Adaptacion: Ed Hiterman y Antonio Andrés Pueyo Gup d’Estudis Avancats en Violéncia (GEAV) HCR-20 Guia para la valoracion del riesgo de comportamientos violentoses una guia- protocolo para valorar el riesgo de cualquier tipo de violencia. Disefhada inicialmente en Canada, actualmente se ha convertido en un instrumento imprescindible para predecir el riesgo de comportamientos violentos en pobla- ciones penitenciarias y psiquiatricas. La adaptacién que presentamos, correspon- diente a la 2°. edicién original, es la misma que se utiliza en Canada, Estados Unidos, Reino Unido, Suecia, Alemania, Holanda y otros paises europeos. Los usuarios de esta guia, tanto psiquia- tras y psicdlogos como crimindlogos, juristas y otros técnicos penitenciarios han destacado la sencillez de su utilizacién y la buena eficacia predictiva. En esta adaptacién se han incluido comentarios y ayudas que adecuan a nuestro marco legal aquellos aspectos relevantes para su uso forense y criminolégico. 1 eeeeeeeeeee WEE CCE EE Adaptacion: Ed Hilterman y Antonio Andrés Pueyo Grup d’Estudis Avangats en Violencia (GEAV) HCR-20 Guia para la valoracién del riesgo de comportamientos violentos Publicacions i EdicionsUNIVERSITAT DE BARCELONA. Dades catalogrifigues HCR-20 : guia para la valoracién del riesgo de comportamientos violentos | Bibliografia ISBN 84-475-2892-8 1. Webster, Christopher D. Il. Hilterman, Ed If. Andrés Pueyo, Antonio 1. Violtncia 2. Prevencié 3. Psiquiatria forense 4, Avaluacié del rise ‘© versidn original: 1997 by the Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser Institute © PUBLICACIONS | EDICIONS DE LA UNIVERSITAT DE BARCELONA, 2005 Adolf Florensa, s/n; 08028 Barcelona; Tel. 934 035 442; Fax 934 035 446 comercial edicions @ub.edu; http://www. publicacions.ub.es Para informacién complementaria: Grupo de estudios avanzados en violencia Departamento de Personalidad, Evaluacién y Tratamientos Psicoldgicos Facultad de Psicologia Universidad de Barcelona Passeig de la Vall d’Hebron, 171 08035 Barcelona Tel. 93 312 51 03, Fax 93 402 13 62 andrespueyo@ub.edu wwww.ub.ev/personal/violencestudies.htm Traduccién: Magali Martinez Impresién: Grificas Rey, S.L. Depésito legal: B-23468-2005 ISBN: 84-475-2892-8 Impreso en Espafia / Printed in Spain Queda rigurosamente prohibida la reproduccién total o parcial de esta obra. Ninguna parte de esta publicacin, incluido el disefo de la cubjerta, puede ser reproducida, almacenada, trans- mitida 0 utilizada mediante ningén tipo de medio o sistema, sin la autorizaciGn previa por escrito del editor, PEDDPPPPPPPDPDPPPPDDPPPDEPDPEPDDPPD indice Prefacio a la edicién en espafiol ... Prefacio ... Visién de conjunto Introduccién .... Los fundamentos del HCR-20 Objetivo y propésito .. Pricipios generales para mejorar la prec dicciones Organizacién del HCR-20 . Investigacién sobre el HCR-20 Contexto penitenciario . Contexto psiquiatrico-forense .. Contexto psiquiatrico-civil . Administracién Capacidades/habilidades del usuario Codificacion del HCR-20 .. Codificacién de los items Resumen o decisién final . Codificacién de los items de gestion de riesgo Repeticién de las mediciones Definicién de violencia . ‘ El HCR-20 y otros protocolos de prediccién de violencia {tems histéricos ... H1. Violencia previa H2. Edad del primer incidente violento H3. Relaciones inestables de pareja .. H4. Problemas relacionados con el empleo . HS. Problemas con el consumo de sustancias adictivas H6, Trastorno mental grave ... H7. Psicopatia H8. Desajuste infantil .. H9. Trastorno de personalidad H10. Incumplimiento de la supervisién iiiitems clinicos Cl. Carencia de introspeccién . C2. Actitudes negativas ..... C3. Presencia activa de sintomas de trastorno mental grave .. C4, Impulsividad . CS. No responde al tratamiento .. items de afrontamiento de situaciones de riesgo . RI. Ausencia de planes de futuro viables .. R2. Exposicion a factores desestabilizantes .. R3. Carencia de apoyo social .. R4, Incumplimiento a los trataminetos prescritos . RS, Alto nivel de estrés experimentado .. Comentarios finales . Bibliografia HCR-20 109 ou oe oa oe oe -e oe -e Prefacio a la edicidn en espafiol La relevancia de la violencia, en cualquiera de sus miltiples tipos y formas (doméstica, sexual, interpersonal, etc.), genera una enorme preocupacién en todas las sociedades modernas donde el grado de desarrollo y bienestar convierte a este fendmeno, a veces calificado de pandemia, en una causa grave y extendida de numerosos problemas de salud y deterioro de la convivencia. Las autoridades legislativas y los gobiernos, conscientes de este problema, reclaman a los pro- fesionales de la criminologia, el derecho, la sociologia, la medicina y la psicologia intervenciones eficaces para reducir y controlar la violencia en todas sus manifestaciones. Recientemente la OMS (2002) ha publicado un informe del estado mundial de las relaciones entre violencia y salud. En él se destaca la necesidad de una intervencién profesional continuada y de una decidida accién de los gobiernos para reducir este problema. Pero la garantia de una intervencién eficaz para reducir la violencia estd en relacion directa con el conocimiento riguroso de las causas y los mecanismos que la producen. Pero este conocimiento es todavia hoy escaso, fragmentario y compartido entre muchas disciplinas. En general se considera que la violencia es un conjunto de estrategias por medio del cual los individuos, a veces en solitario otras veces en grupo, tratan de imponer su voluntad de poder y dominio sobre otros, utilizando para ello tacticas comportamentales que producen dafio o malestar en las victimas, cualquiera que sean las condiciones personales de las mismas. Esta violencia adquiere mayor gravedad cuando sus efectos son muy dafiinos y, por ello, la mayoria de paises tienen legislaciones penales para su control, Ademas de las intervenciones legislativas, necesarias de todo punto para controlar este fenémeno se precisa de estrategias preventivas y predictivas, Las primeras para evitar en lo posible y en toda la poblacién la generalizacién de las conductas violentas y las segundas para intervenir eficazmente en la comisién de violencia por parte de agresores conocidos o en riesgo de con-vertirse en agresores. Es en el contexto de la prediccién de la violencia donde el HCR-20 tiene un papel destacado. Desde ya hace mucho tiempo, para lo que hoy es un mundo en constante avance tecnolégico, el factor fundamental de prediccién del comportamiento violento (muy extendida en el Ambito forense y criminolégico) ha sido la llamada “peligrosidad”, tanto en su vertiente criminal como social. Esta variable, recogida en la legislacién penal vigente, es basicamente un estado patoldgico o quasi-patolégico que condiciona la probabilidad de que el individuo, habitualmente un enfermo mental o con un trastorno de personalidad, cometa acciones violentas graves. Naturalmente la apreciacién de este estado, al menos técnicamente, recae sobre profesionales de la salud mental y otros relacionados tales como los médicos forenses, los técnicos penitenciarios, crimindlogos y hasta en algunas ocasiones los propios policias y agentes de la seguridad. Basandose en la estimacién de esta “peligrosidad” los técnicos hacen juicios del riesgo futuro de violencia en estos individuos. Es lo que llamamos la prediccién clinica del riesgo de violencia. Este tipo de predicciones, con ser necesarias, han demostrado a lo largo del tiempo una serie de limitaciones entre la que destaca la “sobre-estimacién” del riesgo de violencia. Por diversas razones este déficit debe reducirse en aras a la mas justa asignacién de medidas de control en funcién del verdadero riesgo que los individuos presentan de comportarse violentamente en el futuro. Frente a las estrategias clinicas de prediccion de riesgo de violencia, basadas en Ja estimacién clinica de la peligrosidad, hace ya unos 15 afios aproximadamente un grupo de investigadores, entre los que destacan Ch. Webster, S. Hart y su equipo de la Universidad Simon Fraser de Vancouver (British Columbia, Canada), entre otros y siguiendo los orientaciones de Paul Meeh! (1920-2003) experto psicdlogo de la Universidad de Minnesota, adoptaron una técnica de pre- diccién novedosa para valorar el riesgo de violencia que se denomina “actuarial”. La técnica actuarial, propia de la prediccién de riesgos en otras disciplinas como la ingenieria, la economia, la meteorologia y la sismologia, enfatiza el vi registro continuado e histérico de aquellos sucesos que pueden considerarse factores de riesgo de comportamientos violentos futuros. Trabajando, principalmente con pacientes psiquidtri- cos y delincuentes violentos, observaron que esta técnica era eficaz y utilizable en la prictica profesional y propusieron combinarla con las técnicas clinicas de identificacién de la peligrosidad. Mediante esta técnica de prediccién combinada, clinico-actuarial, se reduce la sobre-estimacién del riesgo, propia del juicio clinico y por tanto se mejora esta tarea profesional de forma notable. El resultado de estos trabajos fue la creacién, a lo largo de los aiios 90, de una serie de guias clinico-actuariales de prediccién de riesgo de violencia entre las cuales destaca el HCR-20 que hoy presentamos. Desde su creacién y publicacién en 1995 el uso y expansion de la HCR-20 ha sido muy importante trasladdndose rapidamente desde Norteamé- rica hasta Europa y muchos otros paises y junto con ella otras guias de prediccién de riesgos de violencia mas especificos (SYR-20, riesgo de violencia sexual; SARA riesgo de vio- lencia de pareja, etc.). Ahora tenemos la satisfaccién de presentar la edicién espafiola de la HCR-20 para su uso profesional en Espafia. La adaptacion de esta guia de prediccién del riesgo de comportamientos violentos para su uso en contextos forenses, criminolégicos, penitenciarios y psiquiatricos aporta a los profesionales un nuevo instrumento técnico, de reconocido prestigio mundial por su eficacia, del cual estabamos necesitados en Espafia. El Grupo de Estudios Avanzados en Violencia de la Universidad de Barcelona obtuvo de los autores el permiso de traduccién y adaptacion del HCR-20 para Espajia y gracias a la financiacién obtenida por este grupo en el Ministerio de Ciencia y Tecnologia (SEC2001-3821- C05-01), se pudo Ilevar a cabo este trabajo que culmina con la publicacién, a cargo de la editorial de la Universidad de Barcelona, de esta guia de prediccién del riesgo de violencia. Esta edicién garantiza, por convenio, que los beneficios obtenidos de su comercializacién se reinviertan en la investigacién y desarrollo de los procedimientos de prediccién vii Cee rer ecu ce)de violencia para su mejora y modernizacién constante. En el trabajo de preparacion y edicién de esta guia quiero destacar la labor de Ed Hilterman que aporté a esta edicién espafiola, su experiencia en la version holandesa del HCR-20 y que ha colaborado en la adaptacion definitiva de esta guia, Asi mismo quiero agradecer a Magali Martinez, Meritxell Pérez, Karin Arbach y Santiago Redondo, miembros del GEAV su colaboracién en las distintas fases de elaboracién de este proyecto. Por ultimo destacar mi agradecimiento, también, al director de Publicacions i Edicions de la UB, Sr. J. Duran, el apoyo y la confianza prestados para la edicién de esta guia. Dr. ANTONIO ANDRES PUEYO Director del GEAV/UB viii ere eer eer rr ve eer eer er Prefacio En su forma originaria, el HCR-20 surgid de consideraciones practicas que realiz6 la Comision de Servicios Forense-Psiquiatricos de British Columbia (Canada). Los clinicos responsables de los pacientes forenses, tanto internos como externos, se plantearon de qué maneras se podria aplicar la evaluacién de riesgo de forma sistematica. El resultado de este planteamiento es el HCR-20. Los profesionales e investigadores, de distintas disciplinas en el ambito de la Salud Mental, trabajaron conjuntamente en la elaboracién de un protocolo aplicable. Quisiéramos agradecer particularmente la cooperacién de los Drs. Phil Adilman, Randy Atkinson, Michael Coles, Mel Dilli, Murray Jackson, Gwen Laws, Mark Levy, Emlene Murphy, Kulwant Riar, y Elisabeth Zoffman; también a Jim Broome, Graham Mills, Michael Quinn, y Heidi Worsfold. Asi mismo, el Dr. Dan Bilsker es reconocido aqui por aportar una perspectiva desde el servicio de emergencia psiquiatrica (“psychiatric emergency service’) del Hospital y del Centro de las Ciencias de la Salud de Vancouver. Agradecemos a Tonia Nicholls y Dianne Macfarlane por su trabajo de edicién. Desde su publicacién en 1995, hubo una demanda considerable del HCR-20. Esto fue especialmente sorpren- dente teniendo en cuenta el hecho de que los autores no hicieron esfuerzo sistematico alguno en anunciar la dispo- nibilidad del documento. También hemos recibido algunas solicitudes de permiso para incluir la esencia del esquema en otros libros. A lo largo del camino empezamos formando equipos de trabajo con colegas de otros paises. Actualmente, se estén Ilevando a cabo proyectos especificos en los servicios penitenciarios y de salud mental de Suecia por el Dr. Henrik Belfrage en el Hospital Psiquiatrico-forense de Vixjd y por los Drs. Géran Fransson y Eric Séderberg en el Hospital Psiquiatrico-forense de Sundsvall. El Dr. Riidiger Miiller- Isberner ha iniciado trabajos similares en Alemania, en el Hospital Psiquiatrico-forense de Haina. Estos colegas han aportado opiniones importantes acerca de la definicion y de la Peo eiT Petr | Py s 2 4 Fa & $ 3 Fd Py & Fa FE Ps )codificacién de los factores de riesgo del HCR-20. Agradecemos especialmente al Dr. Belfrage, quien ha trabajado con nosotros de cerca en la versién sueca del HCR- 20. Sus observaciones han sido muy utiles para la segunda version del HCR-20. Por otra parte, debemos nombrar también a dos colegas ingleses. Nos sentimos endeudados con David Carson y Ged Bailes. Ambos nos han ayudado a través de la discusién y ambos han contribuido en la elaboracién de la versién del HCR-20 conocida en el Reino Unido. La financiacién de este proyecto se ha Ilevado a cabo generosamente a través de la Comisién de Servicios Psiquiatrico-forenses de British Columbia. También merece reconocimiento, en este sentido, el Hospital de Riverview de Greater Vancouver por introducir los proyectos del HCR-20 en su servicio y por aportar un apoyo financiero aiiadido/suplementario. Agradecemos de manera especial a los Drs. Webster, Eaves y Hart, por su apoyo desde la British Columbia Health Research Foundation, Esta ayuda nos ha permitido poner a prueba la fiabilidad y la validez del HCR-20 en un estudio realizado en el Instituto Psiquiatrico Forense de Great Vancouver. Merecen especial mencién dos colegas canadienses. El Dr. P. Randall Kropp de la British Columbia Forensic Psychiatric Services Comission nos influyé6 enormemente con su trabajo con la Spousal Assault Risk Assessment Guide (Kropp, Hart, Webster y 5, 1994, 1995). Asi mismo, al Dr. Douglas Boer del Servicio Penitenciario de Canada (Regién del Pacifico) por ofrecernos sus consejos y ayuda. El HCR-20 es claramente un trabajo en progreso. Nuestro propésito primario de esta revisién del manual es hacerlo mas ameno a la hora de utilizarlo, aclarando los procedimientos de administracién y codificacion. En nuestra propia investigacién estamos evaluando la fiabilidad interratio y la validez predictiva del HCR-20, Asi mismo, estamos recogiendo datos normativos acerca de la prevalencia de los factores de riesgo en distintas muestras, incluyendo pacientes tanto civiles como psiquiatrico-forenses y delincuentes de los centros penitenciarios. Tenemos planeado incluir los resultados de esta investigacién en versiones futuras, Asi mismo en el futuro, esperamos abordar dos cuestiones clinicas importantes: primero, la manera mas adecuada de emplear el HCR-20 en la elaboracién de programas de gestién del riesgo (por ejemplo, estrategias de intervencién y de supervision); y segundo, disponer de un esquema para la comunicacion oral y escrita de los resultados de la evaluacién del riesgo y los de los programas de gestién del riesgo (por ejemplo, la realiza- cién de informes y el testimonio experto/especializado). Otro plan para el futuro es el de elaborar un conjunto de dispositivos de evaluacién de riesgo para _propésitos especificos. Por ejemplo, hemos publicado ya la segunda edicion del Spousal Assault Risk essment Guide (SARA; Kropp et al., 1995; ver Kropp y Hart, 1997, para mas informacion), Hay otro instrumento disponible, disefiado para evaluar la delincuencia sexual, el Sexual Violence Recidivism- 20 (SRV-20; ver Boer, Wilson, Gauthier y Hart, 1997). Por Ultimo, Polvi (1997) ha desarrollado un instrumento para evaluar el riesgo de suicidio en la poblacién penitenciaria, Debe quedar claro que nuestro objetivo de adelantar estos dispositivos es, en parte, el de ofrecer la posibilidad de crear un contexto de trabajo para la investigacién futura tan necesaria de la fiabilidad y la validez de dichos dispositivos, pero también el de promocionar la discusién entre los profesionales clinicos y entre éstos y los investigadores. Vemos en este Ambito la necesidad de lograr, de manera seria, una coherencia conceptual y una comprensién detallada de algunos términos particulares, En general, parte de nuestro objetivo es