PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONOROGO UTARA

KECAMATAN PONOROGO
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (03 !" #$ ##% Pono&o'o Ko e %3#)*

Kode Pos 63455

KEPUTUSAN
KEPA+A PUKESMAS PONOROGO UTARA

Nomor :188.4/ ..... /405.09.23/ .....

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDA+IAN IN,EKSI

PUSKESMAS PONOROGO UTARA

KEPA+A PUSKESMAS PONOROGO

DENGAN RAHMAT TUHAN ANG MAHA E!A

KEPA"A PU!KE!MA! P#N#R#G# UTARA$

MENIMBANG : %. &%'(% )*+%s T,m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s, %d% %'
mem&%-)* Ke % % P*s esm%s *-)* me- %+% d%-
me-,-+ %) %- m*)* e % %-%- med,s P*s esm%s me % *,
e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s,

&. &%'(% d% %m r%-+ % me % s%-% %- )*+%s- %$ T,m Pe- e+%'%-

d%- Pe-+e-d% ,%- - e s, &er oord,-%s, de-+%- T,m
M%-% eme- M*)* +*-% me-+e-d% , %- ,- e s, -oso om,% d,
P*s esm%s
. &%'(% d% %m r%-+ % eme-*'%- A red,)%s, P*s esm%s$

d,m%-% P*s esm%s d,'%r% %- d% %) meme-*', e+,%)%-

s)%-d%r e % %-%- e-+e-d% ,%- ,- e s, d, P*s esm%s
d. &%'(% T,m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s, d,
P*s esm%s Po-oro+o U)%r% %+%r d% %) &er er%- d% %m * % %
7 * % % re e-), $ romo), $ d%- se&%+%,- %
e. &%'(% &erd%s%r %- er),m&%-+%- se&%+%,m%-% d,m% s*d

d% %m % d%- &$ er * d,)e)% %- T,m Pe- e+%'%- d%-

Pe-+e-d% ,%- - e s, P*s esm%s Po-oro+o U)%r%

MENGINGAT : 1. U-d%-+ U-d%-+ Re *& , -do-es,% Nomor 36 T%'*- 2009

)e-)%-+ Kese'%)%- "em&%r%- Ne+%r% Re *& , -do-es,%
T%'*- 2009 Nomor 144$ T%m&%'%- "em&%r%- Ne+%r% Re *& ,
-do-es,% Nomor 5063;
2. Per%)*r%- Me-)er, Kese'%)%- Re *& , -do-es,% Nomor <5

)%'*- 2014$ )e-)%-+ P*s esm%s

3. Per%)*r%- Me-)er, Kese'%)%- Re *& , -do-es,% Nomor 46
)%'*- 2015$ )e-)%-+ A red,)%s, =%s, ,)%s Kese'%)%- T,-+ %)
 Per)%m%
4. Ke *)*s%- Me-)er, Kese'%)%- Re *& , -do-es,% Nomor
145</MENKE!/!K/>/2003 )e-)%-+ !)%-d%r Pe % %-%- M,-,m%

?,d%-+ Kese'%)%- d, K%&* %)e- / Ko)%

5. !*r%) Ke *)*s%- Me-)er, Kese'%)%- No 2<0/MENKE!/200<
)e-)%-+ Pedom%- M%-% er,% PP d, R! d%- =%s %- es

"%,-- %
6. !*r%) Ke *)*s%- Me-)er, Kese'%)%- No 382/Me- es/200<
)e-)%-+ Pedom%- PP d, R! d%- =%s %- es "%,-- %

MEMUTUSKAN
Mene-ap an :
KEPUTU!AN KEPA"A PU!KE!MA! TENTANG PEM?ENTUKAN T M
Ke/a- : PEN@EGAHAN DAN PENGENDA" AN N=EK! PU!KE!MA!
P#N#R#G# UTARA

Ke a : !)r* )*r or+%-,s%s, d% %m T,m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s,

d%- *r%,%- )*+%s se&%+%,m%-% %m ,r%- s*r%) e *)*s%- ,-,.

Ke-1'a : T,m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s, P*s esm%s Po-oro+o
U)%r% &er)%-++*-+ %(%& e %d%Ke % % P*s esm%s Po-oro+o U)%r%

Kee2pa- : !*r%) e *)*s%- ,-, &er % * se % )%-++% d,)e)% %- de-+%-

e)e-)*%- % %&, % d, em*d,%- '%r, )erd% %) e e ,r*%- % %- d,%d% %-
er&%, %-/ er*&%'%- se&%+%,m%-% mes),- %.

D,)e)% %- d, : Po-oro+o
P%d% )%-++% :

KEPA"A PU!KE!MA! P#N#R#G# UTARA

MAN !UMANT#
N P. 19640<21 198912 1 001

"AMP RAN KEPUTU!AN KEPA"A PU!KE!MA!

TANGGA"
N#M#R 188.4/ ...... /405.09.23/ ......
TENTANG PEMBENTUKAN TI M PE NCEGAHAN
 DAN PENGENDA+IAN IN,EKSI
PUSKESMAS PONOROGO UTARA

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDA+IAN IN,EKSI

Ke)*% :

!e re)%r,s / P@N :
A-++o)% : 1. me(% , , ),% *-,) / d,s, ,- , m*;
2.

