‫פנקס למתמחה במחלקת ילדים‬

‫בית חולים כרמל‬

‫פנקס זה גובש‪/‬נערך על ידי ועבור מתמחים לרפואת ילדים‪ ,‬על מנת לסייע בהנגשת מידע ולהעניק‬
‫טיפול מיטבי בהתאם לידע הרפואי העדכני שנצבר בספרות ובמחלקה‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש להדגיש‪ ,‬כי אין‬
‫מדובר בנהלים של בית החולים ואין מדובר במידע ממצה וכי יהיו מקרים בהם ניתן וצריך יהיה לחרוג‬
‫מפרוטוקול הטיפול המופיע בו‪ .‬בכל מקרה של ספק לגבי התמונה הקלינית או הטיפול המתאים‪ ,‬יש‬
‫להתייעץ עם הגורמים הרלוונטיים בבית החולים ולבחון את הספרות הרלוונטית‬

‫נערך ע"י‪ :‬ד"ר רוית זליקסון‪-‬ספורטה‬ ‫מהדורה ראשונה‪2018 -‬‬

 ‫תוכן עניינים‬
‫זיהומי‪:‬‬
‫‪ o‬שוק ספטי‪ -‬עמוד ‪48‬‬
‫‪ -Neonatal fever o‬עמוד ‪49‬‬
‫‪ o‬דלקת קרום המוח‪ -‬עמוד ‪50‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות‪ -‬עמוד ‪51‬‬
‫‪ o‬פיאלונפריטיס‪ -‬עמוד ‪52‬‬
‫‪ o‬דלקת בתוספתן‪ -‬עמוד ‪53‬‬
‫‪ -FUO o‬עמוד ‪54‬‬
‫‪ o‬ריקציה‪ ,‬ברוצלה‪ -‬עמוד ‪55‬‬
‫נוירולוגי‪:‬‬
‫‪ o‬הגישה לכאבי ראש הילדים‪ -‬עמוד ‪56‬‬
‫‪ -Status epilepticus o‬עמוד ‪57-58‬‬
‫‪ -ECG‬עמודים ‪59-60‬‬
‫גסטרואינטסטינלי‪:‬‬
‫‪ -FTT o‬עמוד ‪61‬‬
‫‪ -GI bleeding o‬עמוד ‪62‬‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי בעצירות‪ -‬עמוד ‪63‬‬
‫‪ o‬בליעת גוף זר‪ -‬עמודים ‪64‬‬
‫המטולוגי‪:‬‬
‫‪ o‬מתן דם‪ -‬עמוד ‪65‬‬
‫‪ o‬נויטרופניה‪ -‬עמוד ‪66‬‬
‫‪ -ITP o‬עמוד ‪67‬‬
‫ראומטולוגי‪:‬‬
‫‪ o‬קוואסקי‪ -‬עמוד ‪68‬‬
‫‪ o‬לופוס‪ -‬עמוד ‪69‬‬
‫מדור פגייה‪:‬‬
‫‪ -NRP o‬עמוד ‪70‬‬
‫‪ o‬בירור ספסיס‪ -‬עמודים ‪71-72‬‬
‫‪ o‬היפוגליקמיה ביילוד‪ -‬עמוד ‪73‬‬
‫‪ o‬צהבת ביילוד‪ -‬עמודים ‪74-75‬‬
‫‪ o‬אספיקציה‪ -‬עמוד ‪75‬‬
‫‪ o‬גדלי קטטר וטובוסים‪ -‬עמוד ‪76‬‬
‫‪ o‬ערכי הנשמה‪ -‬עמוד ‪77-78‬‬
‫רפואת שגרה‪:‬‬
‫‪ o‬טבלת התפתחות‪ -‬עמודים ‪79-81‬‬
‫‪ o‬טבלת חיסונים‪ -‬עמוד ‪82‬‬
‫‪ o‬תרופות שאסור בחסר ‪ -G6PD‬עמוד‬
‫‪82‬‬
‫‪ o‬טבלת תמ"ל‪ -‬עמוד ‪83‬‬
‫‪‬‬ ‫פרוטוקול ‪ -PALS‬עמודים ‪1-10‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות שימושיות במיון‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Resuscitation o‬עמודים ‪11-12‬‬
‫‪ -Cardiovascular o‬עמוד ‪13‬‬
‫‪ -Sedation o‬עמוד ‪14‬‬
‫‪ -Seizure + analgesia o‬עמוד ‪15‬‬
‫ערכי מעבדה תקינים לפי גיל‪ -‬עמוד ‪16‬‬ ‫‪‬‬
‫טראומה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חבלת ראש‪ -‬עמודים ‪17-18‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬טיפול בכוויות‪ -‬עמוד ‪19‬‬
‫‪ o‬טיפול בפציעות‪ -‬עמודים ‪20-21‬‬
‫‪ o‬טיפול בנשיכות‪ -‬עמוד ‪22‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬טיפול בשברים‪ -‬עמוד ‪23‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬אינדיקציות לחיסונים‪ -‬עמוד ‪24‬‬
‫‪ o‬עקיצת עקרב‪ -‬עמוד ‪25‬‬
‫‪ o‬הכשת נחש‪ -‬עמוד ‪26‬‬
‫רפואה דחופה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנפילקסיס‪ -‬עמוד ‪27-28‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬התייבשות‪ -‬עמוד ‪29‬‬
‫‪ o‬הרעלת אלכוהול‪ -‬עמוד ‪30‬‬
‫‪ o‬הרעלת אקמול‪ -‬עמודים ‪31-32‬‬
‫‪ o‬היפרתרמיה‪ -‬עמוד ‪33‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬היפותרמיה‪ -‬עמוד ‪34‬‬
‫אנדוקרינולוגי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היפוגליקמיה‪ -‬עמוד ‪35‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ -DKA o‬עמוד ‪36‬‬
‫מאזן אלקטרוליטים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאזן חומצה‪ -‬בסיס‪ -‬עמוד ‪37‬‬
‫‪ o‬היפונתרמיה‪ -‬עמוד ‪38‬‬
‫‪ o‬היפרנתרמיה‪ -‬עמוד ‪39‬‬
‫‪ o‬היפר‪/‬היפוקלמיה‪ -‬עמוד ‪40‬‬
‫‪ o‬היפרקלצמיה‪ -‬עמוד ‪41‬‬
‫‪ o‬היפוקלצמיה‪ -‬עמוד ‪42‬‬
‫‪‬‬ ‫נשימתי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול בהתקף אסתמה‪ -‬עמוד ‪43‬‬
‫‪ o‬סטרידור‪ -‬עמוד ‪44‬‬
‫‪ o‬שאיפת גוף זר‪ -‬עמוד ‪45‬‬
‫‪ HFNC o‬בברונכיוליטיס‪ -‬עמוד ‪46‬‬
‫‪ o‬מינוני אינהלציות‪ -‬עמוד ‪47‬‬
-1-
-2-
-3-
-4-
-5-
-6-
-7-
-8-
-9-
-10-
 ‫אינדיקציה‪/‬‬
‫‪Resuscitation‬‬ ‫מנה‪/‬אמפולה‬ ‫מינון‬ ‫דרך הכנה‪ /‬דרך מתן‬
‫הערות‬
‫‪Adrenaline‬‬ ‫‪1mg/1ml‬‬ ‫‪IV/IO: 0.01mg/kg- max. single dose‬‬ ‫משלימים ל‪ 10-‬מ"ל‪.1mg/10ml -‬‬ ‫‪Resuscitation‬‬
‫‪1:1000‬‬ ‫‪1mg.‬‬ ‫‪.0.1mg/1ml= 0.1ml/kg‬‬
‫‪ET: 0.1mg/kg- max. single dose 2.5‬‬
‫‪mg.‬‬
‫ניתן לתת כל ‪ 3-5‬דקות‪.‬‬
‫‪IM: 0.01mg/kg- max. single dose 0.5‬‬ ‫לא מוהלים‪.‬‬ ‫‪Anaphylaxis‬‬
‫‪mg.‬‬
‫ניתן לחזור כל ‪ 20‬דקות עד ‪ 3‬פעמים‪.‬‬
‫‪IV/IO: 0.05-0.3 mcg/kg/min.‬‬ ‫לשים אדרנלין בכמות של ‪,0.12mg/kg‬‬ ‫‪Septic Shock‬‬
‫להשלים ל‪ 20‬מ"ל עם ‪.0.9% NaCl‬‬
‫בתמיסה הנ"ל‪-‬‬
‫‪.1ml/h = 0.1mcg/kg/min‬‬
‫‪Na-Bicarbonate‬‬ ‫‪100 ml‬‬ ‫‪IV/IO: 1 mEq/kg/dose.‬‬ ‫לא מוהלים‪.‬‬ ‫‪Cardiac arrest‬‬
‫‪8.4% (8.4 gr/100‬‬ ‫‪children <2 years: 4.2% (0.5‬‬ ‫‪.8.4% solution:1 mEq/mL‬‬

‫‪-11-‬‬
‫)‪ml‬‬ ‫‪mEq/mL).‬‬ ‫להשגת תמיסה ‪:4.2%‬‬
‫ניתן לתת אחרי ‪ 10‬דקות מנה נוספת בחצי‬ ‫מוהלים ‪ 1:1‬עם תמיסת ‪ 5%‬גלוקוז‪.‬‬
‫מינון‪.‬‬ ‫ניתן במשך ‪ 3-5‬דקות‪.‬‬
‫בילדים מתחת גיל שנתיים ‪.10 ml/min‬‬
‫‪Methyl-‬‬ ‫‪40mg/ml‬‬ ‫‪PO/IV: 1 mg/kg/day.‬‬ ‫לא מוהלים‪.‬‬ ‫‪Anaphylaxis‬‬
‫‪prednisolone‬‬ ‫‪125mg/2ml‬‬
‫‪Glucose‬‬ ‫אמפולה‪-‬‬ ‫‪Dextrose 10%: 2.5 ml/kg‬‬ ‫דקסטרוז ‪ -10%‬משלימים אמפולה ל‪-‬‬ ‫‪Hypoglycemia‬‬
‫תמיסה בריכוז‬ ‫‪Dextrose 25% : 1 ml/kg- >12 years.‬‬ ‫‪100‬מ"ל עם ‪.WFI‬‬ ‫אחרי המתן יש‬
‫‪ 50%‬בנפח ‪20‬‬ ‫דקסטרוז ‪ -25%‬משלימים אמפולה ל‪40 -‬‬ ‫לחבר לתמיסה עם‬
‫מ"ל‪.‬‬ ‫מ"ל עם ‪ ,WFI‬בבולוס איטי‪.‬‬ ‫גלוקוז לעירוי‬
‫רציף‪6-9 -‬‬
‫‪mg/kg/min‬‬
 Resuscitation ‫אמפולה‬/‫מנה‬ ‫מינון‬ ‫ דרך מתן‬/‫דרך הכנה‬ ‫ הערות‬/‫אינדיקציה‬

Atropine 1mg/1ml IV/IO: 0.02 mg/kg- ‫בולוס מהיר‬. .‫ לא מוהלים‬:IV Bradycardia

max: 0.5 mg/dose; min: 0.1mg/dose. ‫ שטיפה עם‬,‫ לאחר המתן‬:ET
max. total dose:1 mg; max. total dose: .‫ הנשמות ידניות‬5 +NS 0.9% ‫ מ"ל‬1-5
3mg.
ET: 0.04-0.06 mg/kg.
.‫ דקות‬3-5 ‫אפשר לתת מנה אחת נוספת לאחר‬

Calcium ‫תמיסה בריכוז‬ IV/IO: 60-100 mg/kg/dose. .‫לא מוהלים‬ Cardiac arrest
Gluconate 10% ‫ בנפח‬10% 0.6-1 ml/kg/dose. .‫הזרקה איטית‬ (hyperkalemia).
10ml max. dose: 3000 mg; 30ml. Ca- channel
blocker toxicity

IV/I.O: 50 mg/kg- max. dose: 2 gr. .‫לא מוהלים‬ Hyperkalemia-

.‫הזרקה איטית‬ only with

-12-
significant ECG
findings.

Prostaglandin E1 500mcg/1ml IV/I.O: NS ‫ מ"ל של‬50-‫ אמפולה ל‬1 ‫משלימים‬ maintenance of

(Alprostadil) Initial dose: 0.05-0.1 mcg/kg/minute. (10mcg/1ml) -0.9% PDA
maintenance: 0.01-0.4 mcg/kg/minute. 0.6ml/kg/hour=0.1mcg/kg/min .‫ניתן בליין נפרד‬
‫טיטרציה לפי תגובה‬ -‫נמצא בפגיה‬
.3257 ‫טלפון‬
Hydrocortisone 100 mg IV: Initial: 1-2 mg/kg ‫ דקות‬20-30 ‫טפטוף במשך‬ Septic shock.
500mg/4ml (max: 100mg/dose) catecholamine-
resistant shock.
IV/IO/IM: 1-2 mg/kg/dose ‫בולוס‬ Adrenal
(max: 100 mg/dose) insufficiency
(acute).
 Cardiovascular ‫אמפולה‬/‫מנה‬ ‫מינון‬ ‫ דרך מתן‬/‫דרך הכנה‬ ‫ הערות‬/‫אינדיקציה‬
st
Adenosine .‫לא מוהלים‬ Paroxysmal
IV/IO: 1 dose: 0.1 mg/kg (max 6 mg).
nd -‫סט עם ברז לשטיפה מיידית‬ supraventricular
6mg/2ml 2 dose: 0.2 mg/kg (max 12 mg). .‫ מ"ל‬5 ‫ לפחות‬N.S 0.9% tachycardia
rd
3 dose: 0.2 mg/kg (max 12 mg).

Lidocaine IV/IO: initial dose: 1 mg/kg- bullous. .‫לא מוהלים‬ VF/VT

(Esracain) Continuous IV: 20-50 mcg/kg/minute. ‫ לאחר המתן שטיפה עם‬:ET refractory to
1% ‫ דקות יש‬15-‫אם עוברים לעירוי רציף לאחר יותר מ‬ +NS 0.9% ‫ מ"ל‬5 shocks &
100mg/10ml ‫לתת מנת בולוס נוספת‬. .‫ הנשמות ידניות‬5 Epinephrine
ET: 2-3 mg/kg/dose

Procainamide IV/IO: ‫ מ"ל‬100 -‫משלימים אמפולה ל‬ Supraventricular

(Na+ Channel loading dose: 15 mg/kg in 30-60 min. CIV (1mg/1ml) tachycardia
100mg/1ml
Blocker) infusion: 20-80 mcg/kg/minute.

-13-
(max. daily dose: 2000 mg/24 hours)
Magnesium Sulfate IV: 25-50 mg/kg/dose (max. 2gr/dose). ‫ מ"ל‬100-‫משלימים אמפולה ל‬ Torsade de
‫תמיסה בריכוז‬ .(50mg/1ml) pointes VT
‫ בנפח‬50% ‫ קצב איטי‬-‫אם נמוש דופק‬
10ml .max 150 ml/min
.‫ בולוס‬-‫אם לא נמוש דופק‬
Amiodarone IV/IO: 5 mg/kg- bullous. Max. 300mg/dose ‫לא מוהלים‬ Pulseless VT or
‫ מנות נוספות‬1-2 ‫ניתן לתת‬ VF
max. total dose of 15 mg/kg.
150mg/3ml
IV/IO: 5 mg/kg in 20-60 min. ‫לא מוהלים‬ Perfusing
max. 300 mg/dose. ‫ מנות נוספות‬1-2 ‫ניתן לתת‬ tachycardia
max. total dose of 15 mg/kg.
Hydralazine IM/IV: Initial: 0.1 to 0.2 mg/kg/dose Hypertensive
(max : 20 mg/dose). emergency
‫ שעות‬4-6 ‫מנה נוספת לאחר‬
 Sedation ‫אמפולה‬/‫מנה‬ ‫מינון‬ ‫ דרך מתן‬/‫דרך הכנה‬ ‫ הערות‬/‫אינדיקציה‬
Midazolam IM: 0.1-0.15 mg/kg. Hypnotic, Sedative
(Dormicum) IV: 0.1 mg/kg/dose. (Max 2.5 mg/dose).
‫ניתן לחזור על מנה נוספת בחצי מינון‬
5mg/5ml (max total <5 years: 6 mg , max >6 years: 10 mg).
5mg/1ml Oral: 0.5-0.75 mg/kg. (max: <, 25kg:10mg/dose
25-40 kg:15mg/dose, 40kg<:20mg/dose).
Intra Nasal: 0.3-0.5 mg/kg
(max: <20kg: 5mg/dose, 20kg <:20mg/dose).
Ketalar IM: 3-5 mg/kg/dose. ‫ מ"ל‬10-‫משלימים אמפולה ל‬ Procedural
‫ דקות‬10 ‫מנה חוזרת אחרי‬- 2-4 mg/kg. (5mg/1ml) sedation/analgesi
(max total: 5mg/kg). max 0.5mg/kg/min a
50mg/1ml IV: 1-2 mg/kg/dose.
‫ דקות‬5-15 ‫ מנה חוזרת כל‬0.5-1 mg/kg. 3 ‫בילדים מעל גיל‬
(max total: 5mg/kg). ‫חודשים‬

-14-
Trichlonam PO/PR: 25-100 mg/kg/dose ‫ דקות לפני‬30-60 ‫ניתן‬ Hypnotic
(max total dose 100 mg/kg or 2g) ‫הפעולה‬
‫ דקות‬30 ‫ניתן לתת מנה נוספת לאחר‬
Phenergan 50mg/2ml IM: 0.5 to 1 mg/kg/dose every 6 hours as needed. Sedative
(max: 25 mg/dose). ‫מגיל שנתיים ומעלה‬
Naloxone IV/IO/IM/SC: 0.1 mg/kg/dose. max: 2 mg/dose) ‫לא מוהלים‬ Antidote for
0.4mg/1ml Narcotic Agonists
‫ דקות‬2-3 ‫ניתן לחזור כל‬
Anexate/ IV :0.01 mg/kg (max: 0.2 mg/dose). ‫לא מוהלים‬ Antidote,
Flumazenil ‫ דקה‬1 ‫ניתן לחזור כל‬ ‫ שניות‬15 ‫ניתן במשך‬ Benzodiazepine
0.5mg/5ml (max total dose 1 mg). ‫אין לתת כטיפול‬
‫להרעלה בזמן פרכוס‬
‫מחשש להמשך פרכוס‬
 Seizures/ ‫מינון‬ ‫ דרך מתן‬/‫דרך הכנה‬ ‫ הערות‬/‫אינדיקציה‬
‫אמפולה‬/‫מנה‬
Head Trauma
Manitol ‫תמיסה בריכוז‬ IV: 0.5-1 gr/kg/dose in 20-30 min. ‫לא מוהלים‬ Reduction
(Omnitol) ‫ בנפח‬20% ‫ניתן לחזור על המתן לשמירה על‬ 2.5-5 ml/kg Intracranial
500ml Osmolality <300-320 mOsm/kg. (‫)של התמיסה בריכוז הנ"ל‬ pressure (ICP)
Midazolam IV: 0.1-0.2 mg/kg/dose. Status epilepticus
5mg/5ml
(Dormicum) up to 2 doses. (max 10mg/dose).
5mg/1ml
IN: 0.3 mg/kg (max 5 mg/dose).
IM: 13-40 kg: 5 mg/dose, >40 kg: 10 mg/dose.
Valproic Acid 60mg/1ml IV: 20 mg/kg (slow push). 1.5-3 mg/kg/min Status epilepticus
(Orfiril) + 20 mg/kg (slow drip). ‫מעל גיל שנה‬
(max. total dose: 1000 mg).

Phenytoin IV: Loading dose: 15-20 mg/kg 1mg/kg/min Status epilepticus

100mg/2mL + ‫ שעות‬12 ‫המשך מינון טיפולי לאחר‬ ‫דקה‬/‫ מ"ג‬50 ‫קצב מקסימלי‬ ‫מעל גיל שנה‬
(max dose: 1000 mg/dose)

-15-
Phenobarbital IV: 15-20 mg/kg. ‫ מ"ל עם מים‬10-‫משלימים ל‬ Status epilepticus
(Luminal) (max. dose: 1000 mg) .‫להזרקה‬ ‫עד גיל שנה‬
60mg/1ml
‫ דקות‬10-15 ‫ניתן לחזור מנה נוספת אחרי‬ 1mg/kg/min
(max total dose:40 mg/kg)

Analgesia ‫אמפולה‬/‫מנה‬ ‫מינון‬ ‫ דרך מתן‬/‫דרך הכנה‬ ‫ הערות‬/‫אינדיקציה‬

Morphine IV: > 6 months : 0.02 mg/kg/dose. ‫ניתן לתת מנה ראשונה במינון‬ Analgesic
< 6 months : 0.04mg/kg/dose. ‫כפול‬ ‫ניטור נשימתי‬
10mg/1ml
> 50 kg: 2 mg/dose. ‫הכנה עפ"י פרוטוקול מורפין‬ ‫וקרדיאלי‬
.‫ דקות‬25 ‫ פעמים במשך‬5 ‫ניתן לחזור עד‬ .‫במיון‬
Fentanyl IM/IV: 1-2 mcg/kg/dose. .‫ מ"ל‬10-‫ניתן להשלים ל‬ Analgesic,
max: 50 mcg/dose. ‫ מתן‬.‫ דקות לפני הפעולה‬3 ‫לתת‬ Narcotic
100mcg/2ml
.‫ חצי מהמינון הראשון‬.‫ דקות עד פעמיים‬3-5 ‫ניתן לחזור כל‬ .‫איטי ושטיפה איטית‬ ‫ניטור קרדיאלי‬
‫ונשימתי‬
 ‫ערכי מעבדה תקינים לפי גיל‬
Hb 0-30d 1-23m 2-9y 10-17y F 10-17y M
15-24 10.5-14 11.5-14.5 12-15 12.5-16.1
HCT (%) 0-30d 1-23m 2-9y 10-17y F 10-17y M
44-70 32-42 33-43 36-47 35-45
WBC 0-30d 1-23m 2-9y 10-17y 18-99y
9.1-34 6.0-14 4.0-12 4.0-10.5 4.0-10.5
Sodium newborn infant child thereafter
133-146 133-144 134-143 135-145
Potassium 0-1w 1w-1m 1-6m 6m-1y >1y
3.2-5.5 3.4-6 3.5-5.6 3.5-6.1 3.3-4.6
glucose Premature Neonate NB 1d >1d Child
20-60 30-60 40-60 50-90 60-100
Calcium 3-24h 24-48h 4-7d Child thereafter
9.0-10.6 7.0-12.0 9.0-10.9 8.8-10.8 8.4-10.2
Ca-ionized 0-1m 1-6m 1-18y adult
mmol/L 1.0-1.5 0.95-1.5 1.22-1.37 1.18-1.32
creatinine 0-4y 4-7y 7-10y 10-14y Thereafter
0.03-0.5 0.03-0.59 0.22-0.59 0.31-0.88 0.5-1.06
Urea Premature NB Infant Thereafter
3-25 3-12 5-18 7-18
Phos. 0-5d 1-3y 4-11y 12-15y 16-19y
4.8-8.2 3.8-6.5 3.7-5.6 2.9-5.4 2.7-4.7
TSH (mU/L) 0-3d 3-30d 1-5m 6m-18y
1-20 0.5-6.5 0.5-6 0.5-4.5
T4 (pmol/L) 0-7d 7-30d 1-6m 1-4y 5-18y
12.1-52.5 12.35-44.3 12.87-31.4 14.16-26.4 13.9-22.26
Base Excess NB infant child Thereafter
-10 - -2 -7 - -1 -4 - +2 -3 - +3
AST 0-10d 10d-24m >24m F >24m M
47-150 9-80 13-35 15-40
ALT 0-12m 1-3y 4-6y 7-9y 10-11y
13-45 5-45 10-25 10-35 10-30
GGT 0-1m 1-2m 2-4m 4m-10y 10-15y
13-147 12-123 8-90 5-32 5-24
ALK-P infant 2-10y M- 10-18y F- 10-18y Adult
150-420 100-320 100-390 100-320 30-120
1m-1y 1y-5y 6y-10y 11y-16y adult
PT (s) 11.5-15.3 12.1-14.5 11.7-15.1 12.7-16.1 11.5-14.5
INR 0.86-1.22 0.92-1.14 0.87-1.2 0.97-1.3 0.8-1.2
aPTT (s) 35.1-46.3 33.6-43.8 31.8-43.7 33.9-46.1 28.6-38.2
Preterm-24h Term- 24h DOL 3
PT (s) 10.6-16.2 14.4-16.4 13.5-16.4
INR 1.15-1.35 1.05-1.35
aPTT (s) 27.5-79.4 34.3-44.8 29.5-42.2
-16-
 ‫תרשים זרימה‪ :‬הגישה במלר"ד לחבלות ראש קלות בתינוקות וילדים‬

‫יציאה מתרשים‬ ‫כן‬ ‫ציון גלאזגו ‪ 14‬ומטה? פרכוס פעיל? חסר נוירולוגי ממוקם?‬
‫זרימה‬ ‫חשד קליני לעליה בלחץ תוך גולגולתי? חשד לחבלה רב מערכתית?‬

‫לא‬

‫בדיקת ‪ CT‬ללא‬ ‫גיל מתחת לשנה עם המטומה קרקפתית במיקום פריאטלי או טמפורלי‬
‫חומר ניגוד‪ .‬ייעוץ‬ ‫כן‬ ‫מרפס בולט‬
‫נוירוכירורג אם‬ ‫סימני שבר דחוס‪/‬סימני שבר בסיס גלגולת )המוטימפנום‪ ,‬אוטוראה‪ ,‬אורינוראה(‬
‫לא תקין‪ .‬לשקול‬ ‫איבוד הכרה שנמשך יותק מדקה‬
‫העברה למרכז בו‬ ‫אי שקט ממושך או שינוי במצב הכרה במהלך השהייה במלר"ד‬
‫קיים השירות‪.‬‬ ‫חדש ל‪) Shaken baby syndrome -‬יש לבצע בדיקת קרקעית עיניים(‬

‫לא‬

‫בדיקת ‪ CT‬ללא‬ ‫גיל מתחת לשנתיים עם המטומה קרקפתית‬

‫חומר ניגוד‪ .‬ייעוץ‬ ‫פרכוס קצר מיד לאחר החבלה‬
‫נוירוכירורג אם‬ ‫כן‬ ‫מנגנון חבלה משמעותי )ראה מסגרת תחתונה(‬
‫לא תקין או ניטור‬ ‫אמנזיה או איבוד הכרה שנמשך פחות מדקה או חבלת ראש ללא נוכחות עדים‬
‫באשפוז או במיון‪.‬‬ ‫חבלת ראש בנוכחות סימני הרעלת אתנול או הרעלה אחרת‬
‫לשקול העברה‬ ‫הקאות חוזרות‪ /‬כאבי ראש שאינם מוקלים עם אנלגטיקה במהלך השהייה במיון‬
‫למרכז בו קיים‬ ‫הפרעות קרישה או מחלה כרונית ידועה )יש להתייעץ עם מומחה בתחום(‬
‫שירות‪.‬‬
‫לא‬

‫לא‬
‫הילד חזר להתנהג כרגיל )התרשמות ההורים(?‬
‫בדיקה גופנית תקינה?‬

‫כן‬

‫שחרור מהמלר"ד ומתן דף הסבר להורים‬

‫מנגנון חבלה משמעותי‪ :‬תאונה כנוסע ברכב‪ ,‬דריסה ע"י רכב‪ ,‬נפילה מעל מטר בתינוק מתחת לגיל שנה‪,‬‬
‫נפילה על חפץ חד‪ ,‬נפילה מחלון או ממדרגות‪ ,‬פגיעת ראש מחפץ כבד או חפץ שנע במהירות גבוהה‪,‬‬
‫נפילה מאופניים שנעו במהירות גבוהה או שנפגעו מרכב נוסע‪.‬‬

‫‪-17-‬‬
 ‫‪GCS‬‬

‫לא מדבר‬ ‫מדבר‬

‫פתיחת עיניים‬ ‫פתיחת עיניים‬
‫ספונטנית‬ ‫‪4‬‬ ‫ספונטנית‬ ‫‪4‬‬
‫בתגובה לדיבור‬ ‫‪3‬‬ ‫בתגובה לדיבור‬ ‫‪3‬‬
‫בתגובה לכאב‬ ‫‪2‬‬ ‫בתגובה לכאב‬ ‫‪2‬‬
‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬ ‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬
‫תגובה מוטורית‬ ‫תגובה מוטורית‬
‫ממלא פקודות‬ ‫‪6‬‬ ‫ממלא פקודות‬ ‫‪6‬‬
‫ממקם מגע‬ ‫‪5‬‬ ‫ממקם מגע‬ ‫‪5‬‬
‫נסוג‬ ‫‪4‬‬ ‫נסוג‬ ‫‪4‬‬
‫פלקסיה‬ ‫‪3‬‬ ‫פלקסיה‬ ‫‪3‬‬
‫אקסטנציה‬ ‫‪2‬‬ ‫אקסטנציה‬ ‫‪2‬‬
‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬ ‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬
‫תגובה מילולית‬ ‫תגובה מילולית‬
‫מלמל בהתאם לגילו‬ ‫‪5‬‬ ‫מדבר לעניין‬ ‫‪5‬‬
‫אי שקט ובכי‬ ‫‪4‬‬ ‫מבולבל‬ ‫‪4‬‬
‫בוכה בתגובה לכאב‬ ‫‪3‬‬ ‫אומר מילים לא לעניין‬ ‫‪3‬‬
‫נאנח בתגובה לכאב‬ ‫‪2‬‬ ‫אומר מילים לא מובנות‬ ‫‪2‬‬
‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬ ‫אין תגובה‬ ‫‪1‬‬

‫הערות‪:‬‬
‫‪ o‬מטופל ששהה במלר"ד לצורך ניטור לא ישוחרר לביתו במהלך הלילה‪ ,‬אלא יישא להשגחה עד שעות הבוקר‪.‬‬
‫‪ o‬חבלת פנים איננה חבלת ראש‪ ,‬החלטה על המשך טיפול תלויית מקרה ולא קשורה לתרשים הנוכחי‪.‬‬

‫‪-18-‬‬
 ‫הנחיות טיפול בכוויות‬
‫חישוב שטח כוויה‬

‫‪-THE RULE OF PALM‬‬

‫השטח מקפל שורש כף היד עד לקמט האצבע‪-‬‬
‫)כף היד( אצל הילד שווה ל ‪ 1%-‬מסך שטח הגוף‬
‫של הילד‪.‬‬
‫דרגת כוויה‪:‬‬

‫‪Major burn‬‬ ‫‪Moderate burn‬‬ ‫‪Minor burn‬‬

‫‪ x‬כוויות מעל ‪ 20%‬מ‪.TBSA-‬‬ ‫‪ 10-20% x‬מ‪ TBSA-‬של‬ ‫‪ x‬כוויות פחות מ‪10%-‬‬
‫‪ x‬מעל ‪ 10%‬מ‪ TBSA-‬של כוויה‬ ‫כוויה דרגה ‪.II‬‬ ‫מ‪.TBSA-‬‬
‫דרגה ‪.III‬‬ ‫‪ x‬פחות מ‪ 10%-‬מ‪TBSA-‬‬ ‫‪ x‬פחות מ‪ 2%-‬מ‪ TBSA-‬של‬
‫‪ x‬כוויות המערבות עיניים‪ ,‬אוזניים‪,‬‬ ‫של כוויה דרגה ‪ -III‬לא‬ ‫כוויה דרגה ‪ -III‬לא באזור‬
‫פנים‪ ,‬כפות ידיים ורגליים ופרינאום‪.‬‬ ‫באזור העיניים‪ ,‬אוזניים‪,‬‬ ‫העיניים‪ ,‬אוזניים‪ ,‬פנים‪,‬‬
‫‪ x‬כוויות חשמליות‪.‬‬ ‫פנים‪ ,‬כפות ידיים ורגליים‪,‬‬ ‫כפות ידיים ורגליים‪,‬‬
‫‪ x‬כחלק מטראומה רצינית‪/‬שאיפת עשן‪.‬‬ ‫ופרינאום‪.‬‬ ‫ופרינאום‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬לשטוף במים קרים זורמים‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לשטוף במים קרים‬ ‫טיפול‪ :‬לשטוף במים קרים‬
‫לפתוח שלפוחיות גדולות‪ .‬אנלגזיה כולל‬ ‫זורמים‪ .‬לפתוח שלפוחיות‬ ‫זורמים‪ -‬בחצי שעה ראשונה‪.‬‬
‫טיפול אנטימיקרוביאלי מקומי‬ ‫גדולות‪ .‬אנלגזיה כולל טיפול‬ ‫שלפוחית>‪ 2‬ס"מ‪ -‬לא לפתוח‪.‬‬
‫)‪ -Silverol‬לא בפנים( וכיסוי הכוויה‪.‬‬ ‫אנטימיקרוביאלי מקומי‬ ‫אנלגזיה כולל כיסוי הכוויה‪.‬‬
‫העברה ליחידת כוויות‪.‬‬ ‫)‪-Silverol‬לא בפנים( וכיסוי‬ ‫לשקול אשפוז בכוויה מעל ‪.5%‬‬
‫הכוויה‪ .‬אשפוז‪ -‬אם מעל ‪-10%‬‬ ‫אם משחררים‪ -‬החלפת חבישה‬
‫לשקול העברה ליחידת כוויות‪.‬‬ ‫פעמיים ביום‪ -‬ביקורת תוך ‪48h‬‬
‫באשפוז‪ :‬אשפוז עם משחה אנטימיקרוביאלית‪ ,‬חבישות‪ ,‬ייעוץ פלסטיקאי ונוזלים לפי‪ :‬נוסחה ע"ש ‪:Parkland‬‬
‫‪ -4ml/kg/%BSA‬חצי ב‪ 8-‬שעות ראשונות‪ ,‬חצי ב‪ 16-‬הנוספות‪ .‬מתחת לגיל ‪ -5‬להוסיף ‪.maintenance‬‬

‫‪-19-‬‬
 ‫טיפול בפציעות במלר"ד ילדים‬

‫אומדן כאב וטיפול אנלגטי לפי פרוטוקול כאב מחלקתי‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫אנמנזה‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מנגנון החבלה‪ ,‬הזמן שחלף מהפציעה‪ ,‬אפשרות לגוף זר‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫סטטוס חיסון לטטנוס‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬רגישויות‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫פגיעה עצבית‪/‬גידית‪ ,‬חיפוש גופים זרים‪ ,‬שלילת פגיעה וסקולרית‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫במידה ויש צורך בסדציה‪ -‬יש למרוח ‪ EMLA‬למקרה של צורך בהרכבת עירוי ולהנחות להישאר בצום‪.‬‬
‫אם יש צורך בתפירה‪ -‬למרוח ‪) LET‬לאחר ניקוי לכלוך גס(‪.‬‬
‫להימנע מגילוח )אם יש צורך בפינוי שיער עדיף לגזור(‪ .‬אין לגזור או לגלח גבות‪.‬‬
‫** פצעי נשיכת בעל חיים או אדם‪ -‬יש לעבור לפרוטוקול נשיכות **‬