promoyer la discusién en esta area critica e importante y, como siempre, agradecemos cualquier comen- tario que provenga de los profesionales clinicos y de los investigadores que pudieran ayudarnos a mejorar el HCR-20. xi Peco eis) as 23 A Ps a S eo es ay Pes a EE ert]PEEDPITPEEPPETEPEPPETPPEPPPEPPPEDED HCR-20, Vision de conjunto Vision de conjunto Introduccion Integrar la investigacién sobre prediccién de la vio- lencia y la practica clinica de la evaluacién de la peligrosidad es un reto que se planted en los afios 90, hasta entonces se desconocian mituamente. En la actualidad todavia se rela- cionan muy —escasamente. La investigacién no influye de manera apreciable en la formacién de los psiquiatras, psicdlogos y otras profesiones penitenciarias o de la salud mental. A veces, observando la actuacién de los profesionales de la salud mental en los tribunales, es dificil evitar preguntarnos porqué los clinicos no se dotan a si mismos de un conocimiento de facil obtencién como es el de la investigacion en prediccién de la violencia. Otras veces, hablando con los investigadores, es igualmente evidente que tienen poco conocimiento acerca de la complejidad clinica y las dificultades practicas inherentes a la evaluacién del riesgo. Esta guia se creé a partir de discusiones con expertos clinico- forenses y por medio de la revision de los hallazgos disponibles de investigaciones recientes en este campo. Esta guia es un intento de unificar las bases de la evaluacién del riesgo, teniendo en cuenta las urgencias temporales y otros obstaculos practicos que tienen que enfrentar los clinicos que trabajan en los contextos psiquidtrico, forense y penitenciario. La HCR-20 es una guia para la valoracién de riesgo y no un test psicolégico formal, Esta introduccién contiene: * los fundamentos del HCR-20 basandose en la investigacién a partir de la cual se desarrollé. Se remite al lector a otras fuentes mas especificas para una discusién rigurosa de los estudios que funda- mentan el HCR-20, aqui solamente se presenta un breve resumen; © se presenta el objetivo y propésito del HCR-20 y algunos principios generales para realizar predic- ciones precisas. Reo et] a a ae Pad as 2° oe aw ce act & a ae es atHCR-20 _ Visi6n de conjunto * presentamos detalles acerca de la administracién del HCR-20 tales como: los cédigos del HCR-20; la definicién de violencia. En las secciones que aparecen a continuacidn, se presentan los 20 items individuales que componen el HCR-20, y sus respectivas agrupaciones en subescalas: histérica, clinica y de gestién de riesgo. En cada item hay una breve descripcién de la literatura relevante y un esquema de codificacion del mismo. En el apéndice se presenta un ejemplo de la hoja de codificacién del HCR-20. Los fundamentos del HCR-20 EI propdsito de este apartado es proporcionar al lector una breve revisin de la investigacién subyacente al HCR-20. Para una revision mas completa los lectores interesados pueden consultar la primera version del HCR-20 (Webster, Eaves, Douglas y Wintrup, 1995), asi como otros documentos y publicaciones (Borum, 1996; Douglas y Webster, 1999; Monahan, 1996; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994: Quinsey, 1995; Rice, 1997; Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey, 1994). A continuacién se presenta una introduccién general de la investigacién publicada. Las referencias que se citan mas adelante estan relacionadas con cada item particular del HCR-20. Para obtener mis informaciones acerca del HCR-20 y su lugar en el ambito general de la valoracién de riesgo los lectores pueden remitirse a la revisién de Borum (1996), publicado en el American Psychologist. Desde hace mas de 25 afios se sabe muy bien que es extremadamente dificil predecir Jas futuras conductas violentas en personas que sufren trastornos mentales o de personalidad (Ennis y Litwack, 1974; Steadman y Cocozza, 1974). Una razén que justifica esta dificultad es que la existencia de un trastorno mental puede no estar estrechamente PEPE ETE HCR-20 _ Visién de conjunto relacionada, ni directa ni claramente con la violencia (Monahan, 1992; ver también Swanson, 1994, sobre la relacion entre violencia y enfermedad mental, y Douglas y Hart, 1996, en cuyo meta-anilisis se estima una asociacién sustancial entre ambos elementos), Hasta la fecha muchos estudios han fracasado en demostrar la existencia de relaciones estrechas entre juicios clinicos bien definidos y los comportamientos reales (ver Menzies y Webster, 1995), Inminentes psiquiatras como lo es Alan Stone (1985) y también organizaciones tan influentes como la American Psychiatric Association (1981) han influido en los clinicos para estar en contra de asumir el papel importante en las evaluaciones de peligrosidad. Algunos psicdlogos importantes han argumentado en revistas prestigiosas como la revista Science que los trabajadores en salud mental no tienen el estatus de expertos, ante los tribunales, con respecto de la valoracién de riesgo de violencia (Faust y Ziskin, 1988). A pesar de que en los afios 60 y 70 existia un sentimiento de pesimismo acerca de la competencia clinica en materia de realizar predicciones rigurosas sobre la violencia, sin embargo, los clinicos e investigadores de los afios 80 y 90 han estado mas, y no menos, preocupados con el tema de la prediccion de la violencia (ver Douglas, Macfarlane y Webster, 1996 para una ampliacién de este problema). Existen distintas razones para este renovado interés por el tema de la prediccién de la violencia. ¢ En 1981 el libro de John Monahan sobre la prediccién de la conducta violenta (Predicting Violent Behavior: An Assessment of Clinical Techniques) tuvo un enorme impacto. Alli el autor enumer6 algunas de las dificultades inherentes a la investigacién en esta area. Algunos estudios posteriores al de Monahan (1981, 1984, 1988) han sido metodolégicamente superiores. Este libro no aportaba datos concluyentes pero _presentaba numerosas mejoras en los procedimientos para la estimacién de la peligrosidad y proponia el uso de métodos mas sensibles y rigurosos en la formulacién ESS isy| S 2 Fa 2 FA 5 Ef is a} | A Ea ie 37 ag He A : He Up He Se OTOLHCR-20 ll Vision de conjunto de las estimaciones. Seria de gran interés averiguar cuanta informacion importante aportara el estudio de MacArthur sobre la valoracién del riesgo aun sin finalizar (ver Monahan y Steadman, 1994; Steadman et al., 1994), el estudio prospectivo de prediccién de violencia mas sistematico de los realizados hasta el presente’, ¢ Los cambios surgidos en el marco legal de Canada y de los Estados Unidos demandan la elaboracién de un mayor niimero de evaluaciones del riesgo y, por lo tanto, los servicios de salud mental han estado a vez mas implicados en esta tarea (Douglas et , 1996). . rod un desplazamiento paradigmatico emergente que va de la conceptualizacién de * “prediceién de peligrosidad” a la de “valoracién del riesgo” (Castel, 1991; Menzies, Webster y Hart, 1995), ampliando el objetivo de la valoracién e incluyendo considera- ciones de tipo situacional, social y del entorno. El hecho de que muchos tipos de estas variables se escapan del control directo de los clinicos, ha influido en realizar juicios acerca de la peligrosidad de forma probabilistica, en vez de hacerlo de forma dicotémica (si/no), lo que restringiria la responsabilidad civil y legal de los evaluadores. De este modo la prediccién del riesgo se conyertira en algo mas laborioso. ¢ Finalmente, aunque algunos profesionales de dis- tintas disciplinas muestran una aceptacién conver- gente entre los distintos factores que consideran importantes a la hora de formular predicciones, hay muchas evidencias de que estos mismos clinicos son muy variables en el rigor de sus predicciones (Menzies y Webster, 1995), 1. (Pie de pagina de los traductores) Mientras tanto los resultados de este estudio han sido publicados: ver entre otros Steadman, Mulvey, Monahan et. al. (1998), Monahan, Steadman, Silver, et. al. (2001), Vision de conjunto rito mucho acerca de los tipos de variables que se presupone estan implicadas en la conducta violenta, tanto en referencia a pacientes como a presos que sufren trastorno mental (Hall, 1987; Hodgins, 1992; Megargee, 1976; Monahan, 1981; Monahan y Steadman, 1994; Mulvey y Lidz, 1984, 1995), Existe un consenso general de que los evaluadores deberian iniciar la tarea de predecir la conducta futura teniendo en cuenta y de forma rigurosa los factores biograficos 0 estaticos, como por ejemplo la edad, los antecedentes en conductas violentas, etc. (Harris, Rice y Quinsey, 1993; Monahan, 1981; Shah, 1978). Una vez hecho esto, deberian ocuparse de los factores clinicos y situacionales. Estudios recientes, de gran calidad metodolégica, han sido de una importancia relevante en la identificacién de los factores de riesgo incluidos en este modelo que presentamos (ver, por ejemplo, Harris et al., 1993; Lidz, Mulvey y Gardner, 1993; Menzies, Webster, McMain, Staley y Scaglione, 1994). Este modelo se ha basado en el estudio de Monahan (1981), asi como su posterior colaboracién con Steadman (Monahan y Steadman, 1994), El lector interesado en mas datos puede consultar la primera versién del HCR-20 (Webster et al., 1995) entre otras fuentes (Douglas y Webster, 1999; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Polvi y Webster, 2000; Webster et al., 1994; Webster, Douglas, Eaves y Hart, 1997). Objetivo y propésito Para delimitar el objetivo de esta guia es necesario concretar algunas cuestiones. Esta guia debe restringirse, principalmente, a los contextos en los que hay una alta Proporcién de personas con historia previa de conductas violentas y con una alta probabilidad de padecer un trastorno mental o de la personalidad, Esperamos que el HCR-20 sea Util para la psicologia forense, la psiquiatria y la psiquiatria forense y otras disciplinas relacionadas, asi como para la toma de decisiones por parte de las autoridades penitenciarias y Peete c | s FI a es o g rj Et Pa & 2 oy A 2 F) 5 Fy bf 9 7 3 Ha rs rHCR-20 Vision de conjunto medico-asistenciales. Aunque los principios y los métodos expuestos tengan una aplicabilidad limitada en otros contextos, los autores piden precaucién en el uso de este manual y sugieren que su principal valor radica en los principios generales adoptados y no en su detalle. La intencién de los autores ha sido desarrollar un manual basado en un niimero manejable de items y constructos. Dadas las exigencias de la practica clinica y administrativa, un modelo complicado tendria pocas posibilidades de éxito. Nuestra guia primordial fue elaborar un manual estrechamente relacionado con el conocimiento cientifico disponible y organizado en torno a unas pocas, pero importantes, ideas interdisciplinares, definido con la suficiente precisién como para poner a prueba los distintos items, siendo descrita de manera que suscite su aplicacién en una variedad de contextos, y poder dotarle de eficacia relacionada con sus restricciones temporales. Actualmente, el HCR-20 debe entenderse como un pro- tocolo de andlisis de la situacién y, también, como un Instru- mento de investigacién. La intencidén de los autores es su refinamiento y su desarrollo en el tiempo hacia una escala estandarizada. Cuando se utilice, el HCR-20 debe emplearse con gran precaucién y consultando con los autores u otros colegas familiarizados con este tipo de protocolos de prediccién y similares. | Posibles aplicaciones del HCR-20 en el contexto espafiol podrian ser la valoracién de los permisos temporales, la | libertad condicional 0 grado de internamiento y la seleccion de | candidatos a realizar salidas de la carcel y acceso al tercer | grado penitenciario y otras medidas alternativas, El | instrumento también tiene _ utilidad para tratamiento ambulatorio, y situaciones similares en internos tanto de centros de reclusién y hospitales psiquidtricos. SESSSSSITS HCR-20 __Vision de conjunto Principios generales para mejorar la precision de las predicciones A continuacién se presentan algunas formas de mejorar la precisién en la estimacién, Los lectores también pueden consultar a Monahan (1981), Webster, Dickens y Addario (1985), Webster y Polvi (1995), y Webster et al. (1994), Puntos de atencién antes de empezar con la valoracién de riesgo ¢ Pon atencion al contexto de la valoracién del riesgo. Las opiniones acerca del riesgo existente en un conjunto dado de circunstancias (por ejemplo, riesgo de violencia en la comunidad) podria tener una utilidad limitada en otro contexto (por ejemplo, la violencia en las instituciones). « Estas evaluaciones no se deben realizar si los clinicos que deben hacerlas son conscientes de sus carencias y limitaciones en la formacién/experiencia necesarias para llevar a cabo dichas valoraciones. * Los sesgos personales y profesionales en este tipo de valoraciones se deben eliminar, en la medida de lo posible. Por ejemplo, los clinicos que han asistido a pacientes en programas psicoterapéuticos deberian rehusar y no hacer valoraciones de riesgo en dichos pacientes 0 internos, El mismo proceso de evaluacién podria generar una “construc de la peligrosidad (Menzies, 1989; Pfohl, 1978), en la que ciertas pun- tualizaciones inocentes, realizadas durante la entrevista, podrian producir sesgos no justificados, y quizas las teorias idiosincrasicas de los evaluadores podrian influir en la evaluacién y provocar la pérdida de su validez. ¢ También deberia asegurarse que las valoraciones se realizan bajo las condiciones adecuadas para este tipo de valoraciones. Las valoraciones muy precipitadas, o aquellas basadas en una informacién parcial, sugieren una falta de precisién. Per etiot Tete | Fs 8 ri eee ee catcey eevee ern SCLC]HCR-20 _ Visi6n de conjunto Al finalizar este primer paso, decidir si se debe 0 no llevar a cabo la valoracién, hay que seguir ciertas recomendaciones. Puntos de atencién durante el cumplimiento de valoracién de riesgo * Las realidades legales y procesales que rodean la valoracién podrian afectar el rigor de la misma. Por ejemplo, podria ser dificil para los evaluadores realizar estimaciones rigurosas si no es posible juzgar bajo qué condiciones (de acuerdo con las instancias de excarcelacién) los individuos podran ser liberados de los cargos o de la encarcela- cién/puestos en libertad. * El conocimiento cientifico en que se basa la valo- racién debe ser constantemente actualizado. La no- cién temprana de que la violencia se pueda predecir realmente a partir de la “triada” de factores tales como la enuresis infantil, la piromania y la crueldad hacia los animales (ver Hellman y Blackman, 1966) parece carecer del apoyo en la investigacién contemporanea. Incluso es discutible la opinién oficial actual, tal y como ha expresado la cuarta edicién del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association [APA], 1994), de que las personalidades antisociales pueden “des- vanecerse” con la edad (Arboleda-Florez y Holley, 1991). y esto es especialmente importante cuando se trata de sujetos con psicopatia (Hare, McPherson y Forth, 1988; Harris, Rice y Cormier, 1991). ¢ Las valoraciones de riesgo deben Ilevarse a cabo de acuerdo con algunos modelos o instrumentos bien conocidos (ver Hall, 1987; Kropp et al., 1994, 1995; Webster et al., 1994). La razdn principal es ofrecer el mejor servicio posible a los individuos evaluados y, en consecuencia, realizar valoraciones precisas hechas de manera ética y responsable. Aunque a ningtin esquema se le deberia otorgar el calificativo WN HCR-20 Visién de conjunto de definitivo, la adherencia a uno o mas esquemas permitird asegurar que los aspectos mas obvios no queden sin explorar 0 sean minimizados. ¢ El esquema particular adoptado en la valoracién deberia corresponder, en la mayor medida posible, al tipo de poblacién al que pertenece el individuo evaluado, « Un aspecto adicional, a utilizar siempre que sea viable, es que se debe estimar la tasa-base de violencia en las poblaciones pertinentes. Es importante que esta tasa- base, que podria ser ms bien baja en determinadas poblaciones, se utilice en la prediccién de riesgo. Las predicciones del riesgo deben establecerse en relacién a la tasa base de violencia en una poblacién particular (por ejemplo, riesgo bajo, moderado o elevado en relaci6n a otros internos correccionales), La tasa base es la cifra que refleja la frecuencia de un comportamiento especifico dentro de una poblacién durante un cierto periodo. Por ejemplo: la tasa base de reincidencia penitenciaria general en Catalufia durante los primeros cinco aiios tras Ja salida de la carcel es 37.4% (Luque, Ferrer, & Capdeyila. 