elektronik
e. Menulis di ringkasan masuk keluar
f. Memasukkan kode diagnosis ke SIMRS
Muhammadiyah Karanganyar triwulan I tahun
2016 terdapat 75,5% atau sebanyak 40 kode
diagnosis utama yang akurat dan 24,5% atau
sebanyak 13 kode diagnosis utama yang tidak
akurat. Dari 13 kode diagnosis utama yang tidak
akurat, 2 diantaranya karena kesalahan dalam
pemilihan kode karakter ketiga dan 11 kode tidak
akurat lainnya karena kesalahan dalam pemilihan
kode karakter keempat.

Pada tahun 2016, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah PEMBAHASAN

Karanganyar dalam memasukkan kode diagnosis
ke komputer masih menggunakan SIMRS versi
lama.Dalam SIMRS tersebut, pada kolom kode
diagnosis utama dapat dimasukkan lebih dari satu
kode diagnosis dengan batas maksimal empat
diagnosis. Sedangkan untuk diagnosis sekunder
dan lain – lain maksimal hanya bisa dimasukkan
satu kode diagnosis.
3. Pe rsentase K eakur atan K ode Di agnosi s
Utama Diabetes Mellitus Tipe 2 Pasien Rawat
Inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar Triwulan I Tahun 2016
1. Tata Cara Pengodean Diagnosis Utama Diabetes
Mellitus Tipe 2 Pasien Rawat Inap di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
Pelaksanaan pengodean diagnosis utama Diabetes
Mellitus Tipe 2 dapat diketahui bahwa secara
umum tata caranya sudah sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO) di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Karanganyar dengan nomor
dokumen 05.PO.15 tentang Koding. Berikut ini
merupakan tata cara pengodean menurut SPO
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar :
a. Tentukan Leadterm (kata kunci) dari diagnosa

Tabel 1 yang ditulis dokter

Keakuratan kode diagnosis utama Diabetes b. Lihat di ICD-X Volume 3
Mellitus Tipe 2 pasien rawat inap di Rumah Sakit
c. Setelah ketemu, untuk menentukan digit ke
PKU Muhammadiyah KaranganyarTriwulan I
Tahun 2016 4 dengan tepat pastikan kode tersebut sudah
benar dengan melihat ICD-X vol 1
Keakuratan Kode
Persentase d. Untuk berkas klaim BPJS maka buku yang
No Berdasarkan Jumlah
%
ICD-10 dipakai untuk mengkode tindakan adalah
1 Kode Akurat 40 75,5 dengan ICD-IX sedangkan untuk berkas
2 Kode Tidak Akurat 13 24,5 rekam medisnya menggunakan ICOPIM
Jumlah 53 100 e. Tentukan kata kunci nama tindakan yang
ditulis dokter
f. Lihat di ICD – X atau ICOPIM
Tabel 1 menunjukkan bahwa persentase keakuratan
g. Jika nama penyakit atau tindakan tidak
kode diagnosis utama Diabetes Mellitus Tipe
ditemukan di ICD atau ICOPIM komunikasikan
2 pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU

132 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 132
 dengan dokter untuk menentukan dengan tepat
nama diagnosa atau tindakan yang dimaksud
Berkaitan dengan penulisan, SPO tersebut belum
sesuai dengan WHO (2010) karena penulisan
ICD masih menggunakan angka romawi yaitu
ICD-X dan ICD-IX, sedangkan penulisan yang
benar menggunakan angka arab yaitu ICD-10 dan
ICD-9. Selain penulisan, terdapat satu langkah
penting yang belum dituliskan yaitu mereview isi
dokumen rekam medis pasien. Runtutan proses
pengodean bisa bervariasi antara satu fasilitas
dengan fasilitas lain. Yang penting adalah bahwa
pengodean harus selalu dimulai dari pengkajian
(review) teliti rekam medis pasien. Langkah
review dokumen rekam medis diperlukan untuk
mengetahuiinformasi penunjang diantaranya hasil
pemeriksaan laboratorium, catatan dokter pada
formulir CPPT, dan hasil anamnesa dokter pada
formulir assesmen pasien rawat inap. Informasi
penunjang ini dapat mendukung coder dalam
menentukan kode diagnosis utama secara akurat.
