नमुना – B

(के वळ आर्थि कदृष्ट्या दुर्िल घटक या अर्िदाराांकरीता : नमूना फॉमि )

(रु.२००/- मद्ु ाक
ां शल्ु क पेपरवर नोटरींकरून)
(Non - Judicial Stamp Paper)

प्रर्तज्ञापत्र
मी/आम्ही अर्जदार श्री./श्रीमती. ________________ वय _______ वर्षे,
अर्ज क्र. ______________ सिडको गृहसिमाजण योर्िा २०१८ व २०१९ मधील यशस्वी अर्जदार अिूि मला योर्िा
िक
ं े ताक क्र. ____________________ व इमारत क्र. _______________ िदसिका क्र. _____________ चे
इरादापत्र समळालेले आहे.
मी/आम्ही अर्ज क्र. ______________ सदिांक __________ रोर्ी प्रधािमंत्री आवाि
योर्िेअंतगजत अंतगजत घर समळणेकरीता िादर के ला आहे. अिे प्रसतज्ञापत्र सलहूि देते/ देतो की,
माझ्या / आमच्या पररवारात खालील िमूदप्रमाणे िदस्य आहेत.
अ.क्र. सदसयाांची नावे अर्िदाराशी नाते

मी/आम्ही पुढे अिेही सलहूि देतो की, माझे/आमचे व माझ्या/आमच्या वर उपरोक्त िमूद के लेल्या पररवारातील
िदस्यांच्या मालकीचे भारतात कोठे ही पक्के घर िाही.
मी अिे र्ाहीर करतो/करते की, मी िवजिाधारण /अिुिूसचत र्ाती/ अिुिूसचत र्माती/भटक्या र्माती
/सवमुक्त र्माती /राज्य शाििाचे कमजचारी / िवी मुंबई क्षे त्रातील पत्रकार/ अंध सकंवा शारररीक द्दष्टया सवकलांग
व्यक्ती/प्रकल्पग्रस्त/ मार्ी िैसिक/ िुरक्षादलातील कमजचारी/ माथाडी कामगार/ धासमजक अल्पिंख्याक या प्रवगाजतील आहे.
(यापैकी योग्य ती िमूद करावे)
माझे/ आमचे महाराष्ट्रात िलग १५ वर्षज वास्तव्य आहे. तिेच मी ____________ येथे िोकरी करीत आहे/
माझा स्वतःचा __________ व्यविाय आहे. आसथजक वर्षज २०१७ – १८ कररता माझे िवज मागाांिी समळूि वासर्षजक
कौटुसं बक उत्पन्ि रु. ३,००,०००/-पयांत आहे.
मी/आम्ही पुढे अिेही सलहूि देतो की, वर िमूद के लेली मासहती ही खरी व बरोबर आहे.
मी/आम्ही पुढे अिे कथि करतो की, वर सदलेली मासहती भसवष्ट्यात र्र चुकीची आढळल्याि होणाऱ्या
कारवाईि मी/आम्ही त्याि र्बाबदार राहू व सिडको महामडं ळाि कोणत्याही प्रकारची तोशीि लागू देणार िाही.
मी/आम्ही पढु े अिे िमदू करते/करतो की, र्र उपरोक्त िमदू मासहती खोटी सकंवा चक ु ीची आढळल्याि
वाटप के लेले घर रद्द करण्याि माझी / आमची कोणत्याही प्रकारची हरकत िाही.
अर्जदाराची िही/अगं ठा
सदिाकं :
सठकाण : िोटरी यांची िही / सशक्का
(हे प्रसतज्ञापत्र यशस्वी लाभार्थयाांिी इरादापत्रामध्ये िमूद के लेल्या कागदपत्रांिोबत अर्ाजच्या छाििी प्रक्रीयेवेळी िादर
करणे र्रुरी आहे.)