2004), i i Cuanto mas baja es la tasa base ‘dificil es mejorar la prediccion del fendmeno por medio de métodos estadisticos. Si un comportamiento es muy escaso, muy infrecuente, entonces la prediccién de que no ocurrird sera correcta casi siempre, La prediccién de que una persona ejecutari este comportamiento infrecuente proyoca muy facilmente predic- ciones falsas-positivas, Por otro lado aumentan las pre- | dicciones correctas-negativas, cuando la tase base es baja. Una tasa base de aproximadamente 50% ofrece condi ciones mas fayorables para realizar buenas predicciones por | medio de procedimientos estadisticos (ver: Campbell, 1995; Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998). Sin embargo, es importante también cémo se juzga y valora socialmente la | proporcién entre las predicciones correctas-negativas y las falsas-positivas (por ejemplo, jqué se considera mas nega- tivo?: tener detenidos injustamente a 10 personas o liberar una _ persona injustamente: Philipse et al, 2000) SS Ei | z = FA 2 ER FA Fs bf Cre ore) Oteiist icta Visién de conjunto Puntos de atencién relacionados con el tipo de factores de riesgo Se debe dar particular importancia a los factores de riesgo histéricos, que permitiran ciertas modifica- ciones, como las que podrian sugerir los andlisis de los factores clinicos y situacionales. La informacién historica, las puntuaciones y el peso de cada uno de los items deben verificarse y revisarse. La revisién cruzada es fundamental en cada paso del proceso de valoracién del riesgo (Cormier, 1994) y esto vale también para la informacién obtenida en la entrevista. 1, Muchas veces es necesario contactar amigos y familiares del individuo evaluado para obtener estos datos (Lidz et al,, 1993). . Es necesario tener acceso al expediente completo del individuo evaluado. 3. Es también vital evaluar la simulacién de enfermedad y el probable engafio (Rogers, 1997), del sujeto evaluado. La informacion a registrar en la valoracién debe ser relevante para el propésito a conseguir. Tienen un gran interés las exploraciones médicas. neurolégicas y de cualquier otro tipo. Sin embargo, aunque estas investigaciones aportan datos rigurosos indiscutibles, no tienen mucha utilidad en la prediccién de la violencia (Haynes, 1985). Otro peligro potencial es el de la sobreestimacién de algunos factores. Por ejemplo, la imagen de un individuo durante la entrevista (aunque es frecuen- temente informativa) podria ser engaiiosa si se exagera a expensas de otras consideraciones biogra- ficas, clinicas y situacionales. Un segundo ejemplo seria la confianza excesiva en la historia de un trastorno mental grave de un individuo, Esto por si solo tiene una utilidad predictiva limitada. Aunque algunos diagnésticos (por ejemplo, la esquizofrenia) estan relacionados con un nivel elevado de actos N ~ 10 PEDIDPTPP TPP EPIPREEEIETEETEITETrEre HCR-20 Visién de conjunto violentos potenciales, es también importante evaluar la sintomatologia actual que el sujeto presenta en el momento de la valoracién (Douglas y Hart, 1996: Link y Stueve, 1994; Monahan, 1992; Monahan y Steadman, 1994). Existen pocas evidencias de que los criterios del DSM-IV (0 DSM-III, 0 DSM-III-R, etc.) estén fuertemente asociadas con la conducta violenta. Incluso trabajadores expertos en salud mental pueden facilmente sobre-estimar 0 sobreva- lorar la conexién entre violencia y trastorno mental (Quinsey, 1981; Teplin, Abram y McClelland, 1994), Puntos de atencién relacionados con la finalizacion de la yaloracién ¢ Las predicciones deben formularse en términos especificos y para periodos concretos y limitados de tiempo. Asi mismo, se deben explicitar los tipos diferentes de resultados posibles. Ofrecer predic- ciones genéricas de violencia y poco definidas a largo plazo significa, que de alguna manera, las predicciones se cumpliriin. Podria ser de mayor utilidad y mas riguroso hacer predicciones a corto y a largo plazo indicando que factores podrian contri- buir o mitigar el riesgo en cada fase/estadio (factores de riesgo y de proteccién). ¢ Habria que promover las predicciones condicionales (Mulvey y Lidz, 1995), * Asi mismo, las predicciones no se deben formular en términos de si/no, sino en términos probabilisticos (Webster, 1984). ¢ En casos particularmente dificiles o inusuales se requeriran segundas opiniones. Los colegas son capaces de ofrecer nuevas perspectivas o de clarificar factores que podrian ayudar a entender cuestiones que quizds antes no eran tan evidentes respecto a la estimacion. Aunque en algunas circunstancias seria necesario partir de un esquema 1 ERTS ETL] Peet ees ee a ae} Fi As ag oe 2 oe es es 33, eS Ss CLS Celts]HCR-20 Visién de conjunto de yaloracién actuarial, es importante que esta decision se acompafie de una justificacion completa. Puntos de atencién relacionados con el informe de la valoracion Para la comunicacién de los resultados de la evaluacién, es importante que los informes se elaboren de manera que se minimicen posibles errores de interpretacién por parte de los tribunales, junta/consejo de revisién, junta/consejo de libertad condicional y similares. La estructura recomendada es man- tener la organizacién en pasado, presente y futuro del HCR-20 en la elaboracién de los informes, Entonces la estructura del informe estara formada por cuatro apartad. 1. La seccién “histérica” que incluye una revisién de la frecuencia de delitos, el historial criminal, psiquiatrico, familiar, educativo y vocacional, y cualquier otra informacién biografica relevante. La seccién “clinica” incluye una descripcién del estado mental del individuo en el momento del inci- dente 0 delito, asi como del diagnéstico actual, los factores sintomatolégicos y otros factores clinicos relacionados con el riesgo, La seccién “gestion del riesgo” sugiere normalmente un plan de tratamiento y proporciona indicaciones acerca de qué servicios y apoyos deben estar disponibles para el individuo si se quiere mantener el riesgo de violencia dentro de unos margenes aceptables. 4. La valoracién de riesgo: El informe concluye con una seccién de resumen de la valoracién del riesgo, que debe basarse en un analisis similar al que se ofrece en las siguientes paginas y se debe describir con suficiente detalle la légica inherente a la decisién especialmente para que ésta se entienda por parte del destinatario del informe. La valoracién, realizada en términos probabilisticos, deberia « Estipular los periodos de tiempo para los cuales se pretende predecir: v we 12 HCR-20 Visién de conjunto * Describir cémo la prediccién puede variar con circunstancias situacionales alteradas; ¢ Las tasas base de violencia en las muestras pertinentes. En el HCR-20, se hacen preferiblemente juicios proba- bilisticos del tipo “bajo”, “moderado” y “elevado”, en lugar de proporcionar porcentajes exactos que por lo general no son faciles de justificar. Organizacion del HCR-20 El] HCR-20 es un check-list (lista de chequeo) de factores de riesgo del comportamiento violento. Se compone de 20 items, organizados en 10 factores del pasado (“histéricos”), 5 variables presentes (“clinicos”) y 5 aspectos del futuro (“de gestién de riesgo”) (ver Figura 1). Un aspecto importante del HCR-20 es que incluye variables que detectan consideraciones relevantes pasadas, presentes y futuras. Los factores biograficos/historicos, 0 estaticos, tienen tanto peso como la combinacién de los factores clinicos presentes y las variables de afrontamiento futuro a las situaciones de riesgo. Esta organizacién del HCR-20 se ha propuesto a partir de la revisién de la literatura que aparece descrita en la primera versién del HCR-20 (Webster et al., 1995) y en otras publicaciones (ver especialmente Douglas y Webster, 1999: y Webster et al., 1997). Ceti] s A fd Zz 5 8 be Coe etree COMET ster atoPsicopatia (versién revisada) de Hare (PCL-R; Hare, 1991), y con el Risk Assessment Guide (RAG; Harris et al., 1993), que luego se convirtié en el Violence Risk Appraisal Guide (VRAG; Rice y Harris, 1995). Se encontré que la puntuacién total del HCR-20 tenia una relacion bastante consistente con VRAG (+.54) y con el PCL-R (+.64, excluyendo el item H7 de “psicopatia” del andlisis). Se encontré la misma relacién para la escala historica (+.61 con el VRAG; +.54 con el PCL-R). 14 15 HCR-20 Visién de conjunto HCR-20 2 Vision de conjunto FI Py Figura 1. Los items del HCR-20 (De acuerdo con lo que Investigacién sobre el HCR-20 Ey aparece mas tarde) = A continuacién ofrecemos algunos datos de la Ee Historico Clinico Afrontamiento det investigacién sobre el HCR-20, que finalizé en el mes de (Pasado) (Presente) Fut) mayo de 1997, Actualmente hay un nimero de proyectos de investigacién, de gran alcance, en marcha en contextos Hf. Violencia previa C1. Carencia de Ri. Ausencia de penitenciario, forense y psiquiatrico general. Algunos de ellos introspeccién planes de futuro . ee 4 a . H2. Edad del primer ViaHles son de naturaleza prospectiva y proporcionarin una mejor = Incidente violento | C2. Actitudes estimacién de la utilidad del HCR-20 de la que disponemos en 3 negativas R2. Exposicion a este momento. ra H3, Relaciones factores = Insetabiss' as 3. ie teenbaieal Sesestablizantes Contexto penitenciario. Douglas, Webster y Wintrup 3 _— trastorno mental | R3, Carencia de (1996) investigaron la fiabilidad inter-observadores y la H4. Problemas grave apoyo social validez concurrente de los items biograficos y los clinicos del relacionados con HCR-20 (version 1) en una muestra de 72 reclusos el empleo C4. Impuisividad RA. Incumplimiento canadienses de una prision federal. Todos los datos se es a los tratamientos : s ; a HS. Problemas cone! | CS. No responde al prescritos codificaron retrospectivamente a partir de archivos. La 23 consumo de tratamiento correlacion de Pearson entre los dos observadores para la ga sustancias RS. Alto nivel de combinacién las dos subescalas fue de +.80. Las puntuaciones A adictivas estrés en este estudio alcanzaban como maximo los 30 puntos, en iy pene ot exparinantady lugar de 40, debido a la exclusién de los factores R. La Ae grave correlacién entre la escala histérica y el nimero de condenas Pe por violencia previa (para ello se excluyé del analisis el item ree H7. Psicopatia H1 de “violencia previa”) era de +.52. Entre la escala clinica ¥ OS ron el item de violencia previa, la relacién era mas débil aunque He: Desejusie intartl moderada, con una correlacién de +31, Le relacién de ambas H9. Trastorno de | escalas juntas con la violencia previa correlacionaban en un personalidad valor de +.44. _ Las dos escalas del HCR-20 también correlacionaron H10. Incumplimiento con las puntuaciones de los 20 {tems del Check-list de de supervisién eer e-e2 ee eosHCR-20 __Visi6n de conjunto En cambio, no se encontré una relacién tan fuerte entre la escala clinica y estas medidas (+.28 con el VRAG; +.47 con el PCL-R). El VRAG y el PCL-R tenian entre s{ una correlacién de +.61. En relacion a la violencia previa, la correlacién era de +.44 para el VRAG, y de +.34 para el PCL-R. Aunque esta investigacién realizada en el contexto penitenciario no aporta normas genéricas para el HCR-20, si muestra en cambio que el HCR-20 y la violencia estan relacionados. Desde luego, esta relacién se contrasté a partir de las correlaciones con la violencia previa y no con la violencia futura. Asi pues, este estudio no es una prueba de gran valor acerca de la utilidad del HCR-20, De todos modos, el HCR-20 se relaciona con la violencia al menos tanto como lo hacen VRAG y el PCL-R, los cuales han sido sometidos a métodos de estudio mas exhaustivos y comprensivos. Contexto psiquiatrico-forense. Wintrup (1996; ver también Douglas, Webster, Eaves, Wintrup, y Hart, 1996) evalu6 retrospectivamente una muestra de 80 pacientes psiquiatrico-forenses que fueron puestos en libertad en 1986 de un hospital forense de alta seguridad. A todos los pacientes se les habia evaluado con el PCL-R antes de ser puestos en libertad. El HCR-20 y el PCL-R correlacionaron justo por debajo de +.30 con varias medidas de violencia comunitaria posterior. Las puntuaciones del HCR-20 predijeron readmision en el hospital forense (+.38) y hospitalizaciones psiquidtricas subsecuentes (+.45), El PCL-R tenia una relaci6n mas débil con estas medidas de resultado, +.25 y +.36, respectivamente. En este estudio las variables H tendian a superar las variables CyR. Contexto psiquiatrico-civil. Douglas (1996) codificé el HCR-20 y la version ‘screening’ del PCL-R (PCL:SV; Hart. Cox y Hare, 1995) a partir de los archivos de 200 pacien- tes psiquiatrico-civiles detenidos/retenidos involuntariamente. Todos estos pacientes fueron reinsertados en la comunidad y siguieron un programa de seguimiento de aproximadamente dos afios. La violencia en la comunidad se midié a partir de la 16 HCR-20 I Vision de conjunto readmisiones en el hospital psiquiatrico, ingresos en las unidades de psiquiatria de mds de una docena de hospitales generales de la region, y de contactos con las autoridades penitenciarias. La fiabilidad entre observadores se calculé a partir de un subconjunto aleatorio del 10% (n = 20) de los archivos. Para la escala H, la fiabilidad entre observadores, por medio de la correlacién de Pearson, fue de .89: para la escala C, 72; para la escala R, .81, Para la escala completa del HCR- 20, la correlacion era de .82. La relacién entre las puntuaciones totales del HCR-20, las tres puntuaciones de las escalas individuales, y la violencia se determin6 utilizando los andlisis de las curvas ROC: (Receiver Operating Characteristic: ver explicacién en siguiente bloque de texto). En promedio, los tamaiios del efecto oscilaban entre moderado y alto, y tendian a ser mas altos para las medidas de crimen violento (como opuesto a toda violencia, violencia como parte de una re-hospitalizacion, etc.). Los andlisis de regresion indicaron que las escalas H yR estaban relacionadas de manera més consistente con la violencia. Entre el HCR-20 y el PCL:SV, el HCR-20 supera al PCL:SV en cuanto a la sensibilidad del instrumento. En este estudio fue de particular importancia el hecho de que las puntuaciones de la escala C eran apreciablemente mas altas cuando los individuos ingresaron en el centro que cuando a éstos se les dio de alta, Aunque este resultado era el esperado, indica la potencialidad de que el HCR-20 puede ser Util a la hora de evaluar la disminucién del riesgo como resultado del tratamiento, Klassen (1996) utilizé los 10 items de la Escala H y los 12 items del PCL:SV para predecir la violencia entre los pacientes mientras estan ingresados en un Pabellon psi- quiatrico de alta seguridad. Se trata de un estudio prospectivo de 50 pacientes. La violencia en la unidad de pacientes ingresados se estimd segun el Overt Agresion Scale (OAS; Yudofs Silver, Jackson, Endicott y Williams, 1986). El OAS oftece una puntuacién objetiva de la agresiOn fisica y verbal. Con respecto a la consistencia intema de la escala H del HCR-20, Klassen reporté un a de Cronbach de .73, que se 17 PUES ot] Prey RES Ty Trcic yt) Ce eter tr Cerra tsHCR-20 Visién de conjunto considera adecuada. La fiabilidad entre observadores no fue evaluada. En lo que concierne a la relacién entre la violencia y el HCR-20, las correlaciones entre los items de la escala H (con Ja exclusion de H9 de “trastorno de personalidad” por tener una correlacién negativa con la violencia de -.34) y la violencia era alrededor de +.30 en diferentes medidas, controlando estadisticamente los efectos de la variable sexo. En referencia a los items individuales, los de abuso de sustancias y psicopatia eran los items mas fuertemente relacionados con la violencia. Por violencia se entendia actos de agresién verbal, auto-agresién y agresién hacia otros y hacia los objetos. El rendimiento del PCL:SV fue similar, con una correlacién de +.26 respecto a la violencia en e! pabellén La segunda parte del PCL:SV, que mide los aspectos de comportamiento de la psicopatia, tenia una relacion ligera- mente mas fuerte con los actos violentos en el interior del pa- bellén del hospital (+.33) que las puntuaciones totales del PCL:SV y que las puntuaciones de la escala H del HCR-20, Aunque todavia no hay una gran cantidad de datos acumulados, los datos de los que disponemos nos indican que el HCR-20 tendria una fiabilidad adecuada, asimismo el HCR-20 muestra una relacién entre moderada y alta con el comportamiento violento en las instituciones y en la comu- nidad, tanto en contextos penitenciario, psiquiatrico-forense y psiquiatrico-civil. Estas consideraciones se basan en el hecho de que los estudios de validacién todavia estan en fase de realizaciOn y otros nuevos a punto de iniciarse, 18 HUNAN AAAAAH HCR-20 __Visién de conjunto | Receiver Operating Characteristics (ROC): Las curvas ROC son utilizadas a menudo ién para predecir |; | violencia porque estén menos influidas por el porcentaje de individuos que tienen conductas violentas, la tasa base (en este contexto el ntimero de pacientes/internos implicados en actos violentos) que otros indicadores (Mossman, 1994 ), Las curvas ROC solo pueden usarse para probar la exactitud de una dad y espe- cificidad. Para cada valor ROC la sensibilidad y la es- pecificidad de la variable independiente se distribuyen inver- samente e invariablemente, de manera que un incremento de uno conlleva una disminucién del otro, El area bajo la curva (Area Under de Curve: AUC) seu: | para informar de la exactitud de la prediccién. El rango de puntuaciones del AUC va de 0, que indica una prediccién totalmente negativa, a 1.00, que indica una prediccién totalmente positiva; 50 indica que las variables dependiente e independiente no estan relacio- nadas. (Obtenido de Hilterman, 2003) Administracion La investigacién actual esta revelando la necesidad de disponer de varias fuentes de informacién a la hora de evaluar el riesgo. Asi, los autores recomiendan un procedimiento similar a la estrategia de evaluacién multi-método propia de la evaluacién psicolégica. Es necesario llevar a cabo una revision a fondo y atenta de la informacion registrada en los archi- vos disponibles. En general confiamos en que estos archivos contengan informes y notas de los psicélogos, psiquiatras, trabajadores sociales, de la policia, fiscales, enfermeras y de otros profesionales relevantes. Tipicamente, esta informacién hos servira para disponer de una base para la entrevista y administracién de pruebas al cliente. 