BANK INDONESIA BANK SENTRAL REPUBLIK INDONESIA No.22/ (80 /stysrv8 Surabaya,{¢ Februari 2020 Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Rektor Institut Teknologi Sepuluh November JI. Raya ITS, Keputih, Sukolilo SURABAYA Perihal : Pemberitahuan Beasiswa Ungqulan Bank indonesia Tahun 2020 Dengan ini diinformasikan bahwa Bank indonesia akan melaksanakan Program Beasiswa dengan skema Unggulan bagi Perguruan Tinggi Negeri (PTN) Saudara pada tahun 2020. Dalam rangka keperluan pelaksanaan program beasiswa dimaksud, dengan ini kami mengharapkan bantuan Saudara untuk 1. Membuat Pengumuman dan ditampilkan pada media informasi PTN, yang memuat Kriteria (umum dan khusus ) dan besaran beasiswa yang diterima Jurusan / Program Stud) + Persyatatan Administrasi 2. Melakukan seleksi administrasi terhadap mahasiswa calon penerima beasiswa Bank Indonesia Unggulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan program beasiswa Bank Indonesia tahun 2020 sebagaimana terlampir; 3. Menyampaikan daftar nama calon penerima beasiswa hasil seleksi (sesuai format terlampit) disertai dengan data pendukung sebagaimana ditentukan dalam persyaratan administrasi; Guna kelancaran proses administrasi serta pelaksanaan kegiatan seleksi dalam tahapan wawancara calon penerima beasiswa, kami mengharapkan agar Saudara dapat menyampaikan kepada kami daftar nama calon penerima beasiswa di atas selambat lambatnya tanggal 21 Februari 2020 untuk softcopy melalui email kepada wayan_sw@bi.go.id sedangkan dokumen hardcopy disarpaikan ke Kantor Perwakilan Bank Indonesia Provinsi Jawa Timur JI.Pahlawan No.105 Surabaya. Untuk informasi lebih detil, dapat menghubungi staf kami Sdri, Wayan Sri W. di 031-3520011 ext 8321 atau handphone 08179301599. Demikian agar maklum, atas bantuan dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih KANTOR PERWAKILAN BANK INDONESIA PROVINSI 4AWA TIMUR kepga Dwi MY Diy Rossianto Depyli Direktur 4, Pahlawan No, 105, Surabaya 60174, Indonesia, Tel: 62-31-3520011, wow. goldLampiran Surat No.22/(Sb/Stt8 DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BEASISWA UNGGULAN TAHUN 2020 HASIL SELEKSI PERGURUAN TINGGI NEGERI Aaa ce as soo | Sa. | some | Nomar | ulte | "6, denis : "| Barah | anese | erathir | Get | coomish io | Nama % tengkap | KelaminLampiran Surat No.22/—/SbI/SrvB Proses Seleksi Administrasi Beasiswa Bank Indonesia Unggulan Tahun 2020 Berkas Adminsitrasi Kelengkapan Biodata_sebagaimana Form A-1 IPK > 3.50 Toefl = 500 Dibuktikan dengan Sertifikat Institutional Test , namun diutamakan bagi TOEFL iBT Foto copy Kartu identitas KTP Foto copy kartu identitas Kartu Mahasiswa Foto copy KartwLembar Hasil Studi (KHS) terbaru semester Ganji 2019/2020 Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Fakultas / Jurusan | (terlampir) Transkrip Akademik Ybs sudah rmenempuh 40 (empat puluh) satuan kredit semester (SKS) atau 3 (tiga) semester Usia 23 tahun atau belum berusia 24 tahun pada saat ditetapkan sebagai | penerima beasiswa Surat Pernyataan bermateral Rp6.000 (lerlampir), yang menyatakan 1, Tidak sedang menerima beasiswa darvatau berada dalam status ikatan dinas dari lembagavinstansi lain, 2. Bersedia untuk berperan aktif, mengelola dan mengembangkan Komunitas penerima beasiswa 8! (Generasi Baru Indonesia/GenBl) serta berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia Motivation letter dalam Bahasa Inggris Rencana karir setelah menyelesaikan studi sarjana dalam Bahasa Inggris ‘Surat Rekomendasi dari 1 tokoh akademik (Rektor/Dekar/Dosen) yang memuat alasan rekomendasi Surat Rekomendasi dari 1 tokah non akademik (Ketua Organisasi Mahasiswa/Ketua Organisasi lainnya)BANK INDONESIA. Form A.1 BIODATA MAHASISWA posfotoss NaMALINGHAP AGAMA (EMPATE:TANGGAL LAL ‘co oat SURURANGSA PeRGuRUANTINGG! TPR SEESTER ARTA A JURUSINL “AAVATLENGRAP SUNK) NAMATLENGO? (ORAS SATIN ONTAK PERSONAL NO. THLEPON/HAND PHONE EMBL ADDRESS FACROOK/TWTER aarax weir vu [2 nara ncar TERA ANTHDUP wt) ttn 2) xbatment®) ncivassosinvans | ASA: ISA DILAKUKAN | ancaeamnus |2 7ORKRI ANOA SIAP BEF :RPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA “warseDammonk® | sTasan core lahsat) [SARAN -SARAN UNTUK PENGEMIBANGAN KOMUNITAS PENERIMIA BEASISWA BANK INDO} dang nd cayormonyotakon| mengiut don memetuh sega person, peroturon kteatuan dan archon yong broky dalam pogrom Bees Bankindonexo monjoga nama bit Bonk Indonesia sata bekontibspostif dalam pengeolean Gener Bar indonesia don berpern tf dalam keaton elatan yoy i seenggerokanolch Bank ndonea sega bentk tanggung Jove moral ebagaInsanokodensyang bekraktr iodo ol hares dt dango eng dan dterbalizan ke ponte peetinaanSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM JurusanlProdi Fakultas Semester Alamat Sekarang No. HP dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya : 1, Tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun dalam bentuk apapun serta tidak sedang bekerjaldalam status ikatan dinas dari Lembagallnstrasi/Yayasan lainnya 2. Akan berperan aktif, mengelola dan mengembangkan komunitas mahasiswa penerima beasiswa Bank Indonesia yaitu Generasi Baru Indonesia (GenBil). 3. Semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa Bank Indonesia ini adalah benar. Berikut kegiatan kemahasiswaan yang telah, sedang dan yang akan dilakuken 2 Surat pemyatan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabita ada ketidakbenaran dalam informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi yang akan diberikan Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk persyaratan permohanan beasiswa Bank Indonesia Tahun 2020. Surabaya, Februari 2020 Hormat Saya Meterai Rp 6.000 NIM.SURAT KETERANGAN NO sissies ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat!Golongan Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini: Nama NIM Jurusan/Prodi ‘Semester tercatat sebaga mahasiswa JurusanProdl ur... Fakultas sects PAO semester Genap Tahun Ajaran 2019/2020, yang bersangkutan pada saat ini masih aktif kuliah di tahap Sarjana Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dikarenakan prestasi ‘kademik yang diperoleh mahasiswa tersebut dan dipergunakan sebagai persyaratan Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2020. Surabaya, Februari 2020 ~Jabatan- stempel fakultas NIP