Langkah review ini perlu dicantumkan dalam SPO
dikarenakan peraturan yang tertulis akan membantu
coder agar selalu disiplin dalam melakukan
prosedur pengodean sehingga dapat meningkatkan
kualitas data terkode. Hal ini selaras dengan
penelitian Kresnowati dan Diah (2013) yang
menyatakan bahwa kebijakan yang dituangkan
dalam aturan tertulis akan sangat berperan sebagai
dasar pelaksanaan dan pedoman penyelenggaraan
pelayanan rekam medis, sehingga pengawasan juga
menjadi lebih mudah dengan adanya standar atau
acuan yang baku. Kebijakan bisa digunakan dalam
rangka penjaminan kualitas penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di rumah sakit.
Selain itu, tata cara pengodean di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Karanganyar secara umum
juga sudah sesuai dengan pernyataan Kasim dan
Erkadius (2014) dalam 9 langkah pengodean yaitu:
133 Jurnal Rekam Medis,
Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode,
dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus).
Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau
cedera atau kondisi lain yang terdapat pada
Bab I-XIX dan XXI (Vol. I), gunakanlah
ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan
sebagai paduan menelusuri istilah yang
dicari pada seksi I indeks (Volume 3).
b. “Lead term” (kata kunci) untuk penyakit
dan cedera biasanya merupakan kata benda
yang memaparkan kondisi patologisnya.
Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata
benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan
sebagai kata panduan.
c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk
catatan yang muncul di bawah istilah yang
akan dipilih pada Volume 3.
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung
( ) sesudah leadterm (kata dalam tanda kurung
= modifier tidak akan mempengaruhi kode).
Istilah lain yang ada di bawah leadterm
(dengan tanda ( - ) minus = idem = indent) dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua
kata-kata diagnosis harus diperhitungkan).
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang
(crossreferences) dan perintah see dan seealso
yang terdapat dalam indeks.
f. Lihat daftar tabulasi (Volume I) untuk mencari
nomor kode yang paling tepat. Lihat kode 3
karakter di indeks dengan tanda minus pada
posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk
karakter keempat itu ada di dalam volume I
dan merupakan posisi tambahan yang tidak
ada dalam indeks (Vol. 3). Perhatikan juga
perintah untuk membubuhi kode tambahan
(additional code) serta aturan cara penulisan
dan pemanfaatannya dalam pengembangan
indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan
morbiditas dan mortalitas.
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 133
 g. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada 1) Nomor Pasien : P1
kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab Jenis Kelamin : Perempuan
(chapter), blok, kategori, atau sub kategori. Diagnosis : DM II NonUtama
h. Tentukan kode yang anda pilih. Obese
i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif Informasi penunjang :
data diagnosis yang dikode untuk pemastian a) Tipe DM : DM tipe 2
kesesuaian dengan pernyataan dokter tentang b) Komplikasi : -
diagnosis utama di berbagai lembar formulir Kode RS pada : E11.9
rekam medis lembar masuk & keluar
Kode ICD-10 : E11.9
Pengodean di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah 2) Nomor Pasien : P43
Karanganyar sudah dilaksanakan oleh coder Jenis Kelamin : Perempuan
dengan pendidikan D3 rekam medis. Hal ini Diagnosis : T2 DM +
sudah sesuai dengan PerMenKes RI Nomor 55 Utama Ulkus DM
Tahun 2013 tentang pekerjaan perekam medis Informasi penunjang :
bahwa Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi a) Tipe DM : DM tipe 2
Kesehatan mempunyai salah satu kewenangan b) Komplikasi : Ulkus DM
yaitu melaksanakan sistem klasifikasi klinis Kode RS pada : E11.5
dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan lembar masuk & keluar
kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi Kode ICD-10 : E11.5
medis yang benar.