19 Peover] Peet st) a & Ss & Fy 2 8 FE bf ry & A 4 ts c) errr et]HCR-20 Po Visién de conjunto En la mayoria de los contextos en que el HCR-20 tiene una aplicaci6n previsible, el individuo deberia estar disponible para entrevistarlo. Los lectores reconoceran que la situacién legal en que se llevan a cabo muchas de las valoraciones del riesgo puede inducir a revelaciones poco abiertas/comu- nicativas por parte del cliente. Atin asi, se recomienda que se leven a cabo entrevistas detalladas, no sdlo para obtener nueva informacion, sino también para evaluar las incon- sistencias entre lo que se sabe del sujeto y lo que éste hace creer al evaluador. Esto en si mismo se puede diagnosticar a partir de distintos items del HCR-20, como por ejemplo el de “actitudes negativas” (C2) 0 el de “no responde al trata- miento” (C5). Los evaluadores pueden desarrollar un esquema estructurado 0 semi-estructurado para asegurar la consistencia de los datos. Esto es particularmente importante para los propésitos de estudios de investigacién y desarrollo. Recomendamos la utilizacién de auto-informes no corroborados por los evaluadores para ayudar en la codi- ficacién de los items cuando el sujeto hace revelaciones “auto- incriminatorias”, pero no cuando son “autopromo-cionadas”, por las siguientes razones: en los contextos criminal y forense, muchos individuos intentan minimizar la intensidad de las agresiones hacia otras personas, el grado en que son responsables de sus acciones negativas, y si han actuado de forma dafiina en el pasado. Normalmente, hay pocas razones por las cuales las personas exageran informacién negativa sobre si mismas, ya que supondria un agravamiento de la situacién especialmente para ellas mismas. Por lo tanto, si los individuos admiten actos de violencia pasados no registrados, esto debe ser codificado en los items relevantes del HCR-20*. Sin embargo, si niegan aquellos actos pasados, el evaluador no debe, sin evidencia que lo corrobore, codificar un item como si esos incidentes violentos no existieran. Este aspecto del método de la entrevista y de la codificacién es semejante a aqucl utilizado en la administracién del PCL-R. 20 ANDINA HCR-20 | Visi6n de conjunto * Esta sugerencia hay que tratarla con cuidado, Se conocen muchos casos en que los pacientes o detenidos cuentan ampliamente y con orgullo un Pasado criminal del cual no hay otras evidencias que fos incriminen. Sujetos con una personalidad anti-social o psicopatica pueden senti orgullosos de su propio pasado criminal y no se puede excluir que este pasado criminal se “exagere” con hechos no existentes para impresionar el evaluador o para reforgar su ia imagen como “criminal duro y experimentado”. para el item “actitudes negativas (C2)”. Se aconseja tener confirmacién de otra fuente para toda la informacidn auto- referenciada (Philipse et al, 2000). Los guiones de la entrevista clinica estructurada 0 semi- estructurada pueden ayudar en la codificacion de varios items del HCR-20 referentes al trastorno mental, al trastorno de personalidad y al abuso de sustancias adictivas. De manera similar, la utilizacién de inventarios de personalidad pueden informar sobre “problemas con el consumo de sustancias adictivas” (H5), “trastorno mental grave” (H6), “trastomo de personalidad” (H9), “actitudes negativas” (C2), “presencia actual de sintomas de trastorno mental grave” (C3), “impulsividad” (C4), y “no responde al tratamiento” (C5). La inclusién de dispositivos estandarizados en los estudios de investigacién mejoraran la calidad de los datos con casi toda seguridad. En la mayoria de los casos, la revision de archivos, la entrevista y la administracién de pruebas deberian ser suficientes para completar el HCR-20. Sin embargo, en particular para la seccién de gestién del riesgo, probablemente se necesite consultar con otros colegas responsables de los planes de tratamiento o de reinsercién en la comunidad. Podria ser también (itil contactar con responsables anteriores de los casos, con los trabajadores sociales, o funcionarios encargados de la excarcelacion para determinar lo acertado de las decisiones de excarcelaciones pasadas. A veces, las entrevistas con las victimas pueden ser de ayuda. En la medida en que lo at PCr estoy Sees eaT Eo T Qo 2s i oa ad re Hey FA Ee A 33. a: ge LICEHCOR-20 a4 __Visién de conjunto requiera cada caso debe tratarse de obtener cualquier otra informacion colateral posterior. Los evaluadores deben incluir en sus informes todas las fuentes consultadas, aquellas que no han sido consultadas (con su respectiva explicacién del porqué) o que no tuvieron posibilidad de consultar. Capacidades/habilidades del usuario La correcta administracién y codificacién del HCR-20 requiere una habilidad y un juicio profesional considerables, Los usuarios de esta guia deben poseer las siguientes habilidades minimas: 1, Experiencia en evaluaciones individuales, Los usuarios deben estar entrenados y/o tener experiencia en la realizacién de entrevistas; en la administracién ¢ interpretacion de instrumentos estandarizados; y en el diagnéstico de trastornos mentales. . Conocimiento de los estudios sobre la violencia. Los usuarios de esta guia deben estar familiarizados con la literatura profesional y de investigacién sobre la naturaleza, las causas, y el manejo de Ja violencia, ny El grado de experiencia requerido en estas dreas depende del propdésito que se tiene para la aplicacién del HCR- 20, y también de las leyes aplicables en la jurisdiccién en la que se aplica. Cuando el HCR-20 se utiliza con propésitos clinicos —es decir, la toma de decisiones referente al empla- zamiento, al tratamiento o la asistencia de un individuo— los usuarios deben tener un alto nivel de conocimiento (por ejemplo, cursos a nivel universitario u otras instrucciones de entrenamiento especializado) y deben poseer las credenciales profesionales requeridas (registro, licencia, o titulo legal para realizar evaluaciones individuales). Cuando se utiliza el HCR- 20 para fines de investigacién, se puede administrar por personas no completamente cualificadas (como se ha descrito mas arriba). Sin embargo, el personal no cualificado deberia 22 HCR-20 Visién de conjunto ser supervisado por usuarios completamente cualificados, y estos tltimos deben asumir la responsabilidad ética de los participantes del tratamiento y la investigacién Varios items del HCR-20 evalian factores directamente relacionados con los trastornos mentales (por ejemplo, H5, H6, H7, H9 y C3), Esto puede representar un problema para su uso clinico. Los usuarios que carecen de las credenciales requeridas para conducir evaluaciones psicodiagnésticas no estan legalmente autorizados a codificar estos items, excep- tuando las siguientes circunstancias: 1, que los ftems se codifiquen bajo la consulta y supervisién de profesionales acreditados. 2. que los items se codifiquen refiriéndose a los resultados de las evaluaciones psicodiagndsticas existentes. « que los items se codifiquen provisionalmente, con una anotaci6n sefialando que dicha codificacién debe ser confirmada por un profesional acreditado, 4. que los items sean omitidos en su totalidad, con una anotacion sefialando que dicha omisién pueda limitar el juicio final de riesgo, ba En algunos contextos, la responsabilidad de conducir una evaluacién podria quedar dividida entre varios profe- sionales diferentes. Por ejemplo, un Psiquiatra puede evaluar los trastornos mentales graves: un psicdlogo puede evaluar los trastornos de la personalidad y el funcionamiento intelectual: una enfermera, un trabajador social, o un funcionario encar- gado de la excarcelacién, pueden evaluar los planes de excarcelacion. Es aceptable, y quizds deseable, que el HCR-20 se codifique en base a informes independientes de distintos profesionales. Sin embargo, para Propésitos clinicos, el usuario cualificado debe asumir la responsabilidad de cotejar la informacion y de registrar el consenso 0 las decisiones finales de codificacién. Un aspecto reiterado en la seccién de comentarios finales de esta guia es que los colegas que trabajen cooperativamente como investigadores y clinicos necesitan 23 Boru ECT] ETT TrT| ras ad 5 “5 iH az Le Le A Fi He A 4 es SSL LS |HCR-20 Visién de conjunto dedicar un tiempo considerable a la discusién tanto del significado del HCR-20 como de la naturaleza de los procedimientos a utilizar. Estas conversaciones se deben repetir en el tiempo para prevenir el “ir a ciegas”. Codificacién del HCR-20 La codificacién del HCR-20 requiere que los evaluadores realicen dos tipos de juicios. Primero, a nivel de item, los evaluadores deben determinar la presencia o ausencia de cada uno de los 20 factores de riesgo individualmente. Segundo, los evaluadores deben integrar la informacién de los items para elaborar un resumen o decisién final acerca del riesgo de violencia, Recomendamos que los evaluadores registren sus juicios utilizando algin marco (esquema) conceptual estandarizado; hemos desarrollado un formulario para este propésito, “la hoja de codificacién del HCR. que se presenta al final del manual como ejemplo. La codificacién también requiere que los evaluadores consideren el contexto donde se realiza la evaluacién (si estan evaluando el riesgo de violencia en una institucién o bien en la comunidad) y si es necesaria una re-evaluacién con el HCR-20 (para evaluar cambios en el riesgo desde la Ultima evaluacion). Asi pues, como veremos mas adelante, los procedimientos especificos de codificacién utilizados dependeran en gran medida en si la evaluacion se esta realizando con propésito clinico o de investigacién. A continuacién nos dedicamos a una discusién mas detallada acerca de estas cuestiones. Codificacién de los items. Los items se codifican en una escala de 3 puntos, segiin el grado de presencia de los factores de riesgo”. Un “0” indica que, segiin la informacién 2. La escala de 3 puntos descrita aqui esta basada en 1a que utiliz6 Hare (1991) para puntuar el PCL-R. La experiencia con el PCL-R sugiere que no se gana en precision solicitanda a tos evaluadores que emitan juicios més precisos (por ejemplo, utilizando una eseala de 4, $ 6 7 puntos) acerca de sintomas especificos o items VU RATa HCR-20 Vision de conjunto obtenida en la evaluacién, el factor de riesgo esta ausente (0, dicho de otra forma, que no hay informacién disponible que sugiera que el factor de riesgo esta presente), Un “1” indica que el factor de riesgo esta posiblemente o parcialmente presente; esto es, la informacién recogida indica que hay algunos indicios, aunque no sean concluyentes, de presencia del mencionado factor de riesgo. Un “2” indica que el factor de riesgo esta presente claramente y con toda seguridad. Si no hay informacién disponible acerca de un item determinado, o si se considera poco fiable esta informacién, el item debe ser omitido y no debe evaluarse. Sin embargo, este recurso debe utilizarse con moderacién. El esquema de codificacién se resume a continuacién: 0 |No— El item esta claramente ausente 0 no se puede aplicar | ‘| Quizé — EI item esta presente con probabilidad, o esta presente con una intensidad limitada. 2 Si—El item esta claramente presente. No se sabe — La informacién no es suficientemente valida para tomar a decisidn acerca de la presencia 0 ausencia del tem. | Resumen o decisién final. Se recomienda que los evaluadores tomen una decisién final acerca del riesgo de violencia utilizando una escala simple de 3 puntos (ver la hoja de codificacién del HCR-20): “bajo” indica que el evaluador cree que el individuo presenta un riesgo limitado de cometer actos violentos, 0 que este riesgo es escaso 0 bajo; “moderado” nos indica que el evaluador considera que el sujeto muestra en €se momento en un cierto nivel de riesgo de cometer actos violentos; y “elevado” nos indica que el evaluador considera que el individuo tiene un riesgo de violencia alto o muy elevado, Esta manera de reflejar las predicciones es un tanto simple, pero se considera que esta codificacién simple es muy facil de comprender por parte de otros profesionales que deben tomar decisiones acerca del riesgo de violencia y se traduce Perret EO ttot po at I Fa A Be 38 et ee ag Be x3 gs e2 a}HCR-20 Visién de conjunto facilmente en las actuaciones a realizar (yer Monahan, y Steadman, 1996).° No es posible especificar un método para elaborar el resumen 0 decisién final que sea adecuado para cualquier situacién, En contextos de investigacién se puede aplicar el HCR-20 cémo escala actuarial y simplemente sumar las codificaciones numéricas de cada item para obtener las puntuaciones H, que van de 0 a 20 puntos; las puntuaciones C y R, que van de 0 a 10; y las puntuaciones totales, que van de 0 a 40. Si algunos items son omitidos, estas puntuaciones deben ser prorrateadas. No se recomienda el prorrateo cuando se han omitido muchos items —por ejemplo, mas de 2 items H, mas de 1 item C o R, 0 mas de 5 items en total. Tampoco se recomenda realizar ponderaciones diferenciales de los {tems individuales, ya que no hay evidencia de que este procedimiento mejore de manera fiable la precisién de las predicciones (Dawes, 1982); sin embargo, esta técnica podria ser interesante en determinados estudios de investigacién. Atendiendo a una finalidad clinica, tiene poco sentido sumar los factores de riesgo presentes en un determinado caso y luego utilizar puntos de corte arbitrarios para clasificar un individuo en las categorias de bajo, moderado o elevado riesgo. Como han comentado algunos autores (Dietz, 1985; Kropp et al.; 1995), es posible y razonable que un evaluador concluya que el sujeto tiene un riesgo elevado para cometer actos violentos basandose en la presencia de un solo factor de riesgo —por ejemplo el factor de riesgo es “sintomas activos 3. Las acciones a tomar dependeran del contexto en que s¢ realiza la evaluacién y en la disponibilidad de recursos. En general, una decisiin de riesgo bajo sugicre que ¢l individuo no necesita ninguna intervencién especial o estrategias de supervisién disefiadas para manejar el riesgo de cometer actos violentos, ni se necesita efectuar tuna supervision intensiva de los posibles cambios en dicho riesgo. Una decision de riesgo moderado sugiere que se debe desarrollar un programa de gestidn-control del riesgo, Este programa debe incluir, como minimo algunos mecanismos de re- evaluacién sistematica del riesgo. Una decisidn de riesgo elevado sugiere que hay una necesidad urgente de disefiar un programa de gestion del riesgo, que implicaria tipicamente (como minimo) educadores, una progresin de niveles de supervision, introducir al sujeto en una lista de maxima prioridad para acceder a los recursos de tratamiento disponibles, y programar re-evaluaciones regularmente, 26 HCR-20 Visi6n de conjunto de trastorno mental grave” (C3) y este refleja el intento del sujeto de cometer un homicidio, 0 en ese momento se encuentra bajo los efectos de graves fantasias sexuales sddicas. De manera similar, un sujeto con rasgos psicopaticos extremos (“psicopatia”, H7) puede obligar al evaluador a concluir que el sujeto tiene un riesgo elevado de cometer actos violentos (Hart y Hare, 1996). Muchos factores podrian también forzar la conclusion de que el sujeto tiene bajo riesgo (por ejemplo, discapacidad fisica severa, estado comatoso). En ausencia de factores que parecen obviar la necesidad de una evaluacién de riesgo, con frecuencia parece probable, que las predicciones de riesgo variarin positivamente y monoténicamente en funcién del numero de factores presentes en un caso determinado, asi cuanto mas factores se valoren positivamente mas elevado sera el riesgo de cometer actos violentos. De manera més sencilla, es razonable que los evaluadores concluyan que cuantos mas factores se hallen presentes en un caso determinado, mayor serd el riesgo de cometer actos violentos. Pero, atin en este punto, los evaluadores deben ser muy precavidos. La relacién entre niimero de factores presentes y el riesgo de violencia es probablemente y distintivamente no-lineal; el riesgo tiende a depender de una combinacién especifica de factores de riesgo presentes, no sdlo del mimero de éstos, En fin, en el momento presente no es ni posible ni deseable desarrollar puntos de corte para determinar el resumen o las decisiones finales sobre el riesgo en contextos clinicos. La omisién de items siempre produce problemas en los Ambitos clinicos. El ‘prorrateo’ asume que el HCR-20 tiene consistencia interna, esto es, que los ftems tienen mas 0 menos validez, ya sea como indicadores de rasgos (peligrosidad) 0 4, Los evaluadores deben tener precaucién a ta hora de concluir que la comision de Actos violentos es imposible por discupacidad o lesién fisica. Se conocen muchos casos en que personas con discapacidad severa han cometido actos violentos serios, incluyendo un hombre paralitico que cometid violacién y un hombre casi ciego que convencié a otra persona para cometer asesinato por él. Algunas lesiones, como el dato cerebral, podria de hecho incrementar el riesgo de violencia en casos particulares (Bowman, 1997) Eres RSTEDT ea a5 | A 3° ae Hy eI et 8 Ps A ae $sHCR-20 ___Visi6n de conjunto como predictores de situaciones (actos violentos) en un caso determinado. Esta presuncién a veces es errénea. Por ello, para propdsitos clinicos, “omitir” debe ser considerado lo mismo que un “0”, indicando que no hay informacién disponible que sugiera la presencia de un determinado factor de riesgo. Sin embargo, los evaluadores deben reconocer que omitir items puede afectar la validez de una prediccién de violencia final, particularmente si se concluye que el sujeto tiene un bajo nivel de riesgo. Cuando se omiten items, los evaluadores deben calificar sus opiniones de acuerdo con tal omisién, teniendo en cuenta si sus opiniones pueden cambiar, y como, si tuvieran a su disposicion una informacién completa referente a aquel item. Codificacién de los items de gestién del riesgo. Es importante que los evaluadores clarifiquen el contexto en que se lleva a cabo la evaluacién del riesgo. En la hoja de codificacién del HCR-20, esto se hace marcando el recuadro “In” (violencia en el interior de una institucién) 0 “Out” (violencia en la comunidad/entorno comunitario) en la seccién de afrontamiento del riesgo, Cuando se valora el riesgo de violencia en contextos sociales abiertos 0 comunitarios, se debe asumir que el sujeto residira en la comunidad y los items de riesgo se deben interpretar de acuerdo a esta situacién. Cuando se evalua el riesgo de violencia en el seno de una institucién, se asume que el individuo residira en aquella institucién, y por ello el evaluador debe hacer las modificaciones necesarias para la interpretacién de los items. Por ejemplo, la codificacién del item “ausencia de planes de futuro viables* (R1) debe centrarse en los planes de adaptacién al tratamiento insti- tucional y regimenes de funcionamiento por parte del sujeto: de manera similar, la codifi n del item “alto nivel de estrés” (R5) se centrara en la probabilidad de que el sujeto sea expuesto a estresores psicosociales apreciables durante la institucionalizacién. 