َ ‫حوإلَإَݢَامَترڠݢَاَنو‬

َ َ‫جَابَتََحَالَِإ‬
JABATAN HAL EHWAL AGAMA TERENGGANU
PUSAT PENTADBIRAN ISLAM NEGERI, KOMPLEKS SERI IMAN,
JALAN SULTAN MOHAMAD 20676 KUALA TERENGGANU

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1:(Diisi oleh Bakal Pengantin)

Saya:……….....................................................………………………………………..
(nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan :............................................................................ dengan ini bersetuju

untuk menjalani ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut
kepada Pendaftar di Pejabat Agama Islam Daerah di mana saya mengemukakan permohonan
kebenaran berkahwin.

.............................................................................
Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2: (Dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan:………………………………………….

Saya dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV telah dijalankan

terhadap …………………………………………………………………………………..
(nama bakal pengantin)

No Kad pengenalan : ………………………………………… di klinik ini pada tarikh

………………………….dan keputusannya adalah :

*Reaktif / Tidak reaktif ( menggunakan ujian Rapid Test )

*Positif / Negatif ( semasa ujian pengesahan ).

…………………………………………………….
Tandatangan dan Nama Pengamal Perubatan

*Tandakan dan potong yang tidak berkenaan.

X