Pada kasus pasien nomor P1 kode akurat
4. Keakuratan Kode Diagnosis Utama Diabetes dikarenakan pasien DM II Non Obese tanpa
Mellitus Tipe 2 Pasien Rawat Inap di Rumah komplikasi dikode benar yaitu E11.9.Coder
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar melihat diagnosis utama pada formulir
resume medis serta lembar masuk dan
Berdasarkan tabel 4.1 dapat diketahui bahwa kode
keluar. Kemudian coder mereview informasi
diagnosis utama Diabetes Mellitus Tipe 2 yang
penunjang seperti hasil laboratorium GDS,
akurat sebanyak 40 kode (75,5%) dan kode tidak GDP, dan catatan assesment dokter dalam
akurat sebanyak 13 kode (24,5%). formulir Catatan Perkembangan Pasien
a. Persentase kode diagnosis utama Diabetes Terintegrasi (CPPT).Menurut Hatta (2014),
Mellitus Tipe 2 yang akurat CPPT merupakan formulir yang menjelaskan
tiga hal yaitu apa yang telah terjadi dengan
Dari hasil penelitian keakuratan kode diagnosis
pasien, apa yang direncanakan untuk pasien
utama pasien rawat inap berdasarkan ICD-
dan bagaimana pasien bereaksi terhadap
10 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
terapi. Dalam metode penulisan catatan
Triwulan I Tahun 2016 terdapat 40 kode
perkembangan ditempuh 4 langkah tentang
diagnosis utama DM tipe 2 yang akurat atau
proses pengambila n keputusan secara
sesuai dengan aturan pengodean ICD-10.
sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP.
Berikut contoh kasus kode yang akurat :

134 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 134
 Setelah coder mereview beberapa formulir 13 kode diagnosis utama yang tidak akurat
tersebut hanya tertulis DM II saja tanpa atau tidak sesuai dengan aturan pengodean
adanya komplikasi sehingga dikode E11.9. ICD-10.

P ad a kasu s pasie n no mo r P43 kod e Ketidakakuratan kode diagnosis utama DM

akurat dikarenakan DM Tipe 2 dengan dapat dikategorikan dalam beberapa hal,
komplikasi ulkus DM dikode benar yaitu antara lain :
E11.5.Berdasarkan hasil wawancara dengan
1) Kesalahan pada pemilihan blok
coder, keakuratan kode kasus tersebut
karena dalam langkah awal pengodean coder Terdapat 2 kode diagnosis utama DM
mereview informasi penunjang dalam satu yang tidak akurat dikarenakan kesalahan
episode perawatan pasien. Setelah melihat dalam pemilihan blok. Berikut contoh
informasi diagnosis utama pada resume medis kasus pengodean diagnosis utama yang
maupun lembar masuk dan keluar, coder tidak akurat pada pemilihan blok:
mereview informasi penunjang diagnosis
a. Nomor Pasien : P8
Diabetes Mellitus seperti anamnesa dokter
Jenis Kelamin : Perempuan
dan riwayat penyakit pasien pada formulir
Diagnosis : DM 2 NO dg
asesmen awal rawat inap medis bedah -
Utama
trauma, hasil laboratorium GDS dan GDP, dan
Hipoglikemia
catatan assesment dokter yang menerangkan
Informasi penunjang :
adanya ulkus DM pada formulir CPPT.
(1) Tipe DM : DM tipe 2
Langkah coder dalam mereview sudah sesuai (2) Komplikasi : Hipoglikemia
dengan Kasim dan Erkadius (2014) yang Kode RS pada : E16.2
menyatakan bahwa pengodean harus selalu
lembar masuk
dimulai dari pengkajian (review) teliti rekam
& keluar
medis pasien. Selain itu, apabila terdapat
Kode ICD-10 : E11.6
tulisan dokter yang kurang jelas, coder
juga mengkomunikasikan kepada Dokter
2) Kesalahan pada pemilihan kode karakter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) untuk
keempat
memperoleh kejelasan diagnosis yang tertera
pada Lembar Masuk dan Keluar maupun Terdapat 11 kode diagnosis utama DM
Resume Medis. tipe 2 yang tidak akurat dikarenakan
kesalaha n dala m pemiliha n kode
b. Persentase kode diagnosis utama Diabetes karakter keempat. Berikut contoh kasus
Mellitus Tipe 2 yang tidak akurat pengodean diagnosis utama yang tidak
akurat pada kode karakter keempat :
Dari hasil penelitian keakuratan kode diagnosis
utama pasien rawat inap berdasarkan ICD- a. Nomor Pasien : P50
10 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Jenis Kelamin : Perempuan
Karanganyar Triwulan I Tahun 2016 terdapat Diagnosis : T2 DM

135 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 135
 Utama
Informasi penunjang : menuliskan hipoglikemia karena DM
(1) Tipe DM : DM tipe 2
(2) Komplikasi : Neuropati DM
Kode RS pada : E11.9
lembar masuk
& keluar
Kode ICD-10 : E11.4
Pada kasus pasien nomor P8 di atas
dapat diketahui bahw a kode tidak
akurat dikarenakan adanya DM tipe
2 dengan komplikasi hipoglikemia
yang seharusnya dikode E11.6 namun
pada kasus di atas dikode E16.2. Kode
E16.2 merupakan kode diagnosis
hypoglycaemia, unspecified yang terletak
pada kategori blok kode E15-E16
Other disorder of glucose regulation
and pancreatic internal secretion.