28 HUTSSNSNSTT TTT HOR-20 Repeticién de las mediciones. Como parece obvio, las estimaciones sobre riesgo de violencia institucional para el sujeto podrian variar de manera destacada respecto a las estimaciones sobre el riesgo de violencia comunitaria para el mismo sujeto. Por esta razén, es importante repetir la valoracién cuando el contexto para el cual se debe estimar el riesgo cambie. También es importante repetir la valoracién en otras circunstancias, ya que es posible que los factores de riesgo fluctien de manera importante a lo largo del tiempo. Esto es especialmente cierto para los factores clinicos y para los de gestién del riesgo, que son primariamente de naturaleza dinamica, pero también es cierto para los factores histéricos mas estaticos (por ejemplo, la comisién de un acto violento durante un periodo de supervisién comunitaria podria suponer cambios en varios items histéricos, incluyendo H1, H2 y H10). Se recomienda repetir la valoracion de riesgo al menos cada 6 6 12 meses 0 cuando haya un cambio importante en el estatus del caso. Algunos colegas han mencionado que encuentran el HCR-20 til, tanto en la supervisién de la evolucién del tratamiento o de la fase de seguimiento, como en la estimacién de resultados. Definicién de violencia sxisten naturalmente varias definiciones de violencia, Algunas de ellas son alternativas, pero la intencién aqui es disponer de una definicién util y practica para la identificacion de los actos violentos. Para los propésitos de este manual, entendemos por violencia el dajto real, la intencién o amenaza de llevar a cabo dafio 0 perjuicio hacia una 6 mas personas, Las amenazas de hacer dafio deben ser claras y no ambiguas (por ejemplo, 1”), Y no solamente verbalizaciones vagas de hostilidad. La violencia es un comportamiento que obviamente puede causar dafio a otra/s persona/s; un comportamiento que puede producir miedo a otra persona también puede conside- 29 Pc ett st) eer titties) Ce ett Ere ratHCR-20 ___Visién de conjunto rarse violento (por ejemplo, el acoso o la persecucion). El dafio resultante infligido a la victima no es definitorio en si mismo del acto violento. Al contrario, el acto es violento en si mismo. Por ejemplo, una persona que dispara un arma en medio de una multitud, pero que no ha herido a nadie, ha cometido un acto violento, Asi, en un sentido general, los actos que son suficientemente graves para ser considerados susceptibles de sanciones civiles 0 criminales, 0 para los cuales se podrian presentar cargos al responsable de dichos actos, se deben considerar violentos, y aquellos que no sean tan graves, segtin dichos criterios; no se deben considerar violentos, Toda agresién sexual se debe considerar como comportamiento violento. Se invita a los evaluadores a consultar Boer et al. (1997), quien definié la violencia sexual como un contacto sexual real o el intento del mismo con una Persona que no ha dado su consentimiento o que no esta capacitada para dar su consentimiento. Basandose en esta definicién presentada, se deben considerar algunos ejemplos de actos violentos, tales como pegar, dar pufletazos, dar patadas, morder, arafiar u otras maneras de agredir a otra u otras personas. Algunos ejemplos menos claros de violencia son el secuestro, el incendio premeditado y la conduccién temeraria, porque suponen una amenaza de dafiar a otros, Los actos que se deben considerar como violentos incluyen diferentes formas de insultos que no se acompafian de amenazas de agresion, la destruccién de la propiedad aunque no haya un dafio potencial a personas, y otras circunstancias menores que implican el contacto fisico con otros. Se debe hacer hincapié en el hecho de que existe un sinntimero de actos que se deben clasificar como violentos, asi como de un sinnimero que no deben considerarse como tales. Aqui sélo hemos indicado unos cuantos. Junto a determinados comportamientos que hemos excluido de la calificacién de violento, por la definicién que aqui hemos propuesto de violencia, debemos excluir explicitamente varios comportamientos que no deben considerarse violentos. Los actos contra los animales no son 30 VUSTUSSNSSTSTTSIIT TTS TN999 Visién de conjunto a menos que se lleven a cabo con la intencién de inducir miedo a otra persona. Los actos de defensa propia o de defensa a otras personas tampoco los consideramos vio- lentos, a menos que el grado de violencia supere lo razo- nablemente requerido para someter al agresor. Los actos consensuados de agresién, como los que ocurren en eventos deportivos, no son violentos, a menos que se salgan de las reglas del deporte. dicciones. El Ultimo parrafo nos muestra que se -podrian interpretar ciertas infracciones dentro de diferentes deportes como violencia, Se pueden evitar consecuencias dudosas cuando se observan estos dos criterios presentes: - El comportamiento causa lesi6n fisica o de amenaza que causa miedo a una o mas personas: fH comportamiento suficiente motivos para justificar una denuncia, causa penal/persecucién _juridica. El HCR-20 y otros protocolos de prediccién de violencia Una pregunta que nos hacen con frecuencia es si el HCR-20 es preferible a otros procedimientos desarrollados y publicados como por ejemplo el Protocolo de prediccién de violencia (Violence Prediction Scheme, VPS: Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey, 1994), el cual incluye el VRAG (Harris et al., 1993; ver también Rice, 1997), y una escala clinica denominada ASSESSLIST. El VRAG merece una consideracién muy importante ya que esté basado en datos obtenidos de mas de 600 pacientes psiquidtrico-forenses de alto riesgo estudiados durante un periodo de mas de 7 afios (Harris et al. 1993), Ciertamente, la extension de la aplicacion del VRAG se podria ampliar a través de pruebas sistemiticas con muestras relacionadas. Con ello queremas decir que los La definicion de Webster et al) no esta libre de contra: | Prd resco ett oT] Sey ORT ey CMe ete ers OTE ee ites] LC |HCR-20 x Visién de conjunto evaluadores deben emplear algin tipo de protocolo o procedimientos estandarizados que le ayuden en su tarea yle afiadan fiabilidad y validez a la misma. Dicho en pocas palabras, lo que verdaderamente cuenta es hacer estudios sistematicos en la prediccién del riesgo de comportamientos violentos. 32 ve we oa = een eos roe er ee e=e2 eZ eee ere ea ese ee= eo= ee ee Cro tL | TELLS Berri] Oe ent es) Te atestMM HCR-20 __ Items histéricos Items hist6ricos” Los autores del HCR-20 consideran que los datos hist6ricos son fundamentales en las valoraciones de riesgo de violencia (Webster et al., 1994, p. 64). En el contexto clinico las predicciones basadas en un nimero relativamente pequefio de variables biograficas son tan precisas, 0 quizds mas que aquellas predicciones basadas en muchas variables (por ejemplo, Dawes, Faust, & Meehl, 1989); lo mismo se puede afirmar en referencia a las predicciones en el contexto forense (por ejemplo, Monahan, 1981). Algunos clinicos no estan de acuerdo con el énfasis que pone el HCR-20 y otros instrumentos similares en los denominados factores de riesgo histéricos. Sin embargo, es importante reseflar que muchos items H (por ejemplo, diagndstico de trastorno mental, diagnéstico de trastorno de la personalidad) en realidad son consecuencia de las evaluaciones clinicas, El uso del término “histérico” aqui deshace la estabilidad temporal de estos items, los cuales tienden a ser estaticos en condiciones normales. Esto no implica que todos ellos sean inmutables, rasgos atribuibles a individuos (por ejemplo, variables demograficas) o sucesos del pasado. 7, Nota del traductor: En inglés, esta seccidn se denomina “Historical Items” y aunque {a traduccion mas adecuada seria la de “items Historicos”, hemos preterido mantener ol eequema de la versién original: H para historico, C para Clinico, y R para Rieszo (HER)HOR-20 __ltems histéricos H1. Violencia previa “Si hay un descubrimiento que oscurece a todos los demas, es que la probabilidad de cometer delitos aumenta con cada acto delictivo previo registrado” dice Monahan (1981, p. 104). Las evidencias aportadas por los estudios de Baxstrom (Steadman & Cocozza, 1974) y de Dixon (Thornberry & Jacoby, 1979) son determinantes y justifican la afirmacién anterior. Esta observacién también se ha planteado en estudios sobre individuos valorados para conocer especificamente su peligrosidad en el protocolo rutinario de las demandas juridico- forenses (Menzies & Webster, 1995; Sepejak, Menzies, Webster, & Jensen, 1983), asi como en otros estudios limitados a la comisién de delitos que producen gran alarma social (Blomhoff, Seim, & Friis, 1990; Convit, Jaeger, Lin, Meisner, &Volavka, 1988), Klassen y O'Connor (1994) indican: “En base a los hallazgos encontrados hasta la fecha, parece que podemos esperar virtualmente que cualquier medida de los delitos cometidos en el pasado pueda ser un buen predictor de violencia futura” (p. 233). Es posible que haya una importante subjetividad en la clasificacién de las personas en 3 categorias del tipo de las que aparecen mds abajo. Hay que reconocer que los actos en si mismos no dan, necesariamente, cuenta de la biografia completa y que posiblemente se debe considerar “la intencionalidad” en los sucesos que relacionan a la victima con el agresor, HCR-20 | 7 Items historicos Codificacién 0. | Ausencia de violencia previa Violencia previa leve/moderada (1 6 2 actos de violencia moderadamente grave) Violencia previa grave/muy grave (3 6 mas actos de Molencia moderada o cualquier acto de violencia graye) El evaluador debe atender a la definicién de violencia que aparece en las paginas anteriores. El esquema de esta codificacién anterior pretende captar la calidad y la cantidad de la violencia previa de! sujeto. Por este motivo, el numero de actos violentos se combina con la gravedad de éstos para determinar la puntuacién final. Los actos de violencia moderada incluirian abofetear, empujar y otras conductas que no causen lesiones serias 0 permanentes en la victima. Los actos de violencia grave incluirian, pero no se limitarian, a aquellos que causen la muerte o lesiones muy severas a la victima, La “violencia previa” incluye todos aquellos actos violentos ocurridos antes y durante el tiempo de la valoracién. Esto incluiria el indice de delitos, la violencia cometida durante el encarcelamiento o hospitalizacién (si procede), o la violencia dirigida contra el evaluador durante la entrevista. + Err eet ceys) Oot Tce eteyt SET ts)HGR-20 Items historicos H2. Edad del primer incidente violento Esta bien contrastado el hecho de que cuanto mas joven es la persona al cometer su primer incidente violento conocido, mayor es la probabilidad de aparicién de conductas violentas en el futuro (Harris et al., 1993; Lattimore, Visher, & Linster, 1995; Steadman et al., 1994; Swanson, 1994), 38 VAY Aunque estas divisiones de edad son arbitrarias, se sabe que, en general, cuanto mds joven es la persona cuando comete su primer acto violento, la probabilidad de violencia futura es mayor. Se recomienda registrar la edad del sujeto evaluado en el primer incidente violento y la edad del mismo en el momento de la valoracién. En estudios y trabajos de investigacién, la categorizacién de la edad puede diferir de la que aqui se ha definido. Este item se codifica considerando la fecha del primer acto violento conocido y no la fecha del primer delito identificado o la fecha de la valoracién. Si no hay actos violentos conocidos, se asigna la puntuacion de 0. HCR-20 ___Items histéricos Codificacién 0 |] 40 afios o mas en el primer acto violento conocido | 1 _| Entre 20 y 39 afios en el primer acto violento conocido | 2__| Menos de 20 afios en el primer acto violento conocido i] Sr Eee] a a Hs 5 & Fy Fi STC |HCR-20 ___ltems histéricos H3. Relaciones inestables de pareja Frecuentemente, se ha encontrado que el apoyo social actiia como proteccién contra los delitos violentos (Klassen & O'Connor, 1994; Swanson, 1994). Esto se observé en el estudio de Harris et al. (1993), donde la categoria “nunca se ha casado” tenia una correlacién de +.18 con las conductas violentas. Klassen & O’Connor (1988) también han destacado la asociacién entre no haberse casado y ser violento, Los hombres que son violentos en sus relaciones de pareja son potencialmente propensos a serlo también fuera del ambito de sus relaciones de pareja (Gondolf, 1988; Saunders, 1992). Evidentemente, se debe entender que el “matrimonio” es una variable asociada a muchas otras, como pueden ser la “sociabilidad” (capacidad de expresarse socialmente de manera adecuada), la “aceptabilidad”, la “habilidad para asumir responsabilidad”, etc. 40 HCR-20 Items historicos Codificacién 0. | Patron de relacion relativamenie estable y sin conflicto, Patron de relacién probablemente/moderadamente inestable y/o conflictiva Patron de relacion grave o muy gravemente inestable y/o conflictiva " Este item se aplica wnicamente a relaciones “roman- ticas”, intimas o “no platénicas”, y excluye relaciones con amigos o familiares, El item esta dirigido a averiguar si el individuo es capaz de establecer y mantener relaciones de pareja estables y duraderas, asi como de comprometerse en las mismas cuando han tenido esa oportunidad, La “inestabilidad” puede presentarse de diversas formas: muchas relaciones no duraderas, ausencia de relaciones, o presencia de conflictos en las relaciones duraderas. En este contexto hay que tener en cuenta las relaciones de pareja y las matrimoniales porque suclen generar altos niveles de violencia grave y continua, Para nuestros propositos, este tipo de relaciones se consideraran “altamente conflictivas”. Podria ser necesaria una evaluacién mds especifica en esta area. En ese caso, seria de ayuda consultar el “Spousal Assault Risk Assessment Guide” (SARA: Kropp et al., 1995), ya que el SARA se ha desarrollado en la misma linea que el HCR-20, 47 3 2s | id i Pes aD ee iy es er} Ey & Ps be ri Era etHCR-20 Items historicos H4. Problemas relacionados con el empleo Las estadisticas generales de reincidencia delictiva muestran una estrecha relacién entre el nivel de ingresos econdmicos y la conducta del delincuente en libertad condicional (Monahan, 1981), asi como entre el desempleo y la reincidencia delictiva en general (Andrews & Bonta, 1995). No hay una razén particular para asumir que esta relacién no se pueda generalizar a los sujetos con trastomo mental. Menzies y Webster (1995), en una muestra de delincuentes con trastorno mental, encontraron que el desempleo de estas personas en el momento de ser arrestados era una de las 4 variables de un extenso grupo de factores que predecian posteriormente actos de violencia. Harris et al. (1993) observaron que, si bien no era uno de los 12 predictores mas destacados, los hombres que reincidian violentamente en el curso de un periodo de seguimiento de 7 ajios tenian empleos de duracién mas breve (50%), en comparacién con otros no reincidentes de la misma edad y nivel socio-educativo (homélogos emparejados). Andrews y Bonta (1995) afirman que los problemas de desempleo estan claramente relacionados con la reincidencia general. 