‫החתך מצריך סגירה ואין התווית נגד לסגירה *‪?1‬‬

‫לא‬ ‫כן‬

‫‪ o‬שטיפה במים וסבון ‪ -/+‬חיטוי‪.‬‬ ‫ניקוי הפצע‪:‬‬

‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי מקומי לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪ o‬שטיפת הפצע עם סליין‪ /‬מים בהתאם להיקף הפציעה‪-‬‬
‫‪ o‬חבישה‪.‬‬ ‫נפח של ‪ 100-250‬מ"ל )לפחות ‪ 50‬מ"ל‪/‬ס"מ חתך(‪.‬‬
‫‪ o‬לפי הצורך ניקוי סביבת הפצע עם יוד )ניתן למהול עם‬
‫סליין ‪.(1:10‬‬
‫‪ o‬במקרה של פציעה מאוד "מלוכלכת"‪ -‬ניתן להשתמש‬
‫תפירה‪ :‬ייעוץ‪/‬סיוע כירורגי לפי‬ ‫במי חמצן‪/‬יוד מהול או לבצע הטרייה )ע"י כירורג‪/‬‬
‫מיקום החתך‪.‬‬ ‫אורתופד( לאחר אלחוש מקומי‪.‬‬

‫סיכות‪ :‬בעיקר חתכי קרקפת‪ ,‬גב‬ ‫הדבקה )במידה ואין התוויות נגד( *‪:2‬‬
‫וגפיים‬ ‫‪ o‬ניקוי )אם טרם בוצע( וייבוש‪.‬‬
‫‪ o‬תנוחה מתאימה למניעת זליגה לאזור לא רצוי‪.‬‬
‫‪ o‬יצירת מחסום‪ :‬כיסוי עם פד ומשחה שומנית )וזלין(‪.‬‬
‫‪ o‬הצמדת שוליים והדבקה מעל ולא בתוך הפצע‪ -‬לפחות‬
‫‪ 2‬שכבות‪ ,‬במרווח של ‪ 30‬שניות‪.‬‬
‫‪ o‬החזקת השוליים עד לייבוש הדבק‪ 180 -‬שניות‪.‬‬
‫‪ o‬במקרה שההדבקה לא בוצעה היטב או שנוזל דבק‪ -‬ניתן‬
‫להמיס עם משחה שומנית כגון וזלין תוך ‪ 30‬דקות‪.‬‬

‫‪-20-‬‬
 ‫טיפול לאחר סגירת הפצע‬
‫לאחר תפירה‪/‬סיכות‪ -‬לא חובה לחבוש‪ .‬במקרה הצורך להשתמש ב‪ :‬גאזה‪/‬גאזה‪ +‬ואזלין‪/‬סטרי סטריפ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫לאחר הדבקה‪ -‬אין למרוח משחה אנטיביוטית )עלול להמיס את הדבק(‪ .‬יש להימנע מכיסוי אלא אם יש‬ ‫‪-‬‬
‫חשד שהילד יגרד את הדבק ואז יש להשתמש בגאזה )חבישה נושמת(‪.‬‬
‫חיסון לטטנוס לפי הצורך )אינדיקציות מצורפות לפנקס(‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי מונע בשחרור )משחה טופיקלית‪/‬אנטיביוטיקה סיסטמית( *‪.3‬‬ ‫‪-‬‬
‫מתן הדרכה ודפי הסבר‬ ‫‪-‬‬
‫*‪ -1‬התוויות נגד לסגירת פצעים‪:‬‬
‫פצע עם סימני זיהום‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫זמן ממושך מהפציעה‪ :‬עד ‪ 6‬שעות‪ -‬ניתן לסגור )פנים וקרקפת מעל ‪ 24‬שעות(‪ ,‬בין ‪ 6-24‬שעות‪ -‬לפי‬ ‫‪-‬‬
‫שיקול דעת קליני‪ ,‬מעל ‪ 24‬שעות‪ -‬לא מתאים לסגירה‪.‬‬
‫חשד לגוף זר ברקמה )דרושה אקספלורציה ולעיתים אמצעי הדמיה לפני סגירה(‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פצע נשיכה מבע"ח או אדם‪ -‬יש לעבור לפרוטוקול נשיכות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫*‪ -2‬התוויות נגד לסגירת פצעים ע"י הדבקה‪:‬‬
‫פצע נשיכה )סגירה תיעשה ע"י תפרים או סיכות ולא באופן הרמטי(‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חתך מעל אזור עם מתח סטטי‪/‬דינאמי )נוצר מתח בזמן קירוב השוליים( או מעל אזור של תנועה )מפרקים(‬ ‫‪-‬‬
‫חתך באזורים לחים )בתי שחי‪/‬מפשעות( או ריריות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חתך באורך מעל ‪ 4-5‬ס"מ או חתך מפותל‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חתך עם דמם שלא ניתן לעצור ע"י לחץ מקומי או ‪.LET‬‬ ‫‪-‬‬
‫*‪ -3‬אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי מונע בשחרור )משחה טופיקלית‪/‬אנטיביוטיקה פומית(‪:‬‬
‫טיפול סיסטמי‪ -‬פומי או ‪) IV‬לשקול תוספת מקומית(‬ ‫טיפול מקומי בלבד )לשקול תוספת סיסטמית(‬
‫‪ -‬פצע עם סימני זיהום‪.‬‬ ‫‪ -‬מנגנון משמעותי עם הרס רקמה מסביב לחתך )בפצע‬
‫‪ -‬חתך עם שבר )כלומר שבר פתוח(‪.‬‬ ‫מעיכה ולא חתך מחפץ חד(‪.‬‬
‫‪ -‬הפרעה סיסטמית‪ :‬חסר חיסוני‪ ,‬טיפול כרוני‬ ‫‪ -‬אזורים דיסטלים בגפיים )וסקולריזציה נמוכה(‪.‬‬
‫בסטרואידים‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬סכרת‪.‬‬ ‫‪ -‬אזורים לחים )בתי שחי‪/‬מפשעות( בהם יש כמות‬
‫‪ -‬פצע שעבר סגירה מאוחרת )זמן מהפציעה מעל ‪6‬‬ ‫חיידקים גבוהה יותר ואזורים חשופים )כפות‬
‫שעות‪ .‬פנים וקרקפת מעל ‪ 24‬שעות(‪.‬‬ ‫ידיים‪/‬פנים(‪.‬‬
‫במקרה של ספק‪ ,‬ניתן לטפל לחומרה‪.‬‬

‫‪-21-‬‬
 ‫הנחיות טיפול בנשיכות‬

‫טיפול ראשוני‪ :‬יש לבצע שטיפה ראשונית כמה שיותר מהר‪ .‬להשלים שטיפה יסודית וממושכת )במשך‬
‫‪ 10-15‬דקות( לאחר אלחוש במידת הצורך‪ .‬יש לבדוק האם יש פגיעה מבנית ואם יש נוחות של גוף זר‪.‬‬
‫בירור‪:‬‬
‫‪ -‬יש לשקול בדיקת דימות בנשיכות עמוקות סמוכות לעצם‪/‬מפרקים או כאשר יש חשד לגוף זר‪.‬‬
‫‪ -‬יש לבצע ‪ CT‬ראש בנשיכות כלב עמוקות של הקרקפת‪.‬‬
‫לאחר שטיפת הפצע והטרייה‪ ,‬במידת הצורך ניתן לבצע סגירה ראשונית בקיום כל התנאים להלן‪:‬‬
‫יש לדבר עם משרד הבריאות בנוגע לחיסון כלבת‪ ,‬טרם סגירה‪.‬‬
‫‪ (1‬קיימת חשיבות קוסמטית )פנים(‪.‬‬
‫‪ (2‬לא קיימים סימני זיהום קליניים בפצע‪.‬‬
‫‪ (3‬הפציעה קיימת פחות מ‪ 6 -‬שעות לפני כן )או ‪ 24‬שעות בפנים(‪ .‬בין ‪ 6-24‬שעות‪ -‬לפי שיקול דעת קליני‪.‬‬
‫‪ (4‬הפצע אינו בכף היד או כף הרגל‪.‬‬
‫** לא מומלץ להשתמש בדבק לסגירת חתכים מנשיכה‪.‬‬
‫** לא מומלץ לסגור פצעי נשיכה אם ישנו חשד גבוה להתפתחות זיהום‪ ,‬כגון‪ -‬נשיכות חתול או בני אדם‬
‫)פרט לפצעים פנים עם חשיבות אסתטית משמעותית (‪ ,‬נשיכות במטופלים עם דיכוי חיסוני כלשהו‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי פרופילקטי מומלץ כאשר‪:‬‬
‫‪ (1‬קיים פצע נקב )‪ (Puncture‬עמוק )במיוחד מנשיכת חתול(‪.‬‬
‫‪ (2‬פצעים בינוניים‪/‬חמורים עם אסוציאציה לפגיעת מעיכה‪.‬‬
‫‪ (3‬פצעים באזורים בסיכון לפגיעה לימפתית או וורידית‪.‬‬
‫‪ ( 4‬פצעים עם מעורבות של כפות הידיים‪ ,‬גניטליה‪ ,‬פנים או בקרבה לעצמות או מפרקים‪.‬‬
‫‪ (5‬פצעים הדורשים סגירה‪.‬‬
‫‪ (6‬פצעי נשיכה במטופלים עם דיכוי חיסוני כלשהו‪.‬‬
‫** בפציעות מנשיכת אדם בילדים‪ ,‬לרוב אין צורך בטיפול אנטיביוטי פרופילקטי‪ ,‬אלא אם כן יש חדירת‬
‫דרמיס ובמיוחד במעורבות כפות הידיים‪.‬‬
‫חיסונים‪:‬‬
‫‪ -‬פצעי נשיכת בעלי חיים ובני אדם בעלי סיכון לזיהום טטנוס ולכן יש לוודא סטטוס טטנוס בכל נשיכה‬
‫המובילה לשבר של העור‪.‬‬
‫‪ -‬כלבת‪ :‬נשיכות‪ ,‬שריטות או מגע של רוק בעל חיים עם ריריות יכולים להעביר כלבת ועל כן יש לשטוף את‬
‫הפצע היטב‪ -‬בכמות גדולה ובמשך זמן רב ולהתייעץ עם משרד הבריאות לגבי צורך בטיפול מניעתי לכלבת‪.‬‬
‫הנחיות לשחרור‪:‬‬
‫‪ -‬כל נשיכת חיה מחייבת דיווח בפקס למשרד הבריאות‪ -‬לשלוח את מכתב השחרור בפקס מספר‪:‬‬
‫‪ 04-8632986‬או בדואר אלקטרוני‪.lbhrabies@lbhaifa.healt.gov.il :‬‬
‫‪ -‬להנחות את המשפחה להגיע באותו יום או למחרת למשרד הבריאות‪ -‬שדרות פלי"ם ‪15‬א'‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫פרטי התקשרות עם רופאים כוננים לפי הסדר הבא‪:‬‬
‫‪ .1‬דר' סוניה חביב‪ ,‬סגנית רופא המחוז‪.050-6242576 -‬‬
‫‪ .2‬דר' אנה ויינטרוב‪ ,‬רופאת הלשכה‪.050-6243789 -‬‬
‫‪ .3‬דר' יהונתן דובנוב‪ ,‬סגן רופא המחוז‪.050-6242506 -‬‬
‫‪ .4‬דר' ראמי גריפאת‪ ,‬עוזר ראש שירותי בריאות הציבור‪.050-2101581 -‬‬
‫‪ .5‬פרופ' שאול רשפון‪ ,‬רופא המחוז‪.050-6242501 -‬‬

‫‪-22-‬‬
 ‫הנחיות לטיפול בשברים‬
‫קליניקה‪ (1) :‬כאב או רגישות רבה בגפה הפגועה‪ (2) .‬שינוי בצורת הגפה הפגועה‪ (3) .‬הגבלה בתנועה‪.‬‬
‫טיפול ראשוני‪ :‬השכבה על פי אומדן סיעודי‪ .‬מתן תרופות לשיכוך כאב‪ .‬קיבוע הגפה‪ .‬הפניה לצילום רנטגן‬
‫) ‪ .(LATERAL +AP‬הפניה לבדיקת אורטופד והמשך טיפול על פי הנחייתו‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬הערכת שלמות העור‪ .‬מישוש מפרק אחד דיסטלית ואחד פרוקסימלית לשבר‪ .‬הערכת חסר‬
‫נוירולוגי‪ -‬תחושה דיסטלית לשבר‪ .‬הערכת חסר ווסקולרי‪ -‬הערכת דופק ומילוי קפילרי דיסטלית לשבר‪.‬‬
‫הערכת פגיעה שרירית‪ -‬תנועת קבוצת שרירים דיסטלית לשבר מול התנגדות קלה‪.‬‬
‫"דגלים אדומים" באנמנזה בחשד להתעללות‪:‬‬
‫ללא סיפור ברור של טראומה או הכחשת טראומה למרות ממצאים בבדיקה גופנית‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫אי התאמה בין סיפור המקרה לבין ממצאים בבדיקה גופנית‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫עיכוב לא מוסבר בפנייה לעזרה רפואית‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫חוסר התאמה בין גרסאות סיפור המקרה באשר למנגנון השבר‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫ממצאים חמורים בבדיקה גופנית המוסברים על ידי פגיעה עצמית או הטלת אחריות על בני משפחה‬ ‫‪x‬‬
‫צעירים מהנפגע‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ :‬אין צורך במתן אנטיביוטיקה‪ ,‬אלא אם כן מדובר בשבר פתוח‪.perioperative /‬‬
‫שבר פתוח‬
‫טיפול ראשוני‪:‬‬
‫טיפול מקומי כולל שטיפה ראשונית על ידי אורטופד‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫התחלת טיפול אנטיביוטי‪ ,‬מוקדם ככל הניתן לאחר הפציעה‪ -‬אם אפשר‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 6-‬שעות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בדיקת סטטוס חיסוני‪ -‬אם לא ניתן חיסון טטנוס ב‪ 5-‬שנים אחרונות‪ -‬יש לתת מנת דחף תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫על האורטופד לקבוע את סוג השבר לפי הטבלה‪ ,‬ובהתאם להתחיל טיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫סוגי שברים‪:‬‬
‫‪Type 1‬‬ ‫‪Open fracture with a clean laceration <1 cm square, minimal soft tissue‬‬
‫‪damage, not grossly contaminated.‬‬
‫‪Type 2‬‬ ‫‪Open fracture with clean laceration >1 cm square and <10cm square without‬‬
‫‪extensive soft tissue injury, flaps, or avulsion.‬‬
‫‪Type 3‬‬ ‫‪Open fracture with clean laceration >1 cm square and <10cm square without‬‬
‫‪extensive soft tissue injury, flaps, or avulsion.‬‬
‫‪3a‬‬ ‫‪Adequate soft tissue coverage of fracture despite extensive soft tissue‬‬
‫‪damage or high-energy trauma.‬‬
‫‪3b‬‬ ‫‪Extensive soft tissue injury with periosteal stripping, bone exposure, and/or‬‬
‫‪massive contamination.‬‬
‫‪3c‬‬ ‫‪Open fractures associated with arterial injury requiring repair.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי‪:‬‬
‫‪:‬פציעות משק ‪Type 3b, 3c+‬‬ ‫‪Type 2, 3a:‬‬ ‫‪Type 1:‬‬
‫)‪IV Ertapenem (Invanz‬‬ ‫‪IV Cefazolin‬‬ ‫‪IV Cefazolin‬‬
‫‪30 mg/kg/day :1-2/day‬‬ ‫‪100 mg/kg/day :3/day.‬‬ ‫‪100 mg/kg/day :3/day.‬‬
‫‪for 3 days. Max. 1 g/day.‬‬ ‫‪for 3 days.‬‬ ‫‪for 1 day.‬‬
‫‪OR‬‬ ‫‪Max. 2 g*3 doses.‬‬ ‫‪Max. 2 g*3 doses.‬‬
‫‪IV Tazocin 90 mg/kg/dose *4/day.‬‬
‫‪for 3 days. Max. 4.5 g/dose.‬‬
‫אם יש אלרגיה לפניצלינים ו‪/‬או צפלוספורינים‪ ,‬ואם אין בעיה כלייתית ברקע‪ ,‬אפשר לתת‪:‬‬
‫)‪IV Clindamycin 30 mg/kg/day :3/day (for Type 1, 2, 3a‬‬
‫)‪IV Gentamicin 4.5 mg/kg/day :1/day (for Type 3b, 3c‬‬

‫‪-23-‬‬
 ‫טטנוס‬

‫שאר סוגי הפצעים*‬ ‫פצע נקי וקטן‬ ‫היסטוריית חיסוני טטנוס‬

‫‪TIG‬‬ ‫‪TDAP/ TD‬‬ ‫‪TIG‬‬ ‫‪TDAP/ TD‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫לא ברור או פחות מ‪ 3-‬חיסונים‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ 3‬חיסונים ומעלה‬
‫* סוגי פצעים כמו‪ ,‬אך לא רק‪ :‬פצעים המכילים אדמה‪ ,‬צואה‪ ,‬או רוק‪ .‬פציעות דקירה‪ ,‬פציעות תלישה‪,‬‬
‫נשיכות‪ ,‬פציעות הנגרמות מטילים‪ ,‬מעיכה‪ ,‬כוויות או מכת קור‪.‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫כלבת‬

‫‪-24-‬‬
 ‫הוראות קליניות לטיפול בעקיצת עקרב במיון‬
‫מענה ראשוני‪ /‬בקבלה‪:‬‬
‫‪ x‬טיפול מידי במצב הדורש החייאה לפי פרוטוקול‪ ,‬לרבות אנפילקסיס‪.‬‬
‫‪ x‬אנמנזה מלאה בדגש‪ :‬זמן העקיצה‪ ,‬זהות‪/‬מאפייני העקרב‪ ,‬אזור גיאוגרפי‪ ,‬מיקום בגוף של העקיצה‪ ,‬מאפיינים ורקע רפואי‬
‫של הנעקץ‪.‬‬
‫‪ x‬הרגעה‪ ,‬קיבוע האיבר‪ /‬מניעת תזוזה‪.‬‬
‫‪ x‬קירור העקיצה מומלץ‪.‬‬
‫‪ x‬חיטוי אתר העקיצה‪.‬‬
‫‪ x‬מדדים חיוניים בקבלה‪.‬‬
‫‪ x‬התייחסות נאותה לכאב‪.‬‬
‫חומרת ההרעלה ועקרונות ההערכה והטיפול בהתאם‪:‬‬
‫הערכה וטיפול‬ ‫הסתמנות קלינית‬ ‫‪Grade‬‬
‫™ ניטור סימנים חיוניים‬ ‫כאב מקומי או פראסטזיות באזור‬ ‫‪1‬‬
‫™ משככי כאבים לפי פרוטוקול‬ ‫כאב או פראסטזיות מקומיים ומרוחקים‬ ‫‪2‬‬
‫™ דחף צפדת )טטנוס( לפי הצורך‬
‫™ השגחה ל‪ 4-‬שעות ושחרור מהמיון במידה והמטופל‬
‫שותה היטב‪ ,‬ללא החמרה בתסמינים והכאב נשלט היטב‬
‫ע"י מתן פומי של משככים‪.‬‬
‫פתיחת גישה ורידית‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הפרעה לבבית בדגש על הפרעת קצב‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪3‬‬
‫טיפול תרופתי לפי פרוטוקול מתאים )‪,PALS‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫פגיעה בעצבים קרניאלים או פגיעה‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ (ACLS‬בתחלואה נדרשת‪.‬‬ ‫אוטונומית )ריור‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ -‬ס"ד‪ ,‬כימיה כולל תפקודי כליות‬ ‫ברונכוקונסטריקציה‪ ,‬הזעה‪ ,‬טכיקרדיה( או ‪.5‬‬
‫ותפקודי כבד‪ ,‬עמילאז וליפאז‪ ,CPK ,‬שתן לכללית‪.‬‬ ‫פגיעה נוירומוסקולרית סקלטלית )אי‬
‫עירוי נוזלים‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫שקט‪ ,‬פסיקולציות‪ ,‬אופיסטוטונוס(‪.‬‬
‫משככי כאבים לפי פרוטוקול בעדיפות ‪.IV‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫שילוב מלא ‪ /‬חמור של תסמינים וסימנים מדרגה ‪.3‬‬ ‫‪4‬‬
‫אק"ג וניטור לבבי רציף‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫שאיבת הפרשות תכופה לפי צורך‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫לשקול צנרור קנה )טובוס( ‪/‬תמיכה נשימתית‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫לשקול העברה לטיפול נמרץ מתאים‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ x‬מתן חיסון טטנוס לפי הצורך‪ ,‬שקילת חיסון סביל במידה והילד אינו מחוסן כלל‪.‬‬
‫‪ x‬בדרך כלל אין צורך במתן אנטיסרום‪ .‬יש להתייעץ עם טוקסיקולוג לגבי טיפול אנטידוטלי‪.‬‬
‫‪ x‬במקרים של עקיצת עקרב יש להתייעץ עם טוקסיקולוג בית החולים‪ ,‬ד"ר אופיר לבון ‪ ,054-4411693‬ובהעדרו להתייעץ‬
‫לפי צורך עם המכון הארצי להרעלות ברמב"ם‪.‬‬

‫‪-25-‬‬
 ‫פרוטוקול טיפול‪ :‬הכשת נחש‬
‫הערכה ראשונית‪:‬‬
‫‪ o‬הכנסה לחדר הלם‪ ,‬הערכת ‪.ABC‬‬
‫‪ o‬הרגעה‪ ,‬קיבוע והרמת הגפה המוכשת‪ ,‬טיפול בכאב ובחילות‪ ,‬ניקוי הפצע‪.‬‬
‫‪ o‬לקיחת מדדים חיוניים וחיבור למוניטור קרדיאלי‪+‬אק"ג‪.‬‬
‫‪ o‬פתיחת וריד‪ ,‬מעבדה‪ -‬ס"ד)טסיות(‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬כימיה‪ ,CPK ,‬גזים‪ ,‬שתן‪ .‬התחלת עירוי נוזלים‪ .‬במקרה‬
‫של סימני דימום‪ -‬דם לסוג‪.‬‬
‫‪ o‬הפשטה לזיהוי פצעים וסימפטומים נוספים‪ ,‬הערכת שלמות העור‪ ,‬חיפוש סימני דמם‪/‬אכימוזות‪ . .‬סימון אזור‬
‫ההכשה‪ -‬מידת האודם‪/‬בצקת ומדידת היקף הגפה‪ .‬הערכה חוזרת כל ‪ 15-30‬דקות‪.‬‬
‫‪ o‬השלמת אנמנזה‪ :‬נסיבות ההכשה‪ ,‬מיקום גיאוגרפי‪ ,‬במידת האפשר זיהוי סוג הנחש )באזורנו קיים רק מין‬
‫ארסי אחד‪ ,‬צפע א"י‪ .‬יש לזכור גם אפשרות של הכשת נחש מאזור אחר‪/‬נחש אקזוטי שמגדלים בבית(‪.‬‬
‫‪ o‬מתן חיסון טטנוס לפי הצורך‪ ,‬שקילת חיסון סביל במידה והילד אינו מחוסן כלל‪.‬‬
‫‪ o‬אין לשים חסמים מכל סוג! במידה וילד הגיע עם חסם כלשהו יש להורידו תחת ניטור ולאחר פתיחת וריד‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב קפדני וזיהוי התפתחות תסמונת מדור )ניתן להיעזר ביעוץ אורתופדי(‪.‬‬

‫במידה ויציב ולא מפתח תסמינים‪:‬‬

‫‪ -‬השגחה של מינימום ‪ 6‬שעות‪.‬‬
‫‪ -‬לפני שחרור חזרה על ס"ד‪.‬‬

‫אי יציבות המודינמית‪ /‬אנפילקסיס‪ /‬אנגיואדמה‪:‬‬ ‫™‬

‫‪ o‬מתן אדרנלין ‪ IM‬לפי ‪ 0.01‬מ"ג לק"ג‪ ,‬מקסימום ‪ 0.5‬מ"ג‪.‬‬
‫‪ o‬במקרה של אנפילקסיס‪ -‬טיפול לפי פרוטוקול אנפילקסיס‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול החייאתי‪ /‬נוזלים לפי ‪.PALS‬‬
‫טיפול סימפטומטי בכאב‪ ,‬בחילה וכדומה‪ ,‬לפי פרוטוקולים קיימים‪.‬‬ ‫™‬
‫התוויות למתן אנטי‪-‬סרום כנגד צפע א"י‪:‬‬ ‫™‬
‫יינתן באישור טוקסיקולוג‪ ,‬כשמדובר בצפע א"י בסבירות גבוהה‪/‬מוחלטת‪ ,‬ובקיום לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬בצקת‪/‬נפיחות מתקדמת לאורך הגפה )קצב מהיר ו‪/‬או עירוב שני פרקים ומעלה(‪ ,‬ו‪/‬או חשד להתפתחות‬
‫תסמונת מדור‪.‬‬
‫‪ .2‬הסתמנות מערכתית‪ :‬הרגשה כללית רעה‪ ,‬בחילה‪/‬הקאה‪ ,‬וכדומה‪.‬‬
‫‪ .3‬הופעת תגובה אימונית בולטת‪ :‬אנפילקסיס‪ ,‬אנגיואדמה‪.‬‬
‫‪ .4‬ירידה משמעותית ברמת הטסיות עם או בלי סימני דימום‪.‬‬
‫הנחיות מתן אנטי‪-‬סרום‪:‬‬ ‫™‬
‫‪ o‬תחת ניטור בחדר הלם‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והילד קיבל בעבר נסיוב כנגד ארס הצפע הא"י או נסיוב אחר ממקור בע"ח‪ ,‬יש לשקול פרה‬
‫מדיקציה‪.‬‬
‫‪ o‬מינון‪ :‬חמישה בקבוקונים )‪ 50‬מ"ל( ללא תלות במשקל או גיל‪.‬‬
‫לדלל ב‪ normal saline -‬לפי ‪ 20‬מ"ל לק"ג )עד ‪ 500‬מ"ל(‪.‬‬
‫להזליף בקצב של ‪ 3‬טיפות לדקה ב‪ 10-‬הדקות הראשונות‪.‬‬
‫אם אין תגובה שלילית‪ ,‬להזליף את יתרת העירוי תוך שעתיים‪.‬‬
‫יש לחזור ולהעריך את מצב המטופל לאחר מתן האנטי‪-‬סרום‪ ,‬ולוודא שיפור‪/‬התייצבות של‬
‫הסימנים‪/‬מצבים שהיוו התוויה לטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬מתן חוזר של אנטי‪-‬סרום אפשרי במידה ויש התוויה‪ ,‬וזאת לאחר ‪ 6‬שעות ורק לאחר יעוץ‬
‫טוקסיקולוגי‪.‬‬
‫אין התוויה לאנטיביוטיקה מניעתית בהכשת נחש‪.‬‬ ‫™‬

‫בכל מקרה של הכשה נא ליצור קשר עם ד"ר אופיר לבון‬

‫‪054-4411693‬‬

‫‪-26-‬‬
 ‫אבחנה של ילד עם ‪Anaphylaxis‬‬

‫אבחנה של אנפילקסיס היא מתאימה מאוד כאשר כל אחד משלושת הקריטריונים הבאים מתקיים‪:‬‬
‫‪ (1‬התחלה פתאומית של חולי )דקות עד מספר שעות(‪ ,‬עם מעורבות של עור‪ ,‬ריריות‪ ,‬או שניהם )לדוג'‪ :‬אורטיקריה‪,‬‬
‫גירוד‪ ,‬אודם‪ ,‬נפיחות של השפתיים‪/‬לשון‪/‬ענבל(‪.‬‬

‫‪ 2 (2‬או יותר מהבאים אשר קרו בפתאומיות לאחר חשיפה לאלרגן‪ /‬טריגר אפשרי* למטופל )דקות עד שעות(‪:‬‬

‫‪ (3‬ירידה בלחץ דם לאחר חשיפה של אלרגן ידוע** למטופל )דקות עד שעות(‪:‬‬

‫* לדוג'‪ :‬אימונולוגי אך לא תלוי ‪ IgE‬או לא אימוני )חשיפה ישירה של תאי מאסט(‪.‬‬

‫** לדוג'‪ :‬לאחר עקיצת חרק‪ -‬ירידת לחץ דם יכולה להיות הסימפטום היחיד‪ ,‬או לאחר טיפול באימונתרפיה‪ ,‬אורטיקריה‬
‫יכולה להיות הסימפטום הראשוני היחיד‪.‬‬
‫*** הגדרת גבול תחתון של ל"ד סיסטולי בילדים‪:‬‬
‫גיל חודש‪ -‬שנה‪ ;70 mmHg :‬גיל ‪ 1-10‬שנים‪ 11 ;[70 mmHg = {2*age)] :‬שנים ומעלה‪.90 mmHg :‬‬
‫טווח דופק תקין‪ :‬גיל ‪ 1-2‬שנים‪ ; 80-140 :‬גיל ‪ ;80-120 :3‬מעל גיל ‪.70-115 :3‬‬
‫בפעוטות וילדים‪ -‬פיצוי נשימתי שכיח יותר מתת לחץ דם או שוק‪ ,‬ושוק יותר אופייני שיתייצג בפעוט על ידי טכיקרדיה‬
‫מאשר תת לחץ דם‪.‬‬

‫‪-27-‬‬
 ‫טיפול אקוטי בילד עם ‪Anaphylaxis‬‬

‫הגדרה‪ Anaphylaxis :‬הינו תגובה אלרגית חמורה שמתפתחת במהירות ועלולה להיות מסכנת חיים‪.‬‬

‫™ הרחקה ונטרול האלרגן )אם ניתן( ‪ +‬קריאה לעזרה‬

‫™ השכבת המטופל על גבו והרמת רגליו )אם ניתן(‬
‫™ הערכת ‪ + Airway Breathing Circulation‬ניטור סימנים חיוניים )לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬סטורציה(‬
‫טיפול קו ראשון‬

‫‪ .4‬אדרנלין תוך שרירי בירך‬ ‫‪ .3‬הכנסת עירוי והחייאת נוזלים‬ ‫‪ .2‬חמצן במסכה‬ ‫‪ .1‬אדרנלין תוך שרירי בירך‬
‫‪IM Adrenaline 1 mg/ml‬‬ ‫‪Sodium chloride 0.9%‬‬ ‫בקצב של‬ ‫‪IM Adrenaline 1 mg/ml‬‬
‫במינון‪ 0.01 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬מירבי‪ 0.5 :‬מ"ג‬ ‫בקצב של ‪ 20‬מ"ל‪/‬ק"ג‬ ‫‪ 10–6‬ליטר‪/‬דקה‬ ‫)‪(=1:1000‬‬
‫תוך ‪ 10–5‬דקות‬
‫ƒ ניתן לחזור כל ‪ 5‬דקות‬ ‫במינון של ‪ 0.01‬מ"ג‪/‬ק"ג‬
‫ƒ אם נדרשות מעל ‪ 3‬מנות בשעה ←‬ ‫וחזרה על כך לפי הצורך‬ ‫מינון מירבי‪ 0.5 :‬מ"ג‬
‫לשקול מעבר למתן תוך‪-‬ורידי על ידי‬
‫צוות מיומן ‪ +‬קוד החייאה‬
‫יש לבצע הערכה מתמשכת של הצורך באינטובציה ‪ +‬שימת לב להתהוות ‪) Cardio-Respiratory Arrest‬פרוטוקול החייאה(‬ ‫™‬

‫ילדים המטופלים בחוסמי ביתא עלולים לא להגיב ל‪ ← Adrenaline-‬יש לטפל בגלוקגון תוך ורידי )הוראות הכנה ומתן בגרסה המלאה(‬ ‫™‬

‫‪Wheezing‬‬ ‫‪Stridor‬‬
‫)ונטולין(‬ ‫אינהלציה של סלבוטמול‬ ‫אינהלציה של אדרנלין )מגיל חודש(‬
‫‪Inhalation of Salbutamol (Vetolin) Solution 5 mg/ml‬‬ ‫)‪Inhalation Adrenaline 1 mg/ml (=1:1000‬‬
‫במינון של ‪ 2.5‬מ"ג )=‪ 0.5‬מ"ל(‬ ‫במינון של ‪ 5–0.5‬מ"ל‪ ,‬מינון מירבי‪ 5 :‬מ"ל‬
‫מהול ב‪ Sodium chloride 0.9%-‬עד לנפח סופי של ‪ 2-2.5‬מ"ל‬
‫אם ללא הטבה תוך ‪ 5‬דקות ← ‪IM Adrenaline‬‬ ‫ƒ‬
‫ƒ אם ללא הטבה תוך ‪ 10–5‬דקות ← ‪IM Adrenaline‬‬ ‫מתן חוזר של ‪ Inhalation Adrenaline 1 mg/ml‬בחלוף ‪ 2-3‬שעות‬ ‫ƒ‬
‫ƒ ניתן לחזור על אינהלציה של סלבוטמול כל ‪ 20‬דקות )ועד לשלוש‬ ‫לשקול צורך באינטובציה‬ ‫ƒ‬
‫מנות בתדירות זו(‪ .‬המנות הבאות יינתנו כל ‪ 4–1‬שעות‪.‬‬ ‫ניתן להוסיף ‪Inhalation of Budesonide (Budicort) 1 mg/2 ml‬‬ ‫ƒ‬
‫במינון של ‪ 1‬מ"ג )=‪ 2‬מ"ל מאמפולה בריכוז שלעיל(‬ ‫ƒ‬
‫טיפול קו שני )לא הוכח כמציל חיים(‬
‫מתן פומי של טיפות פניסטיל )‪ 1 ,Drops Dimethindene maleate (Fenistil) 1 mg/ml‬מ"ל = ‪ 20‬טיפות(‬ ‫™‬
‫במינון של ‪ 1‬טיפה‪/‬ק"ג‪ ,‬מינון מירבי‪ 40 :‬טיפות‪/‬מנה‬
‫מתן פומי של פרדניזון )‪(Tab Prednisone 5 mg, Tab Prednisone 20 mg; Syrup Danalone 15 mg/5 ml‬‬ ‫™‬
‫או‬ ‫במינון של ‪ 1‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬מינון מירבי‪ 50 :‬מ"ג‪/‬מנה‬
‫מתן תוך‪-‬ורידי של הידרוקורטיזון )‪IV Hydrocortisone (Solu-Cortef 100 mg/vial‬‬ ‫™‬
‫במינון של ‪ 5‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬מינון מירבי‪ 200 :‬מ"ג‪/‬מנה‬
‫טיפול בתגובה אלרגית שאינה עונה על הקריטריונים של ‪Anaphylaxis‬‬
‫הקאות ממושכות או כאבי בטן עוויתיים‪ :‬ניתן לתת אדרנלין תוך שרירי בירך במינון של ‪ 0.01‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬מירבי‪ 0.5 :‬מ"ג‬ ‫™‬
‫אנגיואדמה ו‪/‬או אורטיקריה בלבד‪ :‬מתן פומי של טיפות פניסטיל במינון של ‪ 1‬טיפה‪/‬ק"ג‪ ,‬מינון מירבי‪ 40 :‬טיפות‪/‬מנה‬ ‫™‬
‫אם למטופל רקע של אסטמה‪ :‬אינהלציה של סלבוטמול )ונטולין( במינון של ‪ 2.5‬מ"ג )=‪ 0.5‬מ"ל( ‪ +‬פרדניזון פומי במינון של ‪ 1‬מ"ג‪/‬ק"ג‪,‬‬
‫מינון מירבי‪ 50 :‬מ"ג‪/‬מנה‪ ,‬גם אם ללא קליניקה כעת‪.‬‬
‫הערה‪ :‬מטופלים בעלי גורמי סיכון )כמו‪ :‬אסטמה‪ ,‬תגובה אנפילקטית בעבר( לפתח תגובה אנפילקטית יטופלו מוקדם יותר באדרנלין תוך‪-‬‬ ‫™‬
‫שרירי‪ ,‬גם אם לא עונים על כל הקריטריונים לאנפילקסיס‪.‬‬
‫הנחיות לאשפוז‪/‬שחרור‬
‫™ אשפוז ל‪ 24-‬שעות לפחות בכל אחד מן המקרים הבאים‪ :‬ילד עם תסמינים נשימתיים‪/‬חווה אנפילקסיס עם ירידה בלחץ דם או‬
‫סינקופה‪/‬קיבל מתן יותר ממנה אחת של אדרנלין תוך‪-‬שרירי‪/‬לא הגיב מהר כמצופה לטיפול‪/‬פיתח אנפילקסיס מאוחר או בי‪-‬פאזי‪/‬ילד עם רקע‬
‫של אסטמה‪/‬אשפוז בטיפול נמרץ בעבר‪ .‬שחרור לאחר ‪ 6-8‬שעות‪ :‬אנפילקסיס עם תגובה מהירה לטיפול‪ ,‬שאינו עונה על הקריטריונים לאשפוז‪.‬‬
‫המלצות בשחרור‪:‬‬
‫™ מזרק אפיפן‪-‬ילדים )‪ (EpiPen JR 0.15 mg‬לילדים במשקל ‪ 10-29‬ק"ג או מזרק אפיפן )‪ (EpiPen 0.3 mg‬לילדים במשקל ≤ ‪ 30‬ק"ג מלווה‬
‫בהדרכה על אופן השימוש במזרק‪.‬‬
‫™ אנטי‪-‬היסטמינים‪ :‬מתן פומי של טיפות פניסטיל במינון של ‪ 1‬טיפה‪/‬ק"ג )מינון מירבי‪ 40 :‬טיפות‪/‬מנה( עד שלוש פעמים ביממה או‬
‫טבליות טלפסט )‪ Tab Telfast (Fexofenadine‬במינון של ‪ 180‬מ"ג אחת ליממה לילד במשקל ≤ ‪ 40‬ק"ג שבולע כדורים‪ ,‬למשך ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫™ טבליות‪/‬סירופ פרדניזון במינון של ‪ 1‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יממה )מירבי‪ 50 :‬מ"ג‪/‬יממה( למשך ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫™ הפניה למרפאת אלרגיה‪.‬‬