Sedangkan pada kasus tersebut sudah
terdapat keterangan bahwa hipoglikemia
terjadi pada penderita DM tipe 2. Maka
seharusnya kasus tersebut masuk dalam
kategori blok E10-E14 Diabetes Mellitus,
lebih tepatnya dikode E11.6 karena
terdapat keterangan DM Tipe 2 dengan
komplikasi hipoglikemia. Dipilihnya
kode E11.6 dikarenakan komplikasi DM
tipe 2 sudah jelas disebutkan/ terspesifik
yaitu hipoglikemia, namun komplikasi
hipoglikemia tanpa koma tidak termasuk
dalam kategori .0 - .5 sehingga masuk
dalam kategori komplikasi .6 with other
specified complication.
Berdasarkan hasil wawancara dengan
coder, kesalahan pengodean tersebut
disebabkan karena pada awalnya dalam
kolom diagnosis utama dokter hanya
belum bisa ditegakkan sehingga coder
hanya mengode E16.2. Pada saat pasien
kembali untuk kontrol sudah dapat
ditegakkan bahwa pasien menderita DM
Tipe 2.Dokter kemudian menambahkan
tulisan DM Tipe 2 pada kolom diagnosis
utama yang sebelumnya hanya tertulis
hipoglikemia saja.Sehingga dalam hal ini
coder rawat inap kadang tidak mengetahui
penambahan diagnosis tersebut sehingga
tidak dilakukan pembetulan kesalahan
kode pada dokumen rekam medis.
Pada kasus pasien nomor P50, dalam
resume medis dan ringkasan masuk
keluar pasien tertulis diagnosis utama
T 2 DM. C od e r m e n ul i sk a n E 11. 9
dalam kolom kode diagnosis utama
karena dalam dua formulir tersebut tidak
terdapat keterangan adanya komplikasi.
Setelah dilakukan review oleh peneliti,
pada kolom catatan A atau Assesment
pada formulir CPPT tertulis neuropati
DM sejak pasien masuk hingga pasien
keluar rumah sakit. Selain itu, pada kolom
Plan (P) terdapat keterangan rencana
pengobatan/terapi yang diberikan kepada
pasien yaitu pemberian obat Kalmeco
dan Lapibal . Kalmeco dan Lapiba l
merupakan obat yang mengandung
Mecobalamin yang fungsinya untuk
m e mp e r ba ik i p e ng a r u h ne g a t i f
metabolisme asam nukleat dan protein
yang terdapat di dalam jaringan saraf
dan juga untuk memperbaiki gangguan
saraf negatif dan motoris.Kalmeco dan
Lapibal digunakan untuk pengobatan

136 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 136
 neuropati diabetik dan neuropati perifer. Karanga nyar dalam mel aksana kan
Berdasarkan informasi pada formulir pengodean terdapat peraturan yang
CPPT tersebut, dapat diketahui bahwa disepakati bersama yaitu apabila jenis DM
perawatan dan pengobatan mengacu tidak dituliskan dokter dalam ringkasan
kepada pasien DM t ipe 2 dengan masuk keluar atau resume medis, maka
komplikasi neuropati.Sehingga kode coder dapat mengasumsikan bahwa DM
diagnosis utama pada kasus tersebut tersebut tipe 2 sehingga dapat dikode
seharusnya dikode E11.4 bukan E11.9. E11.-. Hal ini dikarenakan dari kasus
DM yang terjadi di Rumah Sakit PKU
Ketidakakuratan kasus pasien nomor P50
Muhammadiyah Karanganyar, terbanyak
dikarenakan coder kurang teliti dalam
mengacu pada DM Tipe 2, sedangkan
mereview dokumen rekam medis pasien.