42 VAVVNT HCR-20 = __ Items histricos Codificacién Ausencia de problemas pleo |_| Presencia posible/moderada de problemas de empleo 2 _| Problemas de empleo graves/muy graves Es posible que individuos con puntuaciones altas en este item se caractericen por: negarse a buscar un empleo legitimo (social y legalmente aceptable), tener una historia previa de muchos trabajos en cortos periodos de tiempo, o que sean despedidos o abandonen frecuentemente el empleo. Este item se interesa por la presencia/ausencia de problemas de empleo. Cabria la posibilidad de que los evaluadores considerasen ciertas circunstancias limitadas que podrian Jjustificar la reduccién de la puntuacién de 2a 1 60 (factores econémicos, discapacidades fisicas 0 mentales que impiden trabajar). Los evaluadores deben tener en cuenta que este ftem evalia problemas del sujeto con el empleo, no capacidad del mismo para encontrar un empleo. Por otra parte, pueden considerarse en este item experiencias de trabajo (0 programas) dentro de la institucién penitenciaria o la clinica (si es el caso). Asimismo, incluimos la formacién post- secundaria como si de un empleo se tratara. Este item puede ser irrelevante en algunos casos y entonces debe omitirse. Un ejemplo de ello seria un individuo de 17 afios quien, recién acabada la escuela secundaria, ha tenido poca o ninguna oportunidad de tener un historial de empleo. Dado que éste es un item histérico, se deberan considerar cuidadosamente los posibles cambios recientes en el estatus oficial de empleo. Por ejemplo, una persona con una historia previa de 15 aiios de problemas de empleo que ha conseguido recientemente una pensién por incapacidad laboral, puede sin embargo obtener una puntuacién de 2 en este item. 43 ESTs -% C ix € 5 3 ° 3 & & a Cy Fa ta a } Ponti a ier TCTHCR-20 _ltems historicos HS. Problemas con el consumo de sustancias adictivas Los clinicos tienen poca dificultad en reconocer, en base a su experiencia, el vinculo entre el abuso de sustancias y la conducta violenta. En el estudio de Harris et al. (1993), se ha evidenciado que esta variable es muy significativa y revisiones mas recientes la han considerado como un factor importante (Klassen & O°Connor, 1994). En el proyecto multicéntrico y a gran escala denominado “Epidemiological Catchment Area” (ECA), Swanson (1994) ha afirmado que la existencia de un diagnéstico de abuso de sustancias se relacionaba mas intensamente con la violencia que la existencia de un trastorno mental. De hecho de todas las variables estudiadas, el abuso de sustancias tenia la relacién mas intensa de todas con la conducta violenta, Muchas otras investigaciones avalan la fuerte relacién entre abuso de sustancias y comportamiento violento en una gran variedad de muestras de grupos de sujetos (Bartels, Drake, Wallach, & Freeman, 1991; Blomhoff et al., 1990; Hodgins, 1990; Hoffman & Beck, 1985: Taylor, 1985; Yarvis, 1990). 44 HCR-20 Items hist6ricos Codificacién 0 | Ausencia de problemas de abuso/consumo de sustancias Presencia posible/moderada de problemas con el consumo de sustancias Problemas graves/muy graves de consumo de Sustancias En este apartado se entiende como abuso el mal uso de las prescripciones de farmacos. También se incluye aqui, el consumo de sustancias como disolventes y pegamento, Aunque el diagnéstico de abuso de sustancias 0 dependencia de las mismas debe considerarse seriamente, su mera presencia no justifica una puntuacién de 2 sin previa corroboracién, El interés de este item radica en averiguar si existe deterioro funcional en las reas de salud, empleo, ocio y relaciones interpersonales, como consecuencia del consumo de sustan- cias. Como ejemplos se puede incluir, sin limitarse a estos: llegar tarde al trabajo, ser irascible con los demas, tener ‘resaca’ continuamente, incapacidad de concentrarse en la conduccién de un yehiculo o en el trabajo, fracasos en el mantenimiento 0 consecucién de empleo debido al consumo, trabajar bajo los efectos de las drogas, tener sanciones por conducir drogado, tener dificultades en las relaciones de pareja por causa de las drogas, arresto por incidentes atribuidos a determinada sustancia, y negar un problema aun cuando existe una fuerte evidencia del mismo. Asimismo, se debe incluir aqui las lesiones neurolégicas como resultado del consumo de sustancias (delirium tremens, trastorno psicdtico inducido por alcohol u otras sustancias, deterioro grave de la memoria, etc ). ae Pe go 5a Pa e] rey 5 ao Pe ries HB es a) SET)HCR-20 _ltems hist6ricos H6. Trastorno mental grave En su libro de 1981, Monahan puso claramente de manifiesto que el trastorno mental no se correlaciona con la violencia. Sin embargo, mds recientemente, este autor ha vuelto sobre el tema y ahora afirma que “los trastomos mentales podrian ser un factor de riesgo importante y significativo para la ocurrencia de actos violentos, tal y como afirman cada vez un nimero mayor de investigadores y clinicos en los ultimos afios” (Monahan, 1992, p. 519). El estudio ECA de Swanson (1994) ha puesto de manifiesto que los trastornos mentales, particularmente la esquizofrenia y la mania, son importantes marcadores de riesgo de actos de violencia en la comunidad. En una investigacién de tipo epidemiolégico, Hodgins (1992) ha obtenido datos convincentes respecto al hecho de que el trastorno mental grave aumenta la probabilidad de que aparezcan comportamientos actos violentos a lo largo de la vida del paciente. En una revision cuantitativa de la investigacién existente, Douglas y Hart (1996) hallaron que la presencia de trastornos psicoticos graves incrementan sustancialmente la probabilidad de cometer actos violentos. Asi como la edad tiene una relacién compleja con la violencia, también tienden a tenerla distintos aspectos propios de los trastornos mentales graves como los delirios (Taylor et al., 1994) y las alucinaciones (McNiel & Binder, 1994), Sin embargo, es importante hacer constar que la simple correlacién entre violencia y trastornos mentales graves no debe enmascarar el hecho de que la gran mayoria de personas con trastorno mental no son violentas, y por tanto, comparando s6lo el trastorno mental, con el riesgo que presenta (como factor de riesgo) la combinacién de las variables sexo masculino, edad juvenil, y bajo estatus socioeconémico, por ejemplo, el trastorno mental presenta sdlo un factor de incremento moderado del riesgo de conductas violentas (Monahan, 1992). 46 WANA HCR-20 : Items hist6ricos Codificacién 0 | Ausencia de trastorno inental graye Aue 1. | Presencia posible/probable de trastorno mental grave | Presencia segura/muy probable de trastorno mental nm grave El diagnéstico de trastorno mental grave debe adecuarse a un sistema nosologico oficial, tal como el DSM-IV (APA, 1994) o el CIE-10 (OMS, 1992). Este ftem se codifica en base a la historia previa y no debe variar por el hecho de si el trastorno esta actualmente activo o en fase de remisién. Este item se aplica tanto a trastornos del pensamiento como aquellos otros de naturaleza afectiva (trastorno psicotico, alteracién maniaca del estado del animo, enfer- medades orgénicas, retraso mental, ...). Debe ser puntuado con un 2 cuando la evidencia del trastorno es inequivoco; cuando la evidencia de trastorno no es concluyente (el curso 0 la gravedad no son claras), se codifica como 1. Los trastornos mentales menos graves, como son los trastornos de ansiedad, los somatomorfos, las parafilias, los trastornos del suefio o los trastornos del control de los impulsos, no deben ser codificados en este item. Los trastornos de la personalidad se codifican en H9, 47 eee t] or 5 23 a7 F 2 AG ie Ay ue Be aa} oo He aeHCR-20 ___ Items histéricos H7. Psicopatia Uno de los hechos mas distintivos del estudio de Harris et al. (1993), es el hallazgo de que la puntuacién global en los 20 items de la PCL-R es el mejor predictor de violencia en grupos de personas con esquizofrenia y con trastornos de personalidad Varios investigadores han encontrado que la psicopatia es un factor de riesgo importante de violencia futura en una gran variedad de poblaciones distintas (Forth, Hart, & Hare, 1990: Hill, Rogers, & Bickford, 1996; Quinsey, Rice, & Harris, 1995; Rice & Harris, 1992; Serin, 1991, 1996; Serin & Amos, 1995). En un meta-andlisis de 18 estudios que buscaban la relacién entre la psicopatia y violencia (y otras formas de conducta antisocial), se revelé que el promedio del tamafio del efecto era elevado (d= .79) entre psicopatia y las variables de criterio escogidas que reflejan la violencia (Salekin, Rogers, & Sewell, 1996). La escala PCL-R contiene dos factores principales (Harpur y Hare, 1994): el factor 1 se centra en rasgos afectivos- interpersonales, mientras que el factor 2 hace referencia a Tasgos comportamentales, Las caracteristicas definitorias de la psicopatia, como la impulsividad, versatilidad delictiva, insen- sibilidad, y falta de empatia o remordimiento, estan vinculadas conceptualmente con la violencia de manera bastante nitida. Es notable que muchos items del PCL-R son més o menos redundantes con algunos items de historia del HCR-20, Es importante sefialar que el PCL-R parece ser el iinico instrumento pertinente, desarrollado hasta el momento en esta area, con propiedades psicométricas bien establecidas (ver Hart y Dempsey, 1997; Hart, Hare, & Forth, 1994). Sin embargo, una dificultad a la que no podemos escapar es que los evaluadores que usan este instrumento han de estar entrenados especificamente para la administracién del mismo. La version screening de 12 items (PCL:SV; Hart et al., 1995), que también predice la conducta violenta (Douglas, 1996; Hill et al., 1996), podria ser suficiente para establecer si esta justificada una evaluacién completa de la psicopatia. 48 WANA HCR-20 _ i“ Items histéricos Codificacién int 4 _ | Ausencia de psicopatia (puntuaciones < 20 en el PCL-R o<13 enel PCL:SV Presencia posible/probable de psicopatia (PCL-R: 20- 29; PCL:SV: 13-17) Presencia segura/muy probable de psicopatia (PCL-R: | 30-40; PCL:SV: 18-24) Hae Es imprescindible que esta clasificacion esté basada en una evaluacién formal, utilizando las escalas PCL-R o PCL: SV de psicopatia realizada por un profesional entrenado en estos instrumentos. Los autores advierten especificamente que este item no debe utilizarse sin la disponibilidad de puntuaciones obtenidas formalmente por medio de dichas escalas. En ambientes psiquiatricos civiles, los evaluadores podrian acudir a la PCL:SV, dado que la PCL-R no cuenta con una muestra normativa psiquiatrico-civil, mientras que la PCL: SV si cuenta con ella. EIPCL-R y el PCL-SV estan traducidos por el Dr. R Torus) | bia y en fase de publicacién en castellano. Aunque hay. suficientes investigaciones que sugieren que la psicopatia es | un trastorno de validez trans-cultural (Grann, 1998), también se sabe que el punto de corte es mas bajo en paises distintos de | los EEUU. Recomendamos usar este item con cuidado. z= Ered ETE sT] a ae | fa so Rg oe 2 Le oe Fi ® as 3s es Ci} TTT)HCR-20 a Items histéricos H8. Desajuste infantil Este item se refiere al desajuste en casa, en la escuela, 0 en la comunidad, antes de los 17 afios de edad. Respecto al desajuste en la escuela, se consideran aspectos relacionados con las capacidades, rendimiento y comportamiento académi- cos, asi como la conducta en clase y la adaptacion general a la escuela. Harris et al. (1993) encontraron que esta variable tiene una correlacion de +.31 con la conducta violenta posterior a la puesta en libertad. En este mismo sentido, estos autores encontraron que el hecho de haberse separado de los padres antes de los 16 afios de edad tenia una correlacién de +.25 con la ocurrencia eventual de conductas violentas. En el curso de un estudio de seguimiento de cohorte en Estocolmo, desde antes del nacimiento hasta los 30 aiios de edad, Hodgins (1994) ha demostrado la relacion existente entre las dificultades en casa y en la escuela identificadas precozmente y el comportamiento violento, Klassen y O'Connor (1994) afirman: “lo que estas variables aparentemente tienen en comin es la posible alteracién en Ja correcta vinculacién afectiva o socializacién durante la infancia” (p. 236). Los evaluadores deben interesarse por averiguar si ha habido abuso fisico en la infancia o si ha sido testigo de maltrato fisico entre los padres (Caesar, 1988; Hotaling & Sugarman, 1986). También se ha descrito que las experiencias tempranas en la familia predicen la violencia futura en muestras psiquidtricas (Klassen y O’Connor, 1989; Yesavage, 1983), Hay algunas evidencias de que la gravedad de la conducta antisocial es directamente proporcional a la gravedad del maltrato en la infancia (Smith y Thornberry, 1995). HCR-20 {tems histéricos Codificacion lesajuste temprano 1 | Presencia posible/probable de desajuste temprano 50 2 | Desajuste temprano grave/muy grave Este ftem incluye dos aspectos muy diferentes relativo al desajuste infantil y la prediccién de la violencia futura. Una de ellas es la victimizacién infantil (el sujeto ha sido victima de un delito durante la infancia) y la otra es haber sido un agresor infantil o delincuente juvenil violento, Aunque ambos factores predicen violencia en la edad adulta, tienen claramente implicaciones distintas para la intervencién. Para otorgar una puntuacién de 2, se recomienda que el desajuste sea demostrado en al menos 2 de los 3 dominios siguientes: casa, escuela y comunidad; 0 que el desajuste se haya dado en un sélo contexto, pero de manera tan severa que se atribuye dicha puntuacién (por ejemplo, abuso infantil grave y prolongado). Los autores reconocen que algunos evaluadores pre- fieren que esta variable se hubiese separado en al menos dos items distintivos (por ejemplo, casa y escuela). Esta distincién se puede hacer a efectos de la investigacién. 51 Pc eto a a Poe Br 5. ey Pe) Le Ss CS es 3s F $s CLT ts]HCR-20 | Items histéricos H9. Trastorno de personalidad Los trastornos de personalidad, especialmente los tipos antisocial y limite, se basan en unos criterios que dependen en parte en la existencia de una historia previa de conducta antisocial. Hay alguna evidencia de que existe una relacién predictiva entre trastorno de personalidad y violencia (Widiger y Trull, 1994). En un estudio de Harris et al. (1993), se obtuvo una correlacién de +.26 entre esta variable y la conducta violenta, Yarvis (1990) determind que los trastornos de personalidad antisocial y limite estaban ‘sobrerrepresentados* en una muestra de asesinos. Diversos _ estudios epidemiologicos realizados en Canada (Bland y Orn, 1986) y en EEUU (Robins, Tipp y Przybeck, 1991) indican una importante asociacién entre violencia y trastomo de personalidad antisocial. Los ingredientes clave de ira, impulsividad, hostilidad, y similares aumentan el riesgo tanto para la conducta delictiva general como para la conducta delictiva violenta en particular (Hare, 1991; Hare y Hart, 1993; Sonkin, 1987). HGR-20 __ltems historicos Codificacién |_| Presencia posible/probable de trastorno de personalidad Presencia segura/muy probable de trastorno de personalidad grave VN El diagnéstico de trastomo de personalidad debe estar en consonancia con uno de los sistemas clasificatorios oficiales, como el DSM-IV (APA, 1994) 0 CIE-10 (OMS, 1992). Este item se codifica sobre la base de la historia previa y la codificacién no se ve afectada por el hecho de que el trastorno esté actualmente activo o en remisin. La categoria de “presencia posible/probable de trastorno de personalidad” incluye el diagnéstico de indicadores pro- pios de un trastorno de personalidad.__ltems histéricos HCR-20 H10. Incumplimiento de la supervisi6n Este item concierne a los fracasos y al incumplimiento de distintas medidas judiciales mientras el individuo estuvo bajo libertad condicional, vigilada, © bajo los auspicios de alguna institucién penitenciaria 0 en un hospital psiquiatrico. Es pertinente en aquellos casos en que la persona evaluada ha fracasado en el cumplimiento de algiin tipo de medida de libertad vigilada u otras medidas. Es también interés del evaluador los intentos de fuga, con o sin éxito, de las instituciones. Harris et al. (1993) encontraron que el fracaso en el cumplimiento de la libertad condicional estaba asociado con futuros actos violentos (+.24). En una muestra de 3200 internos canadienses de centros penitenciarios federales, que fueron puestos en libertad, Bonta, Harman, Hann y Cormier (1996), encontraron que los internos con historia previa de fuga reincidian en un 66%, mientras los que no tenian historia previa de fuga reincidian en un 39% al cabo de un afio. Esta variable también correlacioné con la reincidencia en actos violentos. En otro estudio distinto, los pacientes internados en un psiquidtrico forense que mostraron riesgo de fuga se comportaron mas violentamente en el hospital que aquellos que no tenian riesgo de fuga (Ball, Young, Dotson, Brothers y Robbins, 1994). 