Serang, 13 November 2019 th Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Jakarta ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : AHMAD SALMAN ALFARIST ‘Temapt/ Tanggal Lahir —_: Serang, 23 Mei 2000 Jenis Kelamin : Pria Pendidikan + SMA (IPA) Jabatan yang dilamar _: Pemeriksa Keimigrasian Jenis Formasi + Umum: Alamat : KP Sirmarasa RT.007. RW.001. KEL. Margaluyu - KEC. Kasernen Kota Serang Provinsi Banten Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan , kami lampirkan sebagai berikut : 1, DAZAH 2. KTP 3. Foto 4x6 4. Surat Lamaran dan Surat Pernyataan Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar , apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar , maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Hormat Saya (AHMAD SALMAN ALFARISI)SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : AHMAD SALMAN ALFARISI Nomor Induk Kependudukan _: 3604032305000044 Alamat : KP Simarasa RT.007. RW.001. KEL. Margaluyu — KEC. Kasemen Kota Serang Provinsi Banten Pekerjaan pada KTP : PELAJAR Jenjang Pendidikan 1 SMA Program studi/jurusan HPA Jabetan yang di lamar : PEMERIKSA KEIMIGRASIAN Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementrian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya: 1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada tuhan yang maha esa, setia dan taat kepada pancasila UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik; 3, Mampu berperan sebagai perekat NKRI; 4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap sama karena melakukan tindak Pidana kejahaten; 5. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau dengan tidak hormat sebagai PNS,anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawei swasta; 6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah; 7. Tidak menjadi anggota atau pengurus pertai politik atau terlibat politik praktis; 8, Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan; ‘9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental; 10. Tidak memiliki ketergahtungan terhadap narkotika dan obat obatan terlarang atau ‘sejenisnya,11. Bersedia menempaatkan diseluruh wilayah Negara Kesetuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Krmmtrian Hukum dan HAM; 12. Tidak akan mengejukan permohonen pindah wilayah , jabatan dan penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS; 13. Memenuhi seluruh persyaratan yang di tentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan paisu. Apabila salah satu pernyatean pada angka diatas ditemukan atau terbukti bersebrangan atau tidak sesuai atau tidak benar maka saya bersedia digugurkana keikutsertaan seleksi ateu digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS. (AHMAD SALMAN ALFARISI)