‫‪-28-‬‬
 ‫הגישה להתייבשות‬

‫הערכה קלינית של מידת ההתייבשות‬

‫החזר ‪ ORS‬ראשוני‬ ‫תסמינים‬ ‫שיעור ירידה‬ ‫חומרת‬
‫במשקל‬ ‫הציחיון‬
‫‪ 50‬מ"ג‪/‬ק"ג במשך ‪4‬‬ ‫קצב לב תקין‪ /‬מעט גבוה‪ ,‬ירידה קלה במתן שתן‪ ,‬צמא‪,‬‬ ‫>‪3%‬‬ ‫ציחיון‬
‫שעות‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית תקינה‬ ‫ממשקל גוף‬ ‫קל‬
‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ק"ג במשך‬ ‫טכיקרדיה‪ ,‬מתן שתן ירוד‪ ,‬אי שקט‪ /‬ישנוניות‪ ,‬סימני‬ ‫‪3-9%‬‬ ‫ציחיון‬
‫‪ 4‬שעות‪.‬‬ ‫התייבשות קלים‪ ,‬עיניים ומרפס שקועים‪.‬‬ ‫ממשקל גוף‬ ‫בינוני‬
‫החזר נוזלים תוך‬ ‫דופק מהיר וחלש‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬נשימה לא תקינה‪ ,‬ירידה‬ ‫<‪9%‬‬ ‫ציחיון‬
‫ורידי‬ ‫במצב הכרה‪ ,‬אנאוריה‪ ,‬עיניים ומרפס שקועים מאוד‪,‬‬ ‫ממשקל גוף‬ ‫קשה‬
‫סימני התייבשות מוגברים‪ ,‬עור קר עם פרפוזיה ירודה‪.‬‬
‫מתן נוזלים‬
‫‪ .1‬החייאת נוזלים‪ :‬מתן ‪ NORMAL SALINE‬לפי ‪ 20‬מ"ל‪/‬ק"ג למשך ‪ 20‬דקות‪ .‬חוזרים לפי הצורך‪.‬‬
‫החייאת הנוזלים הראשונית נגמרת כאשר הילד מראה שיפור קליני כולל האטה בדופק‪ ,‬ל"ד תקין‪ ,‬שיפור‬
‫בפרפוזיה‪ ,‬תפוקת שתן טובה יותר והילד יותר עירני‪.‬‬
‫‪ .2‬תוכנית נוזלים ל‪ 24-‬שעות‪.maintenance + ongoing loss* – bollus :‬‬
‫חישוב ‪[Maximum maintenance fluid per 24 hours is 2400 mL ] maintenance‬‬
‫)‪Body weight (kg‬‬ ‫)‪Daily maintenance (mL/24h‬‬
‫‪1-10‬‬ ‫)‪100 X weight (kg‬‬
‫‪>10 - 20‬‬ ‫‪1000 + 50 X weight over 10 kg‬‬
‫‪>20‬‬ ‫‪1500 + 20 X weight over 20 kg‬‬
‫* ‪:Ongoing loss‬‬
‫‪ x‬חום‪ -‬כל מעלה מעל ‪ 38‬מ"צ‪ -‬מצריכה העלאה במינון אחזקתי של כ‪.10-15%-‬‬
‫‪ x‬שלשול‪ -‬סדר גודל של ‪ 10‬מ"ג‪/‬ק"ג עבור כל יציאה שלשולית‪ .‬לקחת בחשבון אובדן ביקרבונט‪.‬‬
‫‪ x‬הקאות‪ /‬זונדה‪ -‬להחזיר נוזלים לפי הערכת כמות הקאות‪ .1:1 -‬לקחת בחשבון אובדן אשלגן‪.‬‬
‫סוג נוזלים‪:‬‬
‫לרוב עבור מינון אחזקתי ניתן‪. potassium chloride 2.24 G/L + DEX 5% + sodium chloride 0.45% -‬‬
‫ל‪ -ongoing loss-‬ניתן להוסיף בולוסים של ‪ NS‬בנוסף למינון האחזקתי‪.‬‬
‫** חשוב לשים לב להפרעות אלקטרוליטריות ולתקן בהתאם **‬
‫‪Glucose‬‬ ‫‪K‬‬ ‫‪Na‬‬ ‫סוג התמיסה‬
‫)‪(g/100ml‬‬ ‫)‪(mEq\L‬‬ ‫)‪(mEq\L‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪0.9% Sodium chloride‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪0.45% Sodium chloride‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪154‬‬ ‫)‪0.9% Sodium chloride + Dextrose 5% (Standart‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0.33% Sodium chloride + Dextrose 5%‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪1.5 g/L potassium chloride + 5% Dextrose +‬‬
‫‪0.33% Sodium chloride‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪1.5 g/L potassium chloride + 0.9% Sodium‬‬
‫)‪chloride (for DKA- add glucose separately‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪3 g/L potassium chloride + 0.9% Sodium‬‬
‫)‪chloride (for DKA- add glucose separately‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪2.24 g/L potassium chloride + 5% Dextrose +‬‬
‫‪0.45% Sodium chloride‬‬

‫‪-29-‬‬
 ‫פרוטוקול טיפול בהרעלת אתנול‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪ o‬לשאול )מטופל‪/‬מלווים( על סוג המשקה‪ ,‬כמות‪/‬נפח‪ ,‬תזמון ומשך השתייה‪ ,‬שימוש בחומרים נוספים )כולל סמים‪ ,‬תרופות וחומרים‬
‫כימיים(‪.‬‬
‫‪ o‬לברר את נסיבות השתייה‪ ,‬בדגש נסיבות חריגות‪.‬‬
‫‪ o‬לברר תסמינים כלליים‪ ,‬עצביים‪ ,‬גסטרואינטסטינליים‪.‬‬
‫‪ o‬לשלול פגיעות נוספות בדגש טראומה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ o‬סימנים חיוניים‪ :‬לרוב תקינים אך עשויים להתפתח היפותרמיה‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬אפניאה או ברדיפניאה‪.‬‬
‫‪ o‬מערכת עצבים מרכזית‪ :‬שינוי התנהגותי‪ /‬הכרתי‪ ,‬תשישות‪ ,‬בלבול‪ ,‬סטופור‪ ,‬פרכוסים וקומה‪ .‬יתכנו הפרעות עצביות נוספות כמו‬
‫היפו‪-‬רפלקסיה ואטקסיה‪.‬‬
‫‪ o‬עיניים‪ :‬גודל אישונים משתנה‪ ,‬יתכן ניסטגמוס עם מבט צידי‪.‬‬
‫‪ o‬לשלול סימני התייבשות‪.‬‬
‫‪ o‬לשלול סימני חבלה )במיוחד ראש( וסימני תקיפה מינית‪.‬‬
‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫‪ o‬קמת גלוקוז בדם‪ -‬יש למדוד בהקדם‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות דם )‪ 2-3‬צהוב‪ 1 ,‬סגול‪ 1 ,‬גזים(‪:‬‬
‫‪ x‬רמת אתנול בדם‪.‬‬
‫‪ x‬כימיה כולל אלקטרוליטים )היפוקלמיה שכיחה(‪.‬‬
‫‪ x‬אוסמולליות בדם )יש לחשב פער אוסמוללי ולשלול בליעת מתנול או אתילן גליקול(‪.‬‬
‫‪ x‬גזים )תתכן חמצת מטאבולית‪ /‬בססת מטאבולית לאחר הקאות‪ /‬הצטברות ‪ PCO2‬עקב דיכוי נשימתי(‪.‬‬
‫‪ x‬רמות תרופות כמו פרצטמול בחשד לנטילת יתר מתאימה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת לטוקסיקולוגיה בחשד לחשיפה לסמים‪ /‬תרופות‪.‬‬
‫‪ o‬צילום חזה בחשד לאספירציה )לא תמיד נצפה ממצא תומך בשעות הראשונות(‪.‬‬
‫‪ CT o‬ראש בחשד לחבלת ראש‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת הריון בחשד מתאים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול תומך בדגש היפוקסמיה‪ ,‬היפוונטילציה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפוולמיה והיפותרמיה‪.‬‬
‫‪ o‬ניטור רציף‪ /‬חוזר של סימנים חיוניים ובדיקות דם )ראה לעיל(‪.‬‬
‫‪ o‬במקרה של פרכוס‪ ,‬לשלול מיד ולטפל בהיפוגליקמיה לפי פרוטוקול מתאים‪ ,‬אחרת לתת ‪ .IV midazolam 0.1-0.2 mg/kg‬מינון‬
‫מקסימלי ‪ 10‬מ"ג למנה‪ .‬טיפול בהתאם לפרוטוקול סטטוס אפילפטיקוס‪.‬‬
‫‪ o‬היפוולמיה ‪ Å‬יש לתת ‪ 0.9 NaCl‬לפי ‪ 20‬מ"ל‪/‬ק"ג‪.‬‬
‫‪ o‬היפותרמיה ‪ Å‬חימום עם שמיכות או חימום חיצוני‪.‬‬
‫החלטה על המשך טיפול והשגחה‪:‬‬
‫‪ o‬הרעלה בחומרה גבוהה‪ :‬קומה או גרעון נוירולוגי‪ /‬פרכוס‪ ,‬דיכוי נשימתי או היפוגליקמיה‪ -‬טיפול במידה ולא משתפר‪ -‬ייצוב והעברה‬
‫לטיפול נמרץ‪.‬‬
‫‪ o‬ילדים שחוזרים לסטטוס מנטלי‪ ,‬נשימתי ומטבולי תקין תוך ‪ 4-6‬שעות ללא סיפור אובדני או טראומה ‪ Å‬ניתן לשחרר להשגחת‬
‫מבוגר‪.‬‬
‫השפעת רמת אלכוהול בדם )‪:(mg/dl‬‬
‫‪ -20-50‬העדר קואורדינציה מוטורית עדינה‪.‬‬
‫‪ -50-100‬שיקול דעת לקוי‪ ,‬קואורדינציה לקויה‪.‬‬
‫‪ -100-150‬קושי בהליכה ושיווי משקל‪.‬‬
‫‪ -150-250‬תשישות‪ ,‬קושי לשבת יציב ללא תמיכה‪.‬‬
‫‪ -300‬סיכון לקומה‪.‬‬
‫‪ -400‬דיכוי נשימתי‪.‬‬

‫‪-30-‬‬
 ‫פרוטוקול הרעלת אקמול בילדים‪:‬‬

‫מנה רעילה‪:‬‬ ‫מהלך ההרעלה‪:‬‬

‫• נטילה חדה‪ /‬חד פעמית )כל הכמות תוך ‪ 4‬שעות(‪ 200 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‬
‫ומעלה או ‪ 10‬גרם )מה שיותר נמוך(‪.‬‬
‫)יש להתייחס בחשדנות‪/‬בחומרה לכל מנה מעל ‪ 150‬מ"ג‪/‬ק"ג או ‪ 7.5‬גרם(‬
‫• נטילה חוזרת‪ /‬מתמשכת עד גיל ‪:6‬‬
‫‪ 200‬מ"ג‪/‬ק"ג ומעלה תוך יממה‪.‬‬
‫‪ 150‬מ"ג‪/‬ק"ג ומעלה תוך יומיים‪.‬‬
‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ק"ג ומעלה תוך ‪ 3‬ימים ומעלה‪.‬‬
‫• נטילה חוזרת‪ /‬מתמשכת מעל גיל ‪:6‬‬
‫‪ 10‬גר' ומעלה או ‪ 200‬מ"ג‪ /‬ק"ג )מה שנמוך יותר( תוך יממה‪.‬‬
‫‪ 6‬גר' ומעלה או ‪ 150‬מ"ג‪/‬ק"ג )מה שנמוך יותר( מעל יומיים‪.‬‬
‫‪ x‬בנוכחות גורמי סיכון מנה קטנה יותר תחשב רעילה‪:‬‬
‫‪ 4‬גר' ומעלה או ‪ 100‬מ"ג‪/‬לק"ג ומעלה חד פעמי‪ /‬ליממה‪.‬‬
‫גורמי הסיכון‪ :‬צום ממושך‪ ,‬צריכת אלכוהול כרונית‪,‬‬
‫תת תזונה‪ ,‬נטילת פניטואין או איזוניאזיד‪.‬‬
‫• מנה לא ידועה ‪,‬כולל נטילת מספר תכשירים משולבי פרצטמול‬
‫בכמות לא ברורה ‪,‬תחשב מנה רעילה‪.‬‬
‫• העדר תסמינים אפשרי בשעות ראשונות עד יממה ומעבר‪.‬‬
‫• בחילה ‪,‬הקאה ‪,‬כאב בטן וירידה בתיאבון תוך ½ שעה – יממה‪.‬‬
‫• החמרה באנזימי כבד תוך יממה ‪,‬שיא תוך כ‪ 3 -‬ימים‪.‬‬
‫• בהרעלה חמורה תתפתח פגיעה כבדית לאחר יממה ומעלה‪ -‬תוך ימים הפרעת קרישה‪,‬‬
‫חמצת מטבולית לקטית ‪,‬היפרגליקמיה‪ ,‬אנצפלופתיה וקומה‪.‬‬
‫• בהרעלה חמורה תתכן גם הפרעה כלייתית עד אי ספיקת כליות ופגיעה מיוקרדיאלית‪ ,‬גם‬
‫בהעדר פגיעה כבדית‪.‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• לברר סיפור‪/‬חשד לנטילה של מנה רעילה‪/‬גדולה‪/‬לא ידועה‪.‬‬
‫• לברר נסיבות הנטילה‪ ,‬שם וסוג תכשירים‪ ,‬כמות ותזמון‪.‬‬
‫• לברר המצאות תרופות נוספות בבית‪.‬‬
‫• לבקש מבני משפחה‪/‬מלווים להביא את אריזות התרופות‪.‬‬
‫• לברר גורמי סיכון‪ ,‬רקע רפואי וטיפול תרופתי קבוע‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫• תתכן תקינה ביממה הראשונה‪.‬‬
‫• תוך שעות‪/‬יממה‪ ,‬תתכן רגישות בבטן‪ ,‬והחולה סובל‪/‬לא רגוע‪.‬‬
‫• לאחר יממה בנוכחות פגיעה כבדית‪ -‬יתכנו אצפלופתיה וסימני דמם‪.‬‬

‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫רמת תרופה בדם‪:‬‬
‫• בנטילה חד פעמית‪ -‬לדגום רמה ‪ 4‬שעות לאחר הנטילה‪.‬‬
‫• בנטילה חד פעמית כשהחולה מגיע מאוחר מ‪ 4-‬שעות‪ Å‬לדגום רמה בקבלתו‪.‬‬
‫בנטילת תכשיר שחרור איטי‪ /‬מושהה או נטילה משולבת עם אופיואידים‪ /‬אופיאטים‪ /‬אנטי‪-‬היסטמינים ‪ Å‬לדגום רמה ב‪ 4+8 -‬שעות מהנטילה‪.‬‬
‫• בנטילה שנמשכה מספר שעות )‪ 4-8‬שעות(‪ Å‬לדגום רמה ‪ 4‬שעות לאחר תחילת הנטילה ו‪ 4 -‬שעות לאחר סיומה‪.‬‬
‫• בנטילה חוזרת או כרונית ממושכת )מעל ‪ 8‬שעות( ‪ Å‬לדגום רמה בקבלה ו‪ 4 -‬שעות לאחר מכן‪.‬‬
‫• פענוח רמות בנטילה שאינה חד פעמית יבוצע בייעוץ טוקסיקולוג‪.‬‬
‫• לדגום רמת פרצטמול בכל מקרה של נטילת יתר תרופתית חשודה או לא ברורה ‪,‬גם אם אין דיווח ישיר על נטילת פרצטמול‪.‬‬
‫אנזימי כבד )‪ :(ALT,AST‬עלייה תוך יממה ושיא תוך מספר ימים‪ .‬רמה מעל ‪ 1000‬יחידות‪/‬ליטר מצביעה על פגיעה כבדית חמורה‪.‬‬
‫תפקודי קרישה‪ ,‬גזים‪ ,‬לקטט וגלוקוז‪ :‬הפרעה קרישתית‪ ,‬חמצת מטאבולית לקטיט והיפרגליקמיה תוך יממה‪/‬ימים‬
‫תפקודי כליה‪ :‬הפרה בהרעלה חמורה‪ ,‬גם בהיעדר פגיעה כבדית‪.‬‬

‫‪ -‬יש להשתמש בנורמוגרם רק לאחר הרעלה בודדת אקוטית ללא שילוב עם נטילת‬
‫תרופות‪/‬רעלים נוספים‪.‬‬
‫‪ -‬רמה בדם מעל לקו הנתון ‪ Å‬הסיכון לרעילות גבוה ומומלץ לטפל‪.‬‬
‫‪ -‬יש ליטול רמות לפחות ‪ 4‬שעות מנטילת התרופה כדי לוודא שרמות התרופה הגיעו‬
‫לשיא‪.‬‬

‫‪-31-‬‬
 ‫תופעות הלוואי של ‪:NAC‬‬ ‫טיפול כללי‪:‬‬
‫‪ .1‬בחילות והקאות ‪ Å‬טיפול סימפטומטי‬ ‫פחם פעיל למניעת ספיגה במקרה של בליעה משמעותית‪ :‬תוך ‪ 1-2‬שעות מנטילה חד פעמית‬
‫‪ .2‬תגובה אנפילקטואידית לרוב פלאשינג‪ ,‬אורטריקריה ולעיתים‬ ‫רעילה )ניתן לשקול מתן לאחר פרק זמן ארוך יותר בתלות בחומרת‪/‬כמות הבליעה(‪ ,‬רק‬
‫רחוקות אנגיואדמה‪ ,‬ברונכוספאזם ותת‪-‬ל"ד ‪Å‬‬ ‫לחולה בהכרה‪/‬משתף פעולה או עם דרכי אוויר מוגנות‪ ,‬שאינו מקיא‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הפסקת ‪ + NAC‬הערכת מצב‪:‬‬ ‫• מינון מעל גיל ‪ 30-50 :12‬גר' ב‪ 250 -‬מ"ל נוזל ‪.PZ / PO‬‬
‫‪ -‬לשלול טעות במינון וקצב מתן‬ ‫• מינון מתחת לגיל ‪ ½-1 :12‬גר'‪/‬ק"ג ב‪ 50-100 -‬מ"ל נוזל ‪.PZ / PO‬‬
‫‪ -‬בתגובה קלה ‪ Å‬להמשיך ‪ NAC‬עם טיפול בפרומתזין )פנרגן( ‪0.5‬‬ ‫• אם בוצעה שטיפת קיבה‪ ,‬יש לתת פחם פעיל רק לאחריה‪.‬‬
‫מ"ג‪/‬ק"ג ‪.IV/IM‬‬ ‫• סיבוכים‪ :‬הקאה‪ ,‬אספירציה ופגיעה ריאתית‪.‬‬
‫‪ -‬תגובה חמורה ‪ Å‬פנרגן‪ ,‬אדרנלין וסטרואידים‪.‬‬ ‫שטיפת קיבה‪ :‬לא מומלץ‪ .‬ניתן לשקול תוך התייעצות במצבים מסוימים‪ ,‬ואז זה יבוצע תוך ½‬
‫יש לוודא התאוששות מלאה מהתגבוה טרם המשך ‪.NAC‬‬ ‫‪- 1‬שעה מנטילה חד פעמית רעילה‪.‬‬
‫‪ -‬יש להעריך מחדש את הצורך ב‪.NAC -‬‬ ‫רק לחולה בהכרה או עם דרכי אוויר מוגנות‪ ,‬שאינו מקיא‪.‬‬
‫• חולה שידוע שבעבר פיתח תגובה ל‪ NAC -‬וזקוק לו שוב‪,‬‬ ‫• סיבוכים ‪:‬הקאה ‪,‬אספירציה ופגיעה ריאתית‪.‬‬
‫יטופל טרם המתן בפרומתזין למניעה‪.‬‬
‫טיפול אנטידוטלי‪:‬‬
‫• החלטה על טיפול אנטידוטלי תתקבל ביעוץ עם טוקסיקולוג‪.‬‬
‫• האנטידוט‪ , N-Acetyl-Cysteine (NAC) :‬אצטילציסטאין‪.‬‬
‫• פורמולציה קיימת ל‪ IV -‬ול‪ :PO -‬אמפולות ‪ 10‬מ"ל‪ 2 ,‬גר'‪.20% ,‬‬
‫התוויות‪:‬‬
‫ניטור ומעקב‪:‬‬ ‫• רמה בדם המצביעה על סיכון לאחר נטילה חד פעמית לפי הנורמוגרם‪.‬‬
‫• לאחר סיום פרוטוקול ‪ NAC‬יש לדגום רמת תרופה בדם‪,‬‬ ‫• אם לא ידוע מועד הנטילה וקיים חשש גבוה לנטילת יתר משמעותית לפי אנמנזה ו‪/‬או‬
‫תפקודי כבד‪ ,‬כליות וקרישה‪.‬‬ ‫בדיקת רמות‪.‬‬
‫• בהתאם לבדיקות החוזרות ולמצב הקליני‪ ,‬יוחלט בייעוץ‬ ‫• רמה בדם מעל ‪ 10‬מק"ג‪/‬מ"ל לאחר יממה או נטילה ממושכת‪.‬‬
‫טוקסיקולוג המשך מתן ‪.NAC‬‬ ‫גם ברמה בין ‪ 1-10‬מק"ג‪/‬מ"ל לאחר יממה‪ ,‬יש לשקול מתן ‪.NAC‬‬
‫• יש לעקוב אחרי תפקודי כבד‪ ,‬כלייה‪ ,‬קרישה‪ ,‬גזים בדם‪,‬‬ ‫• חשד לנטילת מנה רעילה וסיכון לפגיעה‪ ,‬בהיעדר רמה בדם‪.‬‬
‫לקטט וגלוקוז‪ ,‬כל החולה מאושפז ‪ /‬סימפטומטי‪.‬‬ ‫• חולה סימפטומטי‪ ,‬גם בהעדר רמת תרופה או ברמה תקינה‪.‬‬
‫• כל עוד החולה סימפטומטי‪ ,‬זקוק לטיפול ו‪/‬או בעל תוצאות‬ ‫• הפרעה בתפקודי כבד ‪ /‬כליה אחרי נטילה‪ ,‬גם בלי רמה חריגה‪.‬‬
‫חריגות בבדיקות דם שאינן משתפרות‪,‬יש להמשיך לעקוב‬ ‫תזמון מתן‪:‬‬
‫אחריו באשפוז‪.‬‬ ‫• יש להתחיל מתן האנטידוט תוך ‪ 8‬שעות מהנטילה‪.‬‬
‫• חולה ישוחרר לאחר החלמה קלינית ושיפור ברור בבדיקות‬ ‫• אם תוצאות בירור מתעכבות ולא יגיעו תוך ‪ 8‬שעות מהנטילה ‪ Å‬להתחיל טיפול‬
‫הדם‪.‬‬ ‫• חולה שמגיע מאוחר מ‪ 8-‬שעות מנטילה עם חשד להרעלה ‪,‬יש‬
‫• בפגיעה משמעותית בכבד לאור מצב קליני ותוצאות בדיקות‬ ‫להתחיל טיפול מיידית ובמקביל להשלים הערכה ובירור‪.‬‬
‫הדם)בעיקר רמת ‪ AST‬ו‪ ALT -‬מעל ‪ ,(1000‬יש לפנות בהקדם‬ ‫הפרוטוקול‪ :‬בעדיפות וכברירת מחדל‪ ,‬יינתן ‪.IV‬‬
‫לייעוץ מומחה כבד‪.‬‬ ‫• נמשך ‪ 21‬שעות‪ ,‬ניתן ברציפות ללא הפסקה בין שלבים‪:‬‬
‫• בכשל כבד בלתי הפיך ‪ /‬פולמיננטי‪ ,‬יידרשו השתלת כבד‬
‫ילדים מתחת ‪ 20‬ק"ג‬ ‫ילדים מעל ‪ 20‬ק"ג‬ ‫שלבים‬
‫דחופה ו‪/‬או שימוש בטיפול תחליפי לכבד ויהיה צורך בהעברת החולה‬
‫למרכז רפואי מתאים‪.‬‬ ‫‪ 150‬מ"ג‪/‬ק"ג בתוך ‪3‬‬ ‫‪ 150‬מ"ג‪/‬ק"ג בתוך ‪ 100‬מ"ל דקסטרוז ‪5%‬‬ ‫שלב ‪1‬‬
‫מ"ל‪/‬ק"ג דקסטרוז ‪5%‬‬ ‫בהזלפה ‪ IV‬בשעה‬
‫בהזלפה ‪ IV‬בשעה‬
‫‪ 50‬מ"ג‪/‬ק"ג בתוך ‪7‬‬ ‫‪ 50‬מ"ג‪/‬ק"ג בתוך ‪ 250‬מ"ל דקסטרוז ‪5%‬‬ ‫שלב ‪2‬‬
‫מ"ל‪/‬ק"ג דקסטרוז ‪5%‬‬ ‫בהזלפה ‪ IV‬ב‪ 4 -‬שעות‬
‫בהזלפה ‪ IV‬ב‪ 4 -‬שעות‬
‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ק"ג בתוך ‪14‬‬ ‫‪ 100‬מ"ג‪/‬ק"ג בתוך ‪ 500‬מ"ל דקסטרוז ‪5%‬‬ ‫שלב ‪3‬‬
‫מ"ל‪/‬ק"ג דקסטרוז ‪5%‬‬ ‫בהזלפה ‪ IV‬ב‪ 16 -‬שעות‬
‫בהזלפה ‪ IV‬ב‪ 16 -‬שעות‬

‫* ‪ 5%‬דקסטרוז בתוך ‪.NS 0.45%‬‬

‫על הטיפול בהזלפה מתמשכת תוך ורידית חל נוהל תרופות בנות סיכון‬
‫מתן פומי‪ :‬חלופה ל ‪- IV‬במקרים מיוחדים‪ ,‬יינתן בייעוץ טוקסיקולוג‪.‬‬

‫טיפול בהרעלה כרונית‪ :‬מעל ‪ 150‬מ"ג‪/‬ק"ג ליום למשך יותר מיום עד יומיים‪:‬‬
‫‪ .1‬להתייעץ עם טוקסיקולוג‪.‬‬
‫‪ .2‬ללא פגיעה כבדית וללא רמות מוגברת בדם ‪ Å‬ניתן לשחררם הביתה עם הוראות להימנעות מהמשך הנטילה‪.‬‬
‫‪ .3‬ללא פגיעה כבדית אך עם רמות מוגברות בדם ‪ Å‬ניטור רמות אנזימי כבד ותפקודי קרישה באשפוז‪ ,‬התייעות עם טוקסיקולוג לגבי טיפול ב‪.NAC -‬‬
‫‪ .4‬פגיעה כבדית )עם או בלי רמות מוגברות בדם( ‪ Å‬קבלת ‪) NAC‬המינון יקבע בייעוץ טוקסיקולוג( עם טיפול תומך‪.‬‬

‫‪-32-‬‬
 ‫‪HYPERTHERMIA‬‬
‫פרוטוקול זה מתייחס להיפתרמיה שיכולה לנבוע משני המקרים הדחופים המופיעים להלן‪:‬‬
‫‪Heat Exhaustion .1‬‬
‫הגדרה‪ :‬עליית חום הגוף הנגרמת עקב עליית חום סביבתית או פגיעה במנגנוני הטרמורגולציה )ויסות החום(‪ .‬התסמונת עלולה‬
‫להתפתח במשך ימים‪ .‬מכת חום מאופיינת בחוסר היכולת לשמור על תפקוד לבבי עקב פעילות גופנית מאומצת ומכת חום סביבתי‪.‬‬
‫התייבשות חריפה עשויה להיות נוכחת‪ ,‬אך אינה נדרשת לאבחנה תמיד‪ .‬קריטריונים קליניים‪:‬‬
‫‪ o‬קושי להמשיך בפעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ o‬טמפרטורת גוף בין ‪.38-40°C‬‬
‫‪ o‬ללא תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬סימני התייבשות‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אורטוסטטיזם‪ ,‬חולשה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי‬
‫שרירים‪.‬‬
‫‪ :Work up‬סימנים חיוניים‪ ,‬חום רקטלי‪ ,‬ניטור קרדיאלי והערכה נשימתית‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מנוחה‪ ,‬הידרציה טובה פומית ותוך ורידית לפי ‪ ,20-40 ml/kg‬קירור חיצוני על ידי מים פושרים ורוח או קוביות קרח על‬
‫אזור צוואר‪ ,‬אקסילה ומפשעות‪.‬‬
‫במידה ואין שיפור קליני וחום גוף ממשיך לעלות מעל ‪ 40‬מעלות‪ -‬יש לעבור לחלק הבא בפרוטוקול‪.‬‬
‫‪Heat stroke .2‬‬
‫הגדרה‪ :‬טמפרטורה מרכזית שווה או מעל ‪ 40°C‬מלווה בפגיעה במערכת עצבים מרכזית בילדים )אנהידרוזיס ‪-‬הזעה מופחתת(‬
‫אחרי חשיפה לחום ממקור סבבתי חיצוני‪ .‬אבחנה מבוססת על ידי בדיקה פיזיקאלית ואנמנזה רפואית‪.‬‬
‫מדידת טמפרטורה‪ :‬בדיקת חום רקטלית היא המדידה הנפוצה ביותר‪.‬‬
‫מדידת חום רציפה ע"י קטטר רקטלי )בחדר הלם‪ ,‬יש מד חום ייעודי ממוקם בארון הראשון מימין למיטה‪ ,‬שמתחבר למוניטור(‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬עור חם במגע‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬תת לחץ דם‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬פופורות‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬המטוכזיה‪ ,‬מלנה‪ ,‬סימנים‬
‫נוירולוגים כגון‪ -‬פרכוסים‪ ,‬בלבול‪ ,‬הזיות‪ ,‬אטקסיה עד איבוד הכרה‪.‬‬
‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫‪ o‬בדקות דם )‪ 1‬סגול‪ 1 ,‬צהוב‪ 1 ,‬תכלת‪ 1 ,‬גזים(‪ :‬בדיקת סוכר‪ ,‬ספירה‪ ,‬כימיה רחבה כולל אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬אנזימי‬
‫כבד‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬מיוגלובין ו‪ .CPK-‬גזים בדם )עורקי‪ /‬וורידי(‪ ,‬תפקודי קרישה ו‪.INR-‬‬
‫‪ o‬בדיקת שתן‪ -‬לסטיק ‪ ,‬מיוגלובין ולטוקסיקולוגיה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות נוספות‪ ECG :‬ולשקול צילום חזה בחשד לבצקת ריאות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ :‬בשל השפעות מערכת העצבים המרכזית על מערכת הנשימה‪ ,‬ילדים עם מכת חום דורשים ניהול בסיסי או מתקדם של דרכי‬
‫הנשימה לשמירה על רמת חמצון טובה‪.‬‬
‫‪ :‬פתיחת שני ‪ IV ACCESS‬והתחלת מתן נוזלים לפי ‪.20-40 mL/kg‬‬
‫‪ :‬קירור מהיר חיצוני‪ -‬באמצעות שטיפה עם מים פושרים ורוח‪ ,‬קוביות קרח על אזור צוואר‪ ,‬אקסילה ואזור המפשעות‪.‬‬
‫‪ :‬מתן ‪ MIDAZOLAM‬במינון של ‪ 0.05-0.1 mg/kg‬על מנת להפחית רעידות גוף במידה ויש‪.‬‬
‫!! מפסקים את הקירור כשחום גוף מגיע ל‪ 38-‬צלזיוס !!‬
‫לאחר ייצוב‪ -‬לשקול להעברה לטיפול נמרץ לפי חומרת הפגיעה‪.‬‬
‫‪Malignant hyperthermia .3‬‬
‫הגדרה‪ :‬תסמונת תורשתית‪ ,‬בה יש עליית חום במהלך אחרי הרדמה כללית המתבצעת באמצעות חומרים נדיפים ) ‪halothane,‬‬
‫‪ (enflurane, desflurane, sevoflurane, isoflurane‬ו‪/‬או מרפה‪-‬שריר מסוג ‪ depolarizing‬כמו ‪.succinylcholine‬‬
‫תסמינים‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬נוקשות שרירים‪ ,‬רבדומיוליזיס‪ ,‬הפרעות קצב )עקב היפרקלמיה(‪ ,‬צבירת פחמן דו‪-‬חמצני‪.‬‬
‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫‪ o‬בדקות דם )‪ 1‬סגול‪ 1 ,‬צהוב‪ 1 ,‬תכלת‪ 1 ,‬גזים(‪ :‬בדיקת סוכר‪ ,‬ספירה‪ ,‬כימיה רחבה כולל אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬אנזימי‬
‫כבד‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬מיוגלובין ו‪ .CPK-‬גזים בדם )עורקי‪ /‬וורידי(‪ ,‬תפקודי קרישה ו‪.INR-‬‬
‫‪ o‬בדיקת שתן‪ -‬לסטיק ולטוקסיקולוגיה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות נוספות‪ ,ECG :‬ניטור קרדיאלי‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪.oxygenation and ventilation :‬‬
‫‪ :‬הפסקת כל ה‪.triggering agents-‬‬
‫‪ :‬מתן ‪ DANTROLEN‬במינון התחלתי של ‪ .2.5 mg/kg/dose‬ניתן לחזור על מנות נוספות במידה ונוקשות השרירים‪,‬‬
‫חמצת מטובולית או טכיקרדיה ממשיכים‪ .‬עד למקסימום מנות של ‪.10 mg/kg‬‬
‫‪ :‬טיפול בהיפרקלמיה‪.‬‬

