sumo ETS Gia) GES DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN ENDE, ;ORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN adn ai ‘etanUshe | ep YO. ‘SE Kapa Dias Pesadstian Dn Petsngsn bogies nde san Keg Kar Pear Fes rs Sa ‘Yong etn gan ni menesutanperminian pedals peshaan etaginan disks Udi - ing Nomor 3 Tahun 1982 entane Wai Oetar Penuatase +. endear me > Ung > il 1 Fenbehanan te BLOKT : PENGENALAN TEMPAT. sa 1 oi COP Js. eamsan coy» 2 Kabupaten! Kote CP [+ etiam mee ) 5. ana Paxman Ropees 21 a Ataris 2) ams Legg Kote Poe coo watt None Tey Fa! Ena‘PEMERINTAH KABUPATEN ENDE. DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TFRPADU SATU PINT Bs Kesehatan No.2 Tap (081) 25005 mae dpmptpabendegwaltcom Ende, O7 Feb 2020 Nomor — sDPMTSP.570/Bid1/ 69 / 1/2020 soon sa) cxenphe ‘hPa Pla sao Toko, Ks, Wun, ence ears Rumah Makan/ Hotel, Penginapan, Porta! Renurasn Dune erin Restoran cate msg meg o Terps. Dalam rangka melakutan penerban dan pengecekan Dokumen Perfinan Tahun 2020, rake dengan ini lsampalkan kepada sera Plakuusaha = Tokoh, ‘os, Warung, Rumah Makan, Hotel Penginapa, Restoran, ete untuk dapat rmempertatan hal - hel sebagai Berkut 1 Segera mempersiopkan dag menguruskelengkapan Ockumen Perinan bagi Pongusaha yang. belum mengurs i. 2. Segera melakutan pembsharcan okumen tn yang telah lewat masa bevaku bag! Pongusahe yang sudch memlili Dokuren tin. 5 Setlah Surat Pombentanuan int asmpaikn, maka Petugos kami akan ‘melaukan monitoring, pada Stay tempat ~ tempat ws dan dilkkan 4. Dalam Mengurus kelengkapan dokumenperinan inl tidak dipungu biaya spapun_Dokumen [jin yang wai ial Tin Lost = Tin Usaha Pewagangan —(SIUP_) ‘Tanda Daftar Perusbaan = (TDP) “Tanda Daflar Usha Paciwisata (DUP } bagi Pegusabn Warun, arma Makan’ Restoran. S. Sepals persyaratan yang teat dengan elengkapan pengurusin DBotumen fin (Teriampir ). 6. Oalam mengurus kslengiapan Dokumen Perinan disakn pad Dinas Penanaman Modal Dan Peayanan Terpadu Stu Pint Kabupaten Ende, {fala Kesehatan Nomor 2 Ende - Flores, samping Pskesmas Kota Rat, oe Ende Utara pads setap am ke Demsikan Surat Pembertahuan i isampaikan untuk sltindakanjt dan ‘as peshatian dan kerja manya dl sampallan terms aah not aa L “emt npn at, Lx kta a ne SVE Bb edlewa Deaton eae ‘ye, Rapti apn a ‘seeps tahoe Ste ave, EGE a tn eenKop perugahaan PERMOHONAN IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) Kepada Bupati Ende Nomor : ‘Yth. Cg, Kepala Dinas Penanaman Model dan Lampiren : Pelayanan Terpadu Sar Pintu Keb.Ende Peal Permohonan izin Usaha ie Pes .n (SIU) Eade ‘Yang bertandatangandibavah in Nama Yelp HP Alamat a No. RT Taw KeliDest ‘Kecamatan Iengyskan permobonin Surat Iin Unt Perdagangan berasrkan Pcs Daerah Kabupaten Ende Nomor! 