3.
4. ds)

B. STRUKTUR ORGANISASI
KEPALA
PUSKESMAS

KETUA TIM PPI

SEKRETARIS TIM PPI /

IPCN

ANGGOTA :
1. ..................
2. ..................
3. ..................
4. dst

C. URAIAN TUGAS
)" KEPA+A PUS KESMAS
%; Mem&e-)* T,m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s, P*s e sm%s de-+%-
!*r%) Ke *)*s%-
&; ?er)%-++*-+ %(%& d%- mem, , , om,)me- %-+ ),-++, )er'%d%
e- e e-++%r%%- * % % e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s,

; ?er)%-++*-+ %(%& )er'%d% )ersed,%- % %s, ,)%s s%r%-% d%- r%s%r%-%

)erm%s* %-++%r%- %-+ d,&*)*' %-

d; Me-+es%' %- e&, % %- e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s,

e; Me-+%d% %- e % *%s, e&, % %- e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s,

&erd%s%r %- s%r%- d%r, T,m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s,
P*s esm%s
; Me-+%d% %- e % *%s, e&, % %- em% %,%- %-),&,o), % %-+ r%s,o-% d%-
d,s,- e )%- d, P*s esm%s &erd%s%r %- s%r%- d%r, T,m Pe- e+%'%- d%-
Pe-+e-d% ,%- - e s, P*s esm%s
+; Me-+es%' %- s)%-d%r o er%s,o-% rosed*r !#P; *-)* Pe- e+%'%- d%-

Pe-+e-d% ,%- - e s, P*s esm%s

!" KETUA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDA+IAN IN,EKSI

Kr,)er,% : !eor%-+ do )er %-+ mem *- %, e-+e)%'*%- d%- &erm,-%) %d%
e- % ,) ,- e s, d%- e ,dem,o o+,
 %; T%-++*-+ %(%& :
!e %r% %dm,-,s)r%), d%- *-+s,o-% &er)%-++*-+ %(%& se *r*'- % )er'%d%
e % s%-%%- ro+r%m Pe- e+%'%- d%- Pe-+e-d% ,%- - e s,.

&; T*+%s o o :
Me-+ oord,-%s, sem*% e % s%-%%- e+,%)%- ro+r%m Pe- e+%'%- d%-
Pe-+e-d% ,%- - e s, P*s esm%s

; Ur%,%- )*+%s:
1. Me- *s*-$ mere- %-% %- d%- me-+e % *%s, ro+r%m er % PP
2. Me- *s*- d%- me-e)% %- ser)% me- +e % *%s, e&, % %- PP

3. Mem,m ,-$ me-+ oord,-,r d%- me- +e % *%s, e % s%-%%- PP

4. ?e er %s%m% de-+%- ),m PP d% %m me % * %- ,- es),+%s, m%s% %' %)%*
K"? HA s Healthcare Assosiated Infection)
5. Mem&er, *s* %- *-)* me-+em&%-+ %- d%- me-,-+ %) %- %r%

e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s,

6. Mem&er, %- o-s* )%s, %d% e)*+%s ese'%)%- *s esm%s d%-

e % %-%- ese'%)%- %,-- % d% %m PP

<. Me-+*s* %- e-+%d%%- % %) d%- &%' %- ese'%)%-$ %r% emros es%-
% %)$ e- ,m %-%- % %) d%- ,-e- %-+ ses*%, de-+%- r,-s, PP d%-
%m%- &%+, %-+ me-++*-% %-.

8. Me-+,de-), , %s, )em*%- d, % %-+ %- d%- me-+ *s* %- e %),'%- *-)*

me-,-+ %) %- em%m *%- !DM *s esm%s d% %m PP

9. ?er)%-++*-+ %(%& )er'%d% oord,-%s, de-+%- &%+,%- *-,) er % )er %,)

10. ?er oord,-%s, de-+%- *-,) )er %,) PP

11. Mem,m ,- er )em*%- r*),- se),% &* %- de-+%- %-++o)% PP *-)*

mem&%'%s d%- me-+,- orm%s, %- '% 7 '% e-),-+ %-+ &er %,)%-
de-+%- PP
12. Me-,-+ %) %- e-+e)%'*%- %-++o)%$ mem&*%) d%- mem er&%, , %r%

er % d%- edom%- er % %-+ %m%- d%- e e ),

13. Mem&er, %- m%s* %- %-+ me- %-+ *) o-s)r* s, &%-+*-%- d%-

re-o %s, r*%-+%- ses*%, r,-s, PP

3" SEKRETARIS TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDA+IAN IN,EKSI MERANGKAP

IPCN (Infection Prevention Control Nurse)

Kr,)er,% :
1. Mem *- %, e-+e)%'*%-$ e)r%m , %- '*s*s d%- e ,dem,o o+, e- % ,)