‫‪-33-‬‬
 ‫פרוטוקול ‪HYPOTHRTMIA‬‬

‫הגדרה‪ :‬תת‪ -‬חום מוגדר כטמפרטורה מרכזית מתחת ל ‪ 35‬מעלות צלזיוס‪.‬‬

‫מדידת טמפרטורה‪ -‬במקרה של היפותרמיה‪ -‬המדידה תתבצע אך ורק בצורה רקטלית ועם מד‪-‬חום דיגיטלי בלבד‪.‬‬
‫קשה‪ -‬מתחת ל‪ - 28oC -‬מעבר ליחידה לטיפול נמרץ!!‬ ‫בינונית‪28-32oC -‬‬ ‫קלה‪32-35oC -‬‬
‫קליניקה פחות ברורה‪ .‬קישיון שרירים‪ ,‬האדמה של‬ ‫פחות רעד ויותר דיכוי‬ ‫רעד‪ ,‬גפיים קרות‪,‬‬
‫העור‪ ,‬ברדיקרדיה עד העדר דופק‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬הפרעות‬ ‫נשימתי‪ ,‬תת ל"ד‪,‬‬ ‫זמן מילוי קפילרי‬
‫קצב כמו אסיסטולה‪ /‬פרפור חדרים‪.‬‬ ‫ברדיקרדיה‪ ,‬בלבול‪ ,‬דלריום‪.‬‬ ‫ארוך‪.‬‬
‫מצבים הקשורים בהיפותרמיה‪ :‬קור סביבתי‪ ,‬הרעלת אלכוהול‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬חבלה‪ ,‬תרופות‪ ,‬אי‬
‫ספיקת אדרנל‪ ,‬תת פעילות בלוטת התריס‪ ,‬ספסיס ועוד‪.‬‬
‫בירור‪:‬‬
‫‪ :ECG‬יש לבצע אק"ג ‪.LEADS 12‬‬ ‫מעבדה‪ :‬גזים עורקיים‪ ,‬סוכר בדם‪ ,‬אלקטרוליטים‪,‬‬
‫הפרעות אופייניות‪ :‬גל ‪ ,J‬הארכת מקטע ‪PR/ RR/ QT‬‬ ‫ליפאז‪ ,CBC ,‬תפקודי קרישה‪ .‬לשקול תרבית דם‪.‬‬
‫בהחייאה יהיו‪.VF/ PEA/ ASYSTOLE :‬‬ ‫חשוב! היפוקלמיה היא הפרעה שכיחה וחולפת‬
‫בנוסף חשוב לבצע ניטור קרדיאלי מתמשך‪.‬‬ ‫בהיפותרמיה‪ .‬חשוב לא לתקן היפוקלמיה )אלא אם‬
‫יש סיבוכים‪ /‬שינויים באק"ג(‪ ,‬כיוון שכאשר הגוף‬
‫יתחמם‪ -‬סיכון להיפרקלמיה‪ .‬אם מתקנים‪ ,‬עד רמה ‪3.5‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬החלפת ביגוד רטוב‪.‬‬
‫‪ o‬חמצן לכל החולים‪.‬‬
‫‪ o‬שמיכה חמה וחימום החדר לטמפרטורה של ‪ 28‬מ"צ‪.‬‬
‫‪ o‬נוזלים מחוממים לטמפרטורה של ‪ 40-44‬מ"צ )יש מחמם בהתאוששות ב‪ ICU-‬ובחדר ניתוח‪ .‬דומה למחמם של‬
‫מנת דם(‪.‬‬
‫‪ o‬חימום חיצוני )‪) -active external rewarming (blower‬יש מחמם אקטיבי במיון הגדול ובהתאוששות‪,‬‬
‫להשתמש אך ורק עם סדין תואם ניתן לבקש מאחות כללית במקרה הצורך טלפון בלילה‪.(8324 -‬‬
‫‪ o‬מדידת טמפרטורה‪:‬‬
‫‪ x‬מדידת חום רציפה ע"י קטטר רקטלי )בחדר הלם‪ -‬יש מד חום ייעודי ממוקם בארון הראשון מימין למיטה‪,‬‬
‫שמתחבר למוניטור(‪.‬‬
‫‪ x‬היפותרמיה קלה‪ :‬מדידת חום רקטלי כל שעה עד להתייצבות‪.‬‬
‫חשוב! סיבוך של חימום‪) RE-WARMING SHOCK :‬מהרחבה מהירה של כלי דם(‪ -‬בכדי למנוע זאת לטפל‬
‫היטב בתת‪-‬נפח )בהיפוולמיה(‪.‬‬
‫!!! היפותרמיה קשה יש להעביר להמשך טיפול בטיפול נמרץ !!!‬
‫מתבגרים ניתן להעביר לטיפול נמרץ מבוגרים של כרמל‪.‬‬
‫ילדים קטנים יותר לרמב"ם )טלפון לתאום טיפול נמרץ רמב"ם ‪.(04-7774260‬‬

‫‪-34-‬‬
‫יש ליצור קשר עם ד"ר קורן‬
‫מקוצר ‪6105‬‬
‫פרוטוקול היפוגליקמיה‬
‫רמת סוכר מתחת ל‪50 -‬‬

‫טיפול ראשוני תוך ורידי‪:‬‬

‫‪ IV‬גלוקוז ‪ 0.25‬גרם‪/‬ק"ג )עד ‪ 25‬גרם למנה(‪:‬‬
‫תמיסת ‪ 10%‬דקסטרוז במינון ‪ 2.5‬מ"ל‪/‬ק"ג‪ -‬מתן בטפטוף מהיר‪.‬‬
‫‪ -‬באם מפרכס יש לתת מנה כפולה )‪ 0.5‬גר"‪/‬ק"ג ( ב‪ push‬ולא בטפטוף‪) .‬אם מעל ‪ 12‬שנים וגישה ורידית‬
‫טובה‪ -‬ניתן לתת בתמיסת ‪ 25%‬דקסטרוז במינון ‪ 2‬מ"ל‪/‬ק"ג‪(.‬‬
‫‪ -‬במידה ואין גישה ורידית מהירה‪ IM -‬גלוקגון ‪ 0.03‬מ"ג‪/‬ק"ג )עד ‪ 1‬מ"ג למנה(‪.‬‬
‫‪ -‬באם החולה בהכרה‪ ,‬לשקול טיפול פומי‪ :‬מתן גלוקוז ‪ 10-20‬גרם )‪ 3 = (0.3 g/kg‬כפיות סוכר‪/‬כוס מיץ‪/‬כוס‬
‫חלב ‪ Å‬מעקב סוכר לאחר ‪ 15‬דקות‪ ,‬אם ללא תגובה מספקת ‪ Å‬מתן ‪ IM‬גלוקגון או ‪ IV‬גלוקוז‪.‬‬

‫המשך עירוי גלוקוז רציף‪ -‬טווח אמפירי לקצב התחלתי‪ 6-9 :‬מ"ג גלוקוז‪/‬ק"ג לדקה‪.‬‬
‫דרך מתן‪ -‬תמיסה המכילה דקסטרוז ‪ 5%‬יחד עם ‪ -0.45/0/9 NS‬במינון ‪ 7-11‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬שעה‪.‬‬
‫‪ -‬בהתייבשות קשה יש להוסיף בסט ‪ Y‬מתן בולוסים של ‪.sodium chloride 0.9%‬‬
‫‪ -‬באם ישנו חשש לעודף נוזלים ניתן לתת תמיסת עם ‪ 10%‬דקסטרוז במינון ‪ 3-5‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬שעה‪.‬‬

‫‪ .1‬מעקב סוכר לאחר ‪ 15‬דקות ו‪ 30 -‬דקות‪.‬‬

‫‪ .2‬ממשיכים מעקב סוכר כל ‪ 30-60‬דקות במשך לפחות ‪ 4‬שעות‪ ,‬עם המשך מתן העירוי – טיטרציית קצב‬
‫העירוי לפי ערכי סוכר )ערכי מטרה סביב ‪.(70-150‬‬
‫אין לנתק מעירוי הנוזלים! מתן לפחות קצב ‪ Maintenance‬עד התייעצות עם רופא בכיר‪.‬‬

‫יש לקחת מיידית בירור‪:‬‬

‫)אלא אם ישנה סיבה ידועה להיפוגליקמיה‪ ,‬לדוג' אבחנה של סכרת מטופלת באינסולין(‬
‫‪ -‬בדיקות דם )‪ 4‬צהובות‪ 4 ,‬סגולות‪ 1 ,‬אפורה‪ 1 ,‬מזרק גזים‪ 0.5 ,‬מ"ל במזרק לנייר גתרי(‪:‬‬
‫*** לקחת לפי סדר מבחנות המופיע להלן ***‬
‫‪ (1‬אינסולין‪) IGF-1 ,c-peptide ,‬צהובה(‬
‫‪ ,GH (2‬קורטיזול )צהובה(‬
‫‪ (3‬גלוקוז ‪+‬לקטט )מבחנה אפורה(‬
‫‪ (4‬אמוניה )סגולה(‬
‫‪ (5‬נייר גתרי לקרניטין‪/‬אציל‪-‬קרניטין )בזמן ההיפוגליקמיה!(*‬
‫‪ (6‬גזים בדם )מזרק גזים(‬
‫‪ (7‬כימיה רחבה כולל אנזימי כבד‪ ,URIC ACID ,CPK ,LDH ,‬כולסטרול‪ ,‬טריגליצרידים‪ ,‬אלבומין )צהובה(‬
‫‪ (8‬חומצות אמינו בדם )צהובה(*‬
‫‪ (9‬גופי קטו )סגולה(* ‪ -‬לבקש מהמעבדה להפריד פלסמה ולאחר מכן לשמור בהקפאה‪.‬‬
‫‪) FFA (10‬סגולה(*‪ -‬לבקש מהמעבדה להפריד פלסמה ולאחר מכן לשמור בקירור‪.‬‬
‫‪ (11‬ספירת דם ‪) HBA1C +‬סגולה(‬
‫‪ -‬בדיקות שתן )השתן הראשון‪ ,‬לא לדחות טיפול(‪:‬‬
‫שתן כללית )קטונים(‬
‫שתן לחומצות אמינו וחומצות אורגניות*‬
‫אם ניתן שתן נוסף יש לשמור במקרר‬
‫* לצורך ביצוע הבדיקה יש לסדר התחייבות או לבצעה במסגרת אשפוז‪.‬‬

‫נוסחה לחישוב תצרוכת הגלוקוז של המטופל‪:‬‬ ‫תזכורת‪:‬‬

‫)‪= Glu (mg/kg/min‬‬ ‫‪ -‬תמיסת ‪ 5%‬דקסטרוז מכילה ‪ 50‬מ"ג דקסטרוז במ"ל‬
‫‪ -‬תמיסת ‪ 10%‬דקסטרוז מכילה ‪ 100‬מ"ג דקסטרוז במ"ל‬

‫‪-35-‬‬
 ‫פרוטוקול טיפול ‪DKA -‬‬
‫טיפול ראשוני ובדיקות ראשוניות )=שעה ראשונה(‬ ‫הגדרה‬
‫‪ (1‬גלוקוז בדקסטרו‬
‫‪ (2‬שתן לסוכר וקטונים‬ ‫גלוקוז מעל ‪200‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ (3‬פתיחת שני עירויים‪ :‬אחד לנוזלים ואינסולין )ב‪ Y‬עם ‪ (ivac 2‬והשני )לפתוח‬ ‫‪ 7.3> Ph‬ו‪/‬או‬ ‫‪.2‬‬
‫אחרי שעה( ללקיחת בדיקות מעבדה‬ ‫ביקרבונט >‪15‬‬
‫‪ (4‬בדיקות דם‪ :‬גזים‪ ,‬כימיה רחבה‪ ,HbA1c ,CBC ,‬אוסמולריות בדם‪ ,‬ב‪new -‬‬ ‫אופציונאלי‪ -‬קטונים בשתן‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ - onset‬נוגדני לבלב )‪ ,(Anti-Insulin, Anti-CAD, ICA‬צליאק‪ ,‬תפקודי‬
‫בלוטת התריס‬
‫‪ (5‬הרצת נוזלים‪ 10-20) NS 0.9% :‬סמ"ק‪/‬ק"ג( במשך שעה )=‪(bolus‬‬
‫‪ (6‬צום לאכילה‬
‫‪ (7‬ליצור קשר עם ד"ר קורן‪ ,‬אנדוקרינולוגית ילדים )קיצור ‪(6105‬‬

‫פרוטוקול טיפול‬
‫המעקב מתבצע לפי דף מעקב המצורף‪.‬‬
‫!! יש להקפיד על בדיקת גלוקוז בגלוקומטר בזמן לקיחת כימיה ועל בדיקה נוירולוגית כולל אישונים כל שעה !!‬

‫סוג הנוזלים‬
‫‪ 4-6‬שעות ראשונות ‪.0.9% NS‬‬ ‫‪NaCl‬‬
‫אחר מכן‪ ,0.45% NS -‬ניתן להמשיך במתן ‪ NS 0.9%‬במידה ויש היפונטרמיה לאחר תיקון‪.‬‬
‫תיקון‪Corrected Na = Measured Na + (Glu above normal ÷ 42) -‬‬
‫הוספת אשלגן‪ ,‬לפי רמת אשלגן )ב‪:(mEq/L-‬‬ ‫‪KCl‬‬
‫‪ -5-6‬להוסיף לנוזלים‪ -IV KCl 20 mEq/L -‬לאחר מתן שתן!‬ ‫‪x‬‬
‫>‪ -5‬להוסיף לנוזלים‪.IV KCl 40 mEq/L -‬‬ ‫‪x‬‬
‫>‪ -3.5‬לתת ‪ PO KCl 0.5-1 mEq/kg‬למנה בנוסף לעירוי‪ -‬ניתן לחזור כל שעתיים‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫>‪ -3‬לא להתחיל או לעצור זמנית טיפול באינסולין עד לתיקון אשלגן עד רמה של ‪.3.3‬‬ ‫‪x‬‬
‫דקסטרוז< ‪ -300‬ללא הוספת גלוקוז לתמיסה‪.‬‬ ‫‪x‬‬ ‫‪Glu‬‬
‫>‪ -300‬להוסיף ‪.Dextrose 5%‬‬ ‫‪x‬‬
‫>‪ -250‬להוסיף ‪.Dextrose 10%‬‬ ‫‪x‬‬
‫קצב וכמות הנוזלים‪ -‬למשך ‪ 24‬שעות‬
‫‪ (1‬הרצה של שעה ראשונה‪.‬‬ ‫חישוב ‪-maintenance‬‬
‫‪.IV rate = [(deficit = 85 ml/kg) + maintenance – bolus] ÷ 23 hr (2‬‬ ‫‪+ 100 cc/kg -10 kg‬‬
‫‪ (3‬הורדת נוזלים שמקבל בנוסף‪ :‬עירוי אינסולין ושתייה חופשית‪.‬‬ ‫‪+ 50 cc/kg -10-20 kg‬‬
‫‪cc/kg 0 2->20 kg‬‬
‫אינסולין‬
‫‪For 0.1 Unit/cc- IV Regular Insulin 50 Units/500 cc 0.9% NS.‬‬ ‫‪Units/kg/hr 0.1 IV‬‬
‫]‪[Regular insulin = Actrapid, humulin R.‬‬ ‫)‪(1 cc/kg/hr‬‬
‫הפסקת ‪ IV‬אינסולין לא פחות מחצי שעה אחרי‬ ‫‪7.3< Ph (1‬‬ ‫מתן ‪ IV‬ממשיכים בקצב הזה עד‬
‫זריקת ‪ SC‬ראשונה‬ ‫‪ (2‬ביקרבונט <‪ 15‬ו‪/‬או‬
‫‪ (3‬חלף ה‪anion gap -‬‬
‫‪ x‬במידה וה‪ /PH‬ביקרבונט לא מתוקנים אך הגלוקוז יורד מהר מידי‪ -‬יש לרדת בקצב של אינסולין ל‪.0.05 unit/kg/h -‬‬
‫‪ x‬במידה ו ה‪ PH‬וביקרבונט כבר מתוקנים‪ -‬ניתן להמשיך ‪ IV‬אינסולין בקצב של ‪ Units/kg/hr 0.02‬עד שהילד מסוגל לאכול או‬
‫התחלת טיפול ‪. SC‬‬
‫‪ Regular Insulin 0.3 units/kg/dose‬או לפי תוכנית המטופל בסכרת ידוע‬ ‫אינסולין ‪SC‬‬
‫‪ 0.5-1 g/kg‬ב‪ slow push IV-‬במשך ‪ 20‬דקות ) ‪ 2.5-5 cc/kg‬מניטול ‪.(20%‬‬ ‫מניטול‬
‫התוויות‪ -‬ירידה במצב הכרה‪ ,‬סימנים של עלייה של ‪ ,ICP‬שינוי במצב הנוירולוגי‪.‬‬

‫מקורות‪.UpToDate, updated March 14th,2014 ,Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition :‬‬
‫נכתב על ידי ד"ר קורן‪ ,‬ד"ר קונופניקי‪ ,‬ד"ר קבש ב‪ .09/2014-‬עודכן ב‪ 08/2017-‬ואושר על ידי דר' קונופניקי‪.‬‬

‫‪-36-‬‬
 ‫ בסיס‬-‫מאזן חומצה‬

Normal Acid–Base Values- Base exscess (BE) attempts to estimate

“Rule of 40’s” the total buffer base by “eliminating” the
• PCO2= 40±4 torr respiratory effect (i.e changes in PCO2) on
• pH= 7.40±0.04 (7.36-7.44) serum bicarbonate.
• [H+]= 40±4nanoEq/L (40X10-9 “Normal” BE is 0±2 mmol/L:
Eq/L) - A positive BE denotes metabolic
• HCO3= 24±2 mEq/L alkalosis
- A negative BE denotes metabolic acidosis

Effects of changes in PCO2 on HCO3-: Anion gap helps evaluating patients with
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3- a metabolic acidosis.
Anion gap = [Na+]-[Cl-]-[HCO3-]
(normal value: 4-11)

Acute changes Chronic changes

in pCO2, HCO3 and pH: in pCO2 and HCO3:
Acute Res. Acidosis (hypoventilation): Chronic Res, Acidosis (Hypoventilation):
PCO2 ↑ by 10 torr PCO2 ↑ by 10 torr
HCO3- ↑ by 1 mEq/L HCO3- ↑ by 3.5 mEq/L
pH ↓ by ~0.1 pH ~normal
Acute Res. Alkalosis (Hyperventilation): Chronic Res. Alkalosis (Hyperventilation):
PCO2 ↓ by 10 torr PCO2 ↓ by 10 torr
HCO3- ↓ by ~2 mEq/L HCO3- ↓ by 4 mEq/L
pH ↑ by ~0.1 pH ~normal

-37-
 ‫היפונתרמיה‬
‫נתרן > ‪mEq/L 132‬‬

‫סימפטומים חמורים או נתרן > ‪mEq/L 120‬‬ ‫אסימפטומטי או סימפטומים קלים‬

‫)פרכוסים‪ ,‬קומה‪ ,‬נשימות ‪ cheyne stokes‬או דיכוי נשימתי‪ ,‬מצב הכרה ירוד(‬ ‫)כאב ראש‪ ,‬לטרגיות‪ ,‬סחרחורת(‬

‫בולוס סליין היפרטוני ‪.4-6 ml/kg -3%‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫להגדיר אוסמולריות בדם‬
‫לבדוק נתרן בדם כל ‪ 20‬דקות עד הפסקת‬ ‫‪.2‬‬ ‫מעבדה שיש לקחת‪ -‬כימיה רחבה‪ :‬נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬כלור‪ ,BUN ,‬קריאטינין‪ ,‬אנזימי כבד‪ .‬גזים‪ :‬אוסמולליות‪ ,‬ביקרבונט‪ .‬שתן‪ :‬סטיק )‪ ,(SG‬שתן לכימיה‬
‫סימפטומים‪.‬‬ ‫שיכלול נתרן קריאטינין ואוסמולליות‪.‬‬
‫ניתן לתת בולוס נוסף אחד בלבד במידה‬ ‫‪.3‬‬
‫והסימפטומים נמשכים‪.‬‬
‫** כל ‪ 1 ml/kg‬סליין ‪ 3%‬יעלה נתרן בסרום ב‪1 -‬‬
‫היפונתרמיה איזוטונית‬ ‫היפונתרמיה היפרטונית‬ ‫היפונתרמיה היפוטונית )אמיתית(‬
‫‪mEq/L‬‬
‫‪280-285 mOsm/kg‬‬ ‫‪> 285 mOsm/kg‬‬ ‫‪< 280 mOsm/kg‬‬

‫הסימפטומים החמורים פסקו?‬ ‫פסאודוהיפונתרמיה‪:‬‬

‫החלף סוג נוזלים לנורמל סליין‪.‬‬
‫קצב תיקון לא יעלה על‬
‫‪ -‬לבדוק היפרפרוטאינמיה או‬ ‫להעריך מצב נפח‬
‫היפרליפידמיה‪.‬‬
‫‪ -‬לבדוק היפרגליקמיה או שימוש‬
‫במניטול סורביטול או חומרי ניגוד‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪-38-‬‬
‫‪ 0.5mEq/L/1h‬או‬
‫‪ 12mEq/L/24h‬או‬
‫מצב נפח היפרוולמי‬
‫‪!!18mEq/L/48h‬‬ ‫היפוולמי‬
‫מצב נפח ה פוולמ‬ ‫איזוולמי‬
‫מצב נפח א זוולמ‬
‫לבדוק נתרן בדם כל שעתיים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הגדר את הסיבה להיפונתרמיה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫נתרן בשתן‬ ‫נתרן בשתן‬ ‫אוסמולליות בשתן‬ ‫אוסמולליות בשתן‬ ‫נתרן בשתן‬ ‫נתרן בשתן‬
‫‪> 20 mEq/L‬‬ ‫‪< 20 mEq/L‬‬ ‫‪> 100 mOsm/kg‬‬ ‫‪< 100 mOsm/kg‬‬ ‫‪< 20 mEq/L‬‬ ‫‪> 20 mEq/L‬‬

‫איבוד כלייתי‬ ‫איבוד חוץ כלייתי‪ :‬שלשול אוסמוטי‪,‬‬

‫)משתנים או חסר‬ ‫כוויות‪ ,‬איבוד לחלל השלישי‪ :‬ספסיס‪/‬‬
‫‪ ,SIADH‬היפותירואידיזם‪,‬‬ ‫האכלה בפורמולה מדוללת‪,‬‬ ‫כשל לבבי‪ ,‬כשל כבדי‪,‬‬ ‫כשל כלייתי‬
‫מינרלוקורטיקואידים(‬ ‫פנקריאטיטיס‪ /‬פריטוניטיס‪ /‬חסימת מעי‬ ‫אי ספיקת אדרנל‪ ,‬סטרס‪ ,‬תרופות‬ ‫בליעת מי בריכה‪ ,‬פולידיפסיה‬ ‫נפרוזיס‪ ,‬היפואלבומינמיה‬
‫בולוס סליין ‪ 20 NS‬מ"ל‪/‬ק"ג ב‪ 20 -‬דקות‪ -‬לחזור לפי הצורך‬ ‫‪.1‬‬
‫‪.meintenance + deficit + ongoing loss - bollus‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סוג הנוזלים‪0.15% potassium chloride + 0.9% Sodium -‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הגבלת שתיה‪,‬‬
‫הגבלת שתיה‬ ‫האכלה בפורמולה‬ ‫משתנים‪,‬‬ ‫הגבלת מלח‪,‬‬
‫‪ .chloride + Dex 5%‬ניתן גם להשתמש בחצי סליין לתיקון איטי‬ ‫טיפול הורמונלי‬ ‫מתאימה או הגבלת‬ ‫הגבלת שתיה‪ ,‬הגבלת מלח‬ ‫דיאליזה‬
‫יותר‪.‬‬ ‫שתיה‬
‫חצי מה‪ deficit -‬ב‪ 8-‬שעות הראשונות והחצי השני ב‪ 16-‬השעות‬ ‫‪.4‬‬
‫הבאות‪.‬‬
‫קצב תיקון לא יעלה על ‪ 0.5mEq/L/1h‬או ‪ 12mEq/L/24h‬או‬ ‫‪.5‬‬
‫‪!!18mEq/L/48h‬‬
 ‫היפרנתרמיה‬
‫היפרנתרמיה היפוולמית‪ -‬התייבשות ‪.moderate- severe‬‬
‫חשוב לזכור שילד היפרנתרמי ייראה קלינית יותר טוב ופחות מיובש ממצבו האמיתי‪.‬‬
‫מי בסיכון? ילודים‪ ,VLBW ,‬אובדן נוזלים‪ :‬שלשולים‪ ,‬הקאות‪ ,‬פוליאוריה‪ .‬מחלת חום‪ ,‬מכת חום‪.‬‬
‫במידה והבדיקה נלקחה אחרי פרכוס‪ -‬יתכן שזו היפרנתרמיה זמנית‪.‬‬
‫יש לוודא כי לא מדובר ב‪ -DI-‬טיפול שונה!‬
‫טיפול‪:‬‬
‫להחזיר נפח עם ‪ NS‬בבולוסים חוזרים של ‪ 20ml/kg‬עד להתנרמלות של סימני התייבשות כמו‬ ‫‪.1‬‬
‫טכיקרדיה‪ ,‬ל"ד נמוך‪ ,‬סימני פרפוזיה ירודה‪.‬‬
‫לקיחת בדיקות דם‪ :‬כימיה קצרה‪ ,‬אוסמולריות בדם‪ ,‬גזים‪ ,‬בדיקת שתן לנתרן ואוסמולריות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫במידה וניתנו משתנים‪ -‬להפסיק מתן מיידית‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מתן נוזלים‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כמות נוזלים ליממה הקרובה = ‪.ongoing loos + deficit + maintenance – bolus‬‬
‫‪ -on going loss x‬יש לתת נוזלים בכמות דומה לכמות אותה המטופל מאבד‪ .‬ניתן לשקול חיתולים‬
‫או לבצע הערכה של ‪ 10‬מ"ל לקילו על כל יציאה בילד משלשל‪.‬‬
‫‪ -deficit x‬יחושב לפי אחוז ההתייבשות בהתאם להערכה קלינית‪ -‬סביב ‪.10%‬‬
‫סוג הנוזלים‪ -‬ניתן לחשב באופן מדויק לפי ספרות רלוונטית‪ ,‬בהערכה גסה‪:‬‬
‫‪ -deficit + maintenance – bolus‬לתת תמיסה המכילה ‪) 0.45 NaCl‬כל עוד נתרן לא מעל ‪(!160‬‬
‫‪ - ongoing loss‬לתת בבולוסים של ‪.NS‬‬
‫במידה ומתפתחים שוב סימני התייבשות‪ -‬יש לתת עוד בולוס ‪.NS‬‬ ‫‪.5‬‬
‫הערכת קצב התיקון‪ -‬הקצב לא יעלה על ‪ 0.5 mEq/L/hr‬או ‪12 mEq/L/24hr‬‬ ‫‪.6‬‬
‫בכדי להימנע מסיבוך של בצקת מוחית‪ .‬בצקת מוחית תתאפיין בפרכוסים או קומה‪ -‬יותר חשוב‬
‫בהיפרנתרמיה שאינה חריפה‪ .‬יש לבצע מדידות אלקטרוליטים חוזרות‪ ,‬ולשנות הרכב נוזלים בהתאם‪.‬‬
‫** ב חשד לבצקת מוחית עקב תיקון מהיר מדי‪ -‬יש להפסיק מתן סליין היפוטוני ואף במידת צורך‪ ,‬מתן סליין‬
‫היפרטוני ‪ .%3‬לרוב ‪ 4-6 mL/kg‬של סליין היפרטוני יספיקו לעצירת הסימפטומים‪.‬‬
‫היפרנתרמיה איזוולמית‪ -‬עודף מלח‪.‬‬
‫באנמנזה‪ :‬חשיפה למי ים‪ /‬מלח‪ ,‬צורת הכנת הפורמולה‪ ,‬היסטוריה של ‪) DI‬מחלת כליה או ‪.(CNS‬‬
‫יש לוודא כי לא מדובר ב‪ -DI-‬טיפול שונה!‬
‫טיפול‪:‬‬
‫סיפור אקוטי‪ -‬הרעלת מלח ‪/‬בליעת מי ים‪ -‬נתרן בשתן יהיה גבוה מ‪ .200 mEq -‬ניתן לתקן נתרן מהר‬ ‫‪x‬‬
‫יותר והסיכון קטן יותר‪ .‬נטפל בנוזלים ללא נתרן‪ dextrose 5% -‬במים‪ .‬לעיתים הטיפול יגרום‬
‫ל‪ overload‬של נוזלים‪ .‬במקרים כאלה אפשר לתת פוסיד )‪ 2-0.5‬מ"ג‪/‬ק"ג כל ‪ 12‬שעות( או במקרים‬
‫חמורים יותר יש צורך בדיאליזה פריטוניאלית‪.‬‬
‫האכלה מרוכזת מידי )פורמולה או זונדה(‪ -‬לתת פורמולה שהוכנה כראוי‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫במידה והמתפתחת היפרגליקמיה‪ -‬אין צורך לטפל באינסולין‪ ,‬מאחר שעלול להגביר סיכון לבצקת‬ ‫‪x‬‬
‫מוחית‪.‬‬
‫היפוקלצמיה שניונית להיפרנתרמיה‪ -‬כן דורשת טיפול‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪ - Diabetes insipidus‬איבוד מים‪.‬‬
‫ההבדל המשמעותי מילד מיובש‪ -‬כמות השתן המרובה במטופל עם ‪ .DI‬בנוסף‪.UOSM <POSM -‬‬
‫מטרת הטיפול‪ -‬לצמצם פוליאוריה ולתקן היפרנתרמיה וההתייבשות‪-‬‬
‫במידה ויש צורך בנוזלים ‪ -IV‬יש להשתמש בנוזלים היפוטונים לשתן = מתן ‪ Dextrose 5%‬במים או‬ ‫‪x‬‬
‫רבע סליין )‪ .(%0.22‬שימוש בחצי סליין למשל‪ ,‬עלול לגרום להיפרנתרמיה!‬
‫מתן נוזלים לפי כמות השתן וניטור השינוי של נתרן בפלסמה )בלי לעלות על קצב מקסימלי מותר(‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫ניתן להוסיף תוספת שתיה פומית‪.‬‬ ‫‪x‬‬

‫‪-39-‬‬
 ‫היפוקלמיה‪<3.5mEq/L -‬‬

‫‪ (1) :D.D‬פסאודו‪ -‬לויקוציטוזיס‪ (2) .‬איבוד משקל כולל‪ ,DKA ,GE ,GI -‬הקאות‪ ,‬משתנים‪ ,‬מגנזיום נמוך‪,RTA ,‬‬
‫ברטר & גילטמן‪ ,‬אלדוסטרון נמוך‪ :Cellular shifts (3) .‬אלקלוזיס‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬קטכולאמינים‪ ,‬אינסולין‪ ,‬תרופות‪.‬‬
‫קליניקה‪ -Cardiovascular :‬יל"ד‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬שינוי אק"ג‪ -Neuromuscular .‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה‬
‫ברפלקסים‪ ,‬פרסטזיה‪ ,‬שיתוק‪ ,‬רבדומיוליזיס‪ -Gastrointestinal .‬אילאוס‪ ,‬עצירות‪ ,‬הקאות‪.‬‬
‫‪ -Renal‬הגברה בייצור אמוניה‪ ,‬הפרעות בריכוז שתן‪ ,‬בססת מטבולית‪.paradoxical aciduria, NDI ,‬‬
‫‪ :ECG‬אריטמיות חדריות‪ ,‬הארכת ‪ ,QT‬ירידת מקטעי ‪ ,ST‬השטחת גלי ‪ ,T‬הופעת גלי ‪.U‬‬
‫‪ :Work-up‬דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬בדיקות דם‪ ,‬במידה ואין גורם ברור‪Glu, K, Ca, Na, Mg, BG, ACTH, PRA -‬‬
‫‪ .cortisol, aldosterone,‬כלור בשתן‪.TTKG* ,‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬היפוקלמיה קלה‪ /‬חולפת‪ /‬אסימפטומטית‪ -‬יכולה לחלוף לבד או על ידי תוספת פומית‪-‬‬
‫‪.[1tab=600mg=8mEq, syr15% 1cc=2mEq ] .syr/tab- 2-4 mEq/kg/day. max:120-240mEq‬‬
‫‪ .2‬היפוקלמיה סימפטומטית‪ /‬חמורה‪ -‬תיקון תוך ורידי‪ -‬ריכוז אשלגן בתמיסה‪.40 mEq/l -‬‬
‫קצב‪.max 0.3-0.5mEq/kg/h (max 40mEq/h) -‬‬
‫‪ .3‬בהיפוקלמיה חמורה‪ ,‬תוספת פומית על מתן ‪ .1 mEq/kg/dose -IV‬ניתן לחזור עד כל שעה‪.‬‬
‫** במצב של איבוד כלייתי מתמשך‪.K sparing diuretics -‬‬
‫הערות חשובות‪:‬‬
‫‪ -‬יש לשוב על בדיקות חוזרות כל שעתיים עד שיפור‪.‬‬
‫‪ -‬חובה לבדוק ‪ -Mg‬לא ניתן לתקן ‪ K‬בהיפומגנזמיה! ‪ -‬אין לתקן היפוקלמיה במצבי היפותרמיה! )אלא אם יש‬
‫סיבוכים‪ /‬שינויים באק"ג(‪ .‬אם מתקנים‪ -‬עד ‪.3.5‬‬