0 Tahun 2002 tertang Sure fn Ustha Perdagangan. Sees bohenperimbengan Seri inka ein 1 Foe in rang sno Copy pees ie enfin dar Mente Hin dan HAM raga satu Khusus PT) 4) Fats copy TP pemlitpemnaging jn pensaaan rng 41 Few copy NPWP rng ati Seminar Organi ang ta Kontak) Stem peta ak melkan perdngangen koro renga ane 4. Daftar aot Hap rng at 8 Foo copy Neca Persahoen yan laporkan di kator pj (Kes Kos Perssaaan kei) * renga st 9, Daftar penyerapantnaga ker sektorperdagangan aghap sts 10. Matent Rp. 60, daft 11, Pas foto wesnn Se ia ema 12. Mapseliektr plat dan Map Bisa (sing masing 1 boa) ¢ Perosaham Kel: vara era 1 Pertaen renenga war bine {. Perufann bese: warn Kung 12, Catt 4 Persckutuan Komanditer (CV): Peryaaan sma dengen PT Keuali poor 3 >. Permahean Perorangen(bokan berbacanhleam) Persjraan sm denean PT Kec nomor 3 dan 1? Demikian permotonan ini kami buat dengan sebenaraye Ende, 2000 Hocmst Kami, PemobanKOP PERUSAHAAN Kepnda ‘Bupati Bade ‘Nomer a “Yoh. Ca, Kepata Dinas Penanaman Modal das Laman ‘Pelayanan Terpado Sea Pint Kab Ende Perinal Permohonon Iiin Lokas de Ende ‘Yang bertandstangandibawab ini Nama . a No, Telp (HP ‘Alomst aN a Rel Desa ‘Kecamatan Dengan ini —-mengajukan —permohonan jim. Lakai untuk sah Sifu Parmohonan oe @ Useha Baru ', Peruasan Usaho . Pindah Tempat Ustha 4. Balk Nama dan sau Gant ‘Yong beralamat i olen RT/RW Kel/Desa Kecamstan : Untuk melengkapi permohonan bersama ini kam lamp: Foto copy Fiskal Daerah (Pada Badan Pendapaian Daerah) Kabupaten Ende (rangsp 2); 2, Foto copy Sertifkat TanahSurat keteangan kepemilikan tanak bagi yang belum memiliki senifkat, ‘Surat Persetujuan Pengguoaan Tanab/Laban dar pemilik tanah, Suet Keterangan Ahi watis bila pemilik tanah telah meninagal dun: 4, Kesesuaian Tata Ruang dari Dinas PU; 5. Surat perjanjian(Konteak) bila bangunan tempat usaha disewa dari orang lain; 6 Foto copy Karna Tanda Pencudl(KTP) ata but iene lainngs, “Menai Angeota BPIS Ketenaga kenaan dan BPIS Kesehatan bagi wsaha perorengnn maupun usa berbadan hus, om copy AktePeniran Perusahaan bai perusaan berbadan haku; 5. Mengs Formulc Ketersngan Pemobon dan Usaha mengta LaralyKepala Des 1o, Swat Peryatean Pencesaan Ganggven dan Pencemaran Linnean; 11 Penyatean/perseyjuan ietnggs di sek loka! tempat uss mengetahui Lara Kepal ese; 12, Foto copy > Mendirkan Bangunan (IM) jikasudah mempunyal IMB: 12, Gamber dena tempat wsaba/Skete loka verpat ws 4, Dukumen Studi Amdal /UKL-UPL! SPL. ( Surat Peryainin Kesenggupan Pencegshan Linghogen) 15, Map Wena in ~ Soetekte lasik | bath Bina 1 bush Ende, 2000 Monga dan Ment a “area Das ceKOP PERUSAHAAN PERMOHONAN. Kept ‘Yeh. Bupas Ende Nonor 7 Ca. Kopala Dinas Ponanarean Mod dan Lampiran PelayananTerpadu Sata iat Keb Ende Pesta, ae Bde ‘Yong bertnds tangan baw in Pekeraan emt an, ND, nn ATR, Ket Dees Kecamatan ‘angajukan permchonan jn Tanda Daftar Perssahaan (TDP) ant Perorangan berdatarkan Peratran Dean Kabupaten Ende Nomor 41 Tenun 2002 trtang wal Data