‫שאלון‬

‫אל‪:‬‬

‫מהו תאריך לידה שלך?‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ .2‬מהו מספר תעודת הזהות שלך?‬
‫‪ .3‬פרט את שמותיך הקודמים‪.‬‬
‫‪ .4‬פרט קופות חולים בעבר ובהווה‪.‬‬
‫‪ .5‬פרט הרופאים שטיפלו בעבר ובהווה‪.‬‬
‫‪ .6‬פרט אשפוזים וטיפולים בעבר או בהווה – פרטי בית החולים‪ ,‬המועד וסיבת האשפוז או הטיפול‪.‬‬
‫‪ .7‬פרט תרופות שאתה נוטל באופן קבוע‪.‬‬
‫‪ .8‬האם עבר תאונות בעבר? אם כן – מתי ומה טיב הפגיעה‪.‬‬
‫‪ .9‬האם הגיש תביעות קודמות בשל נזק גוף? אם כן – פירוט‪.‬‬
‫‪ .10‬האם אתה סובל ממחלות כרוניות או קשות או מנכות שלא עקב האירוע? אם כן – פירוט‪.‬‬
‫‪ .11‬האם היה בטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי אי פעם? אם כן – פירוט‪.‬‬
‫‪ .12‬האם הגשת אי פעם תביעה למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לקצין התגמולים או לשירות התעסוקה‪ ,‬ואם כן –‬
‫פרטיה ותוצאותיה‪.‬‬
‫‪ .13‬פרט את ההטבות שהתקבלו בעקבות האירוע מכל גורם שהוא‪ ,‬לרבות מן המוסד ביטוח לאומי‪.‬‬
‫‪ .14‬פרט את מוסדות החינוך שבהם למד וההשכלה‪.‬‬
‫‪ .15‬פרט את כל מקומות העבודה‪ ,‬תקופת העבודה והתפקיד‪.‬‬
‫‪ .16‬פרט את נתוני השתכרותך המלאים משנתיים שלפני האירוע עד הגשת כתב התביעה‪.‬‬
‫‪ .17‬פרט את תקופת ההיעדרות מלאה או חלקית מהעבודה‪ ,‬אם היתה‪ ,‬בעקבות התאונה‪.‬‬
‫‪ .18‬פרט מספר אישי ותקופת השירות בצבא ההגנה לישראל‪.‬‬
‫‪ .19‬האם הייתה הזדקקות לעזרת הזולת לאחר האירוע וכתוצאה ממנו ומה העזרה שלה נזקק לפני האירוע‪.‬‬
‫‪ .20‬פרט את נסיבות התאונה‪.‬‬
‫‪ .21‬האם התאונה ארעה במהלך שעות העבודה‪ ,‬בדרך לעבודה או בדרך חזרה מן העבודה?‬
‫‪ .22‬האם היו עדים לתאונה? פרט זהותם‪.‬‬
‫‪ .23‬האם היה לך רישיון נהיגה תקף שלא נפסל ולא הותלה במועד התאונה?‬
‫‪ .24‬בבעלות מי הרכב בו נסעת? במידה שהרכב אינו בבעלותך – פרט את הקשר לבעל הרכב‪.‬‬