‫היפרקלמיה‪ -‬סף עליון משתנה לפי גיל‪.‬‬

‫‪ (1) :D.D‬פסאודו‪ -‬איסכמיה‪ ,‬המוליזיס‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪ :High intake (2) .‬מתן דם‪ ,‬תמיסה פומית‪,‬‬
‫נוזלים תוך ורידיים‪ -‬נדיר כל עוד תפקוד כלייתי תקין‪ :Low renal excretion (3) .‬אס"כ‪ ,‬התייבשות‪renal ,‬‬
‫‪ ,tubular disease‬רמת רנין נמוכה‪ ,‬רמת אלדסטרון נמוכה‪ -‬מחלת אדרנל‪ ,‬תרופות‪ :Cellular shifts (4) .‬אצידוזיס‪,‬‬
‫תרופות‪ ,‬רבדומיוליזיס‪ ,tumor lysis ,‬אינסולין נמוך )‪.(DKA‬‬
‫קליניקה‪ -Cardiovascular :‬פלפיטציות‪ ,‬סינקופה‪ ,‬אסיסטולה‪ -Neuromuscular .‬חולשה מטפסת‪ ,‬שיתוק‪.‬‬
‫‪ -Renal‬פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‪ ,‬סכרת בלתי נשלטת‪.‬‬
‫‪ :ECG‬אריטמיות‪ ,‬חידוד גלי ‪ ,tall peaked sine waves ,T‬הרחבת מקטע ‪ ,QRS‬השטחת גלי ‪.P‬‬
‫‪ :Work-up‬דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬בדיקות דם‪ ,‬במידה ואין גורם ברור‪urea, creatinine, urinalysis, aldosterone, -‬‬
‫*‪.PRA, cortisol, TTKG‬‬
‫טיפול‪ -‬קודם לוודא שלא מדובר בפסאודו‪:‬‬
‫‪1. IV Ca-gluconate dose of 0.5 mL/kg (max 20‬‬ ‫טיפול בהול ב‪:‬‬
‫‪mL [2 g]) over five minutes.‬‬ ‫‪ -‬חולים סימפטומטים ו‪/‬או שינויי אקג )מלבד חידוד‬
‫‪2. IV regular insulin dose of 0.1 units/kg (max 10‬‬ ‫גלי ‪.(T‬‬
‫‪units) in 5 mL/kg of 10% dex (<5 yrs) OR‬‬ ‫‪ -‬חולים אסימפטומטיים עם רמת אשלגן מעל ‪.7‬‬
‫‪2 mL/kg of 25% dex (>5 yrs) over 30 min.‬‬ ‫‪ -‬חולים עם רמת אשלגן ‪ 6-7‬עם סיכון מוגבר להמשך‬
‫טיפול חלופי לאינסולין‪3. Inhaled SABA- .‬‬ ‫שחרור אשלגן )*‪ ,TLS‬רבדומיוליזיס(‪.‬‬
‫טיפול בהמודיאליזה‪.‬‬ ‫אס"כ‪tumor lysis syndrome /‬‬
‫‪1. First- treat the cause.‬‬ ‫טיפול אדוונטי לחולים סימפטומטים או טיפול בחולים‬
‫‪2. PO fusid dose of 1 mg/kg (max 40 mg).‬‬ ‫אסימפטומטים עם אשלגן נמוך מ‪.7‬‬
‫‪3. PO Kayexalate (sodium polystyrene) dose of‬‬
‫‪1 g/kg (max 30 g) with 50-100 ml of 5% Dex.‬‬
‫‪-40-‬‬
 ‫היפרקלצמיה‬

‫גישה להיפרקלצמיה‬

‫לבדוק סידן בשתן‬

‫מוגבר‪ -‬לבדוק ‪PTH‬‬ ‫נמוך‬

‫מווגבר‪ -‬אדנומה בפרה‪-‬‬ ‫נמוך‪ -‬לבדוק‬ ‫‪Familial‬‬

‫תירואיד )‪(MEN‬‬ ‫ויטמין ‪ D‬וזרחן‬ ‫‪hypocalciuric‬‬
‫‪hypercalcemia‬‬

‫נמוך‪ /‬רגיל‪:‬‬
‫גבוה‪-‬‬
‫‪ :PTH-RP . 1‬סרטן שד‪ ,‬ריאה‪ ,‬כליה‪ ,‬תריס‪ ,‬לימפומה‪.‬‬
‫הרעלת ויטמין ‪D‬‬
‫‪ .2‬ייצור אקטופי‪.‬‬
‫‪ .3‬תרופות‪ :‬ליתיום‪ ,‬נוגדי חומצה‪Thiazide ,‬‬
‫‪ ,diuretics‬עודף ויטמין ‪.A‬‬
‫‪ .4‬היפופוספטמיה‪.‬‬

‫קליניקה‪:‬‬
‫)‪Severe (Ca>14 mg/dL‬‬ ‫)‪Moderate (12<Ca<14 mg/dL‬‬ ‫)‪Mild (Ca<12 mg/dL‬‬
‫החמרת הסימפטומים‬ ‫פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‪ ,‬התייבשות‪,‬‬ ‫יתכן אסימפטומטיים או‬
‫בהיפרקלצמיה בינונית ‪ +‬לטרגיה‪,‬‬ ‫אנורקסיה‪ ,‬בחילה‪ ,‬חולשת שרירים‬ ‫סימפטומים לא ספציפיים‪:‬‬
‫בלבול‪ ,‬סטופור‪ ,‬קומה‪.‬‬ ‫ושינויים בתחושה‪.‬‬ ‫עצירות‪ ,‬עייפות‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫‪:Work-Up‬‬
‫בדיקות דם‪ :‬כימיה כולל‪ -‬סידן‪ ,‬סידן יוני‪ ,‬זרחן‪ ,ALK-Phos ,‬חלבון כולל‪ ,‬אלבומין‪ ,‬תפקודי כליה‪,PTH ,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ויטמין ‪ ,D‬ספירת דם‪.‬‬
‫שתן לאלקטרוליטים‪ :‬סידן‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬זרחן‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ביצוע ‪.ECG‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ביצוע ‪ US‬כליות‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ :Mild & Moderate‬ללא צורך בטיפול אקוטי‪ .‬יש לטפל לפי הגורם‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪:Severe‬‬ ‫‪x‬‬
‫טיפול אקוטי ואגריסיבי‪ -‬מתן נוזלים עם ‪ NS‬בקצב התחלתי של ‪ 200-300‬מ"ל‪/‬שעה‪ .‬לאחר מכן‬ ‫‪o‬‬
‫להתאים כמות נוזלים בכדי להגיע לתפוקת שתן של ‪ 100-150‬מ"ל‪/‬שעה‪.‬‬
‫לשקול מתן ‪ Calcitonin‬ו‪ Bisphosphonate-‬לאחר יעוץ אנדוקרינולוגי‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪-41-‬‬
 ‫היפוקלצמיה‬
‫הגדרה‪:‬‬
‫‪ -Total calcium .1‬הוא הסידן שנמדד במעבדה בבדיקת כימיה רגילה ויכול להיות מושפע מירידה באלבומין‪ PH ,‬קיצוני )במיוחד‬
‫אלקלוזיס( ומתן עירוי דם‪࡯ࢇࢉ࢕࢘ࢋࢉࢉ࢚ࢋࢊ ሾ࢓ࢍΤࢊ࢒ሿ ൌ ࡯ࢇ࢓ࢋࢇ࢙࢛࢘ࢋࢊ ሾ࢓ࢍΤࢊ࢒ሿ ൅ ૝Ǥ ૙ െ ࢇ࢒࢈࢛࢓࢏࢔ሾࢍΤࢊ࢒ሿ .‬‬
‫‪ .2‬ירידה בריכוז הסידן היוני‪ -‬שנמדד במכשיר גזים ביחידות של ‪.mmol/L‬‬
‫ערכים תקינים לפי גיל‪:‬‬
‫‪Calcium‬‬ ‫‪3-24h‬‬ ‫‪24-48h‬‬ ‫‪4-7d‬‬ ‫‪Child‬‬ ‫‪thereafter‬‬
‫‪ሾ࢓ࢍΤࢊ࢒ሿ‬‬ ‫‪9.0-10.6‬‬ ‫‪7.0-12.0‬‬ ‫‪9.0-10.9‬‬ ‫‪8.8-10.8‬‬ ‫‪8.4-10.2‬‬
‫‪Ca-ionized 0-1m‬‬ ‫‪1-6m‬‬ ‫‪1-18y‬‬ ‫‪adult‬‬
‫‪ሾ࢓࢓࢕࢒Τࡸሿ 1.0-1.5‬‬ ‫‪0.95-1.5‬‬ ‫‪1.22-1.37‬‬ ‫‪1.18-1.32‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ PTH‬גבוה‪:‬‬ ‫‪ PTH‬נמוך‪) :‬היפופרתירואידיזם(‬
‫‪ -‬גנטי‪) pseudohypoparathyroidism -‬עמידות ל‪-‬‬ ‫‪ -‬גנטי‪ ,DiGeorge syndrome :‬היפוקלצמיה דומיננטית רצסיבית‪,‬‬
‫‪.vitamin D dependent rickets ,(PTH‬‬ ‫הפרעות מיטוכונדיראליות‪.‬‬
‫‪ -‬נרכש‪ :‬אוטואימוני‪ ,polyglandular syndrome 1-‬הקרנה‪ /‬ניתוח‪ - /‬נרכש‪-‬חסר ויטמין ‪ ,D‬רבדומיוליזיס‪ ,‬טומור ליזיס‪,‬‬
‫היפומגנזמיה‪ ,‬פנקראטיטיס אקוטית‪.hungry bone syn. ,‬‬ ‫הסננה )וילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס(‪ ,‬זיהומי‪-‬ספסיס או ‪.HIV‬‬
‫‪ -‬תרופות‪ -‬כולכיצין‪ ,‬פוסיד‪ ,‬תרופות אנטי פירכוסיות‪.‬‬
‫‪Neonatal hypocalcemia‬‬
‫קליניקה‪ ,jitteriness -‬פירכוסים כללים או פוקאליים‪ ,‬לטרגיות‪ ,‬תיאבון ירוד‪ ,‬הקאות‪ .‬ייתכן גם אסימפטומטי לחלוטין‪.‬‬
‫היפוקלצמיה מוקדמת עד ‪ 72‬שעות‪ :‬פגות‪ ,‬סוכרת אמהית‪ ,‬אספיקציה פרינטלית‪ ,IUGR ,‬סינדרומים )לדוג' ‪ ,(DiGeorge‬ספסיס‪.‬‬
‫היפוקלצמיה מאוחרת מעל ‪ 72‬שעות‪ :‬צריכה מוגברת של פוספט‪ ,‬אלקלוזיס ומתן דם עם כמות גדולה של ציטרט‪ ,‬אס"כ אקוטית‪.‬‬
‫קליניקה‪) :‬היפוקלצמיה אקוטית(‪:‬‬
‫טטניה )לרוב בירידה של קלציום בסרום מתחת ל‪ ,(7-‬פרסטזיות‪ ,‬קשיון שרירים‪ ,‬מיאלגיה‪,Trousseau's sign ,clumsiness ,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬ירידה בלחץ הדם‪ ,‬הארכת מקטע ‪ QT‬שיכול להוביל להפרעות קצב‪ ,‬פפילאדמה‪ -‬רק בהיפוקלצמיה חמורה‪.‬‬
‫בדיקות‪:‬‬
‫‪ .1‬ביצוע אק"ג‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לחזור על הבדיקה‪ total calcium -‬ואלבומין‪ ,‬קלציום יוני ולבדוק בדיקות סידן בעבר‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקות דם נוספות )‪ 1‬סגולה‪ 2 ,‬צהובות‪ 1 ,‬גזים(‪:‬‬
‫‪ -PTH o‬מבחנה סגולה‪ ,‬יש להביא מהר למעבדה בקירור‪.‬‬
‫‪ o‬כימיה רחבה כולל אלבומין‪ ,‬מגנזיום ופוספט‪ 2 -1,25 (OH) vitamin D & 25(OH) vitamin D ,‬מבחנות כימיה‪.‬‬
‫‪ o‬ביקרבונט‪ -‬מזרק גזים‪.‬‬
‫‪ .4‬בדיקת שתן לסידן‪ ,‬מגזניום וקריאטינין‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול פומי‬ ‫טיפול תוך ורידי‬
‫אינדיקציות‪ (1) :‬מטופל אסימפטומטי‪ /‬סימפטומים קלים‬ ‫אינדיקציות‪ (1) :‬הארכת ‪ (2) .QT‬סימפטומים משמעותיים )טטניה‪,‬‬
‫פרכוסים‪ (3) .(carpopedal spasm ,‬ירידה אקוטית של סידן מתוקן בלבד )‪ (2‬סידן מתוקן מתחת ל‪ ,7.5 mg/dL-‬ללא קשר‬
‫לסימפטומים‪.‬‬ ‫מתחת ל‪ ,7.5 mg/dL-‬ללא קשר לסימפטומים‪.‬‬
‫‪No bolus.‬‬ ‫‪10% Ca- gluconate as IV bolus of 0.5-1 ml/kg (50-100‬‬
‫‪PO elemental calcium 80 mg/kg/day for 24h OR‬‬ ‫‪mg/kg).‬‬ ‫‪In‬‬ ‫‪3-5‬‬ ‫‪min.‬‬
‫‪IV infusion of 8 ml/kg/day of 10% Ca-gluconate For tetany- 10% Ca- gluconate as IV bolus of 1-2 ml/kg‬‬
‫‪(100-200 mg/kg). In 5-10 min.‬‬
‫‪ Max 2g/dose. Diluted in 1:1 with 5% dex.‬לחזור על רמות סידן‪:‬‬
‫‪If normal- Taper to 40 mg/kg/day of PO‬‬ ‫יש צורך בניטור‪ (1) :‬דופק‪ -‬במידה וברדיקרדי‪ -‬להפסיק עירוי‪.‬‬
‫‪elemental calcium for 24h OR 4 ml/kg/day of IV‬‬ ‫)‪ (2‬אזור העירוי‪ -‬יכול לגרום לנקרוזיס עורי‪.‬‬
‫‪Ca- gluconate, And stop.‬‬ ‫ניתן לחזור על מנה נוספת בהיעדר תגובה‪.‬‬
‫‪ IV infusion of 8 ml/kg/day for 48h of 10% Ca- gluconate‬מוצרים למתן פומי בבית החולים‪:‬‬
‫‪Calcium sandoz- 500 mg of elemental calcium.‬‬ ‫‪Taper to 4 ml/kg/day of IV Ca- gluconate OR‬‬
‫‪Calcium + D- 600 mg of elemental calcium‬‬ ‫‪40 mg/kg/day of PO elemental calcium for 24h.‬‬
‫‪Calcimore- 240 mg of elemental calcium‬‬
‫!! הערות !!‬
‫‪ x‬במידה ועירוי סידן מעל ‪ 48‬שעות‪ -‬יש להוסיף טיפול בפוספור‪.‬‬
‫‪ x‬במידה והיפומגנזמיה‪ -‬יש לתקנה קודם‪.IV 10% magnesium sulfate, 25-50 mg/kg. Max 2 gram, in 10-20 min :‬‬

‫‪-42-‬‬
 ‫נוהל טיפול בהחמרת אסטמה במיון ילדים‬

‫קוצר נשימה ‪-‬חשוד להתקף אסטמה חריף‪:‬‬

‫אנמנזה ובדיקה גופנית‪.‬‬
‫מדדים חיוניים (דופק ‪,‬ל"ד ‪,‬מס 'נשימות ‪,‬‬
‫סטורציה)‬

‫מדבר במילים בודדות‬

‫שימוש בשרירי עזר‬
‫מדבר במשפטים מלאים‬
‫אי שקט‬
‫ללא אי שקט‬ ‫התקף אסטמה‬ ‫התקף אסטמה‬
‫קצב נשימה מעל המותר לגיל‬
‫דופק תקין לפי גיל‬ ‫קל ‪-‬בינוני‬ ‫בינוני ‪-‬קשה‬
‫דופק מעל המותר לגיל‬
‫סטורציה מעל ‪92%‬באוויר חדר‬
‫סטורציה מתחת ‪92%‬באוויר‬
‫חדר‬

‫●‬ ‫‪O2 if Saturation <92%‬‬

‫●‬ ‫‪INH Ventolin: 0.3-0.5 ml + 0.9% NS X1-3‬‬ ‫●‬ ‫‪INH Ventolin: 0.3-0.5 ml + 0.9% NS X3‬‬
‫)‪(every 20 min‬‬ ‫)‪(every 20 min‬‬
‫בהתקף בינוני ‪- Systemic steroids:‬‬ ‫‪Systemic steroids:‬‬
‫●‬ ‫‪P.O Bethamethasone: 0.15 mg/kg X 1 dose‬‬ ‫●‬ ‫‪P.O Bethamethasone: 0.15 mg/kg X1 dose‬‬
‫)‪(max 5 mg/dose‬‬ ‫)‪(max 5 mg/dose‬‬
‫●‬ ‫‪P.O Prednison/ Prednisolone:‬‬ ‫●‬ ‫‪P.O Prednison/ Prednisolone:‬‬
‫)*‪1 mg/kg X 1 dose (max dose 60 mg/ dose‬‬ ‫)*‪1 mg/kg X 1 dose (max dose 60 mg/ dose‬‬
‫אם המטופל מקיא ‪/‬התקף קשה ‪:‬‬
‫אם המטופל מקיא‪:‬‬ ‫●‬ ‫‪IV Methylprednisolone: 1 mg/kg/day‬‬
‫)‪(max total dose: 60 mg/day‬‬
‫●‬ ‫‪IV Methylprednisolone: 1 mg/kg/day‬‬
‫)‪(max total dose: 60 mg/day‬‬ ‫●‬ ‫‪INH Ipratropium Bromide (Aerovent):‬‬
‫‪1 ml/ dose‬‬
‫*במטופל עד משקל ‪60‬ק"ג ניתן לתת מנה מקסימלית של ‪40‬מ"ג‪.‬‬ ‫ניתן לתת יחד עם אינהלציות ‪ 2+3 : Ventolin‬מנות‬
‫עדיפות למתן ‪Prednison/ Prednisolone.‬‬

‫הערכה מחודשת לאחר שעה‬ ‫שיפור‬ ‫ללא שיפור‬

‫התייצגות קלינית קלה‬ ‫התייצגות קלינית בינונית‬

‫אשפוז להמשך ניטור ‪,‬הערכה וטיפול‬
‫בקבלה‬ ‫בקבלה‬

‫שיפור משמעותי ‪:‬קליני‬

‫הערכה מחודשת ‪:‬שקילת אבחנה מבדלת רחבה‬
‫בהרגשה ובמדדים ‪-‬ניתן‬ ‫ללא שיפור‬ ‫שיפור‬ ‫ללא שיפור‬
‫●‬ ‫‪O2 if Saturation <92%‬‬
‫לשחרור להמשך מעקב רופא‬
‫●‬ ‫‪Adrenaline 1:1000:‬‬
‫מטפל‪.‬‬
‫‪I.M: 0.01 mg/kg‬‬
‫)‪(max. single dose 0.4 mg‬‬
‫●‬ ‫‪Ventolin INH:‬‬
‫‪Continuous 0.5 mg/kg/hour‬‬
‫המשך מתן אינלהציות (מנות ‪2+3):‬‬ ‫●‬
‫הערכה מחודשת כל שעה ‪:‬מדדים חיוניים ‪.‬‬ ‫●‬ ‫בילדים שנזקקו לטיפול תרופתי מתקדם הנ"ל‬
‫בדיקה גופנית‪.‬‬ ‫יש לשקול דיון עם טיפול נמרץ ילדים ותיאום‬
‫אם לא השתפר לאחר שהות של ‪3‬שעות במיון ‪:‬‬ ‫●‬ ‫העברה בהקדם האפשרי בהתחשב ביציבות‬
‫יש לשקול אשפוז להמשך ניטור ‪,‬הערכה‬ ‫המטופל‪.‬‬
‫וטיפול‪.‬‬
‫באם השתפר –ניתן לשקול שחרור להמשך‬ ‫●‬
‫מעקב רופא מטפל‪.‬‬
‫‪-43-‬‬
 ‫הנחיות לטיפול בסטרידור‬

‫ככלל‪ ,‬בסטרידור ספאזמוטי‪ -‬התגובה לטיפול הינה בד"כ מהירה ומשך הסטרידור קצר‪.‬‬
‫בסטרידור ע"ר ויראלי‪ ,‬יש לזכור כי המחלה מתקדמת ויכולה להחמיר ביומיים הראשונים‪ ,‬ובעקר בלילה ‪.‬לפיכך יש‬
‫לקחת את מימד הזמן )שעה ביום( כשיקול מבחינת שחרור מהמיון‪ .‬בכל מקרה ההחלטה היא לשיקול דעתו של‬
‫הרופא‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫חומרת הסטרידור‬
‫‪ 0.15 -PO BETNESOL x‬מ"ג‪/‬ק"ג )מקס‪ 4 .‬מ"ג(‪.‬‬ ‫סטרידור קל‪:‬‬
‫‪ x‬אינהלציית בודיקוט‪ 1 -‬מ"ג‪ ,‬להקלה‪.‬‬ ‫סטרידור בזמן שיעול‪/‬בכי ‪ +‬ללא סטרידור‬
‫‪ x‬ניתן לשחרר מהמיון‪.‬‬ ‫במנוחה ‪ +‬ללא רטרקציות‪.‬‬
‫‪ x‬אינהלציית אדרנלין‪ 0.5 -‬מ"ל‪/‬ק"ג )מקס‪ 5 .‬מ"ל(‪ -‬לרוב התחלת‬ ‫סטרידור בינוני‪:‬‬
‫פעולה תוך ‪ 20‬דקות‪ ,‬משך השפעה כשעתיים‪ .‬ניתן לחזור על‬ ‫סטרידור במנוחה ‪ +‬שיעול נבחני ‪+‬‬
‫מתן אינהלציות כל ‪ 10‬דקות‪.‬‬ ‫רטרקציות נשימתיות קלות ‪ +‬ללא סימני‬
‫‪ 0.6 - PO DEXAMETHASONE x‬מ"ג‪/‬ק"ג )מקס‪ 10.‬מ"ג(‬ ‫מצוקה נשימתית‪.‬‬
‫או‬
‫‪ 0.6 -IM DEXAMETHASONE‬מ"ג‪/‬ק"ג )מקס‪ 10 .‬מ"ג(‪.‬‬
‫‪ x‬אינהלציית אדרנלין‪ 0.5 -‬מ"ל‪/‬ק"ג )מקס‪ 5 .‬מ"ל(‪ -‬לרוב התחלת‬ ‫סטרידור קשה‪:‬‬
‫פעולה תוך ‪ 20‬דקות‪ ,‬משך השפעה כשעתיים‪ .‬ניתן לחזור על‬ ‫שיעול נבחני ‪ +‬סטרידור במנוחה ‪+‬‬
‫מתן אינהלציות כל ‪ 10‬דקות‪.‬‬ ‫רטרקציות נשימתיות משמעותיות ‪ +‬אי‬
‫‪ 0.6 - IM DEXAMETHASONE x‬מ"ג‪/‬ק"ג )מקס‪ 10 .‬מ"ג(‪.‬‬ ‫שקט וסימני מצוקה נשימתית‪.‬‬
‫‪ x‬אשפוז‪.‬‬
‫אינדיקציות לאשפוז‪:‬‬
‫סטרידור קשה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫נזקק ליותר מאינהלציה אחת של אדרנלין במינון מתאים בחדר המיון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אינטובציה בעבר‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫סטורציה מתחת ל‪ 95%-‬בקבלתו לחדר המיון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫לשקול אשפוז במקרים הבאים‪ :‬הגעה בשעות הערב המאוחרות‪ ,‬אירוע ‪ CROUP‬בעבר‪ ,‬מתחת לגיל חצי שנה‪,‬‬
‫מחלקות רקע משמעותיות‪ ,‬פנייה חוזרת למיון‪ ,‬מוגבלות ביכולת ההורים לטפל בילד או ביכולתם לזהות החמרה אשר‬
‫בגינה יש לשוב מיידית להערכה חוזרת‪.‬‬
‫שיקולים לשחרור מחדר מיון‪:‬‬
‫סטרידור קל בקבלתו‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫סטרידור בינוני בקבלתו‪ -‬לאחר אינהלציית אדרנלין בודדת והשהייה של ‪ 3-6‬שעות לאחר מתן אינהלציה‪ .‬כל‬ ‫‪-‬‬
‫עוד המטופל‪ :‬ללא סטרידור במנוחה ‪ +‬סטורציה תקינה באוויר חדר ‪ +‬ללא נשמת ‪ +‬צבע תקין ‪ +‬מסוגל‬
‫לשתות ‪ +‬יכולת ההורים לחזור לבדיקה בעת הצורך ‪ +‬ביקורת תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫השחרור יהיה בשעות הבוקר עד אחה"צ‪ ,‬ובמקרים של סטרידור ויראלי‪ -‬לאחר שיא המחלה )אחרי היום השני‬
‫למחלה(‪ .‬נתון לשיקול דעתו של הרופא המשחרר‪.‬‬
‫מטופל שאינו משתפר‪ /‬מחמיר לאחר הטיפול הנ"ל‪ -‬יש לחשוב על אבחנה מבדלת רחבה בהתאם‪.‬‬

‫‪-44-‬‬
 ‫חשד לשאיפת גוף זר‬

‫חשד לשאיפת גוף זר‬

‫ללא סכנה לחיים‬ ‫סכנה מיידת לחיים‬

‫בתינוקות‪.back slaps & chest thrust -‬‬

‫‪ .1‬אנמנזה בדיקה גופנית וצילום חזה‪.‬‬
‫בילדים‪.heimlich -‬‬
‫‪ .2‬ליידע רופא ריאות‪.‬‬
‫במקרה של אובדן הכרה‪ -‬התחל פרוטוקול‬
‫החייאה‪.‬‬

‫סיכוי נמוך‪:‬‬ ‫סיכוי בינוני‪ -‬גבוה‪ :‬ברונכוסקופיה‬

‫מעקב רופא ריאות בקהילה‪.‬‬ ‫גמישה ו‪/‬או קשיחה* עפ"י דיון בין‬ ‫ליידע תורן אאג בדחיפות‪ -‬הוצאת גוף זר ע"י‬
‫ריאות לאאג‪.‬‬ ‫ברונכוסקופיה קשיחה בחדר ניתוח‪.‬‬

‫ממצאים תומכים‪:‬‬
‫‪ x‬סיפור חד משמעי‪ -‬מאורע אשר נצפה של השתנקות‪ ,‬הכחלה או הפרעה נשימתית וגוף זר שנמצא בפיו של הילד או לידו‪.‬‬
‫‪ x‬סימפטומים ממושכים‪ -‬שיעול ממושך‪ ,‬צפצופים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬חום‪ ,‬ריור‪ ,‬קושי בבליעה‪.‬‬
‫‪ x‬גורמי סיכון‪ :‬גיל מתחת לשלוש‪ ,‬מין זכר‪.‬‬
‫‪ x‬יש לשלול גוף זר באותה הגישה גם בילדים עם אסטמה או סימני ‪.URTI‬‬
‫מיקום גופים זרים‪ :‬ריאה ימנית‪ ,60% -‬ריאה שמאלית‪ ,23% -‬טרכאה‪ /‬קרינה‪ ,13% -‬לרינגס‪ ,3% -‬דו"צ בריאות‪.1% -‬‬
‫סימפטומים אופייניים‪:‬‬
‫‪ .1‬מעורבות דרכי נשימה עליונות‪ :‬חוסר יכולת להשתעל או לדבר‪ -‬כחלון‪ ,‬סטרידור‪ ,‬צרידות‪ ,‬מצוקה נשימתית חריפה‪ ,‬שינוי במצב הכרה‪.‬‬
‫‪ .2‬מעורבות דרכי נשימה תחתונות‪ :‬שיעול‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬צפצופים מפושטים‪ /‬ממוקמים‪ ,‬ירידה מקומית בכניסת אוויר‪ .‬סימנים מאוחרים‪:‬‬
‫דלקת ריאות‪ /‬דלקות חוזרות‪ ,‬שיעול כרוני‪" ,‬אסטמה"‪.‬‬
‫לקראת ברונכוסקופיה‪:‬‬
‫‪ x‬צום של ‪ 6‬שעות ‪ +‬עירוי‪.‬‬
‫‪ x‬אינהלציות בודיקורט ‪ +‬ונטולין כשעה טרם הפעולה‪.‬‬
‫‪ x‬ניתן לשקול סטרואידים סיסטמיים ו‪/‬או אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫* ניתן להתחיל בברונכוסקופיה קשיחה ע"י אאג בחדר ניתוח כאשר‪:‬‬
‫‪ x‬בצילום חזה‪ -‬גוף רדיופאקי או סטיית מדיאסטינום‪.‬‬
‫או‬
‫‪ x‬קיים ממצא ממוקד בבדיקה )ירידה בכניסת אוויר‪ /‬צפצופים ממוקדים( ‪ +‬צילום חזה המדגים כליאת אוויר או תמט‪.‬‬

‫‪-45-‬‬
 ‫שימוש ב‪ (humidified high-flow nasal cannula) HFNC -‬בברונכיוליטיס‪:‬‬

‫באם מתקיימים אחד או יותר מהנ"ל יש לשקול תמיכה נשימתית בעזרת ‪:(VAPOTHERM ) HFNC‬‬
‫‪ x‬מטופלים עם ברונכיוליטיס ומחלת רקע משמעותית‪.‬‬
‫‪ x‬ערכי פחמן דו חמצני בדם עורקי או קפילרי <‪ 55‬ממ"כ או דם ורידי <‪ 60‬ממ"כ‪.‬‬
‫‪ x‬היפוקסמיה )סטורציה נמוכה מ‪ 92%‬בערות או ‪ 90%‬בשינה( למרות מתן חמצן )דרך מסיכת חמצן עם רזרבואר(‪.‬‬
‫‪ x‬מאמץ נשימתי ניכר‪.‬‬
‫גורמי סיכון למחלה קשה‪ ,<12W :‬פגות‪ ,‬מחלה בסיסית‪ -‬קרדיוווסקולרית‪ ,‬ריאתית‪ ,‬נוירולגית‪ ,‬אימונולוגית‪.‬‬
‫קונטראאינדיציות לשימוש ב‪ : HFNC‬מומי פנים המונעים התאמה של הקנולה‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות יחסיות‪ :‬הקאות חוזרות‪ ,‬חסימת מעי‪.‬‬
‫מדדי ‪) :HFNC‬ראה תרשים זרימה בהמשך לחיבור‪ ,‬ניטור ומעקב(‬
‫חשוב‪ :‬קוטר הקנולה באף עד ‪ 50%‬מקוטר הנחיר )על מנת לאפשר ‪ LEAK‬ולהימנע מהגעה ללחצים גבוהים(‪.‬‬
‫עד גיל שנה‪ 2 :‬ליטר‪/‬ק"ג‪/‬דקה‪.‬‬ ‫מדדי שטף )ליטר‪/‬דקה(‪:‬‬
‫מעל גיל שנה‪ 1 :‬ליטר‪/‬ק"ג‪/‬דקה )מקסימום ‪ 20-30‬ליטר‪/‬דקה(‪.‬‬
‫הערך המינימאלי המספק תוצאה של סטורציה מעל ‪.94%‬‬ ‫ריכוז חמצן‪:‬‬
‫ניטור תוך שימוש ב‪ :HFNC‬מספר נשימות‪ ,‬קצב לב‪ ,‬סטורציה‪ -‬יש לנטר פעמיים במשמרת‪.‬‬
‫במידה וזמין‪ -‬ניתן להשתמש ב‪ ETCO2 -‬למעקב "מגמת רמת ‪."CO2‬‬
‫** ניתן לשקול להפסיק שימוש ב‪) HFNC -‬העברה למשקפי חמצן או הפסקת תמיכה בחמצן( כאשר המטופל שומר‬
‫על סטורציות מעל ‪ 92%‬במדדי שטף של ‪ 2‬ליטר‪/‬דקה בריכוז חמצן של ‪.FiO2-30%‬‬
‫במקרה זה ניתן לנסות שימוש במשקפי חמצן או נשימה באוויר חדר‪.‬‬
‫קריטריונים לשקילת אינוטבציה‪ /‬העברה לקרבת טיפול נמרץ ילדים‪ :‬רטרקציות שרירי נשימה משמעותיות‪ ,‬ירידה‬
‫בקולות נשימה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר תגובה לגירוי )תגובה חלשה או ללא בכי(‪.‬‬
‫** בדיקת גזים עורקיים נדרשת להערכת יעילות הנשימה במטופלים המטופלים ב‪ HFNC -‬והינם טכיקרדיים‪/‬‬
‫דיספניאיים או בעלי סטורציה נמוכה מ‪ 90%-‬למרות הטיפול הנ"ל‪.‬‬