Parusanaan. ‘Setogaibahan persmbangn beat nikal ampikan ‘Feta copy KTP Drak dan Waki Oektur 2 ranghap 2. Foto copy ain Lokasin 2 angkap 3. in Tokers + TDP Kensuke - SIUIK 2 angkep + TDPLoverarsr-SIUP 2ranghep ‘+ urahtakariMotl (Cina Pariwisata} 1 rangksp + Kendaraan ir Trayek dan Dinas Pamubungan) + Unk Usaha Indus Lapin sengan TO! Foto copy NPWIP2 rangkap tora Rp. 6.00,-Dua tember Penjslan format TDP, 2 rangkap (is engkap terutans formultnaga Karla dan norac) ‘Map snetiekier past (2 bua ) dan Map Bias (1 bah) 1 Map Merah (untuk PT Farmasi dan Baden Usaha Lain) 3. Map Kuning (unk CV) - ©. Map Bins Unk Peorangan :tokeRos!UOMoteiperusatan angkutan DDemiken permononan in Kam bust Sengan sede Ende, 2020 onmat kam, pemobonKOP PERUSAHAAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN CIDP) Kea “Yh. apa de Names (Ca Kepala ings Pesaran Moda dan Lampin Pelyanan Tp Sts Pint Kab ce Peri -" Ende Yang banca angan aaa Peter ‘Nomat san iN ne OT ev Des ecarsian Mengastanparmahanan Yn Tee Datr Perushaan (TD) ut Porvangan brcaarkan Petron Daerah Kabupaten Ende Nomer: 41 Tata 2002 tetang wat Data Persahaan ‘Sebagai aan pribangan bert am arpetan L-Fto copy KTP Dvektu dan Wal Ore 2rangkap (Ze, Fo coy ten tokasin2 rangkap wh HeTon + TDP Kons SK 2 argh + TOP Loveraer-SIUP 2ranskap + Rumah Makan! (nas Paws) 1 rangkap ‘+ Kenscaan he Trayek da Das Pembungan) “+ Une Usaha aust uampetandengon TOI M4 Fo copy NPWP 2 angkap (U5 Senvaton dongan esta SUP a Teo Kers taste Prem ni (6 mora fp 6.000 eb 1 Pengisin format TOP, 2 angkap is lngkapttng foul tenaga koa dan nea) AS Map eneiekir lath (2 bua) dan Map Ble 1 Duan) ‘2 Map Merah ntuk P,Farmasican Baca Usaha Lan) Map Kung unt CY) = (Gao Ga {nla PerorngantkaMeaROMeteperushan Sghutn st) ‘Geman prmahenan in kami buat enpan cetera ena, 000 Honma kanKOP PERUSAHAAN Nomor Kopads Lampican Yeh Bupatl Ende arhal ermahonan in Usshs Pariwisata (Cakes Dinas Penanaran Mods! O3n {ar Col, Tempat buranIainnys_PelayananTerpadu Satu Pintu Kabupaten ‘den Rumah Makan} Ende * de ‘ang bertandatangon esa in A Identias Perk Penengeungawab 2 Nama lenge oe 2 Tempattngea la faror ae 3. Jen Reon “ 4. Pokerjaan 5. Amat tempat regal coisa oe Iaentas Usahe 1. Nama Perusehaan/saha —— 2. Bertuk dan Usthe ef = 4) Kasfias Usahe ‘ 6 Jes Usahe z Geena ‘mat Perusahaan Usaha on Dengen ink mengsjuian perrohonan untuk mempeote | Usshe Parwisata (Bar, Café, Tempat Nibwan sinnya, dan Rumah Makan } dan sebaglKelengkapan perchonan in, maka aml lampirkan. ab PGP: Foto cony KTP yang masin brik Foto copy in toto; Surat Keterangen Kesehatan dari Dinas tesehatan Kab, Ende {Untuk Rurnah Makan Denah Bangunan ar foto 4X em 3 (gs) amber: Surat usa bermaterai bag] yang menguasakan pengurusan kepada orang an ‘Map ( Warn Kuning) Seeter paso 1 bush = iase aboah ‘bemiian prmotonan dan ats perhatian, dsampaan terima kash Ende, 2020 