54 UPPEPEEREEECEEETETITETITELEEELEy HCR-20 ru _ltems hist6ricos Codificacién [Ol Auseneta de fracaso 9 incumplimiento 1__| Presencia posible/probable de fracaso o incumplimiento Presencia nitida/muy probable de fracaso 0 incumplimiento Son relevantes en este item los fracasos acaecidos durante cualquier estancia en un centro o en libertad vigilada. Un fracaso en las medidas judiciales previas se considera grave cuando el individuo ha reincidido y/o ha sido re- institucionalizado en un correccional o centro de salud mental. Ejemplos tipicos de “fracasos graves” (2) incluyen: escapar del correccional, fuga de un hospital de maxima seguridad, reincidir durante la libertad condicional, revocacién de la libertad condicional o fracaso en la atencién psiquidtrica ordenada por un juzgado o un tribunal. Los “fracasos moderados” (1) se refieren a infracciones (incumplimientos) de las condiciones de puesta en libertad que se han producido en una accién disciplinaria menor (por ejemplo, reprimenda o pérdida de privilegios), como podria ser: volver tarde cuando se le ha concedido un permiso, causar un altercado) incumplir la prescripcién de medicacién o consumir alcohol u otras drogas cuando se le han prohibido. Si un individuo no ha pasado nunea un periodo en que se le hayan aplicado medidas judiciales institucionales o comunitarias, a este item se le otorgar una puntuacidn de 0. rc ETT | oo ay | a7 Ee HE EB zs FA He A G Es iz cisitems de afrontamiento UTS ea irae de situaciones de riesgo rer) POET EE EE EEE EEE ECELULULULLLLLWAAAY HCR-20, ___ltems clinicos items clinicos Aunque los items histéricos tienen mayor apoyo en términos de utilidad predictiva, existen muchos constructos clinicos bien establecidos que pueden ser relevantes para la valoracién del riesgo (ver, por ejemplo, Klassen y O'Connor, 1994; Megargee, 1976). Es posible que los constructos clinicos acttien como “moderadores” de los efectos de los factores histéricos (Klassen y O'Connor, 1994), 0 como mencionan Harris et al. (1993), las valoraciones de riesgo actuariales pueden servir de “anclaje para los juicios clinicos” (p.332), asi “los clinicos pueden utilizar informacion dinamica (variable)... para ajustar el nivel de riesgo estimado por el instrumento de prediccién actuarial” (pp. 332-333). Los autores han intentado incorporar estas ideas en el HCR-20 asegurando que una proporcién importante de la puntuacién total de la guia provenga de las consideraciones histéricas, pero los aspectos que fluctuan a lo largo de la vida de un individuo, en el caso de que sean relevantes para estimar la violencia potencial, tambien deben incluirse en la estimacion del riesgo. Las variables clinicas se pueden evaluar en las exploraciones habituales (por ejemplo, durante reconoci- mientos generales de pacientes externos), de modo que el nivel de riesgo puede modificarse si es necesario y en consonancia con la situacion, La intencién de los autores ha sido aislar unos cuantos conceptos particularmente relevantes, a partir de conver- saciones con expertos clinicos forenses que han colaborado en la construccién del HCR -20, y también por medio de las investigaciones publicadas. En esta seccién se describen 5 variables que poseen un aparente valor, en cuanto que estan basadas en Ja literatura de investigacion, y que necesitan ser probadas conjuntamente para contrastar su validacion predictiva, 59 a= ay | Ee aa ad a 37 Fy es Fi 33 eyHOR-20 Items clinicos C1. Carencia de introspeccién Aqui la Introspeccién se puede interpretar como “la capacidad de comprender razonablemente y de evaluar los propios procesos mentales, reacciones y autoconocimiento” (English y English, 1958, p. 264). Una ventaja de este constructo para los propdsitos de esta valoracién es su formulacion “multidimensional”. Es decir, se puede aplicar tanto para determinar el conocimiento que el paciente tiene acerca de si sufre o no un trastommo mental como para conocer la conciencia del mismo sobre los efectos de la medicacién que esta tomando (si es que la toma), si valora las consecuencias sociales del trastorno mental y si conocer la posible violencia potencial derivada de su situacién (Amador et al., 1993), Otro objetivo de este item es la valoracién de la relevancia que tiene para el sujeto la “autopercepcién” de si mismo como una persona peligrosa, irritable o “sin control”. Los evaluadores deben valorar si el individuo posee “introspeccién™ respecto al comportamiento de los demas, 0 si el sujeto evaluado se caracteriza por atribuciones prejuiciosas. Asi por ejemplo, un acto violento podria precipitarse porque la persona atribuye hostilidad a las conductas o intenciones de los demds ain cuando tal hostilidad no sea evidente (Dodge, Price, Bachorowski y Newman, 1990). Por ultimo, puede ser erréneo considerar que el sujeto carece de introspeccién por el simple hecho de que haya recibido un diagndstico de trastorno mental gra 60 VUVSUSVSDATSUSTS TSS HCR-20 tems clinicos Codificacién introspeeeio 0 A | Carencia posible/probable de introspeccién 2 _| Carencia intensa/grave de introspeccién Este item se refiere al grado en que la persona evaluada fracasa en reconocer y comprender su trastorno mental y sus efectos en otras personas, Dicha carencia de Introspeccion puede manifestarse en diversas formas: algunas personas con una clara evidencia de trastorno mental grave no son capaces o no quieren reconocer su propensién a actuar de manera violenta, especialmente si no cumplen con el tratamiento de la medicacién prescrita; otros tienen dificultad en darse cuenta de la importancia que puede tener un grupo de ayuda bien estructurado, en lo que se refiere a la prevencién de la violencia, Por Ultimo, quedan aquellos que son ligeramente conscientes y comprenden sus niveles elevados de ira y peligrosidad habituales. Pe os re eo A ia) er rey Ss re a a) Be res iyHCR-20 items clinicos C2. Actitudes negativas En este contexto de valoracién el clinico debe estar atento a manifestaciones exageradas de ciertos estados actitudinales que podrian estar relacionados con la violencia. Es importante determinar en qué medida las actitudes predominantes del individuo son pro o antisociales. Se deben explorar actitudes que muestre el sujeto hacia otras personas, hacia las instituciones y servicios sociales, hacia la ley y las autoridades, Seria uti] obtener alguna informacién genérica del estado global de optimismo o pesimismo de la persona sobre su futuro. La cantidad y el tipo de violencia previa tiene que ver con los factores histéricos, pero el clinico debe estar muy atento a las actitudes presentes de la persona respecto a aquel tipo de actos cometidos en el pasado, y si él o ella da sefiales de pena o arrepentimiento genuinos, 0 si de hecho no siente remordimientos, es insensible y carece de empatia. Las actitudes sddicas, homicidas o paranoicas que no son resultado de un trastorno mental se deben considerar en este item. Andrews y Bonta (1995) afirman que los sentimientos procriminales, o actitudes que sostienen la comisién de delitos, se relacionan con las conductas delictivas y violentas. En concreto, la investigacién ha encontrado que la presencia de actitudes que justifican el uso de la violencia, las actitudes misginas y patriarcales, tienden a distinguir los hombres que son violentos de los que no lo son (Saunders, 1992; $ Gelles y Steinmetz, 1980), 62 HOR-20 Items ctinicos Codificacién Ausencia de actitudes hegativas |_| Presencia posible/probable de actitudes negativas 2. | Actitudes negativas intensas/graves Las actitudes negativas a las que se refiere este item son aquellas de tipo pro-criminal y antisocial que tienen probabilidad de convertirse en actos violentos. Los autores son conscientes de que, en un sentido amplio, a nadie se le puede atribuir que no tiene actitudes negativas. Sin embargo, este item no se refiere a una actitud pesimista ocasional o si ar, sino a aquellas creencias y actitudes negativas y antisociales intensas y arraigadas, Vale la pena hacer notar que algunos individuos declaran, en mayor o menor medida, su propensién/ predisposicién antisocial en funcién de los grupos u organizaciones sociales a los que pertenecen, ~ 63 a= es os Pad so Ee ye Ue a a Pas as a ri CE) eI |HCR-20 - items clinicos C3. Presencia activa de sintomas de trastorno mental grave En el curso de la exploracién, se debera estar atento a los sintomas psicdticos positivos y negativos (por ejemplo, alteracién del contenido y forma del pensamiento, afectividad inapropiada, alteraciones perceptivas, alucinaciones, delirios, y similares), Monahan (1992) ha sugerido que cuanto mas floridos sean los sintomas psicéticos, éstos probablemente estaran mas estrechamente relacionados con la conducta violenta que el simple diagndstico de trastorno psicotico. En una revisién cuantitativa realizada por Douglas y Hart (1996), se encontré que los sintomas psicéticos especificos tenian un efecto mas potente que las categorias mas genéricas (syndromes) del trastorno. Link y Stueve (1994) y Swanson, Borum, Swartz, y Monahan (1996) encontraron que tanto aquellos sintomas psicoticos que invalidan/anulan el sentido propio de autocontrol, como aquellos que amenazan el sen- tido propio de seguridad o bienestar (denominados sintomas de “amenaza/anulacién del control”), estén més fuertemente relacionados con la violencia que los sintomas psicéticos que no poseen estas cualidades. De Pauw y Szulecka (1988) afirman que existen evidencias de que los pacientes “con delirios bien elaborados son mas propensos a cometer delitos violentos contra personas que aquellos con trastorno psicético no especificado crénico” (p. 91). Muchos estudios han mostrado una relacién entre sintomas psiquiatricos, como los medidos por el Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall y Klett, 1962) y la violencia (véase Douglas y Hart, 1996). También se debe tener en cuenta otros estados clinicos similares, como las fantasias sddicas (MacCulloch, Snowden. Wood y 1983), la ideacién suicida (American Psychiatric association Task Force, 1974; Brent et al., 1994; Hillbrand, , paranoia, delirios de grandeza y los celos patolégicos. Asimismo, se debe explorar con claridad la ideacién homicida. 64 HCR-20 Items clinicos Codificacién 0 | Auseneia de sintomas activos de trastorno mental grave Presencia posible/moderada de sintomas activos de trastorno mental grave 2 Sintomas activos graves/muy graves de trastorno mental grave Los evaluadores deberén seguir un sistema de clasificacién, como el DSM-IV (APA, 1994) 0 el CIE-10 (OMS, 1992), para las definiciones de los sintomas psicdticos, 65 Pr a 23 Pr Pes a2 oo 23 et at s S Pas pa as oi SLT |HCR-20 Items clinicos C4. Impulsividad Por impulsividad entendemos inestabilidad conductual y afectiva o emocional. En referencia al efecto potencialmente moderado de estos constructos clinicos, Klassen y O'Connor notificaron que “también se deben descubrir los moderadores de diferentes tipos. La impulsividad parece encajar muy bien entre estos constructos” (p. 237). Los actos de las personas que son emocional y conductualmente estables son mas faciles de predecir que aquellas personas que son inestables. La ines- tabilidad emocional es la “marca” destacada del diagndstico de trastorno de personalidad limite (borderline) del DSM-IV. Algunas de las observaciones generales del DSM-IV sobre este trastorno son ttiles para la valoracién de riesgo también en pacientes que no sufren exactamente este tipo de trastorno. El evaluador debe averiguar como reaccionaria probablemente el individuo ante desprecios, insultos y decepciones/ desilusiones, sean éstos reales 0 imaginados (Monahan, 1981). Barratt (1994) ha dirigido un extenso programa de investigacién sobre la impulsividad que ha demostrado su estrecha relacién con la violencia. Se ha encontrado que el estilo de vida impulsivo distingue los delincuentes reincidentes de los no reincidentes (Prentky, Knight, Lee, y Cerce, 1995). Otros factores, como la hostilidad (Megargee, Cook, y Mendelsohn, 1967; Menzies y Webster, 1995; Quinsey, Maguire, y Varney, 1983) y la ira (Kay, Wolkenfeld y Murrill, 1988; Novaco, 1994; Selby, 1984) también estan muy relacionados con la violencia. Se han realizado distintas revisiones sobre la impulsividad y su relacién con la violencia (Hollander y Stein, 1995; Webster y Jackson, 1997a), que son muy interesantes y utiles. 66 ee ez) er ee nel ome oe ee ee =e ae HCR-20 “a! items clinicos Codificacién 0. | Ausencia de impulsividad 1_| Presencia posible/moderada de impulsividad 2 it Impulsividad grave/muy grave La impulsividad implica fluctuaciones dramaticas en el estado de animo o en el comportamiento general (hora a hora, dia por dia o semana a semana), y comporta la incapacidad de mantener la serenidad y el control en situaciones de estrés y de accion. Como es bien sabido la impulsividad puede ejercer importantes influencias en los dominios comportamental y afectivo, Es decir, las personas impulsivas pueden ser pro- pensas a reaccionar de manera sibita y explosiva, tanto conductualmente como emocionalmente. Las personas con un nivel alto de impulsividad suelen (sobre-)reaccionar a desaires/menosprecios, insultos y decepciones, sean éstos reales 0 imaginados. Las reacciones tanto positivas como negativas suelen ser exageradas. Las acciones, incluyendo aquellas que parecen, por lo menos aparentemente razonables, suelen ser muy inconsistentes e incoherentes, y a menudo son dificiles de predecir. Las respuestas impulsivas no estan en consonancia con lo que se espera del sujeto en determinadas circunstancias. Las escalas como el ICL-20 (20-item Impulsivity Checklist), revisado por Webster y Jackson (1997b) y basado en el trabajo anterior de Howard Wishnie (1997), podria ser util la evaluacién de la impulsividad. Los lectores también pueden consultar la monografia de Hollander y Stein (1995), 67 3 ad 23 ig Fs i 8.e er Ae ae at Fy HE ee Ey es o6 SET)HCR-20 lems clinicos C5. No responde al tratamiento Es de gran interés para el entrevistador conocer como un individuo esta respondiendo a los procesos de tratamiento en las que puede estar inmerso en el momento de la valoracién. Es vital conocer si el individuo ha buscado ayuda y si la ha aceptado, si la ha descartado sin mas, o si estaba de acuerdo meramente para dar buena imagen ante un tribunal, junta/consejo de revisién u otras autoridades. Aunque se necesite saber la cantidad de esfuerzo que invierte la persona en el tratamiento, el factor critico parece ser si hay 0 no evidencia concreta de mejora, y si la persona posee el tipo de competencias necesarias para afrontar demandas_vitales basicas, sociales, vocacionales, e interpersonales, presentes y futuras. Los clinicos deberan averiguar si al individuo se le ha aislado recientemente y por qué razones, y si han sucedido arrebatos de ira y/o episodios de célera. La investigacién ha demostrado que el no cumplimiento con la medicacién prescrita predice el reingreso en un hospital (Haywood et al., 1995). HOR-20 - items clinicos Codificacién No responde de forma completa al tratamiento No responde en absoluto al tratamiento Este ftem incluye cualquier tratamiento destinado a mejorar problemas delictivos, psiquidtricos, psicolégicos, sociales, o yocacionales. Por el contrario, no se refiere a tratamientos que son irrelevantes respecto a tendencias delictivas © psiquiatricas (por ejemplo, el tratamiento de verrugas). Los individuos con puntuaciones altas en este item podrian no responder a los tratamientos o bien responder de manera pobre. Se incluye la valoracién de la falta de motivacién 0 esfuerzo a largo plazo. Se incluyen aquellos individuos que no estén conformes con la prescripcion de la medicacién, Asimismo, éstos tienden a no lograr las metas expresadas por ellos mismos con anterioridad. Las personas que puntiian alto en este item pueden negarse a iniciar tratamiento, iniciarlo e interrumpirlo posteriormente, “fingir” o “simular” seguirlo, o completar el tratamiento sin sacar ningun provecho de ello. Como describen Rogers y Webster (1989), “la ‘tratabilidad’ esta orientada a determinar clinicamente qué pacientes y bajo qué modalidades de tratamiento y condiciones ambientales responderan mas favorablemente. Para cada grupo de delincuentes analizados, los clinicos deben considerar: las metas terapéuticas, los métodos clinicos, la adherencia al tratamiento y la respuesta al mismo... [L]os predictores de la respuesta al tratamiento incluyen estimaciones transversales de conducta adaptativa (por ejemplo, cumplimiento del trata- miento) y desadaptativa (por ejemplo, reincidencia), que se confunden a veces con variables como las influencias externas desconocidas 0 la disponibilidad de recursos de tratamiento futuros” (p. 20). 