‫‪-46-‬‬
 ‫נוהל מתן אינהלציות‬
‫אינהלציית מרחיבי סמפונות ‡‹Žƒ…‹” ‪:‡–‘Ž‹‡ǡ‬‬
‫‪ x‬מינון‪ 0.3 ,ͲǤ͵ୡୡ െ ͲǤͷୡୡ :‬מ"ל עד ‪ 10‬ק"ג‪ 0.4 ,‬מ"ל בין ‪ 10‬ל‪ 15-‬ק"ג‪ ,‬מעל ‪15‬ק"ג ‪ 0.5‬מ"ל‪.‬‬
‫יש להוסיף ‪.ͲǤͻΨƒŽ‹‡ ʹୡୡ‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ :‬לפי הנחיות רופא‪.‬‬
‫אינהלציית –‡˜‘”‡‪:‬‬
‫‪ x‬מינון‪ ͲǤͷୡୡ െ ͳୡୡ :‬יש להשלים עד ‪ ʹୡୡ‬עם ‡‹Žƒ‪.ͲǤͻΨ‬‬
‫ניתן לתת ביחד עם מרחיב סמפונות‪.‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ ʹ െ ͵ :‬פעמים ביום‪.‬‬
‫אינהלציית ‡‹Žƒ‡”†‪:‬‬
‫‪ x‬מינון‪ 0.5 :‬מ"ג לק"ג עד ‪ 5‬מ"ג‬
‫‪.‬יש להשלים עד ‪ ʹୡୡ‬עם ‡‹Žƒ‪ ͲǤͻΨ‬במידת הצורך‪.‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ :‬לפי הנחיות רופא‪.‬‬
‫אינהלציית –”‘…‹†—‪:‬‬
‫‪ x‬מינון‪ ʹ……Ȁͳ୫୥ :‬ניתן לתת ביחד עם מרחיב סמפונות ועם –‡˜‘”‡‪.‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ ʹ :‬ביום‪.‬‬
‫אינהלציה עם מי מלח מרוכזים‪ -‬לילדים עם ברונכיוליטיס‪:‬‬
‫‪ x‬אינהלציה‪.—…‘…Ž‡ƒ”͵Ψ :‬‬
‫‪ x‬מינון‪.Ͷୡୡ :‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ ʹ െ Ͷ :‬פעמים ביום ‪,‬לפי הנחיות רופא‪.‬‬
‫‪ x‬הערות‪ :‬לתת ‪ 15‬דקות לאחר אינהלציה עם מרחיב סמפונות‪ ,‬מבחינה פרמקולוגית לא מומלץ לתת ביחד‪.‬‬
‫לחולי ‪:CF‬‬
‫אינהלציה עם מי מלח מרוכזים‪:‬‬
‫‪ x‬אינהלציה‪.Pulmosal 7% / —…‘…Ž‡ƒ”͸Ψ :‬‬
‫‪ x‬מינון‪.Ͷୡୡ :‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ ʹ :‬ביום‪.‬‬
‫אינהלציית ‪:‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ ʹ :‬ביום‪.‬‬
‫‪ x‬מינון‪.300 mg :‬‬
‫אינהלציית ‪:Coliracin‬‬
‫‪ x‬מינון‪:‬‬
‫‪ o‬עד גיל ‪ 8‬שנים‪ -‬מיליון יחידות פעמיים ביום‪.‬‬
‫‪ o‬מעל גיל ‪ 8‬שנים‪ 2 -‬מיליון יחידות פעמיים ביום‪.‬‬
‫‪ x‬הערות‪ :‬רק לאחר מרחיבי סמפונות ומוקוקליר‪.‬‬
‫אינהלציית ‡›œ‘Ž—‪:‬‬
‫‪ x‬מינון‪.2.5 mg :‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ :‬פעם ביום בנפרד‪ ,‬למשל בצהריים‪.‬‬
‫אינהלציית ‘–•›ƒ‪:‬‬
‫‪ x‬מינון‪ :‬אמפולה אחת של ‘–•›ƒ‰‪͹ͷ‬עם אמפולה אחת של חומר למהילה‪.‬‬
‫‪ x‬תדירות‪ 3 :‬פעמים ביום‪.‬‬
‫הערות‪ :‬על הילדים להביא מהבית את ה‪ ƒ›•–‘ -‬ומכשיר אינהלציה מיוחד‪.‬‬
‫במידה ואין ”ƒ‡Ž…‘…— ניתן להכין אינהלציה מתמיסה ‡‹Žƒ‪ ͵ͲΨ‬לפי טבלה מצורפת‪:‬‬
‫‪water for injection‬‬ ‫תמיסת מי מלח בריכוז ‪30%‬‬ ‫ריכוז רצוי לאינהלציה לאחר המיהול‪ -‬בהמלצת רופא מטפל‬
‫‪ 3.2‬מ"ל‬ ‫‪ 0.8‬מ"ל‬ ‫‪) ~ 6%‬ריכוז דומה למוקוקליר(‬
‫‪ 3.6‬מ"ל‬ ‫‪ 0.4‬מ"ל‬ ‫‪3%‬‬

‫‪-47-‬‬
 ‫שוק ספטי‬
‫‪ 0‬דקות‬ ‫אבחנת מצב הכרה ירוד ופרפוזיה לקויה?‬ ‫‪ -‬העברה לחדר הלם‬
‫סימני שוק ספטי‪ :‬ירידה במצב הכרה‪ ,‬מילוי קפילרי מעל ‪ 3‬שניות‪ ,‬דפקים‬ ‫‪ -‬יידוע צוות מתאים‬
‫חלשים‪ ,‬טמפ'<‪ 38.5‬או >‪ ,36‬תת לחץ דם‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬עור‬
‫שיש‪ ,‬עור קר או חם‪ ,‬אריתרודרמה‬

‫‪ 0‬דקות‬ ‫פרוטוקול ‪PALS‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ -‬על קלינאי מנוסה‬

‫להישאר ליד החולה‬
‫מתן תוספת חמצן‪ -‬מסכה עם רזרבואר‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ -‬לשקול ‪ IO‬אם חלפו‬
‫ניטור קרדיאלי ורספירטורי‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ 5‬דקות‪ 2/‬עירויים‬
‫נכשלו‬
‫הרכבת עירוי ולקיחה בדיקות דם‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ 5‬דקות‬ ‫דקסטרוז ‪ +‬ספירה ‪ +‬כימיה ‪ +‬גזים ‪ +‬תרבית דם‬

‫‪ 5‬דקות‬ ‫הרצת נוזלים‪ -‬בבולוסים של ‪.20 ml/kg‬‬ ‫‪ -‬מתן נוזלים מהיר‬

‫ככל שניתן‬
‫הערכה מחודשת לאחר כל בולוס‪.‬‬ ‫‪ -‬במידה ויש צורך‬
‫מתן עד ‪ -60ml/kg‬עד חזרה לפרפוזיה תקינה‬ ‫בהרצה שלישית‪:‬‬
‫)הפסקת נוזלים במידה ויש סימנים לאי ספיקת לב(‬ ‫יידוע טיפול נמרץ‬
‫תיקון היפוגליקמיה‪ /‬היפוקלצמיה ‪ +‬התחלת מתן‬ ‫והכנת יונוטרופים‬
‫‪ 30‬דקות‬ ‫אנטיביוטיקה )רוצפין לפי ‪ ,100 mg/kg‬מקס' ‪(2g‬‬

‫‪ 30‬דקות‬ ‫שוק עמיד לנוזלים? היערך להעברה ל‪!PICU-‬‬ ‫‪04-7774260‬‬

‫אינפוזיה של יונוטרופים ‪ ,IO/IV‬עדיפות‬ ‫במידה ויש צורך‬

‫בהרכבת עירוי מרכזי‬
‫לאפינפרין‪ ,‬במינון ‪0.05-0.3 mcg/kg/min‬‬ ‫או אינטובציה‪-‬‬
‫הוראות להכנת אפינפרין ב‪:SYRINGE PUMP-‬‬ ‫מומלץ להשתמש‬
‫חישוב אפינפרין לפי ‪0.12 mg/kg‬‬ ‫באטרופין‪ /‬קטמין‬
‫והשלמה ל‪ 20ml-‬במזרק עם ‪0.9% NS‬‬
‫‪ 60‬דקות‬ ‫‪1ml/h = 0.1mcg/kg/min‬‬

‫!! הערות !!‬

‫יש לבצע הערכה מחדש של המטופל לאורך כל הטיפול‪ ,‬ולשקול אינטובציה גם כאשר אין אי ספיקה נשימתית‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫בחשד לאי ספיקת אדרנל‪ -‬מתן ‪ 2 -Stress Dose -Hydrocortisone‬מ"ג‪/‬ק"ג )מינון מקסימלי ‪ 50‬מ"ג‪/‬מנה(‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫ביילוד עם חשד לבעיה קרדיולוגית תלוית דוקטוס‪ -‬לשקול מתן ‪) prostaglandin E1‬ראה מינון בטבלת תרופות(‪.‬‬ ‫‪x‬‬

‫‪-48-‬‬
 ‫‪Neonatal fever‬‬

‫חום = מדידת חום רקטלי של ‪ 38°C‬או יותר‪.‬‬

‫‪) Neonates‬עד גיל חודש(‪:‬‬
‫אם נמדד חום בבית לתינוק ע"י הורה מהימן‪ -‬יש להתייחס אליו כתינוק עם חום‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫יש לבצע בירור ספסיס מלא‪ :‬לקחת תרבית דם‪ ,‬שתן ו‪ ,CSF-‬לאחר מכן‪ -‬אשפוז עם טיפול אמפירי‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫בדיקת ‪ CSF‬תכלול‪ :‬ספירת תאים‪ ,‬רמת גלוקוז וחלבון‪ ,‬תרבית וצביעת גרם )משטח ישיר(‪ ,‬יש לשלוח‬ ‫‪x‬‬
‫‪ PCR‬ל ‪ Enterovirus‬ו ‪ Paraechovirus‬ולשקול ‪ PCR‬ל ‪ HSV‬בהתאם לקליניקה‪.‬‬
‫תרבית צואה‪ ,‬צילום חזה יכולים להיות חלק מההערכה‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫המלצה על טיפול אנטיביוטי ב‪ Ampicillin & Gentamicin :‬או ‪) Ampicillin & Cefotaxime‬במידה ו‪-‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪ CSF‬דמי‪ /‬חשד למנינגיטיס(‪.‬‬
‫יש להוסיף טיפול ב‪ Acyclovir -‬כאשר יש חשד לזיהום ב‪ :HSV-‬פרכוסים‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬עליה ב‪,AST, ALT:‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪ WBC‬גבוה ב ‪ ,CSF‬אנמנזה של נגעים גניטליים פעילים של ‪ HSV‬בזמן הלידה‪.‬‬
‫תינוקות בגיל חודש‪ 3 -‬חודשים‪:‬‬
‫אם התינוק הוא )‪ -Ill-appearing (toxic‬בירור מלא כמפורט מעלה‪ ,‬אשפוז וטיפול אנטיביוטי ‪.IV‬‬ ‫‪x‬‬
‫קריטריונים לסיכוי נמוך לבקטרמיה בתינוק בגיל ‪ 1-3‬חודשים‪ -Rochester criteria -‬ראה מטה‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫החלטה על ביצוע בדיקת ‪ CSF‬בתינוק )‪ 1-3‬חודשים( שהוא ‪ well-appearing‬תלויה בהחלטה על מתן‬ ‫‪x‬‬
‫טיפול אנטיביוטי אמפירי‪:‬‬
‫‪ o‬אם הוחלט על השגחה ללא מתן טיפול אנטיביוטי‪ ,‬ניתן לדחות בדיקת ניקור מותני‪ .‬במקרה של החמרה‬
‫קלינית של התינוק יש לבצע בירור ספסיס מלא ולתת טיפול אנטיביוטי תוך וורידי‪.‬‬
‫‪ o‬אם הוחלט על מתן טיפול אנטיביוטי אמפירי‪ ,‬יש לקחת בדיקת ‪) CSF‬עדיף לפני תחילת טיפול(‪.‬‬
‫‪ o‬במקרה של מחלה חיידקית חמורה בגיל הנ"ל כגון‪ :‬דלקת ריאות‪ ,‬פיאלונפריטיס‪ ,‬דיזינטריה‪ -‬יש‬
‫להשלים ניקור מותני‪ ,‬טרם התחלת טיפול‪.‬‬
‫במידה ואובחנה דלקת אוזניים תיכונה והתינוק במצב כללי טוב‪ -‬לשיקול רופא מטפל והתייעצות עם‬
‫כונן במידת בצורך‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי‪:‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪ o‬מגיל חודש ‪-‬חודשיים‪ Ampicillin & Gentamicin :‬או ‪.Ampicillin & Ceftriaxone‬‬
‫‪ o‬מגיל חודשיים‪ 3 -‬חודשים‪.Ceftriaxone :‬‬
‫בחשד גבוה למנינגיטיס‪ -‬לפי תוצאות ‪ ,CSF‬יש לכלול טיפול ב‪) Vancomycin -‬לכיסוי ‪penicillin-‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪.(resistant S. pneumonia‬‬
‫‪Rochester criteria- Low risk criteria for management of febrile young infants‬‬
‫ממצאים מעבדתיים )להגדרת סיכון נמוך(‬ ‫אנמנזה ובדיקה פיסיקלית‬
‫לויקוציטים ‪.5000-15000/mm3‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫תינוק במועד‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪.ANC< 1500/mm3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫היסטוריה פרי ופוסטנטלית תקינה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לויקוציטים בשתן פחות מ‪.10 per hpf -‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫ללא טיפול אנטיביוטי קודם‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫לויקציטים בצואה )במידה ומשלשל(‪-‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫נראה טוב‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫פחות מ‪.10 per hpf -‬‬ ‫ללא זיהום מקומי‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪-49-‬‬
 ‫גישה לילד עם חשד לדלקת קרום המוח חיידקית‬
‫סימנים המחשידים למנינגיטיס‪:‬‬
‫אנמנזה‪ :‬אירטביליות‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬אפטיות‪ ,‬אנחות‪ ,‬ירידה בתאבון‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פוטופוביה והיפראסתזיה‪.‬‬
‫סימנים ובדיקה גופנית‪ :‬חום‪ ,‬מרפס תפוח‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬סימן קרנינג‪ /‬ברוז'ינסקי‪ ,‬יתר ל"ד וברדיקרדיה עם דיכוי נשימתי‪ ,‬שינוי במצב הכרה‪,‬‬
‫טונוס ירוד‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬חסר נוירולוגי פוקלי‪ ,‬פטכיה‪/‬פורפורה‪.‬‬

‫ניהול ראשוני‪:‬‬
‫‪ .1‬הערכה פיזיקלית מהירה‪ :‬חמצון‪ ,‬אוורור‪ ,‬סירקולציה‪ .‬רמת הכרה‪ ,‬ניטור נשימתי והמודינמי‪.‬‬
‫‪ .2‬גישה ורידית ‪ +‬תמיכה המודנמית לפי הצורך‪.‬‬
‫‪ .3‬מעבדה‪ :‬ספירת דם‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬גלוקוז‪ ,CRP ,‬תרבית דם‪.‬‬
‫‪ x‬במידה ויש פטכיה‪ /‬פורפורה‪ /‬דמם פעיל‪ /‬הפרעת קרישה ידועה‪ -‬תפקודי קרישה‪.‬‬
‫‪ .4‬בדיקת קרקעיות עיניים‪ -‬למעט תינוקות עם מרפס פתוח שאינו תפוח או אם יש אינדיקציה לביצוע ‪.CT‬‬

‫** במידה וישנו חשד לספסיס או ‪:PURPURA FULMINANS‬‬

‫)‪ (1‬נוסיף גזים‪ ,‬לקטט‪ ,‬תפקודי כבד ותפקודי קרישה‪.‬‬
‫)‪ (2‬טיפול מיידי אמפירי ברוצפין‪ (3) .‬בחשד גבוה למניניגיטיס חיידקי‪ -‬נוסיף דקסאמתזון ‪ +‬ונקומיצין‪.‬‬

‫אינדיקציות לביצוע ‪ CT‬ראש לפני ניקור מותני‪:‬‬

‫חסר נוירולוגי‪ ,‬שינוי במצב הכרה‪ ,‬פרכוס )בדגש על פרכוס פוקלי(‪ -‬יש להתייעץ עם כונן‪ ,‬פפילאדמה‪ ,‬העדר חום‪ ,‬היסטוריה של מחלת‬
‫‪) CNS‬כולל ‪ ,CSF shunt‬הידרוצפלוס‪ ,‬טראומה‪ ,‬שבץ‪ ,‬ניתוח נוירוכירורגי או תהליך תופס מקום(‪ .‬במצבים עם חשד גבוה לאבצס מוחי‬
‫)מום לבבי עם שאנט מימין לשמאל‪ ,‬חסר חיסוני(‪ -‬יש להתייעץ עם כונן‪.‬‬

‫כן‬ ‫לא‬

‫‪ -‬טיפול אמפירי בדקסאמתזון ‪ +‬רוצפין ‪ +‬ונקומיצין‬ ‫התוויות נגד לביצוע ניקור מותני‪:‬‬
‫)במקרים חריגים רוצפין בלבד(‪.‬‬ ‫‪ -‬חוסר יציבות המודנמית‪ /‬נשימתית‪ ,‬ברדיקרדיה ויל"ד‪.‬‬
‫‪ -‬ביצוע ‪ CT‬ראש ללא חומר ניגוד‪.‬‬ ‫‪ -‬זיהום עורי‪ /‬כוויה‪ /‬הפרעה אנטומית באתר ביצוע ה‪.LP-‬‬
‫‪ -‬טרומבוציטופניה )>‪.(50,000‬‬
‫** במצבים של‪ :‬הפרעת קרישה משמעותית ידועה‪ ,‬דמם‬
‫‪ CT‬ראש לא תקין‪-‬‬ ‫‪ CT‬ראש תקין‪ -‬ללא מסה‪/‬‬ ‫פעיל‪ ,‬פורפורה‪ -‬יש לשקול להמתין לתוצאות ספירה‬
‫ייעוץ נוירוכירורג‬ ‫סטיית קו אמצע‬ ‫ותפקודי קרישה‪.‬‬
‫לא‬ ‫כן‬

‫ביצוע ניקור מותני‪:‬‬ ‫טיפול אמפירי מיידי בדקסאמתזון‬

‫‪ CSF x‬עכור‪ -‬טיפול אמפירי מיידי בדקסאמתזון ‪+‬‬ ‫‪ +‬רוצפין ‪ +‬ונקומיצין‪.‬‬
‫רוצפין ‪ +‬ונקומיצין‪.‬‬
‫‪ CSF x‬צלול‪ -‬טיפול בהתאם לתוצאות ספירה‪ ,‬גלוקוז‪,‬‬ ‫רזולוציה של הפרעת דמם‪ ,‬חוסר‬
‫חלבון ומשטח‪.‬‬ ‫יציבות המודינמית או נשימתית‬

‫!! לשים לב !!‬ ‫מתן טיפול ראשוני לפי הסדר הבא‪:‬‬

‫‪ x‬כלכלה‪.NPO -‬‬
‫‪ x‬מעקב אחר סימנים חיוניים‪ :‬דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬נשימה ‪ -‬סימני‬
‫שוק או ‪ ICP‬מוגבר‪.‬‬
‫‪ x‬מעקב אחר תפוקת שתן ומשקל סגולי‪.‬‬
‫‪ x‬מתן נוזלים ‪ -‬באם אין עדות להיפוולמיה נתחיל ‪2/3‬‬
‫‪ maintenance‬עד שלילת ‪ ICP‬מוגבר ו‪.SIADH-‬‬
‫‪ x‬מעקב נוירולוגי והיקפי ראש‪.‬‬
‫‪ x‬טיפול אנטיביוטי המשכי‪ -‬ראה ספרות רלוונטית‪.‬‬
‫‪ .1‬דקסאמתזון‪ 0.15 -‬מ"ג‪/‬ק"ג ב‪) slow push-‬מגיל ‪ 6‬שבועות(‪.‬‬
‫‪ .2‬מיידית אחריו רוצפין במינון ‪ 100‬מ"ג‪/‬ק"ג במשך ‪ 30‬דקות )‪max‬‬
‫‪ 2‬גרם למנה(‪.‬‬
‫‪ .3‬ונקומיצין ‪ 15‬מ"ג‪/‬ק"ג במשך ‪ 60-90‬דקות )‪ 1 max‬גרם למנה(‪.‬‬
‫** יש לתת דקסאמתזון במהירות האפשרית‪ ,‬תוך לא יותר משעתיים‬
‫מתחילת הטיפול האנטיביוטי **‬
‫גיל ≥ ‪ 28‬יום‪:‬‬
‫אמפיצילין במינון ‪ 50‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬באם במשטח ישיר קוקים גרם חיובי‪-‬‬
‫יש להעלות ל‪ 75-‬מ"ג‪/‬ק"ג ‪ +‬קלפורן במינון ‪ 65‬מ"ג‪/‬ק"ג‪.‬‬

‫גלוקוז )מ"ג‪/‬ד"ל(‬ ‫חלבון )מ"ג‪/‬ד"ל(‬ ‫לויקוציטים )‪(mm3‬‬ ‫ערכי ‪ CSF‬תקינים‬

‫<‪45‬‬ ‫‪20-40‬‬ ‫>‪ ,6‬מונונוקלארים‬ ‫ילדים‬
‫<‪30‬‬ ‫‪) 30-150‬לרוב >‪(100‬‬ ‫>‪) 30‬לרוב >‪ ,(20‬יתכנו ‪PMN 20-60%‬‬ ‫ילודים‬

‫‪-50-‬‬
 ‫דלקת ריאות‬

‫התוויות לאשפוז בילד עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה‪:‬‬

‫מצב קליני בינוני או קשה‪ -‬מראה טוקסי‪ ,‬טכיפנאה משמעותית‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬אפטיה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬מיעוט שתייה‪,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הקאות‪ ,‬נויטרופניה בספירת הדם‪.‬‬
‫גיל מתחת לחצי שנה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מצב אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫החמרה במצב הילד או חוסר היענות לטיפול‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫העדר תגובה לטיפול אמפירי מתאים תוך ‪ 48‬עד ‪ 72‬שעות‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ממצא חמור בצילום החזה‪ -‬כגון מעורבות של מספר אונות‪ ,‬נוזל פלאורלי בכמות בינונית־רבה‪,‬‬ ‫‪.6‬‬
‫פנאומטוצלה‪ ,‬אמפיימה וכו'‪.‬‬
‫החמרה בממצא בצילום החזה )אם מבוצע( המקבילה להחמרה במצב הקליני‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫הקאות או חוסר יכולת לקבלת טיפול פומי‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫במידה והוחלט על אשפוז‪ -‬יש לקחת מעבדה כולל ספירה‪ ,‬כימה‪ CRP ,‬ותרבית דם‪ .‬באם נוזל פלאורלי‪ -‬יש לבצע‬
‫‪ US‬לאפיון כמות הנוזל‪ ,‬וטיבו‪ .‬בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו‬
‫לתכשירים אנטי־מיקרוביאליים‪.‬‬
‫טיפול אמפירי באשפוז בחשד לדלקת ריאות חיידקית טיפוסית‬
‫מינון‬ ‫טיפול‬ ‫גיל‬
‫‪50-75 mg/kg/day once a day‬‬ ‫‪IV CEFTRIAXONE‬‬ ‫‪ 1-6‬חודשים‬
‫‪150-200 mg/kg/day‬‬ ‫‪IV AMPICILLIN‬‬ ‫מעל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬מחוסן‬
‫‪in 4 divided doses‬‬
‫)‪(MAX 12 g/day‬‬
‫בחשד לאספירציה‪ ,‬ילד לא מחוסן‪ ,‬רקע של מחלת ריאות כרונית‪ -‬לשקול טיפול ב‪ AUGMENTIN‬או‬ ‫‪x‬‬
‫‪.UNASYN‬‬
‫בחשד לדלקת ריאות אטיפית בילד בגיל המתאים‪ -‬לשקול טיפול במקרוליד‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫טיפול תומך‪:‬‬
‫שיכוך כאבים‪ -‬חום וכאב פלאוריטי עלול להוביל לנשימה שטחית ופגיעה באיכות השיעול‪ .‬טיפול נכון‬ ‫™‬
‫בכאב יאפשר שיעול איכותי שיעזור בפינוי דרכי האוויר‪.‬‬
‫תמיכה בנוזלים‪ -‬יש לזכור שילדים עם פנאומוניה נמצאים בסיכון לפיתוח ‪ SIADH‬לכן במידה ויש חשד‬ ‫™‬
‫קליני יש לתת נוזלים איזוטונים‪.‬‬
‫חמצן‪ -‬במידה וסטורציה נמוכה מ ‪ 95%‬באוויר חדר בילד עם מצוקה נשימתית נא לשקול תמיכה בחמצן‪.‬‬ ‫™‬

‫‪-51-‬‬
 ‫קווים מנחים בגישה לילד עם חשד לדלקת בדרכי השתן העליונות )פיילונפריטיס(‬

‫מבוא‪:‬‬
‫צלקות בכליות נגרמות מפיילונפריטיס או מדיספלזיה מולדת‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫צלקות בכליות גורמות לאי ספיקת כליות‪ ,‬יתר לחץ דם ורעלת הריון‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫גורמי הסיכון להיווצרות צלקות הם‪ :‬איחור במתן הטיפול‪ ,‬מספר הדלקות וגיל צעיר‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫מסיבות הללו הכרחי להתחיל טיפול רחב טווח ובהקדם האפשרי עד לקבלת רגישויות החיידק‪ .‬הטיפול מותנה‬
‫ברגישויות ושונה מארץ לארץ ולכן ישנה בעייתיות בשימוש בהנחיות בינלאומיות‪.‬‬
‫כדי להגדיר פיילונפריטיס יש צורך בשני הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬חום מעל ‪ 38.5‬מ"צ )בחודשים הראשונים לחיים לא חייב להופיע חום סיסטמי( ‪ +‬מדדי דלקת מוגברים ) ‪CRP‬‬
‫<‪.(20<ESR ,2‬‬
‫‪ .2‬שתן פתולוגי‪ -‬לויקוציטים‪ ,‬ניטריט או משטח ישיר חיובי‪ ] .‬העדר לויקוציטים בשתן אינו שולל פיילונפריטיס[‪.‬‬
‫בירור במסגרת מיון‪ -‬מעבדה כולל ספירת דם‪ ,‬כימיה קצרה ו‪ .CRP-‬בדיקת שתן‪ ,‬לפי המתואר בהמשך‪.‬‬
‫שיטת לקיחת השתן‪:‬‬
‫‪.1‬בנים נימולים שאינם גמולים ‪.CLEAN CATCH -‬‬
‫‪. 2‬בנות טרם גמילה ובנים שאינם נימולים‪ -‬קתטר או ניקור על חיקי )‪.(SPA‬‬
‫‪.3‬בנות ובנים לאחר גמילה‪ -‬שתן אמצע זרם‪ 2 -‬תרביות‪.‬‬
‫מדדים לאבחנה מעבדתית )בתנאי שהתרבית נלקחה שלא תחת טיפול אנטיביוטי(‪:‬‬
‫סבירות לזיהום‬ ‫מספר החיידקים למ"ל‬ ‫שיטת הלקיחה‬
‫<‪99%‬‬ ‫≤‪100‬‬ ‫‪SPA‬‬
‫סביר ביותר‬ ‫<‪1,000‬‬ ‫קתטר‬
‫חשד‪ -‬יש לחזור‬ ‫‪100-1,000‬‬
‫סביר ביותר‬ ‫<‪10,000‬‬ ‫‪ -CLEAN CATCH‬בן‬
‫‪90%‬‬ ‫שתי דגימות‪ -‬מעל ‪100,000‬‬ ‫‪ -CLEAN CATCH‬בת‬
‫‪80%‬‬ ‫דגימה אחת‪ -‬מעל ‪100,000‬‬
‫טיפול אמפירי עד קבלת רגישויות‪:‬‬
‫בנים ובנות מתחת לגיל חודש‪ -‬טיפול לפי פרוטוקול ‪.NEONATAL FEVER‬‬ ‫‪.1‬‬
‫בנים ובנות ‪ 1-6‬חודשים עם ניטריט שלילי‪.GENTAMYCIN + AMPICILIN -‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בנים בכל גיל‪.GENTAMYCIN -‬‬ ‫‪.3‬‬
‫בנות מעל גיל חצי שנה או מתחת לגיל חצי שנה עם ניטריט חיובי‪.GENTAMYCIN -‬‬ ‫‪.4‬‬
‫** אפשרות לטיפול פומי‪ -‬לפי שיקול דעת קליני ומעבדתי‪ ,‬בבנות מעל גיל חצי שנה‪ ,‬במצב כללי טוב‪ ,‬ללא גורמי‬
‫סיכון ובתנאי שהחום והתסמינים הם מתחת ל‪ 4-‬ימים‪ .‬במידה ותוך ‪ 48‬שעות החום לא חולף יש להנחות לשוב‬
‫למיון‪ .‬הטיפול הינו ‪.CEFORAL‬‬
‫משך הטיפול‪ -‬אמפירי‪ -‬עד קבלת רגישויות ולפחות ‪ 3‬ימים ובתנאי שהחום ירד‪ .‬סך כל הטיפול ‪ 10‬עד ‪ 14‬יום‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫בילד מתחת לגיל ‪ 3‬חודשים יש להשלים בירור ספסיס מלא לפני התחלת טיפול‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫בשחרור יש להמליץ על ביקורת נפרולוג ילדים בקהילה‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫בכל מקרה של ספק או שאלה ניתן ורצוי להתייעץ עם ד"ר איש שלום‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫פרוטוקול זה לא מתייחס לצורך בטיפול מונע ובהמלצות לבירור הדמייתי‪ .‬יש לשקול כל מקרה לגופו‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫פרוטוקול זה מהווה קו מנחה לטיפול ואינו מחליף שיקול דעת קליני בשום מקרה‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫גורמי סיכון‪ -‬זיהומים חוזרים בדרכי השתן או מום ידוע בדרכי השתן‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫מינוני אנטיביוטיקות‪:‬‬
‫‪IV\IM GENTAMYCIN 5mg/kg/dose*1/day‬‬
‫‪IV AMPICILIN 100mg/kg/day :4/day‬‬
‫‪PO CEFORAL 75mg/kg/day :3/day‬‬

‫‪-52-‬‬
 ‫דלקת בתוספתן‬

‫קליניקה‪:‬‬

‫בדיקות דימות‪:‬‬
‫‪ x‬אולטראסאונד‪ -‬תוספתן תקין חייב להיות מודגם כדי לשלול דלקת בתוספתן על ידי אולטרסאונד‪.‬‬
‫‪ x‬בדיקת ‪ CT‬בטן‪ -‬בדיקת הבחירה‪ .‬חסרונות‪ :‬חשיפה לקרינה מוגברת ועלויות מוגברות‪ .‬יש להשתמש‬
‫בהדמייה זו רק בחולים שנבחרו בקפידה‪.‬‬
‫‪ x‬צילום בטן‪ -‬במקרים בהם יש חשד לחסימת מעיים או פרפורציה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ x‬הטיפול הסטנדרטי הוא ‪ appendectomy‬מיידי‪.‬‬
‫‪ x‬אנטיביוטיקה‪ :‬יש להתייעץ עם כירורג מנתח לגבי המלצות למשך הטיפול‪ .‬ככלל‪:‬‬
‫‪ o‬עבור אפנדיציטיס פשוט‪ -‬טיפול אנטיביוטי לפני הניתוח בלבד של גרמיצין ופלגי'ל ‪.IV‬‬
‫‪ o‬עבור אפנדיציטיס פלגמנוטי‪ /‬גנגרנוטי‪ -‬המשך טיפול אנטיביוטי בגרמיצין אחת ביום ופלג'יל ‪ 3‬פעמים‬
‫ביום להשלמת ‪ 3‬ימי טיפול מלאים‪.‬‬
‫‪ o‬עבור אפנדציטיס עם פרפורציה‪ -‬להשלים לפחות ‪ 5‬ימים מלאים של טיפול אנטיביוטי תוך ורידי‪-‬‬
‫גרמיצין ופלג'יל או לשקול מעבר אנטיביוטי לטזוצין‪.‬‬
‫‪ x‬החלטה על המשך טיפול פומי בבית על‪-‬פי שיקול דעת כירורג מנתח‪.‬‬
‫מינוני תרופות‪:‬‬
‫‪Gentamycin (Garamycin) -IV/IM 5mg/kg .Max. 450 mg/dose. X 1/day.‬‬
‫‪Metronidazole (Flagyl)- IV 10 mg/kg. Max. 500 mg/dose. X 3/day.‬‬
‫‪Piperacillin- Tazobactam (Tazocin)- IV 90 mg/kg. Max 4.5G/dose. X 3/day.‬‬

‫‪-53-‬‬
 ‫‪ FUO‬בילדים‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫חום שתועד ע"י איש צוות רפואי‪ ,‬אשר לא נמצאה סיבתו לאחר הערכה בת ‪ 3‬שבועות בקהילה או שבוע‬ ‫‪x‬‬
‫אחד במסגרת אשפוז )הגדרה מהנלסון(‪.‬‬
‫חום מעל ‪ 38.3‬מ"צ לפחות פעם ביום למשך ‪ 8‬ימים ומעלה ללא אבחנה ברורה לאחר הערכה ראשונית‬ ‫‪x‬‬
‫שכוללת אנמנזה מקיפה‪ ,‬בדיקה פיסיקלית יסודית והערכה מעבדתית ראשונית‪.‬‬
‫יש להבדיל בין ‪ FUO‬ל‪ ,fever without a source-‬המוגדר כחום במשך ‪ 7‬ימים או פחות ללא הסבר ברור לאחר‬
‫אנמנזה ובדיקה יסודיים‪.‬‬
‫‪ :D.D‬זיהומים‪ ,‬מחלות ראומטולוגיות‪ ,‬מחלות אוטואינפלמטוריות‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬תרופות‪.‬‬
‫אינדיקציות לבירור במסגרת אשפוז‪:‬‬
‫ילד שנראה חולה ‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫תסמינים פרוגרסיביים או הידרדרות קלינית‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫חשד להתעללות )‪.(Munchausen by proxy‬‬ ‫‪x‬‬
‫צורך בהשגחה בסביבה מבוקרת‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫צורך בביצוע בדיקות או פרוצדורות שלא ניתן לתאם בקלות בקהילה‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫קצב הבירור‪-‬‬
‫יש לבצע באופן מואץ בילדים הנראים חולים‪ ,‬מידרדרים קלינית‪ ,‬או סובלים ממחלה כרונית המציבה אותם בסיכון‬
‫מוגבר לזיהומים )‪ ,HIV‬אנמיה חרמשית‪ ,‬חסר אימוני‪ ,CF ,‬הפרעה בשלמות המחסומים דוגמת טרכאוסטומיה(‪.‬‬
‫בילדים הנראים טוב ניתן לבצע את הבירור בקצב מתון יותר‪ -‬לעתים החום יחלוף ללא הסבר‪.‬‬
‫אנמנזה‪-‬‬
‫פרטים אודות מהלך החום‪ -‬כיצד נמדד? גובה ודפוס החום )מומלץ לנהל יומן חומים(‪ ,‬האם היו נסיבות‬ ‫‪x‬‬
‫מיוחדות המקדימות את עליית החום? תסמינים נוספים בזמן עליית החום? האם החום מגיב לתרופות‬
‫להורדת חום? האם יש סימפטומים נלווים הנמשכים לאחר ירידת החום? האם מלווה בהזעה?‬
‫חשיפות‪ -‬תרופות ותוספי מזון )לרבות מקומי וללא מרשם(‪ ,‬היסטוריה של פרוצדורות כירורגיות‪ ,‬מגע עם‬ ‫‪x‬‬
‫אנשים חולים‪ ,‬חשיפה לבעלי חיים לרבות חיות מחמד ביתיות‪ ,‬חיות בסביבת המגורים וחיות בר‪.‬‬
‫טיולים בארץ ובחו"ל‪ ,‬לרבות נסיעות לחו"ל בעבר‪ .‬יש לשאול לגבי נטילת תרופות פרופילקטיות וחיסונים‪,‬‬ ‫‪x‬‬
‫חשיפה ליתושים וחרקים אחרים‪ ,‬שתיית מים לא מטוהרים‪ ,‬האם הביאו חפצים העלולים להכיל אדמה‪.‬‬
‫חשיפה לעקיצת קרציות )למשל זיהום בריקציה(‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫חשיפה לעקיצות יתוש )למשל ‪.(west nile virus‬‬ ‫‪x‬‬
‫חשיפה לבשר נא )למשל טוקסופלזמוזיס וברוצלוזיס(‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫היסטוריה של ‪) PICA‬אכילה של אדמה למשל‪ ,‬יכולה לכוון לטוקסופלמוזיס לדוגמא(‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫מוצא אתני‪ -‬יכול לכוון למשל ל‪.Failial Dysautonomia ,FMF-‬‬ ‫‪x‬‬
‫בדיקה גופנית‪ -‬יש לבצע בדיקה גופנית מדוקדקת ולחזור עליה‪ .‬יש להעריך את החולה גם בזמן עליית חום‪.‬‬
‫בדיקות עזר‪ CBC -‬ומשטח דם ידני‪ ,‬כימיה רחבה‪ CRP ,‬ו‪ ,ESR-‬תרביות דם‪ ,‬שתן לכללית ותרבית‪ ,‬צילום חזה‪.‬‬
‫לפי חשד קליני ניתן לבצע בדיקות נוספות כגון‪ :‬מנטו‪ ,‬סרולוגיה ל‪ ,HIV -‬בדיקות סרולוגיות למזהמים חיידקיים‪/‬‬
‫ויראליים שונים‪ ,‬תרביות צואה וצואה לפרזיטים‪ ,‬אקו לב בחשד לקוואסקי‪ /‬אנדוקרדיטיס‪ US ,‬בטן‪ CT /‬בטן‪-‬‬
‫בחשד לזיהום בטני‪ /‬תהליך תופס מקום‪ ,IBD /‬פאנל ראומטולוגי ובדיקת עיניים‪ ,‬בתלונות מפרקיות‪/‬גרמיות‪-‬‬
‫לשקול הדמיה מתאימה‪ .‬בדיקת מח עצם‪ -‬בילדים עם ציטופניה‪ ,‬ביופסיית קשריות לימפה‪ -‬בילדים עם‬
‫לימפדנופתיה ומאפיינים מדאיגים‪ ,‬רמות אימונוגלובולינים‪ -‬בילדים עם זיהומים חוזרים‪ ,‬בדיקות גנטיות ספציפיות‪.‬‬
‫התערבויות דיאגנוסטיות‪ :‬הפסקת טיפול תרופתי לא חיוני‪ -‬באם החום חולף תומך באבחנה של ‪.drug fever‬‬
‫ניסיון טיפול ב‪ - NSAIDs -‬בחשד ל‪ .JIA-‬מתן טיפול אנטיביוטי אמפירי‪ -‬במקרים שחושדים בזיהום מסכן חיים‪.‬‬
‫המשך הערכה‪ -‬אם הילדה נראה חולה וטרם יש אבחנה‪ ,‬יש לשקול בדיקות נוספות כמפורט מעלה‪ ,‬וכן לקבל ייעוץ‬
‫מומחה זיהומיות‪ ,‬ראומטולוגיה או המטואונקולוגיה )לפי סבירות האבחנות השונות(‪.‬‬