Meogetaui dan Meryetii, Hormat Kami luraivKepala DesKOP PERUSAHAAN Nomor a Kepada Lampiren Yeh, Bupatiznde Pera Permahonan in Usaha Paria {CaKepala Kantor Playanan Perlinan (PW, aPw, caPW) “erpadu Satu Pint Kabupaten Ende nde ‘Yang bertandaranganeibewah in 1A. Identtas Pei Penaragang iowa 1 Nama lengkap 2. Tempattanggllanifumur 2 3 Jens kain 4 Pokaan 5. Amat tempat tng 8. enetas Usaha Nama Perusabaon/Usaha Bentuk Baden Usahe a ik Kasfieas sane denis Usaha ese ‘amat Perusshaar/Usaha in Noon Vel /Desa nn Mecamatan Dengan ini mengnukan permehonan untuk mempersich Vin Usaha Pariwisata ( BPW, APW, CBPW } dan ga nlergapan ermohonan maka kam lamptkan 1. Alte Notars Sadan Usaha 2. Foto.npy KTP yang mash beak 3. Foto.cooy NEWP: 4 Referens Bank 5. Foto copy in Gangguan (HO 8. Stuur Orgnisss 7 asa tonaga karla yang berlatarbelakang paisa; 8. Denah las kantor, 8. Daftar rwayt hid pimpinan dan stat 130, Daftar perlatan yang dm; 41, Rekomonds! ds ASIA 32. Foto copy TDP: 13. Surat kuase bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan perlinan kepade orang lin; 14, tap (Wama Kuning ~Snethekter paste 1 buoh © Base bush Demikan permobonan dan ates perhatin, disampaltanterima kash Ende, 2020 Mengetshul don Menjeta, Hormat Kami, “arah/eepa DesaKOP PERUSAHAAN Nomor ee Kepata Lempiren = Yer. BupatiEnde Pena Permohona jn Usahe Pariwisata CCaKepala Dinas Peranaman Modal (Hotel, Pengnapon ) Dan Terpad Set Pinto Kabupaten nde o de ‘Yana bertands tangondbawah in A. Idettas Perk Penanggung owed 1 Nama lengeop 2 Tempattanggal laure = sae 3. Jens kelamin a 4 ekerjaan =a 5. alamsttemt tinge Sin |. demas Usaha 1 Nama Perussheay/Usaha tos 2. Bente Badan Usaha = 23. Knsiasl Ussho 4 soni sana 5 lbmat Perusahaan/usaho ln oi /Dasa. ‘dengan ini mengaukan permohonan untuk memperoich lin Usaha Parwsata { Motel ) can sebagai etenghapan permchonan ni meka kami lamprtan ‘Ate Notats Badan Usaha to copy KT? yang mash beaks Foto copy in oka Foto copy ln mendiikanbangunan MB); Stuktur organist, Pasfotoukuran 4X6 em lembar ‘Surat kuas bermaterai bap! yang menguasskan pengurusan pads orang lin; Map (Warna Kuning ) = Selhekte plate 1 buah ‘ies 1 buah Demikin permehonan dan ats perhatian,dsampaan term kash Ende, 7 2020 Mengetahul dan Menyetuu, ormat ami {orevkopaa Deso (oe ~ lo 4 Ni. emahonTBLOR + DATA Ui PERUEARAAN 1. Beni ten kum Beda Ua a TERSEROAN TERBATAS PT) PERSEKUTUANFRMA (4) ‘ OPERAS! PERUSAHAANFERORANGAN 0) 5 PERSERUTUAN COMANDITER CY) 3 BENTUK PERUSAHAAN LAIN (OP) ‘ 2, Nama Kelompok Perusahaan / Group (epabile eda) coro 3a SausPensaben 1 an he : Kor Cabane 2 ees langage rin Be Kane Pos 2 ao: Pete 40 TT Rent ewan ¢ OR 20 Sani 9rd ta kar Kar Ps), atiah mean nd psn? o ve ' Ts o 3 Saini 3a tan Kan Tg as Kora ak ins in lina eisai hing eri Penson 2) Nar Peron et : 2) ‘Nama Pensdan x 7 Nomortp' tant 2? Kaborsctamndse 3 co» trois cl ‘a