DM tipe 1 maupun tipe lain sangat jarang
Dalam kasus tersebut coder mengode
ditemui. Berdasarkan pengalaman yang
sesuai tulisan diagnosis utama pada
pernah ditemui coder, dari 20 kasus
resume medis dan lembar masuk keluar
DM yang ada, hanya terdapat 1 kasus
saja tanpa mereview catatan assesment
Diabetes Mellitus Tipe 1 sedangkan
dan terapi/pengobatan yang diberikan
19 kasus lainnya merupakan Diabetes
kepada pasien yang tercatat pada formulir
Mellitus Tipe 2. Dalam operasionalnya,
CPPT. Hal ini belum sesuai dengan
tidak ada peraturan resmi/ tertulis yang
teori Scoot (2007) dalam buku Health
mengatur tentang kesepakatan ini.Namun
Information Management Technology
meskipun tidak ada peraturan resmi yang
yang menyatakan bahwa “The coder
dibuat oleh rumah sakit, sudah diadakan
must review the contents of the record
pertemuan antara dokter dengan kepala
to determine the patient’s condition and
rekam medis terkait dengan penentuan
the treatment and care he or she received.
diagnosis DM Tipe 2.Melalui pertemuan
After the record is reviewed, the coder
tersebut, dokter memberikan penjelasan
selects the diagnoses and procedures that
kepada kepala rekam medis mengenai
need to be coded and assigns appropriate
tanda/ catatan yang biasanya ditulis
code numbers.” Hal ini berarti bahwa
dokter apabila pasien menderita DM tipe
pengkajian/ review informasi penunjang
2.Kepala rekam medis menyampaikan
pasien merupakan langkah penting yang
informasi tersebut kepada coder agar
harus dilakukan coder sebelum memilih
dapat dijadikan acuan ketika mengode.
kode diagnosis utama.Coder harus
Sehingga ketika coder mereview dan
mereview informasi penunjang pasien
menemukan tanda/ catatan tersebut
DM tipe 2 dengan lengkap sehingga tidak
pada rekam medis pasien DM, coder
ada informasi penunjang keakuratan
dapat mengidentifikasi bahwa pasien
kode yang terlewatkan.
menderita DM tipe 2 dan kemudian
Berdasarkan wawancara dengan coder, bisa mengode E11.-.Dilaksanakannya
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
pertemuan antara para dokter dan kepala

137 Jurnal Rekam Medis,

Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 137
 rekam medis merupakan salah satu
bentuk komunikasi efekt if sebagai
upaya untuk membantu coder dalam
memilih kode diagnosis yang akurat.
Hal ini sudah sesuai dengan Mandels
dan Calvins (2013) yang menyatakan
bahwa melakukan komunikasi baik
antar petugas kodefikasi di Unit Kerja
Rekam Medis maupun dengan dokter
yang bersangkutan merupakan upaya
untuk meningkatkan akurasi kodefikasi
morbiditas rawat inap dalam menunjang
akurasi data laporan.
Berdasarkan ha sil p e n e l it ia n
menunjukkan bahwa masih terdapat
beberapa kesalahan dalampemberian
kode diagnosis utama Diabetes Mellitus
Tipe 2. Hal ini akan mempengaruhi
kegunaan rekam medis dalam aspek
dokumentasi. Menurut DepKes (2006),
suatu berkas rekam medis mempunyai
nila i dokument as i kar ena is inya
menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit. Terkait dengan pelaporan,
rumah sakit memiliki dua jenis laporan
yaitu laporan internal dan eksternal.Salah
satu laporan eksternal yang dilaporkan
se c a r a p e r i o d i k se t i a p sa t u t a h u n
yaitu laporan data morbiditas pasien
rawat inap.Apabila terdapat kesalahan
pemberian kode dapat menyebabkan
jumlah data pelaporan morbidit as
yang dihasilkan menjadi tidak akurat.
