CEKLIST KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENSI MATERNAL

TANGGAL
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
NO PERLENGKAPAN
1. AIRWAY
Ambu Bag
Sungkup
Kanul Oksigen
Slang Oksigen
Gudel dg 2 ukuran
Masker Oksigen
Laringoskop dg cadangan lampu & baterei
Endotracheal Tube (ETT) no.7/7,5
Stilet untuk EET
Spuit 5 ml untuk Cuff ETT
Xylocain jelly untuk intubasi
Sarung tangan steril
Suctio Cateter no.18
Tabung oksigen dg flow meter
2. BREATHING
Stetoskop dewasa
3. CIRCULATION
OBAT-OBATAN
Adrenalin / Epineprin
Atropin Sulfat
Dektrose 40 %
Oksitosin injeksi 5 ampul
Ergometrin injeksi 4 ampul
MGSO4 20 % atau 40 % 10
Kalsium glukonas 2 ampul
Misoprostol 5 tablet
Diazepam 2 ampul
Lidokain 4 ampul
Deksamethason 5 ampul
Cairan RL, Nacl 0,9 % ( 5 labu )
Water for injection 5
ALAT-ALAT
Abocath no.16,18 ( 4 buah )
infus set 2 buah
Bisturi
Benang dg jarum catgut 3
Xylocain jelly untuk intubasi
Naso gastric tube / NGT NO.18
Cateter Set
Selimut
4. PERLENGKAPAN LAIN
Tensimeter
Termometer
Dopler & Jeli
Plester
Povidon iodine dan alkohol
Kain kasa
 CEKLIST KELENGKAPAN OBAT DAN ALAT EMERGENSI MATERNAL
BULAN :
TANGGAL JML
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
NO I.EKLAMPSI
ALAT-ALAT :
1 Bloodset 2
2 Botol Urine 1
3 Catheter no.16 2
4 Urine Bag 2
5 Gudel 2
6 Slang Osuction 2
7 Spuit 3 cc 2
8 Spuit 5 cc 2
9 Spuit 10 cc 2
10 Spuit 20 cc 2
11 Spuit AGD/DPL, Kinin 2
12 Sarung Tangan 2
13 Tabung Kimia Darah 2
14 Tabung DPL 2
15 Tabung PT/APPT 2
16 Test Protein Urine 1
17 NRM (Nasal Re Breathing Mask) 1
18 Vemplon/Gudel 2
OBAT-OBATAN
1 Nipedipin Tab 10 mg 10
2 Epineprin 5
3 ISDN Tab 10
4 Valium 2
5 MGSO4 2
6 RL/Ca Gluconas 2
7 Aquadest 2
8 Vit.C amp 2
9 Lasik amp 2
II.HPP
ALAT-ALAT :
1 Boodset 2
2 Vemplon/Threeway 2
3 Slang 02/Selang Suction 1
4 Catheter no.16 1
5 Catheter no.24 1
6 Urine Bag 1
7 Sarung Tangan 2
8 Tabung DPL 2
9 Tabung Kimia Darah 1
10 Sarung Tangan Panjang 1
11 Spuit 1 cc 1
12 spuit 3 cc 2
13 Spuit 5 cc 2
14 Spuit 10 cc 1
15 Spuit AGD 2
16 Kondom 4
OBAT-OBATAN :
1 Syntocinon amp 5
2 Metergin amp 5
3 Noprostol tab 5
4 Aquadest 2
5 Nacl 1
6 RL 2
7 Gelovusin 1
8 Cefotaxime 1
III.ANAFILAKTIK
1 ALAT-ALAT :
2 Bloodset 2
3 Vemplon 2
4 Slang 02 1
5 Spuit 3 cc 5
6 Spuit 5 cc 2
7 Spuit 10 cc 1
8 OBAT-OBATAN :
9 Dexametason amp 5
10 Aquadest 1
11 Nacl/Gelofusin 1
12 RL 2
13 Epineprin 5
14 SA 3
PARAF PETUGAS

Mengetahui Pontang, ..................... 2020

Kepala Puskesmas Pontang Koordinator PONED

dr.Bahrum Rangkuti Lia Lidiawati,S.ST

NIP.198008092009021002 NIP.198006212008012009