KHỦNG HOẢNG TĂNG

GLUCOSE MÁU
(hyperglycemic crises)
DƯƠNG PHÚC THÁI – BM CẤP CỨU ĐA KHOA
 TỔNG QUAN
• DKA và HHS là hai biến chứng chuyển hóa
cấp tính nguy hiểm đe dọa tính mạng của đái
tháo đường
• DKA chủ yếu xảy ra ở ĐTĐ type 1 (10-30% ở
ĐTĐ type 2)
• HHS xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ kém kiểm soát
hoặc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán, hạn
chế khả năng bổ sung thêm nước
 ĐẶC TRƯNG

DKA - Tăng glucose HHS

máu
- Tạo thành các
- Lợi tiểu
thể keton Tăng áp lực
thẩm thấu
- Toan chuyển thẩm thấu
dẫn đến mất
hóa tăng AG
nước
SINH
BỆNH
HỌC
SINH BỆNH
HỌC
 YẾU TỐ LÀM DỄ

•Nhiễm trùng
• Ngưng hoặc không đủ insulin
• Viêm tụy
• Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não
 YẾU TỐ LÀM DỄ
• ĐTĐ type I mới phát hiện
• Rối loạn tâm thần (rối loạn ăn)
• Không thể uống đủ nước (nằm liệt giường, người
già)  HHS
• Thuốc ảnh hưởng lên chuyển hóa carbohydrate
(cort, giống giao cảm,pentamidin)
 LÂM SÀNG - DKA
TĂNG ĐƯỜNG MÁU VÀ • Tiểu nhiều, khát nhiều, uống nhiều
LỢI NIỆU THẨM THẤU • Giảm thể tích (da niêm khô, hạ HA)

• Thở nhanh bù trừ (Kussmaul)

TOAN KETON
• Giãn mạch (kết hợp với prostaglandin)

• Đau bụng, buồn nôn và nôn

• Thay đổi trạng thái ý thức

Triệu chứng của yếu tố • Nhồi máu cơ tim, TBMMN

làm dễ • Viêm phổi ……

24h
 LÂM SÀNG - HHS
TĂNG ĐƯỜNG MÁU VÀ • Tiểu nhiều, khát nhiều, uống nhiều
LỢI NIỆU THẨM THẤU • Giảm thể tích (da niêm khô, hạ HA…)

TĂNG ÁP LỰC THẨM • Động kinh (cục bộ thường gặp hơn)

THẤU • Thay đôi tri giác: ngủ lịm hôn mê

Không đặc hiệu • Yếu, mệt, khó thở…

Triệu chứng của yếu tố • Nhồi máu cơ tim, TBMMN

làm dễ • Viêm phổi ……

Vài ngày – vài tuần

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
 CẬN LÂM SÀNG
• Glucose • Khí máu (TM, ĐM)
• Ure, creatinin • CTM
• Điện giải đồ (tính AG, • ECG
áp lực thẩm thấu) • Keton
• Phân tích nước tiểu • ……….
 CẬN LÂM SÀNG – GLUCOSE
• Glucose trong DKA khá thay đổi
• Trong một số trường hợp có thể bình thường (≤13,8
mmol/L) do
• Tiêm insulin trên đường đến BV
• Ăn kiên trước đó
• Các yếu tố ức chế tổng hợp glucose
CẬN LÂM SÀNG – ĐIỆN GIẢI ĐỒ
(Na)
• Thường giảm
• Na bình thương hoặc tăng trong bối cảnh tăng Glucose
máu cho thấy mất nước nặng (?)
• Na hiệu chỉnh (do tăng Glucose)
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒 −5,6
[Na+] hiệu chỉnh= [Na+] đo được + 1,6x
5,6
CẬN LÂM SÀNG – ĐIỆN GIẢI ĐỒ
(K)

• Giảm tổng lượng Kali trong cơ thể (4-6 thậm chí 10

mEq/Kg)
• Nồng độ Kali huyết tương có thể bình thường hoặc tăng
 CẬN LÂM SÀNG – ĐIỆN GIẢI ĐỒ
(AG)
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)

• Bình thường: 8 - 12 mEq/L

• Trong những trường hợp có kiềm chuyển hóa kèm theo
(nôn, lợi niệu) che lấp toan (HCO3- bình thường hoặc
tăng) tăng AG là dấu hiệu cho thấy có toan chuyển hóa
 CẬN LÂM SÀNG – KHÍ MÁU

• Trong DKA khí máu TM tương đượng ĐM (pH TM thấp

hơn 0.03)
• PCO2 thường giảm (bù trừ trong DKA). Nếu thấp hơn mức
dự đoán cho thấy có kiềm hô hấp kèm theo
 CẬN LÂM SÀNG – ÁP LỰC THẨM
THẤU

ALTT huyết tương = 2[Na+] + [glucose] (mOsm/Kg)

• >300 mOsm/Kg cho thấy tăng đáng kể ALTT

• >320 mOsm/Kg thường gây suy giảm nhận thức
 CẬN LÂM SÀNG – KETON

• Các thể keton: acetoacetat, beta-hydroxybutyrate và

aceton
• Phản ứng nitroprusside chỉ xác định được acetoacetat,
aceton
AcAc + NADH   beta-HB + NAD
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - DKA
• Toan keton do rượu
• Toan keton do đói
• Suy thận
• Toan lactic
• Uống
• Salicylate
• Ethylene glycol
• Methanol
 ĐIỀU TRỊ - MỤC TIÊU

