КИСНЕВА ТЕРАПІЯ

Тренінг з надання екстреної допомоги

при важкій гострій респіраторній
вірусній інфекції (ГРВІ)

лютий 2020
Мета навчання
Наприкінці цієї лекції ви будете в змозі:

• Охарактеризувати важливість кисневої терапії

• Розпізнавати показання для кисневої терапії
• Охарактеризувати, як починати кисневу терапію
• Охарактеризувати два різні методи для виміру рівня кисню в крові
• Пояснити, як титрувати кисневу терапію
Важливість кисневої терапії

Гіпоксемія – це загрозливий стан для життя, який легко можна

вилікувати за допомогою кисневої терапії:

Киснева терапія рятує життя

• Є лікарським засобом першої необхідності, яка повинна бути

доступною в усіх сферах, що займаються доглядом за пацієнтами
з ВГРІ
• Є економічно доцільною
• Є безпечною для новонароджених (недоношених і доношених),
які страждають на гіпоксію
Важливість кисневої терапії

«Ефективні системи забезпечення

киснем повинні стати універсальним
стандартом догляду, і вони повинні
стати доступнішими для всіх»
(ВООЗ, 2016 рік)
Кисень: показання 1/2
В лікарняних умовах негайно забезпечте надання кисню
пацієнтам з ВГРІ, які мають ознаки тяжкого захворювання,
(дорослим і дітям):

• тяжке порушення дихання

• сепсис з гіпоперфузією чи шоком
• зміна психічного стану
• чи гіпоксемія:

− SpO2 < 90% (якщо пацієнт гемодинамічно нормальний)

− SpO2 < 94% (якщо пацієнт з будь-якими ознаками надзвичайних
станів дихальних шляхів, дихання чи циркуляції крові)
− SpO2 < 92–95% (якщо жінка вагітна)

НЕ затримуйте надання кисню!

Кисень: показання 2/2

Клінічні ознаки у дітей, які повинні прискорити надання кисневої

терапії, включають (коли пульсоксиметр недоступний):

• центральний ціаноз
• роздування крил носу
• неспроможність пити чи їсти (у зв'язку з порушенням дихання)
• хрипіння з кожним подихом
• пригнічений психічний стан (сонливий, апатичний)
• та за певних умов (сильне втягування низу грудної клітки, частота
дихання понад 70 подихів на хвилину, кивання головою)

НЕ затримуйте надання кисню!

Якщо пацієнт у важкому стані, забезпечте йому
інтенсивнішу подачу кисню

• У дорослих та старших дітей почніть

з 10-15 л/хв. через кисневу маску з
дихальним мішком

• Пацієнтам у кращому стані можна

спочатку надавати 5 л/хв. через
носову кисневу канюлю
У дітей віком менше 5 років перевага надається
кисневій канюлі

Вік дитини Максимальні об'єм притоку кисню

Новонароджені 0,5–1,0 л/хв. через носову канюлю
Немовлята 1–2 л/хв. через носову канюлю
Дошкільного віку 1–4 л/хв. через носову канюлю
Шкільного віку 1–6 л/хв. через носову канюлю
Якщо тяжка гіпоксемія зберігається незважаючи на максимальну подачу кисню:
• розпочніть застосування позитивного безперервного тиску в дихальних шляхах (СРАР-
терапія), якщо це можливо;
• застосуйте вторинне джерело тиску з маскою для обличчя з дихальним мішком;
• поставте носоглотковий катетер та забезпечте постачання кисню на рівні: новонароджені
0,5 л/хв.; немовлята – 1 л/хв.
Носоглотковий катетер

У випадку тяжкої гіпоксемії:

• розміщується за язичком в глотці

• забезпечує вищі об'єми кисню при однаковій
подачі завдяки позитивному тиску в кінці видиху
• потрібно зволожувати
• новонароджені, об'єм – 0,5 л/хв.
• немовлята, об'єм – 1 л/хв

Використовуйте з назогастральним зондом

Киснева терапія у дітей

• Дотримання умов лікування може вимагати допомоги з боку

медперсоналу та членів родини

• Зволоження не потрібне при використанні стандартного об'єму

кисню, оскільки природні механізми в носі нагрівають і
зволожують кисень

• Вміст кисню у повітрі, що вдихається, визначається об'ємами

надходження газу, діаметром носу та масою тіла:

у немовлят до 10 кг: 0,5 л/хв. (35%); 1 л/хв. (45%); 2 л/хв. (55%)

Стежте за рівнем кисню

• Клінічні ознаки не є надійними індикаторами гіпоксемії

• Пульсоксиметри повинні завжди бути в наявності для
пацієнтів з ВГРІ для вимірювання рівня кисню в крові
Долікарські умови, зона надзвичайної ситуації,
палата та відділення інтенсивної терапії
• Аналізатор газів крові повинен бути в наявності у відділенні
інтенсивної терапії:
вимірює pH, парціальний тиск кисню,
парціальний тиск вуглекислого газу для пацієнтів на
механічній вентиляції, з тяжкою гіпоксемією, ризиком
гіперкапнії та в шокових станах
Дозування кисню для досягнення мети

Дозуйте кисень для досягнення:

− SpO2 ≥ 90% у дорослих та дітей

− SpO2 ≥ 92–95% у вагітних
− SpO2 ≥ 94%, для дитини чи дорослого з ознаками поліорганної
недостатності, включаючи шоковий стан, зміну психічного стану, тяжку
анемію, поки реанімація не стабілізує стан пацієнтів, потім намагайтеся
досягнути рівня ≥ 90%

• Дозуйте кисень в більшу та меншу сторону для досягнення мети

• Припиніть подачу кисню, коли пацієнт досягне стабільного стану
Дозування кисню: використовуйте відповідну дозу та засіб доставки

Переконайтеся,
що мішок
повний

Носова канюля Проста киснева маска Киснева маска з

Доза кисню 1–5 л/хв Доза кисню 6-10 л/хв дихальним мішком
Оцінка частки вдихуваного Оцінка частки вдихуваного Доза кисню 10-15 л/хв
кисню 0,25–0,40 кисню 0,40–0,60 Оцінка частки вдихуваного
кисню 0,60–0,95
Заходи профілактики й інфекційного контролю та киснева терапія

• Переконайтеся, що носові канюлі, прості кисневі маски та кисневі маски

з дихальним мішком не використовує повторно інший пацієнт, що
створює ризики зараження інфекцією в лікарні
• Зволоження не є необхідним при постачанні невеликих об'ємів кисню.
Ротоглотка та носоглотка забезпечують достатнє зволоження
• У дітей об'єми кисню вважаються високими, якщо перевищують 2 л/кг/хв.
• Для уникнення ризику інфекції не використовуйте бульбашкові
зволожувачі
Розпізнавання гострого гіпоксемічного порушення дихання

У пацієнтів, які не реагують на збільшення об'ємів кисневої

терапії, розвивається гостре гіпоксемічне порушення дихання:

• ознаки важкої дихальної недостатності

• гіпоксемія (SpO2 < 90%) незважаючи на збільшення об'єму кисневої терапії
• SpO2/FiO2 < 300 при інтенсивності кисневої терапії не менше ніж 10 л/хв.
• кардіогенний набряк легенів не є первинною причиною
 Система високопотокової оксигенації для подолання
гострого гіпоксемічного порушення дихання

Системи високопотокової оксигенації можуть використовуватися для

дорослих і дітей:
• обраний пацієнт повинен бути при свідомості, підтримувати контакт,
бути гемодинамічно стабільним, без нагальної потреби інтубації;
• можуть створюватися аерозолі, тому потрібно користуватися засобами
захисту від повітряно-крапельних інфекцій.
Система високопотокової оксигенації

• Зручний інтерфейс носової канюлі

• Надійні дози вмісту кисню у вдихуваному повітрі до 100%
• Зволоження попереджає сухість
• У дорослих забезпечує об'єми подачі кисню до 60 л/хв.
• У немовлят та дітей дошкільного віку максимальні об'єми
кисню менше залежать від віку та маси:
тобто від 2 л/кг/хв. до максимальних 60 л/хв.
Високопотокова киснева терапія

• Має на меті відповідати потребам дихання пацієнта

• Полегшує роботу дихання
• Промиває носоглотковий «мертвий» простір
• Забезпечує низький рівень позитивного тиску в кінці видиху
• Завдає меншого пошкодження легені при синдромі гострої
дихальної недостатності
• Ретельно стежте за необхідністю в інтубації
Підказки: використання кисню

• Цільове використання кисню оптимізує якість догляду та

мінімізує витрати

• При використанні традиційної носової канюлі та кисневої маски

збільшені об'єми кисню не завжди гарантують вищий вміст кисню
у вдихуваному повітрі, оскільки пацієнти також дихають
кімнатним повітрям, яке розбавляє кисень, що ускладнює точне
визначення вмісту кисню під час дихання
 Корисний веб сайт

http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/
pulse_oximetry/tr_material/en/
Підсумки
• Відразу забезпечуйте надання кисню пацієнтам з ВГРІ з тяжким респіраторним
дістресом, сепсисом з недостатньою перфузією/шоком чи гіпоксемією, SpO2 < 90%
• Для тяжкохворих дорослих та дітей забезпечте найвищі об'єми кисню, які можливо
надавати відповідно до віку пацієнтів
• Пульсоксиметри повинні бути в наявності в усіх місцях, де пацієнтам забезпечується
надання кисню в надзвичайних ситуаціях. Аналізатори газів крові повинні бути в наявності у
відділенні інтенсивної терапії для виміру дихальних параметрів (pH, парціального тиску
вуглекислого газу в крові)
• Дозуйте кисень відповідно цільового показника ≥90% у дорослих і дітей, понад 92-95% у
вагітних, чи ≥94% під час реанімації пацієнта з поліорганною недостатністю,
використовуючи відповідну дозу (об'єм потоку) та засіб доставки
• Більш новітні кисневі системи з високим потоком можна використовувати в
окремих випадках негіперкапнічної, гіпоксемічної дихальної недостатності.
Вдячність

Співавтори
Dr T Eoin West, University of Washington, Seattle, USA
Dr Janet V Diaz, WHO Consultant, San Francisco, USA
Dr Arjun Karki, Patan Academy of Health Sciences, Kathmandu, Nepal
Dr Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, USA
Dr Timothy Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA
Dr Simon Mardel, University Hospital of South Manchester NHS Foundation Trust
Dr Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, London, UK
Dr Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada
Dr Andy Petros, Great Ormond Street Hospital, London, UK