‫‪-54-‬‬
 ‫ריקציה‬
‫זמן אינקובציה של ‪ 2-14‬ימים‪ ,‬היסטוריה של הורדת קרציה או קרבה לכלב‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ x‬מעל ‪ 50%‬מתייצגים עם חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות וכאבי ראש‪.‬‬
‫‪ x‬סימפטומים נוספים‪ :‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשולים‪ ,‬אודם בחניכיים‪ ,‬שינוי במצב הכרה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫‪ x‬פריחה‪ -‬מופיעה לאחר ‪ 1-2‬ימי מחלה‪ ,‬פריחה עדינה‪ ,‬חיוורת‪ ,‬מקולרית‪ /‬מקולופפולרית ורודה‪ -‬אדומה על גבי‬
‫גפיים )שורשי כף יד‪ ,‬קרסוליים‪ ,‬רגליים תחתונה(‪ .‬אצל ‪ 65%‬מהמטופלים‪ -‬הפריחה מתפשטת במהירות‪,‬‬
‫כוללת כפות ידיים ורגליים‪ .‬הפריחה יכולה להיות פטכיאלית‪ /‬המורגית ‪ /palpaple purpura /‬נגעים נקרוטים‪.‬‬
‫‪ x‬נוירולוגי‪ -‬שינוי במצב הכרה‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬מנינגיסמוס‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬חסרים בשמיעה‪ ,‬קומה‪.‬‬
‫‪ x‬ריאתי‪ -‬שליש מהמטופלים עם דלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ x‬בצקת‪ -‬פריאורביטלית‪ ,‬פריפרית בכפות ידיים ורגליים‪ ,‬הפטוספנומגליה‪.‬‬
‫‪ x‬במצבים חמורים‪ -‬מיוקרדיטיס‪ ,‬אי ספיקה כלייתית‪.vascular collapse ,‬‬
‫מטופלים עם חסר ‪ G6PD‬בעלי סיכון למחלה חמורה ‪ -‬מאופיינת בהפרעות קרישה המובילות לקריסת מערכות‪.‬‬
‫ממצאים מעבדתיים‪:‬‬
‫‪ x‬ספירה‪ :‬טרומבוציטופניה ב‪ ,60%-‬לרוב אין הפרעה בלויקוציטים‪ ,‬אנמיה ב‪.33%-‬‬
‫‪ x‬כימיה‪ :‬היפונתרמיה ב‪ ,50%-‬עליה ברמת האמינוטרנפרזות‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ x‬אבחנה דפינטיבית לרוב על ידי סרולוגיה‪.‬‬
‫‪ x‬ביופסיה של נגע פטכיאלי‪ ,‬אימונופלורסנציה‪ /‬אימונוהיסטוכמיה המדגימות אנטיגן ספציפי לריקציה‪.‬‬
‫‪ PCR x‬לריקציה )מהרקמה רגיש יותר מאשר מהדם(‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ 4 -Doxycycline x‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬פעמיים ביום‪ .IV/PO ,‬מינון מקס' ‪ 200‬מ"ג‪/‬יום‪.‬‬
‫‪) -Tetracycline x‬אלטרנטיבה לדוקיסלין(‪ 25-50 -‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ 4 ,‬פעמים ביום‪ .PO ,‬מינון מקס' ‪ 2‬ג'‪/‬יום‪.‬‬
‫‪) -Chloramphenicol x‬רגישות לדוקסילין(‪ 50-100 -‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ 4 ,‬פעמים ביום‪ .IV ,‬מינון מקס' ‪4‬ג'‪/‬יום‪.‬‬
‫משך טיפול‪ -‬מינימום ‪ 5-7‬ימים ולפחות ‪ 3‬ימים לאחר ירידת החום‪.‬‬
‫ברוצלה‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ x‬טריאדה קלאסית‪ :‬חום‪ ,‬ארטריטיס‪ /‬ארטרלגיה‪ ,‬הפטוספלנומגליה‪.‬‬
‫‪ x‬סימפטומים נוספים‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הקאות‪ ,‬פריחה‪ ,‬אנורקסיה‪.FTT ,‬‬
‫‪ x‬מע' שריר‪-‬שלד‪ -‬סירוב נשיאת משקל‪ .‬מונוארטריטיס של ברך‪ /‬ירך בילדים‪ ,‬מפרק סקרו‪-‬איליאק במתבגרים‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ x‬בדיקות דם לרוב לא תורמות לאבחנה )הפרעה בשורות דם יכולה להופיע(‪.‬‬
‫‪ x‬היסטוריה של חשיפה לבע"ח או אכילת חלב לא מפוסטר‪.‬‬
‫‪ x‬אבחנה דפנטיבית על ידי תרבית חיובית בדם‪ /‬מח עצם או רקמה אחרת‪.‬‬
‫‪ x‬סרולוגיה לברוצלה )‪.(Rose Bengal‬‬
‫טיפול‪] -‬משך טיפול משתנה‪ -‬ראה ספרות[‪:‬‬
‫‪ x‬מעל גיל ‪.Doxycylin + Gentamicin :8‬‬
‫‪ x‬מתחת לגיל ‪.TMP-SMZ + Gentamicin :8‬‬
‫‪ x‬מנינגיטיס‪ /‬אוסטאומיאליטיס‪ /‬אנדוקרדיטיס‪.Doxycylin + Rifampin + Ceftriaxone :‬‬
‫‪ 3-5 -Gentamicin‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬פעם ביום‪ .IV ,‬מינון מקס' ‪ 450‬מ"ג‪/‬יום‪.‬‬
‫‪ 4 -Doxycycline‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬פעמיים ביום‪ .PO ,‬מינון מקס' ‪ 200‬מ"ג‪/‬יום‪.‬‬
‫‪ 10 -TMP -TMP-SMZ‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬מקס' ‪ 480‬מ"ג‪/‬יום‪ 50 -SMZ ,‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ .‬מקס' ‪ 2.4‬ג'‪/‬יום‪.‬‬
‫‪ 15-20 -Rifampin‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬פעם ביום‪ .PO ,‬מינון מקס' ‪ 600-900‬מ"ג‪/‬יום‪.‬‬
‫‪ 100 -Ceftriaxone‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬פעם ביום‪ .IV ,‬מינון מקס' ‪ 2‬גרם‪/‬מנה‪.‬‬

‫‪-55-‬‬
 ‫הגישה לכאבי ראש בילדים‬
‫כאב ראש הוא אחת התלונות השכיחות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים‪ .‬כאב ראש מתחלק לשתי קבוצות‪:‬‬
‫‪:SECONDARY‬‬ ‫‪:PRIMARY‬‬
‫כאב ראש שנגרם כתוצאה ממצבים שניתן לזהותם‪:‬‬ ‫‪ x‬מיגרנה‪ -‬הגורם העיקרי לכאב ראש ההתקפיים‬
‫‪ .1‬זיהומי‪ :‬מחלה אינטרקורנטית‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬מנינגיטיס‪,‬‬ ‫בילדים‪ .‬אפיזודות חוזרות של כאב ראש בעוצמה‬
‫אנצפליטיס‪ ,‬אבצס מוחי וזיהומי ראש־ צוואר‪.‬‬ ‫בינונית‪ -‬חמורה‪ .‬נמשך ‪ 2-72h‬במידה ולא מטופל‪.‬‬
‫‪ ICP .2‬מוגבר‪ :‬גידול סולידי‪pseudo-tumor ,‬‬ ‫כאב פוקלי‪ ,‬פועם שמחמיר בעת פעילות‪ .‬יכול‬
‫‪ ,cerebri‬הידרוצפלוס פוסט‪-‬המורגי‪aquaductal ,‬‬ ‫להיות מלווה בבחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬פוטו‪/‬פונופוביה‪.‬‬
‫‪ ,stenosis‬ציסטה ארכנואידלית‪.CHIARI ,‬‬ ‫לציין כי בילדים הכאב יותר דו"צ )פרונטלי או‬
‫‪ .3‬וסקולרי‪ :‬דימום‪ ,‬אירוע איסכמי‪Sinus vein ,‬‬ ‫טמפורלי(‪.‬ל‪ 10% -‬יש אאורה שכוללת סימפטומים‬
‫‪ ,thrombosis‬אנוריזמיה‪ ,‬קברנומה‪ ,‬דיסקציה‪,‬‬ ‫ויזואליים‪ ,‬תחושתיים‪ ,‬שפתיים ומוטוריים‪.‬‬
‫‪ ,Arteriovenus malformation‬במצבים של‬ ‫‪ -Tension headache x‬כאב ראש דיפוזי‪ ,‬אינו‬
‫הפרעת קרישה‪ ,‬המוגלובינופאתיות ‪.‬‬ ‫פועם‪ ,‬קל‪ -‬בינוני בעוצמה‪ .‬אינו מחמיר בפעילות‪,‬‬
‫‪ .4‬דלקתי‪:‬וסקוליטיס ומחלות אוטואימוניות נוספות‪.‬‬ ‫נמשך בין ‪ 30‬דקות עד ‪ 7‬ימים‪ .‬יכול להיות מלווה‬
‫‪ .5‬טוקסיקולוגי‪ :‬שימוש‪ /‬גמילה מהתכשירים הבאים‪:‬‬ ‫בבחילה‪ ,‬פוטו‪/‬פונופוביה אך בד"כ ללא הקאות‪.‬‬
‫נוגדי כאב‪ ,‬קפאין‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים‪ ,‬תוספי‬ ‫לציין כי ישנה חפיפה בסימפטומים בין כאב ראש‬
‫מזון‪ ,‬תכשירי רפואה אלטרנטיבית‪.‬‬ ‫לוחץ למיגרנה‪ ,‬כשיש ספק‪ -‬לאבחן כמיגרנה‪.‬‬
‫‪ .6‬אורטופדי־ ראומטולוגי‪ :‬טראומה או הקרנה מבעיות‬ ‫‪ -Cluster x‬הכאב ממוקם באזור העצב הטריגמנלי‬
‫בראש או צוואר‬ ‫ובאסוציאציה לתסמינים אוטונומיים כולל דמע‪,‬‬
‫‪ .7‬רגשי‪ -‬פסיכיאטרי‪ :‬הפרעות חרדה‪ ,‬דכאון וכו'‪.‬‬ ‫רינואוריה ולעתים ‪ .Horner syndrome‬חד צדדי‪,‬‬
‫‪ .8‬אחרים‪ :‬כאב ראש הקשור לאפילפסיה‪-‬‬ ‫באזור פרונטלי פרי‪-‬אורביטלי ‪ .‬הכאב מאוד חמור‬
‫‪ MIGRALPSY‬או פוסטאיקטלי‪ ,‬כתוצאה מ‪ICP -‬‬ ‫וחד נמשך כ‪ 3-‬שעות אך בהתקפים חוזרים‪ .‬נדיר‬
‫נמוך )לאחר ‪ LP‬או התייבשות(‪.‬‬ ‫מתחת לגיל ‪ ,10‬אך דווח בילדים פחות מגיל ‪.3‬‬
‫המטרה של הערכה דחופה של ילדים עם כאב ראש היא לזהות בעדיפות ראשונה את המצבים מסכני החיים‬
‫יתר לחץ דם‪:‬‬ ‫הרעלת ‪:CO‬‬ ‫דימום תוך מוחי‪:‬‬ ‫תהליך תופס‬ ‫זיהום‪ :‬לרוב במצב‬
‫ילדים עם‬ ‫סימפטומים‬ ‫לא שכיח אך מסכן חיים‪.‬‬ ‫מקום‪:‬‬ ‫קליני ירוד כגון שינוי‬
‫‪hypertensive‬‬ ‫לא ספציפיים‬ ‫לרוב לא הסימפטום היחיד‬ ‫מאופיין בכאב‬ ‫במצב הכרה או‬
‫‪ crisis‬יכולים‬ ‫וכוללים כאב‬ ‫בדימום כתוצאה מטראומה‪.‬‬ ‫ראש כרוני‪-‬‬ ‫תסמינים פוקליים‪.‬‬
‫להתייצג עם‬ ‫ראש‪.‬‬ ‫הסימטומים העיקריים הינם‬ ‫פרוגרסיבי‪.‬‬ ‫ב‪Bacterial :D.D‬‬
‫כאב ראש‬ ‫כאב ראש והקאות‪ ,‬יתכן גם‬ ‫סימפטומים‬ ‫‪meningitis, Viral‬‬
‫כתוצאה‬ ‫המיפרזיס ופרכוסים‪.‬‬ ‫מוקדמים אינם‬ ‫‪ ,encephalitis‬אבצס‬
‫מאנצפלופאתיה‪.‬‬ ‫ספיציפיים‪.‬‬ ‫מוחי‪ /‬אורביטלי‪.‬‬
‫‪ :Work-up‬רקע אישי‪ +‬משפחתי‪ ,‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ונוירולוגית‪ ,‬בדיקות מעבדה כולל ספירה‪ ,‬כימיה‪ ,‬מדדי‬
‫דלקת‪ ,‬מחסני ברזל‪ ,‬ויטמינים וסרולוגיה לצליאק‪ ,‬בדיקת פונדוס‪.‬‬
‫יש לשקול הדמיה מוחית במקרים הבאים‪ (1) :‬בדיקה נוירולוגית לא תקינה‪ (2) .‬התיצגות לא טיפוסית של הכאב‬
‫ראש‪ ,‬כגון‪ :‬ורטיגו‪ ,‬הקאות ממושכות‪ ,‬מעיר משינה‪ ,‬עוצמה מקסימלית בבוקר‪ ,‬מוחמר בוולסלבה‪ (3) .‬מופע חדש‬
‫של כאב ראש ב‪ 3-‬חודשים או פחות )‪ (4‬מתחת לגיל ‪ (5) .3‬כאב ראש אוקסיפטלי או צווארי )‪ (6‬שינוי לרעה‬
‫באופי כאב הראש‪ (7) .‬כאב ראש כרוני ופרוגרסיבי‪ ,‬או חריג בעוצמתו‪ (8) .‬מופע חדש של כאב ראש בילד‬
‫אימונוסופרסיבי‪ (9) .‬סימנים‪ /‬סימפטומים סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬קשיון עורף‪ (10) .‬חבלה לראש‪ /‬צוואר‪ (11) .‬מחלות‬
‫סיסטמיות‪ ,‬חסרים תזונתיים או שיני קצוני במשקל‪ (12) .‬כאבי ראש חזקים עם מחלות רקע כגון‪ :‬חסר אימוני‪,‬‬
‫אנמיה חרמשית‪ ,‬היסטוריה של ממאירות‪ ,‬הפרעות קרישה‪ ,‬יתר לחץ דם או מחלות נוירוקוטנאויות ) ‪ TS‬ו‪.(NF-‬‬
‫‪ MRI‬הוא בדיקת הבחירה‪ CT ,‬יבוצע רק כשיש דחיפות בבדיקה )דימום‪ (SVT ,‬ו‪ MRI-‬אינו זמין‪.‬‬
‫לרוב אין צורך בצילום גלגולת‪ ,‬צילום סינוסים או ‪.EEG‬‬
‫בדיקת ‪ -LP‬לאחר ביצוע הדמיה! במידה ואבחנת העבודה הינה כאב ראש שניוני ואחד מהמאפיינים הבאים‪:‬‬
‫)‪ (1‬חשד לדימום תת‪-‬עכבישי במיוחד כאשר ה‪ CT -‬שלילי‪ (2) .‬סימנים של מננגיטיס‪ /‬אנצפליטיס‪ (3) .‬כאב ראש‬
‫בילד אימונוסופרסיבי‪ (4) .‬חשד ל‪ ICP-‬מוגבר‪.‬‬
‫למדוד לחץ‪ ,WBC ,‬חלבון‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬תרבית‪ PCR ,‬לוירוסים‪] .‬לקטט‪ ,‬ציטולוגיה‪ ,‬סמנים למחלות אוטואימוניות[‪.‬‬

‫‪-56-‬‬
 ‫הטיפול בילד עם ‪Status Epilepticus‬‬
‫הגדרה‪ Status Epilepticus (SE) :‬הינו פרכוס הנמשך מעל ‪ 5‬דקות ו‪/‬או כל חולה שמגיע מפרכס למיון‬

‫פעולות‬ ‫זמן מתחילת הפרכוס‬

‫העברה לחדר הלם‬ ‫‪.1‬‬
‫תזמון הפרכוס מתחילתו‬ ‫‪.2‬‬
‫חיבור למוניטור ונטילת מדדים חיוניים ראשוניים‬ ‫‪.3‬‬
‫הערכת חמצון‪ ,‬מתן חמצן דרך מסכה‪/‬משקפי חמצן‪ ,‬שקילת ביצוע אינטובציה באם נדרש‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ 0-5‬דקות‬
‫חיבור למוניטור קרדיאלי‪ ,‬אק"ג‬ ‫‪.5‬‬ ‫ייצוב‬
‫מדידת גלוקוז בדם ‪ -‬אם מתחת ל‪ Glucose <60 mg/dl-‬נותנים‪:‬‬ ‫‪.6‬‬
‫™ עד גיל ‪ 12‬שנים‪ :‬מנת ‪ 5‬מ"ל‪/‬ק"ג מתמיסת ‪ Dextrose 10%‬במתן תוך‪-‬ורידי‬
‫™ מעל גיל ‪ 12‬שנים‪ :‬מנת ‪ 2‬מ"ל‪/‬ק"ג מתמיסת ‪ Dextrose 25%‬במתן תוך‪-‬ורידי‬
‫™ מדידת גלוקוז חוזרת והמשך טיפול על פי פרוטוקול היפוגליקמיה‬
‫במידה והפרכוס‬
‫נמשך לאחר מיצוי‬
‫השלב הקודם‬
‫טיפול הבחירה הינו בנזודיאזפינים‪:‬‬
‫‪ .1‬מנת ‪ IV Midazolam‬במינון ‪ 0.1-0.2‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה ב‪ Push-‬איטי; מנה מירבית – ‪ 10‬מ"ג‪/‬מנה‪.‬‬
‫‪ .2‬אם אין עירוי‪:‬‬
‫ילד מתחת ל‪ 13-‬ק"ג )‪(Level B‬‬ ‫ילד השוקל ‪ 13-40‬ק"ג )‪(Level A‬‬ ‫ילד מעל ‪ 40‬ק"ג )‪(Level A‬‬

‫אחת מבין האפשרויות הבאות‪:‬‬ ‫מנה חד‪-‬פעמית של‬ ‫מנה חד‪-‬פעמית של‬
‫™ מנה אחת של ‪Intranasal‬‬ ‫‪IM Midazolam‬‬ ‫‪IM Midazolam‬‬
‫‪ Midazolam‬במינון‬ ‫במינון ‪ 5‬מ"ג‪/‬מנה‬ ‫במינון ‪ 10‬מ"ג‪/‬מנה‬ ‫‪ 5-20‬דקות‬
‫‪ 0.3‬מ"ג‪/‬ק"ג; מנה מירבית ‪ 5 -‬מ"ג‬
‫)משתמשים באמפולה של‬ ‫טיפול ראשוני‬
‫‪ ;Midazolam 5 mg/ml‬מטפטפים‬
‫חצי מהמנה לכל אחד מהנחיריים(‬
‫או‬
‫™ מנת אחת של ‪Buccal‬‬
‫‪ Midazolam‬במינון ‪ 0.5‬מ"ג‪/‬ק"ג‬
‫מנה מירבית – ‪ 10‬מ"ג‬
‫ניתן לתת מנה נוספת של בנזודיאזיפינים עד לסך של שתי מנות )כולל טיפול שניתן לפני ההגעה לביה"ח(‪,‬‬ ‫™‬
‫בעדיפות למתן ‪ IV‬של המנה שניה‬
‫במידה והפרכוס‬
‫נמשך לאחר מיצוי‬
‫השלב הקודם‬

‫טיפול קו שני הינו על ידי מתן מנה אחת בלבד של נוגד‪-‬פרכוס‪:‬‬

‫‪ .1‬מנת ‪ IV Phenytoin‬במינון ‪ 15-20‬מ"ג‪/‬ק"ג‪ ,‬בקצב איטי תוך ניטור לבבי; מנה מירבית – ‪ 1500‬מ"ג‬

‫במידה וקיימת רגישות לפניטואין‪/‬כישלון טיפולי בעבר‪/‬ילד שכבר מטופל בפניטואין ‪ -‬יש לבחור באחת מבין‬
‫האפשרויות הבאות‪ ,‬כחלופה‪:‬‬
‫‪ 20-40‬דקות‬
‫‪ .2‬מעל גיל שנתיים‪ :‬מנה בודדת של ‪ IV Valproic acid‬במינון ‪ 40‬מ"ג‪/‬ק"ג; בילד שכבר מטופל בתרופה‬ ‫טיפול שניוני‬
‫נותנים חצי ממינון זה; מנה מירבית – ‪ 3000‬מ"ג‬
‫או‬ ‫ראה הוראות‬
‫‪ .3‬מנה בודדת של ‪ IV Levetiracetam‬במינון ‪ 30-60‬מ"ג‪/‬ק"ג; בילד שכבר מטופל בתרופה נותנים חצי‬
‫הכנה‪ ,‬מתן וניטור‬
‫ממינון זה; מנה מירבית – ‪ 3000‬מ"ג‬
‫בעמוד הבא‬
‫או‬
‫‪ .4‬אם האפשרויות הקודמות אינן זמינות‪/‬מתאימות‪ :‬מנה בודדת של ‪ IV Phenobarbital‬במינון ‪15‬‬
‫מ"ג‪/‬ק"ג; מנה מירבית – ‪ 1000‬מ"ג‬
‫במידה והפרכוס‬
‫נמשך לאחר מיצוי‬
‫השלב הקודם‬
‫מתן אחד מהטיפולים מקו שני שטרם ניתן‬ ‫™‬ ‫‪ 40-60‬דקות‬
‫לשקול העברה לטיפול נמרץ ילדים‬ ‫™‬
‫לשקול ביצוע אינטובציה ומתן מינון הרדמה של ‪Propofol/Midazolam/Phenobarbital‬‬ ‫™‬
‫טיפול שלישוני‬

‫יולי ‪2017‬‬ ‫נכתב על ידי ד"ר רעות בציר‪ ,‬ד"ר לילך שמר וד"ר מיוריאל קונופניקי; נערך ע"י טל לביא; אושר על ידי ד"ר אופיר לבון‪.‬‬
‫‪-57-‬‬
 ‫בדיקות דם‪:‬‬
‫אלקטרוליטים )כולל סידן ומגנזיום(‪ ,‬גזים בדם ‪ ,PH +‬ספירת דם מלאה‪ ,‬תרביות דם‪ ,‬טוקסיקולוגיה )על פי אנמנזה(‪ ,‬רמת‬
‫תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות )אם רלבנטי(‪.‬‬
‫לאחר הפסקת הפרכוס‪:‬‬
‫• הערכה קלינית ממוקדת תוך המשך ניטור מלא‪ :‬אנמנזה מפורטת ומכוונת לבירור אטיולוגיה‪ :‬תיאור מדויק של תבנית‬
‫הפרכוס )התחלתו והתפתחותו(‪ ,‬בירור אודות מחלת חום לאחרונה‪ ,‬טיפול אנטיביוטי במתן סיסטמי בימים האחרונים‪,‬‬
‫אפשרות לחבלת ראש‪ ,‬חשיפה לרעלים; בירור קיום מחלות רקע במשפחה‪.‬‬
‫• בדיקה גופנית מדוקדקת תוך שימת דגש על מצב הכרה‪ ,‬סימנים מנינגיאליים‪ ,‬סימני צד‪ ,‬סימני הרעלה; בהיעדר סימנים‬
‫המעידים על פרכוס ודאי יש לחפש סימנים עדינים המעידים על פרכוס מתמשך )ירידה במצב ההכרה‪ ,‬טונוס מוגבר‪,‬‬
‫טריזמוס‪ ,‬הטיית מבט או צוואר‪ ,‬עוויתות בפנים או גפיים‪ ,‬מצמוץ ועוד(‪.‬‬
‫• לאחר ייצוב החולה מומלץ לבצע הדמיית מח אצל כל מטופל עם ‪ SE‬ראשון; רופא ילווה את המטופל לבדיקה מצויד באמבו‪,‬‬
‫ניטור ו‪ Midazolam-‬מוכן למתן במקרה של פרכוס מתמשך חוזר‪.‬‬
‫• ניקור מותני )‪ :(Lumbar puncture‬יבוצע במידת הצורך וע"פ חשד קליני‪ .‬יש לדחות את הבדיקה עד לאחר שהמטופל התייצב‬
‫ועבר הדמיה מוחית‪ .‬בחשד לזיהום ב‪ – CNS-‬יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי ‪) Acyclovir +‬בייחוד בפרכוס מוקדי(‪.‬‬

‫הוראות ודגשים למתן התרופות נוגדות הפרכוס‪:‬‬

‫ניטור‬ ‫אזהרות‪ ,‬תופעות לוואי‬ ‫הוראות הכנה וקצב המתן‬
‫‪IV Phenytoin 15-20 mg/kg/dose; max 1500 mg‬‬
‫™ קצב לב ולחץ דם; מומלץ חיבור לאק"ג )עלול‬ ‫™ יש להימנע ממתן למטופל עם הפרעת קצב לב‬ ‫™ באמפולה‪250 mg Phenytoin/5 ml :‬‬
‫לגרום להפרעות קצב או ירידה בל"ד(‬ ‫ידועה‬
‫™ בדיקת אתר ההחדרה של העירוי ושלילת‬ ‫™ הכנה‪ :‬מוהלים ב‪sodium chloride 0.9%-‬‬
‫דליפה מקומית לרקמות‬ ‫™ יש להימנע ממתן פניטואין לילד שמטופל‬ ‫לריכוז סופי של ‪.5-10 mg/ml‬‬
‫™ רמת התרופה‪:‬‬ ‫בתרופה באופן קבוע‪/‬במצב של ‪Absence SE‬‬ ‫אין למהול עם ‪.Dextrose 5%‬‬
‫מתי דוגמים? שעתיים לאחר סיום עירוי‬ ‫או ‪ SE‬מיוקלוני )יכול להחמיר(‪.‬‬
‫העמסה תוך ורידית או ‪ 24‬שעות לאחר סיום‬ ‫™ קצב המתן לא יעלה על ‪) 1 mg/kg/min‬כ‪-‬‬
‫העמסה פומית; בנוסף‪ 2-3 ,‬ימים מתחילת‬ ‫™ יש להיזהר מיציאת החומר מהוריד מחשש‬ ‫‪ 20-30‬דקות(‪.‬‬
‫הטיפול וכן לאחר ‪ 5-8‬ימים‪.‬‬ ‫לנמק של הרקמות הרכות‪.‬‬
‫רמה רצויה‪ .10-20 mcg/ml :‬נוטלים את‬ ‫™ מומלץ לשטוף עם ‪0.9% Sodium chloride‬‬
‫הרמה עם דגימה לרמת אלבומין‪.‬‬ ‫™ אסור לתת לתוך השריר‪.‬‬ ‫לפני ואחרי המתן כדי למנוע גירוי מקומי‬
‫במקום החדרת העירוי‪.‬‬
‫‪IV Valproic acid (ORFIRIL) 40 mg/kg/dose; max 3000 mg‬‬
‫תפקודי כבד )לפני הטיפול ובמהלכו(‬ ‫™‬ ‫™ הטיפול יינתן מעל גיל שנתיים בלבד‬ ‫™ באמפולה‪300 mg Valproate/3 ml :‬‬
‫ספירת דם‪ ,‬כולל טסיות )לפני ובזמן הטיפול(‬ ‫™‬
‫רמת אמוניה )אם חל שינוי מנטלי(‬ ‫™‬ ‫™ יש להימנע ממתן לילדים עם חבלת ראש‬ ‫™ הכנה‪ :‬מוהלים את המנה בשקית עירוי של‬
‫רמת התרופה‪:‬‬ ‫™‬ ‫טראומטית‪ ,‬חשד למחלה מיטוכונדריאלית‪,‬‬ ‫‪ Sodium chloride 0.9%‬או ‪Dextrose 5%‬‬
‫מתי? שעה לאחר סיום עירוי מנת העמסה‬ ‫טרומבוציטופניה או נטייה לדמם‪ ,‬ליקוי‬ ‫בנפח ‪ 50‬מ"ל‪.‬‬
‫תוך ורידית ו‪ 2-4-‬ימים מתחילת הטיפול‬ ‫משמעותי בתפקודי כבד‪ ,‬רמות אלבומין‬
‫בתרופה‪ .‬נוטלים דגימה לפני מתן המנה‬ ‫נמוכות‪.‬‬ ‫™ מתן בהזרקה איטית בקצב של עד‬
‫היומית )רמת שפל(‪.‬‬ ‫‪) 6 mg/kg/min‬כ‪ 7-‬דקות לפחות(‪.‬‬
‫רמה רצויה‪.50-100 mcg/ml :‬‬ ‫™ תופעות לוואי‪ :‬הפטוטוקסיות‪,‬‬ ‫שקית עירוי בנפח ‪ 50‬מ"ל נותנים‬
‫היפראמונמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫ב‪ IVAC-‬בקצב של ‪.0.4 L/hour‬‬
‫‪IV Levetiracetam (KEPPRA) 30-60 mg/kg; max 3000 mg‬‬
‫™ לחץ דם )במיוחד בבני חודש – ‪ 4‬שנים(‬ ‫™ פרופיל בטיחות טוב; תרופת הבחירה‬ ‫™ בבקבוקון‪500 mg Levetiracetam/5 ml :‬‬
‫™ דיכוי ‪CNS‬‬ ‫במטופלים עם אי‪-‬ספיקת כבד‬
‫™ הכנה‪ :‬מוהלים את המנה בשקית עירוי של‬
‫™ עלולה לגרום לאי ספיקת כליות חדה‬ ‫‪ Sodium chloride 0.9%‬או ‪Dextrose 5%‬‬
‫בנפחים הבאים‪ :‬עד ‪ 1500‬מ"ג מוהלים‬
‫בשקית של ‪ 100‬מ"ל; מעל ‪ 1500‬מ"ג –‬
‫בשקית של ‪ 250‬מ"ל‪ .‬אם יש הגבלת נוזלים‬
‫ניתן למהול ב‪ Sodium chloride 0.9%-‬עד‬
‫לריכוז מירבי של ‪.40 mg/ml‬‬

‫™ מתן בהזרקה איטית בקצב של עד‬

‫‪) 2-4 mg/kg/min‬כ‪ 15-‬דקות לפחות(‪.‬‬
‫‪IV Phenobarbital (LUMINAL) 15 mg/kg/dose; max 1000 mg‬‬
‫קצב נשימה‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬דופק‬ ‫™‬ ‫™ תרופת הבחירה ב‪.neonatal seizures-‬‬
‫דיכוי ‪CNS‬‬ ‫™‬
‫בדיקת אתר ההחדרה של העירוי‬ ‫™‬ ‫™ יש להימנע ממתן בנוכחות מחלת כבד‬
‫רמת התרופה‪ :‬מתי? שעתיים לאחר סיום‬ ‫™‬ ‫משמעותית‪ ,‬חסימת דרכי אויר‪ ,‬פורפיריה‪,‬‬
‫עירוי מנת העמסה תוך ורידית; בנוסף‪ 3 ,‬ו‪7-‬‬ ‫מנות גבוהות בחולים עם תסמונת נפריטית‬
‫ימים מתחילת הטיפול וכן ‪ 2-4‬שבועות‬
‫מתחילת הטיפול‪.‬‬ ‫™ יש להיזהר מיציאת החומר מהוריד מחשש‬
‫רמה רצויה‪.10-30 mcg/ml :‬‬ ‫לנמק של הרקמות הרכות‪.‬‬
‫™ קיים סיכוי לדיכוי נשימתי‪ ,‬בעיקר‬
‫כשהטיפול ניתן לאחר בנזודיאזפינים‪.‬‬
‫™ באמפולה‪200 mg Phenobarbital/1 ml :‬‬
‫™ הכנה‪ :‬מוהלים את המנה בשקית עירוי של‬
‫‪ Sodium chloride 0.9%‬או ‪Dextrose 5%‬‬
‫בנפח של ‪ 20‬מ"ל‪.‬‬
‫™ קצב מתן לא יעלה על ‪2 mg/kg/min‬‬
‫)כ‪ 8-‬דקות לפחות(‪.‬‬
‫עירוי בנפח ‪ 20‬מ"ל נותנים‬
‫ב‪ IVAC-‬בקצב של ‪.0.15 L/hour‬‬

‫יולי ‪2017‬‬ ‫נכתב על ידי ד"ר רעות בציר‪ ,‬ד"ר לילך שמר וד"ר מיוריאל קונופניקי; נערך ע"י טל לביא; אושר על ידי ד"ר אופיר לבון‪.‬‬
‫‪-58-‬‬
 ‫הגישה לאק"ג בילדים‬