1 • Bù dịch

2 • Điều chỉnh điện giải (K) và toan kiềm

3 • Điều chỉnh Glucose máu

4 • Điều trị yếu tố làm dễ

5 • Tránh biến chứng

 ĐIỀU TRỊ - BÙ DỊCH

- [Na+ ] hiệu chỉnh Khi glucose đạt

NaCl 0,9% 15- bt hoặc cao: 250 – 11,1 (DKA) và
20ml/kg/h 500 ml NaCl 16,7 (HHS)
trong 1 giờ đầu 0,45% / h chuyển qua
(1-1,5l / giờ - [Na+ ] hiệu chỉnh phối hợp D5 và
đầu) thấp: 250 – 500 ml NaCl 0,45%
NaCl 0,9% / h (150-250 ml/h)
 ĐIỀU TRỊ - BÙ DỊCH

Lưu ý:
• Điệu trị phụ thuộc vào bệnh nhân (cá nhân hóa)
• Chú ý những bệnh nhân có bệnh tim, bệnh thận mạn
• Tránh quá tải tuần hoàn
• Bù lượng dịch mất ước tính trong vòng 24h
 ĐIỀU TRỊ - KALI

• Kali trong cơ thể thiếu nhưng Kali máu thường tăng nhẹ
đến TB (có trường hợp ha Kali máu)
• Tránh hạ Kali máu: duy trì nồng đồ Kali máu 4-5 mEq/L
• Bổ sung 20-30 mEq Kali / mỗi lít dịch bù vào (đủ duy trì
Kali máu)
• Không bắt đầu Insuin đến khi Kali máu > 3,3 mEq/L
 ĐIỀU TRỊ - KALI

Nồng độ Kali ban đầu

Ngưng insulin IV 20-30 mEq/ lít dịch

Không bổ sung K+
IV 20-30 mEq K+/h tới Tiếp tục insulin và duy trì
khi K+ > 3,3 K+ từ 4-5 mEq/L Tiếp tục Insulin

[K+] < 3,3 mEq/L 3,3 ≤ [K+] ≤ 5,2 [K+] > 5,2 mEq/L
ĐIỀU TRỊ - INSULIN
ĐIỀU TRỊ -
INSULIN
 ĐIỀU TRỊ - INSULIN
• Bắt đầu khi đã loại trừ hạ Kali máu ([K+] < 3,3 mEq/L)
• Đường dùng (dưới da, tiêm bắp, truyền TM liên tục) hiệu
quả tương đương
• Mụctiêu: giảm glucose máu 50-75 mg/dL/h (2,8-4,2
mmol/L/h)
• Nếu không đạt được mục tiêu trong giờ đầu (khoảng 3
mmol/L/h) có thể bolus thêm 0,14 UI/Kg hoặc tăng liều
insulin truyền TM liên lục thêm 1UI/h
 ĐIỀU TRỊ - INSULIN
• DKA: khi glucose máu đạt 200mg/dL (11,1 mmol/L) giảm
liều IV insulin 0,02-0,05 UI/kg/h và IV glucose 5% và NaCl
0,45% (tùy thuộc và Na máu) để duy trì glucose máu 150-
200 mg/dL (8,3 – 11,1 mmol/L)
• HHS: khi glucose máu đạt 300mg/dL (16,6 mmol/L) giảm
liều IV insulin 0,02-0,05 UI/kg/h và IV glucose 5% và NaCl
0,45% (tùy thuộc và Na máu) để duy trì glucose máu 200-
300 mg/dL (11,1-16,6 mmol/L)
 ĐIỀU TRỊ - NGƯNG INSULIN IV
• DKA: Khi glucose <11,1 mmol/L kèm 2 trong số 3
biểu hiện:
• Bicarbonate > 15 mEq/L
• pH TM >7.3
• AG bình thường
• HHS: khi glucose máu <16,6 mmol/L, ALTT < 315
mOsm/kg, BN tỉnh và có thể ăn được
 ĐIỀU TRỊ - INSULIN DƯỚI DA

• Nên tiêm dưới da 10 UI regular insulin 30-60 phút và 80%

liều thường ngày insulin tác dụng dài 1-2 h trước khi
ngưng IV insulin
ĐIỀU TRỊ - BICARBONATE
 ĐIỀU TRỊ - HẠ PHOSPHATE MÁU

• Giảm lượng phosphate trong cơ thể nhưng nồng độ bình

thường hoặc tăng
• Khi điều trị insulin sẽ dịch chuyển phosphate vào nội bào
gay giảm phosphate máu
• Giảm phosphate máu nặng (<1mg/dL (0,323 mmol/L)) có
thể gây yếu cơ vân, hạ oxy máu, tiêu cơ vân, tan máu, suy
hô hấp và rối loạn chức năng tim
 ĐIỀU TRỊ - HẠ PHOSPHATE MÁU

• Không bổ sung phosphat trừ khi nồng độ phosphate máu

< 1mg/dL
• Tác dụng phụ: hạ Ca máu, hạ Mg máu, tăng Na máu, lợi
tiểu thẩm thấu, lắng đọng Ca mô mềm
• Khi thực sự cần thiết: IV K2PO4 2,5-5 mg/kg (0,08-0,16
mmol/kg)
• Theo dõi Ca khi bổ sung phosphate
 ĐIỀU TRỊ - HẠ MAGIE MÁU

• Hạ Mg máu có thể ức chế hormon tuyến cận giáp gây hạ

Ca máu và tăng phosphate máu
• Nếu nồng độ Mg <2 mEq/L có thể cho MgSO42g trong 2
giờ
• Cần theo dõi nồng độ Mg và Ca mỗi 2h
 ĐIỀU TRỊ - BIẾN CHỨNG

• Hạ đường huyết
• Hạ Kali máu
• Phù phổi
THẢO LUẬN

hoidapccdk@gmail.com