,- e s,$ &% )er,o o+, d%- s%-,)%s,

2. Per%(%) de-+%- e-d,d, %- m,-,m% D d%- mem, , , ser), , %s, PP
3. Mem, , , om,)me- d,&,d%-+ e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s,
4. Mem, , , em%m *%- e%ders', $ ,-o %), d%- o- ,de-)

5. Mem, , , e-+% %m%- se&%+%, e % % r*%-+ %)%* se)%r%

%; T%-++*-+ %(%& :
!e %r% %dm,-,s)r%), d%- *-+s,o-% &er)%-++*-+ %(%& e %d% e)*% T,m PP

&; T*+%s Po o :
 *) &er er%- ser)% d% %m e % s%-%%- e+,%)%- Pro+r%m PP
; Ur%,%- T*+%s :
 1. Me-+%)*r r% %) d%- %d(% r% %) PP
2. Me- ,% %- r*%-+ r% %) d%- e r e-+ % %-- % %-+ d, er * %-
3. Me- *s*- es,m * %- s,d%-+ d%- -o)* e- r% %).

4. Me-+*- *-+, r*%-+%- se),% '%r , *-)* memo- ,)or e %d,%- ,- e s, %-+
)er %d, d, ,-+ *-+%- P*s esm%s.
5. Memo-,)or d%- me % s%-%%- s*r e, %- e PP $ e-er% %- !#P$

e %)*'%- e)*+%s d% %m me- % %- %- e(%s %d%%- ,so %s,

6. Me % s%-% %- s*r e, %-s ,- e s, d%- me % or %- e %d% e)*% PP
<. ?ers%m% ),m PP mem&er, %- e %),'%- )e-)%-+ PP e %d% e)*+%s d,

P*s esm%s
8. Me % * %- ,- es),+%s, % %&, % )er %d, K"? ,- e s, d%- &ers%m% e)*% PP
mem er&%, , es% %'%- %-+ %d%
9. Memo-,)or ese'%)%- e)*+%s ese'%)%- *-)* me- e+%' e-* %r%-

,- e s, d%r, e)*+%s ese'%)%- e %s,e- %)%* se&% , - %

10. ?ers%m% e)*% PP me-+%- *r %- rosed*r ,so %s, d%- mem&er,

o-s* )%s, )e-)%-+ PP %-+ d, er * %- %d% %s*s %-+ )er %d, d,

*s esm%s.
11. A*d,) e- e+%'%- d%- e-+e-d% ,%- ,- e s, )er'%d% e-%)% % s%-%%-
,m&%'$ %*-dr $ +,B, d .

12. Memo-,)or ese'%)%- ,-+ *-+%- *s esm%s

13. Memo-,)or )er'%d% e-+e-d% ,%- em% %,%- %-),&,o), % %-+ r%s,o-%

14. Mem&er, %- s%r%- des%,- r*%-+%- *s esm%s %+%r ses*%, de-+%-

r,-s, PP

15. Mem&er, %- mo), %s, d%- )e+*r%- )e-)%-+ e % s%-%%- e %)*'%- PP

16. Me % * %- ed* %s, e %d% %s,e-$ e *%r+% %s,e- d%- e-+*- *-+
*s esm%s )e-)%-+ PP
1<. Mem r% %rs%, e- * *'%- &%+, e)*+%s ese'%)%-$ e-+*- *-+ d%-

e *%r+% )e-)%-+ )o , ,- e s, %-+ sed %-+ &er em&%-+ d,

m%s %r% %)$ ,- e s, de-+%- ,-s,de- ),-++,.
18. !e&%+%, oord,-%)or %-)%r *-,) d% %m me-de)e s,$ me- e+%' d%-
me-+e-d% , %- ,- e s, d, P*s esm%s
19. Mem&*%) % or%- s*r e, %-s &* %-%- d%- )%'*-%- d%- me % or %-
e %d% ),m PP

#" ANGGOTA
a" T%-++*-+ %(%&
!e %r% %dm,-,s)r%), d%- *-+s,o-% &er)%-++*-+ %(%& e %d% Ke)*% T,m PP
P*s esm%s d% %m e % s%-%%- ro+r%m er % PP R! d, se),% *-,)- % m%s,-+
m%s,-+
&; T*+%s Po o :
Mem&%-)* e % s%-%%- sem*% e+,%)%- d, Pro+r%m PP R! d, U-,) m%s,-+

m%s,-+
; Ur%,%- T*+%s :

1. Me % s%-% %- s em*% e+,%)%- d , ro+r%m P P R! d , U -,)

 m%s,-+ m%s,-+
2. Memo-,)or,-+ e % s%-%%- P P $ e-er% %- !P# ) er %,) P P d ,
 U-,) m%s,-+ m%s,-+
3. Me-+%*d,) e % s%-%%- PP d, U-,) m%s,-+ m%s,-+
4. Mem&*%) % or%- e % *%s, e+,%)%- ro+r%m PP d, U-,)- %

5. Mem&er, %- e- * *'%- e-d,d, %- e %d% s)% )e-)%-+

* % % * % % PP d, *-,)- %.