TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN

ĐAU NGỰC
DƢƠNG PHÚC THÁI
BỘ MÔN CẤP CỨU ĐA KHOA

hoidapccdk@gmail.com
MỤC TIÊU

• Chẩn đoán được các bệnh lý đe dọa tinh mạng có biểu hiện đau
ngực

• Bắt đầu điều trị thích hợp tại khoa cấp cứu
NỘI DUNG CHÍNH

1 • Tổng quan

2 • Sinh lý bệnh

3 • Những bệnh lý đe dọa tính mạng

4 • Quy trình tiếp cận

NỘI DUNG CHÍNH

1 • Tổng quan

2 • Sinh lý bệnh

3 • Những bệnh lý đe dọa tính mạng

4 • Quy trình tiếp cận

TỔNG QUAN

• Đau ngực là một trong những triệu chứng thường gặp nhất tại khoa cấp
cứu

• Một số nguyên nhân gây đau ngực có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân

• Bệnh sử đầy đủ, ECG và xquang ngực giúp phân biệt đau ngực cấp cứu
hay không cấp cứu trong hầu hết các trường hợp
TỔNG QUAN

• Điều trị những bệnh lý này có thể cứu sống bệnh nhân và phải được bắt
đầu ở khoa cấp cứu

• Không phát hiện và điều trị sớm những bệnh lý nghiêm trọng có thể ảnh
hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
NỘI DUNG CHÍNH

1 • Tổng quan

2 • Sinh lý bệnh

3 • Những bệnh lý đe dọa tính mạng

4 • Quy trình tiếp cận

SINH LÝ BỆNH
NỘI DUNG CHÍNH

1 • Tổng quan

2 • Sinh lý bệnh

3 • Những bệnh lý đe dọa tính mạng

4 • Quy trình tiếp cận

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 1

Bệnh nhân nam 47 tuổi tiền sử THA kém tuân thủ điều trị, sử dụng cocaine
nhiều năm. Vào viện do đau ngực dữ dội sau xương ức lan ra lưng cách vào
viện 1 giờ. Lúc vào viện
• Bệnh tỉnh, đau ngực dữ dội
• Sinh hiệu: mạch 100l/p, HA tay trái 200/100 tay phải 170/90, không sốt
• Tiếng tim đều rõ, không nghe thổi, phổi không rale
BÓC TÁCH
CHẨN ĐOÁN? ĐỘNG MẠCH
CHỦ
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

BỆNH NGUYÊN

Bẩm sinh Mắc phải

• Hội chứng Marfan • Tăng HA
• Hội chứng Turner • Sử dụng cocaine
• Thận đa nang • Giang mai động mạch
• Các bệnh lý mô liên kết: luspus ban đỏ, viêm
khớp dạng thấp
Do điều trị
• Thay van 2 lá, van ĐM chủ
• Bắt cầu nối ĐM vành
• Can thiệp mạch vành qua da
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

TRIỆU CHỨNG
Đau ngực
• Điển hình: đau ngực dữ dội, khởi phát đột ngột và đạt đỉnh ngay từ đầu, lan
ra lưng

• Vị trí đau ngực có thể gợi ý vị trí bóc tách ĐM chủ

• Số ít bệnh nhân bóc tách ĐM chủ mà không đau (do biến chứng thần kinh,
HC Marfan)

Triệu chứng thần kinh: Thiếu sót thần kinh, tai biến mạch máu não, ngất,
thay đổi tri giác
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

TRIỆU CHỨNG

• Tăng huyết áp

• Mạch hai bên không đối xứng, chênh áp 2 tay trên 20mmHg

• Trào ngược van động mạch chủ

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

BIẾN CHỨNG

• Shock giảm thể tích

• Chèn ép tim cấp

• Nhồi máu cơ tim

• Tai biến mạch máu não

• Thiếu máu thận, ruột, chi

• Trào ngược van động mạch chủ, suy tim cấp

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

PHÂN LOẠI
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

CẬN LÂM SÀNG

Xquang ngực: có thể bất thường

hoặc bình thường

Các dấu hiệu thường gặp

• Trung thât giãn rộng

• Cung ĐM chủ bất thường

• Tràn dịch màng phổi (tràn máu)

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

CẬN LÂM SÀNG

CT scan ngực có thuốc

• Dùng cho những bệnh nhân huyết

động ổn định

• Giúp chẩn đoán xác định, chỉ ra chi

tiết vị trí và kích thước bóc tách
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

CẬN LÂM SÀNG

MRI: có ích ở những bệnh nhân dị ứng, chống chỉ đinh với thuốc cản quang,
suy thận

Siêu âm tim (qua đầu dò thực quản > qua thành ngực)
• Tối ưu cho những bệnh nhân rối loạn huyết động

• Đánh giá trào ngược van động mạch chủ và tràn dịch màng ngoài tim

Chụp ĐM chủ, ECG

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU

Giảm đau: opioid

Kiểm soát mạch và HA: mục tiêu mạch < 60l/p và HA tâm thu <100mmHg
• Chẹn beta: labetalol
• Chẹn kênh calci (khi có chống chỉ định với chẹn beta)
• Nitroprusside
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐẾ

Stanford A: phẫu thuật

Stanford B: nội khoa ± phẫu thuật

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 2

Bệnh nhân nữ 54 tuổi, tiền sử THA, đến khoa cấp cứu do đau ngực
sau xương ức kèm vã mồ hôi và rất khó chịu.
• Sinh hiệu: 130/70 83l/p 370C
• Bệnh nhân đau từng cơn, sau xương ức, cảm giác đè nặng trong
vài ngày trước đó, lan ra cả hai tay và hàm. Mỗi cơn kéo dài từ
10-15 phút. Gần đây cơn đau nặng hơn và kéo dài trong một giờ.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TIẾP THEO?

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 2 - ECG
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 2 – ECG BÊN PHẢI

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Đau ngực điển hình VS đau ngực không điển hình
Đau ngực điển hình Đau ngực không điển hình

• Cảm giác khó chịu, đè nặng hơn là đau • Đau rõ, có thế định khu rõ

• Kéo dài > 2 phút • Có thể kéo dài nhiều ngày

• Khởi phát hoặc nặng lên khi gắng sức • Có những cơn đau nhói trong vài giây

• Lan lên cổ, hàm, tay • Đau khi vận động hoặc đè ấn

• Không thay đổi theo hô hấp hay tư thế

• Kèm theo vã mồ hôi, buồn nôn

• Giảm khi nghỉ ngơi/nitroglycerin

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TỔNG QUAN

UA Non STEMI STEMI

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
XỬ TRÍ
BAN ĐẦU
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

XỬ TRÍ
BAN ĐẦU
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 3

Bệnh nhân nữ 55 tuổi, đau ngực trái đã 8 giờ, tăng lên mỗi khi thở kèm
ho ra máu lượng ít. Đau ngực khởi phát đột ngột khi BN đang nghỉ ngơi
và gây khó thở.
Tiền sử không có gì đáng chú ý
Được biết trước đó 4 ngày bệnh nhân có chuyến bay dài trong 14 giờ
Sinh hiệu: 370C 24 106 138/88 97% (khí trời)

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TIẾP THEO?

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 3 - ECG
THUYÊN TẮC PHỔI
TỔNG QUAN

• Thường khó chẩn đoán và bị bỏ sót

• Manh mối quan trọng:
– Bệnh sử
– Yếu tố nguy cơ huyết khối TM sâu/PE
• Test hữu ích nhưng không đặc hiệu
– ECG
– Xquang ngực
THUYÊN TẮC PHỔI

BỆNH SỬ

Triệu chứng: Yếu tố nguy cơ DVT/PE (tam

• Đau ngực chứng Virchow)
• Ho ra máu • Ứ đọng TM
• Khó thở • Tăng đông máu
• Tổn thương thành mạch
• Tăng nhịp tim, tần số thở
• Phổi trong hoặc có rale
• Thuyên tắc TM chi dưới
THUYÊN TẮC PHỔI
CẬN LÂM SÀNG

D-dimer CTA
• Nhạy nhưng không đặc hiệu • Có thể bỏ sót PE nhỏ ở ngoại biên
• Hữu ích ở bệnh nhân nguy cơ thấp • Sử dụng phổ biến nhất
giúp loại trừ
V/Q scan Chụp mạch phổi
• Tiêu chuẩn PIOPED • Tiêu chuẩn vàng, nhưng ít khi thực
Siêu âm doppler chi dƣới hiện
• Chẩn đoán DVT
THUYÊN TẮC PHỔI
CÔNG CỤ HỮU ÍCH
THUYÊN TẮC PHỔI
CÔNG CỤ HỮU ÍCH
THUYÊN TẮC PHỔI
ĐIỀU TRỊ

Điều trị hỗ trợ Điều trị nguyên nhân

• Oxy khi cần
• Norepipherine khi có hạ HA
• Chống đông: Heparin (UFH hoặc
LMWH)
• Tiêu sợi huyết
• Lọc tĩnh mạch chủ dưới
• Phẫu thuật lấy huyết khối
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 4

Bệnh nhân nam 44 tuổi, tiền sử có tăng huyết áp, trước đó 1 tuần bệnh
nhân bị cúm. Vào viện do đau ngực khoảng 1 ngày nay, đau ngực sau
xương ức, đau tăng lên khi hít sâu, nằm ngữa, giảm khi gập người tới t
rước
Sinh hiệu: 370C 18 102 112/78
Phổi trong, nghe tim có tiếng cọ

CHẨN ĐOÁN?
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 4 - ECG
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

TÓM TẮT

Bệnh sử
• Đau kiểu màng phổi , tăng lên khi nằm ngữa, giảm khi gập người
tới trước
Thăm khám
• Cọ màng ngoài tim
ECG
• ST chênh lên và PR chênh xuống lan tỏa
Siêu âm tim
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

