Verb. Christelijke Mutualiteit Behandeld door: 335 Tilleman Sandy Datum: 09/07/2019 Volgnr.

Kwijtschrift Geneeskundige Verstrekkingen (M30) Afdeling: 356 CM-Direct Uur: 08:42 66-13/34
Inschrijvingsnummer Naam Tarief volgens overeenkomst
Datum/ Zorgverstrekker Conv.(°) Prestatiecode/prestatie Terugbet. Aantal Bedrag Hono- Remgeld Werkelijk Werkelijk
Periode Presta- terug- rarium betaald(*) persoonl.
ties betaling aandeel
870606 257M73 110 110 COZARIZ LUCIAN
05/07/2019 Van Isacker Tom NC 102535 Raadpl. geneesh-specialist 14,27 1 14,27 26,27 12,00 38,00 23,73

Totaal 14,27 26,27 12,00 38,00 23,73

Heb je meerdere getuigschriften tegelijk ingediend, dan kan het gebeuren dat deze toch op verschillende dagen worden betaald.
Wil je het nog eenvoudiger ? Je kan bij de huisarts ook naar een elektronisch attest (eAttest) vragen !

Betaald aan COZARIZ LUCIAN (870606 257M73), een totaal bedrag van : 14,27 euro.
14,27 euro wordt gestort op BE34 7370 4754 4490 (ref.:356-335-0907-033).

De onderstreepte bedragen worden in aanmerking genomen voor de MAXIMUMFACTUUR.

(*) Bedrag volgens het lid of op basis van de aanduidingen op het getuigschrift. Indien '?': betaald bedrag niet vermeld.
(°) 'Conv.' : 'C' = geconventioneerd; 'NC' = niet geconv.; 'PC' = partieel geconv. Blz.: 1/1