Pelaporan tentang morbiditas pasien
rawat inap diatur dalam PerMenKes
RI No. 1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
138 Jurnal Rekam Medis,
Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 138
dalam RL 4a Data Keadaan Morbiditas
Pasien Rawat Inap Rumah Sakit.
SIMPULAN
1. Prosedur dan tata cara pengodean diagnosis
utama Diabetes Mellitus Tipe 2 pada dokumen
rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Karanganyar Triwulan I
Tahun 2016 yaitu melihat diagnosis di resume
dan lembar ringkasan masuk keluar, melihat/
mereview informasi penunjang seperti hasil lab
GDS/GDP, HbA1c, anamnesa dokter mengenai
riwayat penyakit, dan CPPT, melihat di ICD –
10 elektronik volume 3, menentukan leadterm
dan melihat kodenya, mengklarifikasi kebenaran
kode ke volume 1 ICD-10 elektronik, menulis
di ringkasan masuk keluar, memasukkan kode
diagnosis ke SIMRS.
2. Persentase keakuratan kode diagnosis utama
Diabetes Mellitus Tipe 2 pada dokumen rekam
medis pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar Triwulan I Tahun
2016 yang akurat sebesar 75,5% sedangkan yang
tidak akurat sebesar 24,5%
DAFTAR PUSTAKA
Agiwahyuanto F. 2016. Upaya Pencegahan Perbedaan
Diagnosis Klinis dan Diagnosis Asuransi
Dengan Diberlakukan Program Jamina n
Kesehatan Nasional (JKN) Dalam Pelayanan
BPJS Kesehatan Studi di RSUD Kota Semarang.
Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia, Vol 4,
No. 02. Agustus2016 : 87
Anonim. 2014. Kegunaan, Manfaat Obat Apotik dan
Efek Samping. Diakses tanggal 4 Juni 2017.
http://kegunaanobat.blogspot.co.id/2016/04/
kegunaan-dan-manfaat-obat-lapibal-250.html
Bustami MS. 2011. Penjamin Mutu Pelayanan
Kesehatan dan Akseptabilitasnya. Jakarta:
Erlangga. Hal 75-92
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006.
Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit. Revisi II. Jakarta : Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik. Hal 59
________. 2008.Pedoman Pengendalian Diabetes
Mellitus dan Penyakit Metabolik. Jakarta :
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Tidak
Menular. Hal 23
Departemen Pendidikan Nasional. 2008. Kamus Bahasa
Indonesia. Jakarta : Pusat Bahasa. Hal 60, 736
Hatta GR. 2014. Isi dan Struktur Rekam Kesehatan
dalam : Hatta Gemala R, Editor. Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Edisi Revisi 3. Jakarta:
Universitas Indonesia. Hal 116
Kalbemed. 2015. Kalmeco. Diakses : 4 Juni 2017. http://
www.kalbemed.com/Products/Drugs/Branded/
tabid/245/ID/4097/Kalmeco.aspx
Kariadi SH. 2009. Panduan Lengkap Untuk Diabetisi,
Keluarganya, dan Profesional Medis. Bandung :
Penerbit Qanita PT Mizan Pustaka. Hal 21
Kasim F dan Erkadius. 2014. Sistem Klasifikasi Utama
Morbiditas dan Mortalitas yang Digunakan
di Indonesia dalam : Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Edisi Revisi 3. Jakarta: Universitas
Indonesia. Hal 139 – 141
Kementerian Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri
Kesehatan RI No 269/MENKES/PER/III/2008.
Rekam Medis. Jakarta: Kemenkes RI
139 Jurnal Rekam Medis,
Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
55 Tahun 2013. Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis. Jakarta : Kemenkes RI
. 2014. Infodatin. SituasidanAnalisis Diabetes.
Jakarta :PusdatinKemenkes RI
Kresnowati dan Dyah. 2013. Analisis Faktor – Faktor
Yang Mempengaruhi Akurasi Koding Diagnosis
dan Prosedur Rekam Medis Pada Dokumen
Rekam Medis di Rumah Sakit Kota Semarang.