NGUYÊN NHÂN

• Tự phát (thường gặp nhất)

• Nhiễm trùng
• Khối u
• Sau MI / sau CABG
• Bệnh tự miễn
• Tăng ure máu
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 4

Sau 3 giờ
bệnh nhân trở
nặng, lơ mơ,
HA 80/30, TM
cổ nỗi tiếng
tim mờ
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 4
CHÈN ÉP TIM CẤP

ĐIỀU TRỊ

• Bù dịch TM

• Chọc hút màng ngoài tim/mở màng ngoài tim

• Điều trị nguyên nhân

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 5

Bệnh nhân nam 25 tuổi cao, gầy, hút thuốc lá thường xuyên, đột ngột
đau ngực phải dữ dội kèm khó thở. Khi vào khoa cấp cứu bệnh nhân
đau dữ dội, khó thở, tần số thở 30l/p, HA 100/60, SpO2 90%.
Sau đó tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng lên HA tụt, suy hô hấp,
SpO2 70%,
Thăm khám phát hiện tĩnh mạch cổ nỗi, khí quản lệch trái, nghe phổi
không thấy thông khí bên phổi phải,

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TIẾP THEO?

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 5 – xquang ngực

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC

SINH LÝ BỆNH
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC

TRIỆU CHỨNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC

XỬ TRÍ

• Kim giảm áp

• Phẫu thuật dẫn lưu ngực

NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 6

Bệnh nhân nam 50 tuổi vào viện dau đau đáy ngực phải nhiều, kèm
khó thở, đau tăng lên khi nuốt
• Tiền sử: THA điều trị thường xuyên, uống bia rượu nhiều, và những
ngày trước đó BN có những đợt nôn mữa dữ dội trước khi vào viện
• Lúc vào viện: tỉnh, nhiệt độ: 37 tần số thở: 24 mạch: 116 HA: 100/
60
• Thăm khám cho thấy: có tiếng lạo xạo cạnh ức (Hamman crunch),
giảm thông khí đáy phổi phải

CHẨN ĐOÁN?
NHỮNG BỆNH LÝ ĐE DỌA TÍNH MẠNG

CASE 6 – Xquang ngực

HỘI CHỨNG BOERHAAVE

TỔNG QUAN

• Là hội chứng hiếm gặp

• Xảy ra do tình trạng thủng thực quản nguyên phát, thường xảy ra
sau nôn dữ dội
• Thường khó chẩn đoán
• Tỉ lệ tử vong cao (35%), tỉ lệ tử vong cao nếu điều trị muộn
HỘI CHỨNG BOERHAAVE

BỆNH SỬ

• Thường có những đợt nôn dữ dội, sau đó đau ngực đặc biệt vùng ngực
dưới

• Đau tăng lên khi nuốt

• Vị trí đau thay đổi theo vị trí thủng

• Khó thở
HỘI CHỨNG BOERHAAVE

THĂM KHÁM

• Tràn khí dưới da

• Tràn dịch màng phổi

• Hamman crunch (tràn khí trung thất)

• Các biểu hiện không đặc hiệu và muộn: nhiễm trùng thậm chí sốc nhiễm
trùng
HỘI CHỨNG BOERHAAVE

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu: cho thấy tình trạng nhiễm trùng

Chẩn đoán hình ảnh

• Xquang ngực: trung thất rộng, TKMP, TDMP (thường bên trái), tràn
khí dưới da
• Chụp thực quản cản quang: rò cản quang vào trung thất, khoang
màng phổi
• CT ngực, nội soi
HỘI CHỨNG BOERHAAVE

ĐIỀU TRỊ

• Nhịn ăn uống
• Bù dịch
• Kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng
• Phẫu thuật
TÓM TẮT
NGUYÊN NHÂN
Cấp cứu, đe dọa tính mạng:
– Hội chứng vành cấp (ACS)
– Bóc tách ĐM chủ,
– Thuyên tắc phổi (PE)
– Tràn khí màng phổi (TKMP) áp lực
– Viêm trung thất (có thể do thủng thực quản, hội chứng
Boerhaave)
– Chèn ép tim (viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngo
ài tim)
Không đe dọa tính mạng:
– Đau từ thành ngực, GERD, viêm phổi, ……..
TÓM TẮT
XỬ TRÍ

• Đánh giá và xử trí theo ABC

• Nghĩ đến và tìm các triệu chứng gợi ý, chỉ định cận
lâm sàng phù hợp giúp phát hiện các bệnh lý đe dọa tính
mạng

• Điều trị phù hợp các bệnh lý này tại khoa cấp cứu
TÓM TẮT
XỬ TRÍ

• Đánh giá và xử trí theo ABC

• Nghĩ đến và tìm các triệu chứng gợi ý, chỉ định cận
lâm sàng phù hợp giúp phát hiện các bệnh lý đe dọa tính
mạng

• Điều trị phù hợp các bệnh lý này tại khoa cấp cứu
TÓM
TẮT
THẢO LUẬN

hoidapccdk@gmail.com