ae ‘4. Lokasi Unit Produlsifapebite oda) co» i» 5 Nala Bk ama \ coo + Cop CorP. + coo © Junah Ga cian praaaan i nenidisos—- (T oonewr CRTC ECE) 7. Bev Pasa Mal Oo mwa ' ron Nonfuiiae 1) nga kee don poh ot ert 2) Covssng sa se 0[BLOK It: DATA UMUM PERUSAHAAN (LANIUTAN) ‘2 Tanges endian GO Ga Coa Toa MedkDageng vrentinicess EE EE) COPE Wet é Jana Wales Bevdrnye Perustean ; tug [TO] 1 Pemcpang Hak Pte Nome 9. Bont kejasna dog abt ph a) a Inga temas! Wah Nasional ‘ < Peoxpne Hak + Suing sol 2 Kso 5 Nanet 2 Waris emesont 3am ‘ [LOK i CREMLITAS PERUSATANN |A. AKTE PERDIRIAN DAN PENGESAHAN. 2) 1.” Pengeshan Meer Keka Mente Koper! Peta Berwentng 2) tara ve : : fee ra Oo 0 Ooo CH) 6D) cer ees oc ig oe re eg Da on coo ooo ee) oe) elected eee 5) Dawctnere‘BLOK UN + LEGALITAS PERUSAHAAN (LANJUTAN) BLLIN-TIN'VANG DRAILRET 4) eta Romer Diktearian Oe “anges Ditton ‘Mass tata @ @. w w o. : Toe! Balin Tan Tot I ~ (mea ~ OF} 1 OD OF | oo Tgp! Ban Tah Tenn oo Eo Ga) (CLEGALITAS LAINNYA 9 enim Tomer Dikclonrtan Oey Tange iketearhan Mss tate 7 @ ro wo B Toes! bates Tahun Tahun i GS be) SEE | Ga Tne! Balan Tahun ra t {a fe i Tengen “atom awn \, 3 oS) Ga) Sess Arete mena afm eyo cde 1 ps depth ile Lame: PanagJUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN (PADA KOLOM2) BLOKIV.A + DATA PIMPINAN PERUSAHAAN 9) Keddokan Datam| TempatTangga! Labi] No. Tekeroe |code Kenargal EMO No Noma Legh unat Lenghap | Kode For Medueuht Perusahaan nee fesosmoip] taveaat | “M over V ieee] Tetepon | veormn | Niwa. ow o a oe oa ere WO a, 53 Pimpan Pesan ene or data ben reds pade on go Sil poss nnpron tran ergo Sard argn dvr ona Fenner Sob don el eraaion Keserangan Kalom 2 ‘Ketcongoe Kote 10 1 toners tensity 2 toasts Kemetic tC 5 Irdscis OF AnertaSot M1 Send Ovmtue fT saa ase = Shen 0} Run B Kaien 1 seats B 6 Tues ot tp he Sue set » Ge} Orie (-BLOKIV. A : DATA PIMPINAN PERUSAIAAN (LANSUTAN) Tia sebagai Poncgaag Soba ‘No, Telepon Crs Dien) Kedudekan dala Kote Pos lama Presaaan nat Rraeabeso “Femlah Sebom Yang | Jamis Modal Yang Dietor | Peresabean Leia ™ ‘emetFere ‘area | Telepon Dini (Lebar) Gato rapak) co} os, a o. = Ww. yf a fay = is zu [DUSTCAN A UR DIRECT TAWA PERANGGUNG 5 AB PENOURUS OPERAS PEMILI see NOUOR TANGGAL “TANOR TANGAN puxTipir +) “ a KTP 1 ‘ 1 Paspor | il - Hype tta nh 1 ee ena{(KBUSUS FTC) {UMLAH PEMEGANG SAAN tong ets! oni ao haa fan i) ere NoTeepon [| Kode | jqmis Sabam Yang | _Jumlsh Mods! Ysog 2 Meee ae Korte Pos Taco | EME | Dimi (Lembar) | Dbetor (dalam runt) w a o ole o a o G. 3) Penang sn en yong data tla er pass Boh nr spa onan ed gn ona engan Deir ome pang oh an tepals c — —1 Beara tee Sin mak pees tompuer Inés, Okara ° Roa Kode pemegangsstam -- o8 Muse em oe logs tsa io fe ” Beane 15 Soviet Tete Ma ” Jeman lame Cee 0 Ameria Seth se ree Kanade 8 tateBLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAMAAN A. Jens Kegatan Use > 1 Kegan waa Pokok 2. Kegiaen Usta Lain 4) o 4 KLUI 9 3. Komi Pofuk Dam 4 Komi Peak Lin ¢ Kole Komedi 3) . (isis) . (cialis : [kaise] ‘ ooo as [sista Cpobil sea estes, Ferbane[BLOK V + DATA KEGIATAN PERUSANAAN }C. Modal das Sebam (dain riploh) ‘KHUSUS FT/CV/FATPO/EPL Jenia Mods dan Salam f Persdaeuan Komndir (ov) Pestauan Fina (FA (ro) Pensa Peorngan | Peresthaa Lanny (ory a a ow @. Woda Ds=r Mota Ditempathan Model Dior Banyakya sham ember) ‘ii Nominal per Sham ‘Mada Diseor Sku At Moda! Disco Skat Fai Modal Persehutuan Mode Perusahaan KHIUSUS KOPERAST Jens Nodal i Mods Senin 2 Simpanan Pook 8 Simponan Wai © Dane Cadarean 5 ibs a Koper tan Bk‘BLOK V + DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) ‘BLOK Vi. DATA KHUSUS PERUSAHAAN D. Total Ase (dalam nial) Rp. ASUS FF (rs arpa re te wl nes) (A Sas Penesiaan 1): ‘Sass 5. Jute karyowan pad perusas Sra Tbk Go Pali. Renee Lownr = one, co Pecsero Teibua/ Go Public Pens wis ora, co Pensa Teka /Ga Public Sana es ora, a KHUSUS KOPERAS! F. Kedudehan dalam mata reat hegistan wash 6) ons wt lor Pertanian Perdagangan don Perglon Ina Pegolhon de Perdgano) Proten 1 swine o aspect ime Oo Import Cy reneccer G ienbuawolenerGraie E] 1. Jie Rncian Fale Produsen, nuk persohoan yong enanran| 1 Rape et UD honk UB, 2 3. Kapa apn Primer sete 2 3. esis Kops) Kec 1 setaunts 4 Korn 2 Lange 5 Poddsi “ > oom 2 Kapila epasang saan o 4. Jah seg owetents CTT 2 Kaas Pod saan i rahe e. enlongantemponea pot ‘eka % ——Inpor 5. Join Perusahaan - (| ‘a Rincon Fada Penge seb isa 1) ew 1 Svan Sperm fh cece ok Lg ferwabunDeeah 2 Sealy’ SipemattesSaal 2 Pap ‘ Lae ) iy ng ee dn pk ad tka uso Denier Briana ig 8h vey ial sei (iva temas “Apabila pengisian formotir pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat / Induk, Agar disebutkan setiap antor Cabang / Kanor Pembantu / Perwakilsn 4) ‘Kab. Kody Propiosi Ne. Telepon re KLU No | Nama Persstean | Alemat Perusahaan = ie satus | deat Usthe 7 Kode Kede | Pe | Arex | Telepon | perusatas ta a poeta oe ae |r| a Laer = ° ee ee “pete mango pd frie it cap go mt pd panera ge ans ago a Drew Woe Png eh ov eg pers BLOK vit PERGESANAN ‘erin ele pestatn pnd pashan IG eng shears dn pla iad aw Kean wr WHA ers nas ai PRE iu ses dengan prt gears edge are eke ‘sbacan ‘Den PONICKOP Tigh Psst Ketan Deering Props Nuso Tenggara Timur Perunhass sng brag tan JataaaLAMPIRAN BLOK VIL ‘DAFTAR NAMA, ALAMAT DAN JENS KEGIATAN USAHIA KANTOR CABANG / KANTOR FEMBANTU/ PERWAKILAN/ ANAK PERUSAIAAN (PENOTSLAN FORMULIR DILAKUAN EANTOR PUSAT/INDUB) ST pt i ma penn nS a pr a gr Peas Kab. Kodys Kod No, Telepon Kote seas Kegintan wo | Nameterataea | Amat rerstane Prone | kate ses | MKS | con Fae] __ [wae] | are [ag eet 4, a ai a ape pete pepe [oa co oF 4) Dist oleh KEP Kernan fem (1) rior bang 01 Feroahian o anioe Pemba: pr ‘Ans Perusahaan 0 |