[Karya Tulis Ilmiah]. Semarang : Universitas
Dian Nuswantoro
Kuntoro. 2008. Metode Sampling dan Penentuan Besar
Sampel. Surabaya : Pustaka Melati. Hal 75 – 78
Lembaga Kesehatan Masyarakat Islam. 2014. Klinis
Praktis 3rd Edition. Surakarta : LKMI Surakarta.
Hal 170-172
Mandels dan Calvin. 2013. Tingkat Akurasi Kodefikasi
Morbiditas Rawat Inap Guna Menunjang
Akurasi Pelaporan Di Bagian Rekam Medis
Rumah Sakit Cahya Kawaluyan. [Karya Tulis
Ilmiah]. STIKES Santo Borromeus
Mansjoer A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI. Hal 583
Mahesanti. 2013. Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis
Asthma Bronchiale Berdasarkan ICD-10 di
RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Tahun
2013. [Karya Tulis Ilmiah]. Karanganyar :
Prodi D3 Rekam Medik STIKes Mitra Husada
Karanganyar.
Martanto E. 2013. Diabetes Mellitus : Faktor Penting
Pada Penyakit Kardiovaskular. Dalam Lily I.
Rilantono. Penyakit Kardiovaskular (PKV).
Jakarta : Universitas Indonesia. Hal 25
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 139
Misnadiarly. 2006. Diabetes Mellitus : Gangren, Ulcer,
Infeksi, Mengenal Gejala, Menanggulangi, dan
Mencegah Komplikasi. Jakarta : Pustaka Populer
Obor. Hal 60
Nurjanah. 2015. Kelengkapan Informasi Penunjang
dalam Penentuan Keakuratan Kode Diagnosis
Utama Diabetes Mellitus Pasien Rawat inap di
RSUD Kota Madiun Tahun 2014. [Karya Tulis
Ilmiah]. Karanganyar : Prodi D3 Rekam Medik
STIKes Mitra Husada Karanganyar
Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi
Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika. Hal 91
Scout KS. 2007.Clinical Vocabularies and Classification
System. Merida L. John, PhD, RHIA (ed). Health
Information Management Technology Second
Edition. Chicago, Illinos. Hal 220
Semiardji. 2001. Diabetes Melitus (DM). Dalam
Simadibrata, dkk (ed). Pedoman Diagnosis dan
Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta
: Universitas Indonesia. Hal 180
Sudra RI. 2013. Rekam Medis. Ed. 2.Tangerang Selatan:
Universitas Terbuka. Hal 4.47
Sugiyono. 2010. Metodologi Penelitian Pendidikan
Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif dan R&D.
Bandung : Alfabeta. Hal 95
140 Jurnal Rekam Medis,
Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Susilowati. 2011. Analisis Akurasi Kode Diagnosis
Utama Kondisi Persalinan Berdasarkan ICD-10
Pada Lembar Masuk dan Keluar (RM 01) Pasien
Rawat Inap Di RSUD dr. Soediran Mangun
Sumarso Kab. Wonogiri Tahun 2010. [KTI].
Karanganyar : Prodi D3 Rekam Medik STIKes
Mitra Husada Karanganyar
Tandra H. 2007. Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui
Tentang Diabetes. Jakarta : Gramedia Pustaka
Utama. Hal 15 – 17
Taufiqurochman MA. 2016. Pengantar Metodologi
Penelitian Ilmu Kesehatan. Surakarta : UNS
Press. Hal 9
World Health Organization. 2010. International
Statistical Classification of Disease and Related
Health Problems Tenth Revision Volume 1
Tabular List.Geneva: World Health Organization.
Hal 252-255
. 2010. International Statistical Classification
of Disease and Related Health Problems Tenth
Revision Volume 2Instruction Manual. Geneva:
World Health Organization. Hal 131-136
. 2010. International Statistical Classification
of Disease and Related Health Problems Tenth
Revision Volume 3Alfabetical Index. Geneva:
World Health Organization. Hal 200-201
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 140
141 Jurnal Rekam Medis,
Keakuratan KodeISSN 1979-9551,
Diagnosis VOL.
Utama XI. NO.
Diabetes 2, OKTOBER
Mellitus ... (Icha2017
Rhahmawati dan Rano Indradi Sudra) 141