69 a ® ry 3 Fy ES 5 & 7 os ® Fa & a ) CULT Ct} ey 3 a o & 5 eI Ea By 3, by 2 cjeeu altel ae : de situaciones de riesgo aL HCR-20ee HCR-20 tems de afrontamiento Items de afrontamiento de situaciones de riesgo Esta seccién se ocupa de la previsién de cémo los individuos se adaptarén en situaciones futuras, Aunque hay que reconocer que es especulativo, el ejercicio sirve para estimular el desarrollo de planes apropiados de afrontamiento de situaciones de riesgo. Esto es consistente con la idea, de la valoracién del riesgo contingente 0 condicional propuesta por otros autores (véase Mulvey y Lidz, 1995), En una seccién anterior de este manual (pp. 23-24), los autores remarcan que la valoracién del riesgo en el futuro dependera notablemente del contexto en el que la persona valorada viva o en el que se suponga que vivira. El sistema de puntuacién que se presenta a continuacién considera la posibilidad de que el individuo se reinserte en la comunidad en un futuro proximo (“Out”). Los items de afrontamiento de situaciones de riesgo que siguen a continuacién se han redactado teniendo en cuenta este planteamiento, Sin em bargo, también es posible evaluar al sujeto bajo la premisa de que la persona valorada sera institucionalizado (“In”). Bajo una valoracién “In”, el evaluador mide las metas o planes del individuo para el periodo de institucionalizacién, Los evalua- dores podrian realizar una valoracién del riesgo que considere ambas eventualidades, con el fin de que las decisiones de afrontamiento se puedan tomar prescindiendo de donde esté el individuo, Cuando se opte por esta alternativa, los autores recomiendan que se completen dos codificaciones por separado (una “In” y otra “Out”). Esta opeién es particu- larmente relevante para realizar valoraciones con el propésito de tomar decisiones sobre la puesta en libertad, en concreto cuando no esta claro si a la persona se le concedera o no dicha puesta en libertad. —=—HOR-20 tems de afrontamiento R1. Ausencia de planes de futuro viables Un individuo que haya mostrado la capacidad de aceptar y seguir programas de reinsercién 0 de tratamiento tendera a reducir el riesgo de violencia futura. Obviamente, el resultado depende mucho de las capacidades de los miembros del equipo para trabajar con el paciente o interno en la elaboracién de un plan adecuado, seguro y realista para el momento de recibir el alta o la puesta en libertad. Esto suele implicar reunirse con representantes de distintos servicios, con la fami ete, Dichos planes generalmente incluyen una clara division de responsabilidades y rutinas especificas para tratar diversas contingencias. Los planes se concretan mejor escribiendo, representandolos graficamente y archivandolos. En relacion con este punto hay que tener en cuenta el grado en que el tratamiento propuesto es adecuado para la persona, Un meta- andlisis muy bien realizado revelé varias caracteristicas de tratamientos eficaces y adecuados para la reduccién de la reincidencia general: (1) dar servicios mas intensivos en casos de mayor riesgo en contraposicién a los de menor riesgo; (2) especificar y fijar objetivos de necesidades criminégenas (factores de riesgo clinicos), y: (3) combinar las modalidades de tratamiento, adecuandolas a las necesidades y estilos de aprendizaje de los delincuentes (Andrews et al., 1990; véase Andrews, Kiessling, Robinson, y Mickus 1986), describen una serie de hallazgos muy interesantes). rw own grasp ww er vw rr er em oer er or ow en on — = ee “e HCR-20 tems de atrontamiento Codificacién 0 | Probabilidad baja de que sus planes no tengan éxito Probabilidad moderada de que sus planes no tengan éxito 2__| Probabilidad alta de que sus planes no tengan éxito La ausencia de viabilidad podria deberse a que los servicios comunitarios no quieran (debido a la conducta del sujeto) o no estén dispuestos (por falta de recursos) a ofrecer asistencia. Alternativamente, el paciente puede no haber elaborado planes o no estar comprometido con sus coeté- neos/iguales o familia, Finalmente, es posible que su familia e iguales no quieran o no puedan prestarle ayuda. 75 Brot)HCR-20 _ltems de afrontamiento R2. Exposicién a factores desestabilizantes La exposicién a factores desestabilizantes se refiere a situaciones en que las personas estan expuestas a condiciones de peligro en las que son vulnerables Y que podrian desencadenar episodios violentos, Las “condiciones peligro- sas” son tnicas para cada individuo y suelen incluir la presencia de armas, sustancias o algin grupo de victimas determinadas (por ejemplo, nifios), Este item esta relacionado con la carencia de apoyo profesional: en muchos casos la ausencia de una supervisién y control profesional competente y adecuada podria llevar a la exposicién a situaciones desestabilizantes. En un estudio de Estroff y Zimmer (1994), los pacientes con escasa (o nula) asistencia de profesionales de la salud mental tenian probabilidades mds elevadas de actuar con violencia. La dificultad para manejar habilidades sociales y vitales basicas como es el caso de la vivienda, las finanzas, la alimentacién y el ocio y tiempo libre, predice la violencia (Bartels et al., 1991). El riesgo aumenta presumiblemente cuando los individuos son puestos en libertad en situaciones similares a aquellas involucradas en el acto delictivo de referencia, como también aumenta cuando el grupo de iguales con el que estas personas se relacionan poseen rasgos antisociales (Gendreau, 1995). Un tratamiento eficaz podria implicar la modificacién del grupo de iguales y del entorno del delincuente © paciente, si éstos se consideran criminégenos (Andrews, Bonta, y Hoge. 1990). Aunque el alcohol y otras drogas son dificiles de limitar, con la cooperacién del sujeto y de los servicios especializados, es posible alcanzar unos acuerdos firmes sobre el consumo de sustancias y establecer un control sistematico del mismo, 76 HCR-20 ltems de afrontamiento Codificacién Probabilidad baja de estar expuesto a factores _desestabilizantes | Probabilidad moderada de estar expuesto a factores desestabilizantes 2 | Probabilidad alta de estar expuesto a facto __| desestabilizantes. : En su mayoria, las personas pueden estar expuestas a elementos de riesgo debido a una supervision profesional inadecuada. Los evaluadores deberin determinar si estas personas estan bajo tratamiento especializado 0 programas de apoyo, como por ejemplo alcohdlicos o narcéticos andénimos, para la asistencia en la abstencién a elementos de riesgo como el alcohol o los narcéticos/drogas, La presencia de “sistemas. artificiales de apoyo” o equipos interdisciplinarios sistematicamente organizados, po- dria ser un factor de proteccién (remitase a Eaves, Tien, & Wilson, 1997; Wilson, Tien, & Eaves, 1995), 77 LTT]HCR-20 Items de afrontamiento R3. Carencia de apoyo social La presencia de familiares e iguales que sean pacientes, tolerantes y alentadores, puede ser, por supuesto, de gran ayuda para el mantenimiento de un plan de insercién. Las escasas y deficitarias relaciones familiares pueden precipitar actos violentos (Klassen y O'Connor, 1989). La disponibilidad de un entorno seguro, confortable y limpio reduce la probabilidad de cometer actos violentos, Estroff y Zimmer (1994) resumen bien la literatura al Tespecto, preguntandose: “qLas redes y apoyos sociales estén relacionados con los actos de violencia cometidos Por personas con trastorno mental?” (p. 288). Estos autores contestan esta pregunta diciendo que si y afirman que “los hallazgos de diferentes recursos y métodos que hemos utilizado para sostener y ser coherentes con nuestras presuposiciones indican que la estructura y naturaleza de las relaciones de un individuo con los otros, junto con sus experiencias subjetivas, su condicién clinica su historia personal, arrojan mucha luz sobre quien sera violento y con quien” (p. 288). Estos autores ayudan a los evaluadores a pensar contextualmente sobre el riesgo de violencia y hacen hincapié en el hecho de que “/as personas que amenazan con comportarse 0 actuar con violencia generalmente se sienten amenazadas” (p. 288; énfasis original). 1: ay HCR-20 a __ltems de atrontamiento Codificacién 0 Presencia de apoyo social 1__| Ausencia relativa de apoyo social 2 __| Ausencia total de apoyo social Este item debe codificarse como presente si el apoyo (emocional, econdmico, o fisico) de amigos 0 de la familia es inexistente, 0 bien tal apoyo existe pero la persona no quiere aceptarlo. Es muy importante determinar exactamente que servicios estan disponibles y de quien/de donde provienen, e ir mas alla de las “buenas intenciones” de parientes y amigos (y asegurarse de que tales personas no estén siendo en realidad utilizadas para conseguir la excarcelacién/puesta en libertad, tercer grado u otros privilegios), 79HCR-20 items de afrontamiento R4. Incumplimiento a los tratamientos prescritos Esta nocién esti emparejada con la motivacién de logro y la voluntad de cumplir con el tratamiento médico (farmacolégico) prescrito y otros regimenes terapéuticos. El potencial de violencia parece reducirse si el individuo acepta y esta conforme con las reglas consensuadas que suele implicar un tratamiento. El DSM-IV (APA, 1994) recuerda que esto esta ligado a uno de los {tems clinicos (C1) “introspeccién”, explicado en la seccién anterior, ya que “la carencia de introspeccién podria ser uno de los mejores predictores de resultados muy pobres o escasos en el tratamiento, quizé porque predispone al individuo a incumplir el tratamiento” (p. 279). Se ha mostrado que el incumplimiento de regimenes de medicacién predice la re-hospitalizacién en general (Haywood et al., 1995) y la violencia en particular (Bartels et al., 1991), 80 HCR-20 _ltems de afrontamiento Codificacién '| Probabilidad baja de incumplimiento Probabilidad moderada de incumplimiento Probabilidad alta de incumplimiento Las personas que puntdan alto en este item suelen carecer de motivacion de logro y de buena voluntad para cumplir con la medicacién y la terapia, o quizas rechazan seguir las reglas, Este item debe ser interpretado de forma amplia para que incluya tanto el ambito terapéutico como el seguimiento y supervision del caso, El lector atento se dara cuenta que al codificar este item, cabe la posibilidad de solapamiento con C5 (no responde al tratamiento). Adin asi, se debe tener en mente que los items C se refieren al presente y los items R al futuro. En caso de que un individuo no haya respondido a una intervencién espe- cifica, y haya obtenido una puntuacién de 2 en C5, el HCR-20 requiere una nueva estimacion del item R4. 81 Me bi 5 rt ESHCR-20 Items de atrontamiento R5. Alto nivel de estrés experimentado Esta parte de la valoracién implica el intento de prever con qué fuentes de estrés el individuo tiende a encontrarse, y de qué manera ella o él reaccionan o se enfrentan con aquellas. Dado que la muerte de parientes cercanos, las pérdidas econdmicas, las catastrofes medioambientales, y similares, son dificiles, sino imposibles de predecir, ésta es una ardua tarea. Es necesario que la vulnerabilidad particular del individuo sea considerada de forma aislada y tenida en cuenta. Seria importante disponer de algiin indicador del nivel de estrés de la persona, evaluado como resultado de dificultades y pro- blemas de la vida cotidiana. Monahan (1981) ha considerado que el estrés es relevante y sugirié prestar atencion en 3 areas generales que pueden generar estrés: familia, grupo de iguales, y empleo. Hall (1987) y Klassen y O'Connor (1994) han dado muchos ejemplos de estresores, El eje IV del DSM-IV también es util para este item. Gordon y Gordon (1991) proporcionan un esquema muy util, ligado al sistema de clasificacién del American Psychiatric Association, para evaluar el funciona- miento “biosocial”, Felson (1992) ha demostrado la relacién entre el estrés y la violencia, tanto en exdelincuentes como en pacientes psiquiatricos dados de alta. Esta relacion fue mediada a través del hecho de ser una victima de violencia, esto es, las personas bajo la influencia del estrés tenian mayor probabilidad de ser violentos que aquellas que no estaban bajo la influencia del estrés ain cuando sélo habian sido victimas de violencia. 82 WAAR HCR-20 _7 items de afrontamiento Codificacién 0 | Probabilidad baja de estrés __| Probabilidad moderada de estrés 2 | Probabilidad alta de estrés Este item se puede codificar en e] momento actual si es probable que la persona esté expuesta a estresores graves. Alternativamente, los estresores anticipatorios pueden ser menos graves, pero el evaluador debe considerar que el individuo hard frente a ellos de manera insuficiente, | habilidades de coping. La consecuencia de este razonamient desencadenar un alto nivel de estrés Parece aconsejable en la evaluacién tener en cuenta. es que un alto nivel de estrés en combinacién con buenas habilidades de coping pueden dar como resultado una codificacién de 1 0 incluso 0. El razonamiento indica que hacer frente a un alto nivel de estrés reduce el nivel de estrés experimentado, mientras que un nivel de estrés moderado en combinacién con unas pobres habilidades de coping puede experimentado. A partir de la versién Holandesa del HCR-20 (Philipse et al, 2000) este item tiene, en base al fazonamiento anterior, como titulo “alto nivel de estrés experimentado”, y no el titulo abreviado “estrés”, como en la version inglesa. Esta eleccién parece justificada porque se puede esperar que ex internos y ex pacientes de psiquiatria, casi por definicién, van a estar expuestos a un nivel de estrés mayor (podriamos pensar en ejemplos como reencontrar un trabajo, apuros financieros, Ia busqueda de apoyo social) (obtenido de Philips, et al. 2000), 83 ee ps = 3 Es Fdoe ome -e HCR-26 |= __ Comentarios finales Comentarios finales Es conveniente reiterar algunas cuestiones basicas ya comentadas a lo largo del texto y también introducir algunos asuntos nuevos. Aunque en este manual se presenta un enfoque imparcial en la valoracién del riesgo, es importante destacar que no se espera del HCR-20 que produzca resultados precisos con todo tipo de clientes ni en cualquier tipo de condiciones. El HCR-20 puede ser aplicado a un amplio numero de casos y ha de analizarse como un primer paso, y no el ultimo, en el proceso de valoracién del riesgo. No es un sustituto del buen sentido y los juicios basicos que realizan los profesionales. Mas bien, es un instrumento que deberia ayudar a promover la discusién continua entre colegas dentro de las unidades correccionales, forenses, y psiquiatricas. Aunque hemos intentado definir los 20 items tan claramente como ha sido posible, por lo general puede suceder que la discusién a nivel local revele un ntimero sorprendente de opiniones acerca del significado de items particulares, Podria darse que, ademas del valor predictivo que el HCR-20 pueda Poseer, tenga un valor incidental, pero importante en Proporcionar un contexto normalizado para la discusi6n clinica y penitenciaria. Oto elemento que puede resultar positivo del HCR-20, Y protocolos similares, es que establece la manera o el procedimiento en que se pueden realizar las valoraciones. Hace “transparente” (Baker, 1993) la base para la toma de decisiones. Esto es un avance al menos por dos razones: |, sera dificil que los profesionales en la valoracién del riesgo mejoren sus habilidades de valoracién hasta que adopten un lenguaje comin; 2. parece poco razonable someter a los pacientes y a los presos a procedimientos de valoracién tan idiosin- crasicos 0 arcaicos que pueden ser rechazados por las cortes, tribunales, comisiones de revision y similares. Como clinicos y como investigadores, tenemos que poner nuestras cartas encima de la mesa para hacer todo este proceso transparente. 85 2 Ea B Cs Fs EHCR-20 Comentarios finales E] deseo de los autores es que, ademas de cualquier uso que el HCR-20 pueda tener de manera inmediata y practica, también sirva de estimulo para desarrollar nuevos proce- dimientos en este campo. Esta es una tarea inacabada, en marcha y que prevemos la necesidad de revisiones futuras. Algunas de las mejoras bien podrian provenir de demandas formales legales y procesales (véase, en general, Bull y Carson, 1995). Coincide con la vision de Borum (1996) de que se ha hecho un gran progreso en afios recientes respecto a la valo- racion de riesgo. Se ha aprendido mucho en los ultimos 15 6 20 afios. Saleem Shaw, estaba, seguramente en lo cierto cuan- do declaraba que, “decir que algo es dificil de hacer (concreta- mente, conseguir niveles altos de precisién en la prediccién de Sucesos con tasas base muy bajas) no es lo mismo que aseverar que la tarea es imposible y que simplemente no puede hacerse” (1981, p. 161; énfasis original). Sin poder resistir a nuestras reservas y vacilaciones, podria existir una pequefia duda de que nuevas investigaciones arrojen nuevos datos sobre el tema de la valoracién del Tiesgo, Estamos empezando a ver que estas cuestiones estan asociadas a los mismos errores que suceden en la medicina y la aviacién (Leape, 1994) e incluso en la previsién del tiempo (Monahan y Steadman, 1996; véase Matthews, 1997). El desafio del futuro inmediato, como sefiala Borum (1996), incentiva a los colegas y estudiantes a realizar un uso sistematico de la informacién que esta disponible hoy. Estariamos encantados en pensar que, al menos en cierto modo, el HCR-20 sirve de ayuda para mejorar las técnicas de valoracién de riesgo de conductas violentas, 86HCR-20 Bibliografia Bibliografia Amador, X. F., Strauss, D. H., Yale, S, A., Flaum, M. M., Endicott, J., & Gorman, J, M. (1993). Assessment of insight in psychosis. American Journal of Psychiatry, 150, 873-879. American Psychiatric Association. (1974). Clinical aspects of the violent individual. Task Force Report 8. Washington, DC: American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. (198 |). Amicus curiae brief to the U.S. Supreme Court in Estelle v, Smith, 101 S.Ct. 1866, American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Wash- ington, DC: Author, Andrews, D. A., & Bonta, J. 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