‫נייר האק"ג‪Paper speed recording: 25 mm/s :‬‬

‫כללי קריאת האק"ג‬

‫‪Age‬‬ ‫‪HR‬‬ ‫‪ .1‬מקצב‪ -‬קבוע‪ /‬לא קבוע‪.‬‬
‫‪0 - 1w‬‬ ‫‪90-160‬‬
‫‪1w - 1y‬‬ ‫‪100-170‬‬
‫‪1-2 y‬‬ ‫‪80-150‬‬
‫‪3-7 y‬‬ ‫‪70-135‬‬
‫‪7-10 y‬‬ ‫‪65-130‬‬
‫‪11-15 y‬‬ ‫‪60-120‬‬
‫‪ .2‬קצב‪ -‬סינוס‪/‬לא סינוס‪] .‬ציר ‪ P‬תקין‪ ,‬גלי ‪ P‬זהים לפני כל ‪ HR ,QRS‬תקין[‪HR=300:no. of big boxes .‬‬
‫‪ .3‬גל ‪: P‬‬
‫‪ x‬מורפולוגיה ]מונופאזי ב‪ ,II-‬בי‪-‬פאזי ב‪.[V1-‬‬
‫‪ x‬ציר ]בין ‪ 0‬ל‪ ,+75° -‬צריך להיות חיובי בחיבורים ‪ I‬ו‪ II-‬ושלילי ב‪.[R-‬‬
‫‪ x‬רוחב תקין ]‪ [0.08-0.12sec‬גובה תקין ]לידה – ‪ ,3mm‬גיל ‪.[2.5mm – 12‬‬
‫‪ .4‬מרווח ‪ -PR‬קבוע ובאורך תקין‪ 0.08-0.12sec] .‬בלידה‪ ,‬עד ‪ 0.16‬בבגרות[‪.‬‬
‫‪ .5‬מקטע ‪:QRS‬‬
‫‪ x‬ציר‪ -‬תקין‪ /‬שמאלי‪ /‬ימני‪ /‬קיצוני עליון‪.‬‬
‫]בתינוקות‪ -‬סטייה קלה לציר ימני‪ ,‬מתנרמל לקראת גיל שנה[‪.‬‬

‫‪ x‬רוחב‪.birth < 0.08 sec; 12y<0.10; adult<0.12 -‬‬

‫‪R‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪ x‬גובה‪ -‬אינו תקין הינו כאשר גובה המקטע בחיבורי החזה‬
‫‪V1‬‬ ‫‪26mm (birth),‬‬ ‫‪24mm‬‬ ‫הינו מעל החיבור הסמוך‪.‬‬
‫)‪10 (12y‬‬
‫‪V6‬‬ ‫‪12-26mm‬‬ ‫‪4-10mm‬‬
‫‪ x‬צורה‪ -‬תבנית ‪ :Pseudo RBBB‬בילודים לחדר הימני יש מסת שריר גדולה יותר ולכן נוכחות חשמלית‬
‫באק"ג גדולה יותר לעומת מבוגרים‪ .‬תכונה זו מובילה לתבנית של ‪ RSR' -Pseudo RBBB‬בחיבורי החזה‬
‫הימניים ‪ ,V1-V3‬עם גלי ‪ R‬דומיננטיים בחיבורי חזה ימניים וגלי ‪ S‬דומיננטיים בחיבורי חזה שמאליים‪.‬‬
‫‪Long QT = QTc > 0.440 sec‬‬ ‫מרווח ‪ -QT‬חישוב ‪QTc = QT / √RR‬‬ ‫‪.6‬‬
‫מקטע ‪ -ST‬במתבגרים עלייה קלה במרווח ‪ ST‬היא תקינה והיא נגרמת עקב רפולריזציה מוקדמת של הלב‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫גל ‪ -Juvenile T waves -T‬גלי ‪ T‬ב‪ V1-V4 -‬בתינוקות שליליים ונהיים חיוביים עד גיל ההתבגרות‬ ‫‪.8‬‬
‫באופן מדורג‪ .‬ב‪ – V5,V6-‬גלי ‪ T‬צריכים להיות חיוביים‪.‬‬

‫‪-59-‬‬
 ‫ פתולוגיות נפוצות‬-‫אק"ג‬
Sinus bradycardia- HR< Normal (for age), SR, normal AV conduction. ‫ קצב‬.1
Atrial enlargement - P ‫ גל‬.2
II Lead ECG (II / V1) Etiologies
RAE Tall P [>2.5mm] CHF
CHD- right sided pathologies (TS, PS, TOF)
Lung disease (chronic 10, PHTN, Cor-Pulm’)
LAE Bifid long P [ > 120 ms] HCMP
CHD – left sided pathologies (MS, MR, AS)
Systemic hypertension
AV conduction blocks -PR ‫ מרווח‬.3
P before Dropped
AV Block PR QRS RR
QRS beats
st Constant
1 degree yes narrow none Constant
prolonged
2nd I yes Prolongs
Usually After the Shortens.
narrow longest PR < 2xRR [in the dropped beat]
Narrow After X Constant
II yes contsant
(/wide) beats = 2xRR in the dropped beat
3rd degree No relation between P to QRS (narrow/wide) conduction [PP<RR].
-QRS ‫ מקטע‬.4
V1 V6 Axis Etiology
LVH Q >1.5mV / >0.3 comp’ High R LAD Volume overload, HCMP
RVH Positive T wave (>1w) S RAD PS, TOF
rSR’, high R:S ratio
LBBB rS RR' Rare, s/p LVOT surg’, CMP, myocarditis.
RBBB rSR' rR' VSD, s/p TOF surgery
WPW Short PR, Delta wave (before QRS), Wide QRS.
Prolonged QT- Congenital OR Acquired -QT ‫ מקטע‬.5
Aquired Etiologies [Nelson, T.435-4, p.2259] or LQT website.
Drugs Antabiotics: Macrolides, TMP-SMX, quinolones, antifungal. Antihistamines,
Antidepressants, Antipsychotics, Antiarrhythmic agents: Flecainide,
Amiodarone, Sotalol.
Opiates: oxycodone. Diuretics.
Electrolytes Hypokalemia – diuretics, hyperventilation
disturbances Hypocalcemia, hypomagnesemia
Underlying Bradycardia – severe, complete AVB, sick sinus syndrome.
medical condition Myocardial dysfunction – CHF, myocarditis, cardiac tumors.
Endo – HyperPTH, hypothyroidism, pheochromocytoma.
Neuro –encephalitis, head trauma, stroke, seizures, hemorrhage.
Nutritional – alcoholism, anorexia nervosa, starvation.
Risk Stratification Length of QTc, TdP, T wave alternans, Notched T (in 3 leads), Brady’,
Syncope (with or w/o stress, cong’ deafness, FH of LQTS of SD.
.LVH/RVH, Pericarditis, Myocarditis, MI, Digitalis :ST ‫ שינויים במקטע‬-ST ‫ מקטע‬.6
.Myo/Pericarditis, Hypothyroidism, RVH/LVH :T ‫ היפוך גלי‬-T ‫ גל‬.7
Mild hyperK K>6.5 K>8.5
Peaked & tall T +long PR, wide QRS, ST elevation + no P, AVB, VT/VF

-60-
 ‫‪FTT- failure to thrive‬‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫‪ .1‬משקל לגיל מתחת לאחוזון ‪ 2‬ביותר ממדידה אחת‪.‬‬
‫‪ .2‬משקל מתחת לערך של ‪ 80%‬מהמשקל האידיאלי לגיל בהתבסס על עקומת גדילה סטנדרטית‪.‬‬
‫‪ .3‬עקומת משקל‪ -‬לגובה נמוכה )מתחת לאחוזון ‪.(10‬‬
‫‪ . 4‬קצב גדילה שגורם לשבירת שתיים או יותר עקומות מג'ורית )אחוזונים ‪ 10 ,25 ,50 ,75 ,90‬ו‪.(5-‬‬
‫‪ .5‬קצב עלייה במשקל יומי פחות מהמצופה לגיל‪.‬‬
‫הערכת חומרת תת תזונה ‪ -‬שיטת ‪:Waterlow‬‬
‫‪ x‬לילדים עם תת תזונה חריפה‪ -‬חישוב היחס בין משקל הילד למשקל הממוצע בעקומת גדילה לפי גובה הילד‪.‬‬
‫‪ x‬לילדים עם תת תזונה כרונית‪ -‬חישוב היחס בין גובה הילד לגובה הממוצע לפי עקומות משקל לגיל הילד‪.‬‬
‫אנמנזה‪ -‬חשוב להתמקד בגיל הופעת האיחור בגדילה‪ ,‬תזונת הילד והרגלי אכילה‪ ,‬גורמים פסיכוסוציאליים‪ ,‬סביבת‬
‫הילד וכן התנהגות והתפתחות הילד‪ .‬להתמקד בתחומים הבאים‪:‬‬
‫גורמים פסיכוסוציאליים‬ ‫תזונה‬ ‫אנמנזה רפואית‬
‫‪ -‬עוני והיעדר ביטחון תזונתי‪.‬‬ ‫‪ -‬תזונה והאכלה‪ -‬משך הארוחות‪,‬‬ ‫‪ -‬אנמנזה פרה ופרי נטאלית‪,‬‬
‫‪ -‬כישורי הורות וידע תזונתי‪.‬‬ ‫סוגי המזונות‪ ,‬כמות המזון הנצרך‬ ‫לרבות חשיפה תוך רחמית‬
‫‪ -‬גורמי סטרס פסיכוסוציאליים‪.‬‬ ‫והתנהגות סביב אוכל‪.‬‬ ‫לתרופות‪ /‬אלכוהול‪ /‬סמים‪.‬‬
‫‪ -‬גורמים אימהיים‪.‬‬ ‫‪ -‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬רומינציה‪.‬‬ ‫‪ -‬היסטוריה רפואית‪ -‬מחלות‬
‫‪ -‬הזנחה או התעללות‪.‬‬ ‫‪ -‬צריכה מרובה של משקאות‬ ‫כרוניות‪ ,‬מחלות אינטרקורנטיות‬
‫מתוקים או מיצי פירות‪.‬‬ ‫חוזרות‪ ,‬פציעות‪.‬‬
‫‪ -‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬לרבות‬
‫ב‪ FTT-‬בינוני‪ -‬חמור יש לקבל יומן‬ ‫גובה ומשקל של הורים ואחאים‪,‬‬
‫אכילה מדויק כולל כמויות‪.‬‬ ‫היסטוריה של התפתחות בבני‬
‫משפחה‪ ,‬איחור קונסטיטוצינאלי‬
‫בגדילה ובהתבגרות מינית‪ ,‬ומחלות‬
‫במשפחה‪.‬‬
‫‪ -‬סקירת מערכות‪.‬‬
‫בדיקה גופנית מלאה‪ ,‬הערכה התפתחותית‪ ,‬הערכת הקשר בין ההורה המטפל לילד‪ ,‬לרבות צפייה בהאכלה‪.‬‬
‫‪ :Work up‬בדיקות דם כולל ‪ ,CBC‬כימיה כולל תפקודי כליה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אנזימי כבד‪ .LDH ,‬בילדים עם תת‬
‫תזונה חמורה להוסיף אלבומין‪ Alk- phos ,‬קלציום ופוספור )סימנים ביוכימיים ל‪ .(Rickets-‬שתן לכללית‪,‬‬
‫לשקול רמת עופרת‪ .‬יש לשקול הדמיה בהתאם לאנמנזה והבדיקה הפיסיקלית לעזרה באבחון הפרעה אורגנית‪.‬‬
‫עקומות גדילה‪ -‬מדידת גובה‪/‬אורך‪ ,‬משקל והיקפי ראש של הילד‪ ,‬הצבה על עקומות של ‪ ,WHO‬לרבות נתונים מאז‬
‫הלידה )יש עקומות מיוחדות להפרעות גנטיות ספציפיות(‪.‬‬
‫* תיקון עבור פגים‪ -‬יש להחסיר מגילו של הילד בזמן ההערכה את מספר השבועות שנולד טרם המועד‪ ,‬עד גיל‬
‫שנתיים לערך עבור פגות מוקדמת )לידה לפני שבוע ‪ (32‬ועד גיל שנה עבור פגות מאוחרת )לידה בשבוע ‪.(32-36‬‬
‫ישנן גם עקומות נפרדות לפגים ולתינוקות שנולדו ‪.SGA‬‬
‫קווים מנחים‪:‬‬
‫אם הגדילה בהיקפי ראש מעוכבת‬ ‫אורך‪/‬גובה ירודים עם משקל‬ ‫משקל נמוך ביחס לאורך‪-‬‬
‫כמו או יותר מהגדילה במשקל‬ ‫פרופורציונלי עלולים לנבוע‬ ‫)"‪ ("wasting‬משקף ‪ intake‬בלתי‬
‫ובגובה‪ ,‬יש לשקול גורמים שונים‬ ‫מבעיה תזונתית ארוכת טווח או‬ ‫מספק‪.‬‬
‫כגון‪ :‬זיהום תוך רחמי‪ ,‬חשיפה‬ ‫אנדוקרינית‪ .‬מדדים תקינים בלידה‬ ‫הדפוס האופייני הוא מדדים תקינים‬
‫טרטוגנית ברחם‪ ,‬סינדרומים‬ ‫עם האטה סימולטנית בגדילה‬ ‫בלידה‪ ,‬ולאחר מכן האטה בגדילה‬
‫מולדים‪ .‬האטה בהיקפי ראש לפני‬ ‫במשקל ובגובה אחרי גיל שנתיים‬ ‫במשקל‪ ,‬האטה בגדילה לגובה‬
‫האטה בגדילה בגובה ומשקל‬ ‫מצביעים על קומה נמוכה או‬ ‫)"‪ ,("stunting‬ולבסוף האטה‬
‫מצביעה על הפרעה נוירולוגית‪.‬‬ ‫‪.constitutional growth delay‬‬ ‫בגדילה בהיקף ראש‪.‬‬

‫‪-61-‬‬
 ‫דימום ממקור גסטרואנטראלי עליון‬

‫טרם התחלת בירור וטיפול‪ -‬יש לחשוב על מקור דמים אחר כגון ‪ Epistaxis‬או ביונקים קטנים דמם מפטמת האם‪.‬‬
‫קליניקה‪ ,Hematemesis :‬מלנה‪.‬‬
‫‪ :Work-up‬דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬בדיקות דם לבירור‪ -‬ספירה‪ ,‬כימיה רחבה‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬סוג דם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן נוזלים‪ +‬לשקול טיפול פומי ב‪-PPI‬‬ ‫במידה ויציב המודינמית‬
‫‪PO omeprazole- 1-3 mg/kg/day :1-2/day‬‬ ‫ואין ירידה משמעותית ב‪-Hb-‬‬
‫)‪(max. 80 mg/day‬‬
‫‪ -‬טיפול בהחייאת נוזלים לפי הצורך‪.‬‬ ‫במידה ולא יציב המודינמית‬
‫‪ -‬טיפול תוך ורידי ב‪-PPI-‬‬ ‫ו\או ירידה משמעותית בהמוגלובין‬
‫)‪IV Contraloc (Pantoprazole‬‬ ‫או הקאות דמיות בכמות גדולה ‪-‬‬
‫)‪1st dose- 2 mg/kg/dose (max.80 mg‬‬
‫)‪2nd dose, after 12h- 1mg/kg/dose (max. 80 mg‬‬
‫‪ -‬אם מדובר בדימום מדליות‪ ,‬טיפול ‪-Octreotide‬‬
‫‪IV- Octreotide-‬‬
‫‪Initial dose- 1-2 mcg/kg/bolus (max. 50 mcg).‬‬
‫‪Followed by- 1-2 mcg/kg/hour as CIV (max. 50 mcg/hour).‬‬
‫‪ -‬לשקול אנדוסקופיה‪.‬‬

‫דימום ממקור גסטרואנטראלי תחתון‬

‫במידה ויש מלנה‪ -‬ככל הנראה מדובר בדימום ממקור עליון‪.‬‬

‫קליניקה‪ ,Hematochezia :‬מלנה‪ ,‬דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫‪ :Work-up‬דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬בדיקה גופנית כולל בדיקה אנאלית ורקטלית‪ ,‬בדיקות דם לבירור‪ -‬ספירה‪ ,‬כימיה רחבה‪,‬‬
‫תפקודי קרישה‪ ,‬סוג דם‪ .‬יש לשקול הדמיה ו‪/‬או הליך אנדוסקופי בהתאם לאנמנזה והקליניקה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן נוזלים‬ ‫במידה ויציב המודינמית‬
‫ואין ירידה משמעותית ב‪-Hb-‬‬
‫ייצוב והחייאת נוזלים‪.‬‬ ‫במידה ולא יציב המודינמית‬
‫ו\או ירידה משמעותית בהמוגלובין‬

‫‪-62-‬‬
 ‫טיפול תרופתי בעצירות בילדים‬
‫‪Age‬‬ ‫‪Oral laxatives‬‬ ‫‪Rectal laxatives /enema‬‬
‫‪< 6 months‬‬ ‫‪Lactulose: 1-2 ml/kg/day, once or twice‬‬ ‫‪NaCl: Neonate <1 kg- 5 ml.‬‬
‫‪daily.‬‬ ‫‪Neonate >1 kg- 10 ml.‬‬
‫ת"ל‪ -‬ריבוי גזים‪ ,‬צואה חומצית‪.‬‬ ‫‪Glycerin suppository for immediate relief- 1gr.‬‬
‫‪> 6 months‬‬ ‫‪PEG- polyethylene glycol:‬‬ ‫‪NaCl, Glycerin suppository (dosage above).‬‬
‫‪x for fecal disimpaction-‬‬
‫‪1-1.5 gr/kg/day for 3-6 days.‬‬
‫‪x maintenance- 0.4-0.8 gr/kg/day.‬‬
‫‪Lactulose: 1-2 gr/kg/day, once or twice daily.‬‬
‫‪> 1 year‬‬ ‫‪PEG, Lactulose (dosage above).‬‬ ‫‪NaCl: 6 ml/kg/day, once or twice daily.‬‬
‫‪Paraffin oil: 1-3 ml/kg/day‬‬ ‫‪Glycerin suppository for immediate relief- 1 gr.‬‬
‫‪(max 90 ml/day), once daily.‬‬ ‫‪Sodium phosphate: 2.5 ml/kg (max 133‬‬
‫לא לתת בילדים עם סכנה לאספרציה‪.‬‬ ‫‪ml/dose), once daily.‬‬
‫‪> 3 years‬‬ ‫‪Bisacodyl: 5-10 mg/dose, once daily.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ x‬בתינוקות מתחת לגיל חצי שנה‪ -‬לוודא הכנה נכונה של תמ"ל‪ ,‬הדרכת הורים‪ -‬להימנע מגירויים בפי הטבעת עם מדחום או אחר‪.‬‬
‫‪ x‬תינוק שניזון מחלב אם בלבד ויש לו מיעוט יציאות )פעם בשבוע ימים או יותר(‪ -‬אם הוא נינוח‪ ,‬אוכל טוב ועולה טוב במשקל‪ ,‬אין‬
‫צורך בהתערבות‪.‬‬
‫‪ x‬בילדים יותר גדולים‪ -‬הדרכת הורים וילד לגבי תזונה עם סיבים ושתייה בכמות תקינה לגיל‪ .‬הקנית הרגלי יציאה‪.‬‬
‫‪ x‬עדיפות למתן טיפול פומי‪ .‬במידת ויש אבני צואה‪ -‬יש להסיר ידנית‪ ,‬להתחיל בטיפול רקטלי ולהמשיך פומית‪.‬‬
‫סימני אזהרה עיקריים המחשידים לסיבה אורגנית לעצירות‪:‬‬
‫העברת מקוניום ראשון יותר מ‪ 48-‬שעות אחרי הלידה‪ ,‬עצירות המתחילה בחודש ראשון לחיים‪ ,‬סיפור משפחתי של הירשפרונג‪ ,‬הקאה‬
‫מרתית‪ ,‬שלשול דמי או דם בצואה ללא פיסורה‪ ,‬בטן תפוחה מאד‪ ,‬חוסר שגשוג‪ ,‬מומים מבניים בגב תחתון או בפרינאום‪ ,‬חוסר נוירולוגי‬
‫בפלג גוף תחתון‪ ,‬חוסר תגובה לטיפול המקובל בעצירות‪.‬‬

‫‪-63-‬‬
 ‫בליעת גוף זר‬
‫‪ 80%‬מבליעות גופים זרים יעברו ללא צורך בהתערבות‪.‬‬
‫סימפטומים ‪ :‬הקאות‪ ,‬ריור‪ ,‬דיספאגיה‪ ,‬אודינופגיה‪ ,‬הרגשת גלובוס‪ ,‬סימפטומים נשימתיים כמו שיעול‪ ,‬סטרידור וחנק‪.‬‬
‫אבחון‪ :‬צילום רנטגן של אזור הצוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬בטן ולעתים אגן‪.‬‬
‫‪ x‬צילום רנטגן יעזור לאבחן מיקום‪ ,‬גודל‪ ,‬צורה ומספר הגופים הזרים שנבלעו ויעזור לשלול אספירציה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הערכת המצאות אויר חופשי‬
‫במדיאסטינום או בפריטונאום‪.‬‬
‫‪ x‬עצמות דג‪ ,‬עץ‪ ,‬פלסטיק וחפצים מתכתיים דקים לרוב לא ייראו בצילום רנטגן )‪.(radiolucent‬‬
‫‪ x‬מטבעות עלולים להדמות לבטריית כפתור בצילום ולכן חשוב לשלול בצילום המצאות של ‪ DOUBLE HALO SIGN‬המתאים לבטריית‬
‫כפתור‪ .‬צילום לטרלי יכול לעזור להבדיל בין השניים‪.‬‬
‫‪ x‬אין לבצע הדמיה עם חומר ניגוד בחשד לחסימה פרוקסימלית בושט‪ -‬בריום עלול להפריע לאנדוסקופיה בהמשך כיוון שמכסה הן את הגוף‬
‫הזר והן את המוקוזה של הושט‪ .‬גסטרוגרפין עלול לגרום לפנאומוניה כימיקלית בשאיפה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬כל חולה עם בליעת גוף זר )חד או קהה( שהוא סימפטומטי צריך לעבור אנדוסקופיה‪ .‬במקרה של פרפורציה או חסימת מעי דק‪ -‬ניתוח‪.‬‬
‫אלקטיבית‪ -‬מעל ‪ 24‬שעות מהבליעה‬ ‫בהולה )‪ -(EMERGENT‬עד שעתיים מהבליעה דחופה )‪ -(URGENT‬עד ‪ 24‬שעות מהבליעה‬
‫בליעת גוף זר קהה או מטבעות‬
‫‪ x‬סימפטומים של חסימת ושט פרוקסימלית‪ ,‬חוסר יכולת להתמודד עם הפרשות או סימפטומים נשימתיים‪ ,‬מצריכים הוצאה בהולה‪.‬‬
‫‪ x‬חולים ללא סימפטומים אך גוף זר תקוע בושט‪ -‬יש לבצע אנדוסקופיה דחופה לצורך הוצאה ומניעת סיבוכים בהמשך‪.‬‬
‫‪ x‬גוף זר הממוקם בקיבה ואין סכנה לחוסר מעבר בהמשך )פגם אנטומי( רוב הגופים הזרים יעברו תוך ‪ 4-6‬ימים‪ .‬אפשר לבצע מעקב בקהילה‪.‬‬
‫יש להמשיך דיאטה כרגיל ולהנחות את ההורים לחיפוש החפץ בצואה‪ ,‬וליידע כי לחפצים קהים קטנים יכול לקחת עד ‪ 4‬שבועות לעבור‬
‫בצורה ספונטנית‪.‬‬
‫‪ x‬בבליעת מטבע‪ 30-60% -‬מהמטבעות שנבלעו יעברו באופן ספונטני‪ ,‬במיוחד אם נמצאים בחלק הדיסטלי של הושט בזמן האבחנה‪.‬‬
‫‪ x‬יש לבצע צילום נוסף סמוך לאנדוסקופיה על מנת לוודא כי החפץ לא עבר )מלבד באנדוסקופיה בהולה של בטרית כפתור(‪.‬‬
‫‪ x‬חפצים גדולים או מאורכים )קוטר הגדול מ‪ 2.5-‬ס"מ בילדים( שלא יעברו את הפילורוס צריכים להוציא באופן אלקטיבי או באופן דחוף אם‬
‫יש סימפטומים‪.‬‬
‫בולוס מזון‬
‫‪ x‬בולוס מזון שתקוע בושט עם סימפטומים של ריור או כאב צוואר‪ -‬להוציא באנדוסקופיה בהולה‪.‬‬
‫‪ x‬בולוס מזון בילד שיכול להתמודד עם הפרשות‪ -‬אנדוסקופיה דחופה‪.‬‬
‫יש לחפש פתולוגיה וושטית בכל מקרה של בולוס מזון שנתקע בושט‪ ,‬כגון‪ ,Eosinophilic esophagitis :‬כיב פפטי‪ ,‬סטריקטורה‪ ,‬אכלזיה‬
‫ובעיות מוטיליות אחרות‪.‬‬
‫בליעת מגנט‬
‫‪ x‬במידה וניתן‪ -‬יש להוציא באנדוסקופיה דחופה כל מגנט שנבלע‪.‬‬
‫‪ x‬במידה וממוקם מעבר לטווח האנדוסקופיה‪ -‬לבצע מעקב צמוד ולשקול התערבות ניתוחית במידה ואינו מתקדם במערכת העיכול‪.‬‬
‫מגנט בודד שנבלע לרוב יתנהג כמו כל גוף זר אחר‪ .‬בבליעת מספר מגנטים או מגנט ביחד עם חפץ מתכתי נוסף יש סכנה להיווצרות נמק של דופן‬
‫המעי‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬חסימת וולוולוס או פריטוניטיס‪.‬‬
‫בליעת גוף זר חד‬
‫‪ x‬חולים יכולים להיות אסימפטומטים במשך שבועות עד לסיבוכים כמו פרפורציה‪ ,‬מיגרציה אקסטרא‪-‬לומינלית‪ ,‬היווצרות אבצס‪ ,‬פריטוניטיס‪,‬‬
‫פיסטולה וקרע של כלי דם‪.‬‬
‫‪ x‬האיזור האילאו‪-‬צקלי הוא האיזור השכיח ביותר לפרפורציה של המעי‪.‬‬
‫‪ x‬חפצים חדים רבים לא ייראו ברנטגן‪ ,‬לכן בדרגת חשד גבוהה לבליעה יש להמשיך לאנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ x‬חפץ חד בושט‪ ,‬בקיבה או בדאודנום מצריך אנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ x‬במידה והחפץ עבר את הדאודנום יש לבצע אנטרוסקופיה בהולה‪ .‬אם אין אפשרות או שהחולה סימפטומטי יש לבצע התערבות ניתוחית‪.‬‬
‫‪ x‬חפצים שנתקעו מעל איזור הקריקואיד ניתן להוציא בלרינגוסקופיה ישירה‪.‬‬
‫‪ x‬בחולים אסימפטומטים בהם מבוצע מעקב ולא התערבות‪ -‬יש להשגיח בבית החולים ולבצע צילום מידי יום‪ .‬יש להדריך על דיווח מיידי בכל‬
‫הופעת כאב בטן‪ ,‬הקאות‪ ,‬עליית טמפרטורה או הופעה של הקאה דמית או מלנה‪.‬‬
‫‪ x‬הזמן הממוצע למעבר גוף זר בילדים הוא ‪ 3.6‬ימים‪ ,‬הזמן הממוצע להופעת פרפורציה לאחר בליעת גוף זר הוא ‪ 10.4‬ימים‪.‬‬
‫‪ x‬במידה והגוף זר לא התקדם בצילום במשך ‪ 3‬ימים או שהחולה הפך לסימפטומטי יש לשקול התערבות ניתוחית‪.‬‬
‫בליעת בטריות‬
‫‪ x‬בטריית כפתור שממוקמת בושט יש להוציא באנדוסקופיה בהולה‪.‬‬
‫‪ x‬בטריית כפתור שממוקמת בקיבה בילד סימפטומטי או בילד עם פגם אנטומי של מע' העיכול או בבליעת מגנט במקביל‪ -‬יש להוציא‬
‫באנדוסקופיה בהולה‪.‬‬
‫‪ x‬בטריית כפתור הגדולה מ‪ 20-‬מ"מ וממוקמת בקיבה יש לעקוב בצילום ולהוציא באנדוסקופיה במידה ועדיין בקיבה אחרי ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫‪ x‬בטריה רגילה בושט‪ -‬יש להוציא באנדוסקופיה דחופה תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪ x‬בטריה רגילה שלא בושט והילד סימפטומטי‪ -‬להוציא בהקדם אפשרי‪.‬‬
‫‪ x‬בטריה רגילה בודדת בקיבה ללא סימפטומים‪ -‬מעקב בקהילה עם צילום חוזר ‪ 7-14‬ימים לאחר הבליעה במידה ולא יצאה עדיין בצואה‪.‬‬
‫‪ x‬לאחר שבטריה רגילה עוברת את הפילורוס היא לרוב תעבור את שאר מערכת העיכול ללא בעיה‪.‬‬
‫בליעת סמים ארוזים‬
‫‪ x‬בבליעת סם הארוז בחבילה אין לבצע אנדוסקופיה מחשש לקריעת החבילה‪.‬‬
‫‪ x‬במידה ואין מעבר של החבילה‪/‬סימנים לחסימת מעי‪ /‬במידה ויש קרע בחבילה‪ -‬יש להוציא בצורה ניתוחית ולערב טוקסיקולוג‪.‬‬

‫‪-64-‬‬
 ‫דגשים במתן דם בילדים )נא לעיין בנוסף בנוהל מתן דם של בית החולים(‬
‫אינדיקציות למתן ‪ RBC‬בילדים‪:‬‬
‫ילדים בני ‪ 1-3‬חודשים‪ -‬בתינוק סימפטומטי‪ ,‬מקובל לתת דם אם ‪ HCT<20/ Hb<6.7 g/dL‬והרטיקולוציטים‬
‫פחות מ‪ .2%-‬תינוקות ‪ PREMATURE‬או עם מום לב כחלוני לעיתים יקבלו דם ברמות המטוקריט גבוהות יותר‪.‬‬
‫בגיל מעל ‪ 4‬חודשים‪ -‬בדומה למבוגרים‪ .‬ברמות ‪ -HCT<21/ Hb<7 g/dL‬לרוב יהיו סימפטומטיים‪ .‬ברמות ‪Hb‬‬
‫של ‪ ,7-10 g/dL‬ההחלטה בהתאם למצב הקליני‪ .‬פקטורים נוספים‪ :‬משך האנמיה‪ -‬חריפה מול כרונית‪ ,‬תפקוד לבבי‬
‫וריאתי‪ -‬בילדים אנמיים עם ‪ compromise‬המודינמי‪ -‬החלטה לפי מצב הקליני‪ ,‬ניתוח‪ ,‬באנמיה כרונית )אנמיה‬
‫חרמשית‪ ,‬תלסמיה‪ ,‬לוקמיה‪ -(CKD ,‬שמירה על ‪ Hb‬גבוה יותר‪ ,‬איבוד דם מתמשך בשל חבלה‪ ,‬מנורגיה‪.‬‬
‫נפח הדם הניתן‪ -‬משתנה עם המצב הקליני‪ .‬הנפח המקובל בד"כ הינו ‪ 10-15‬מ"ל לק"ג‪.‬‬
‫קצב העירוי‪ -‬קצב של ‪) 2.5 ml/kg/h‬מתן העירוי לאורך כ‪ 4-‬שעות( בד"כ מונע עומס סירקולטורי‪.‬‬
‫למטופלים עם סיכון גבוה לעומס נוזלים ניתן לתת ‪ PUSH‬פוסיד במינון ‪ 1‬מ"ג‪/‬ק"ג באמצע המנה‪.‬‬
‫נוזלים מתאימים‪ -‬אין להכניס נוזלים אחרים בתוך מנת בדם! במידה וצריך בהמשך נוזלים‪ NS -‬לפני ואחרי‪.‬‬
‫חימום הדם‪ -‬רק במחמם ייעודי ומבוקר‪ .‬מומלץ במקרים הבאים‪ :‬פעוטות לא יציבים‪ ,‬כשדרוש עירוי מהיר של נפח‬
‫דם גדול )מעל ‪ 15‬מ"ל לק"ג לשעה(‪ ,‬כשנדרש ‪ ,EXCHANGE TRANSFUSION‬במטופלים עם ‪COLD‬‬
‫‪ AGGLUTININ‬או נוכחות קומבס ישיר ‪ c3d‬חיובי )‪.(IGM‬‬
‫בדיקות התאמה )‪:(CROSS MATCHING‬‬
‫‪ x‬מעל גיל ‪ 4‬חודשים‪ -‬לפי ההליך הסטנדרטי‪.‬‬
‫‪ x‬מתחת לגיל ‪ 4‬חודשים‪ -‬במצבי חירום יינתן דם מסוג ‪ .O-‬במצבים שאינם חירום תבוצע בדיקה של סוג ‪ ABO‬ו‬
‫)‪ RH (D‬וסקר חלקי ל‪) RBC -‬לדוג'‪ .(ANTI-C, ANTI-K, ANTI-E :‬לעיתים‪ ,‬נותנים לכולם ‪. O-‬‬
‫ב‪ PRE MATURE -‬לעיתים שוטפים את הדם לפני העירוי כדי להפחית תגובה אלרגית‪.‬‬
‫** במקרה חירום‪ -‬אם ידוע סוג קבוצת ה‪ ABO-‬וה‪ RH(D)-‬של הילד יקבל דם מתאים בהתאם ללא ‪CROSS‬‬
‫‪ .MATCHING‬במידה ולא ידועים‪ -‬יקבל ‪ RBC‬מסוג ‪ O‬וטסיות ופלזמה מסוג ‪ .AB‬ילדה תקבל ‪ RH‬שלילי‪.‬‬
‫בחירת מוצר הדם‪:‬‬
‫‪ RBC‬מוקרנים‬ ‫‪-CMV REDUCED RISK‬‬ ‫‪ -LEUKOREDUCED‬עבר‬
‫‪ RBC‬מוקרנים הם בשימוש‬ ‫מוצרים סרונגיטיביים ל‪.CMV‬‬ ‫הסרה של ‪ 95-98%‬מה‪.WBC-‬‬
‫במטופלים בסיכון ל ‪.TA-GVHD‬‬ ‫יש להשתמש בהם במקרים‬ ‫מפחית סיבוכים כמו זיהום )מפחית‬
‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫העברת מזהמים ששוכנים ב‪WBC‬‬
‫‪ x‬מוצרי דם ‪-directed donor‬‬ ‫‪ x‬תנוקות ‪PREMATURE‬‬ ‫כמו ‪ ,(CMV‬ותגובות חום לא‬
‫יכולה להיות התאמה חלקית ב‪-‬‬ ‫שנולדו לאמהות סרונגטיביות‬ ‫המוליטיות‪ .‬כיום מקובל לתת‬
‫‪ HLA‬כשהתורם והמקבל הם‬ ‫ל‪.CMV-‬‬ ‫‪ RBC‬וטסיות ‪.leukoreduced‬‬
‫קרובי משפחה‪ /‬שייכים לאוכ'‬ ‫‪ x‬עד משקל ‪ 1.5‬ק"ג‪ -‬חובה‪.‬‬ ‫אינדיקציות‪:‬‬
‫הומוגנית מבחינה גנטית‪.‬‬ ‫‪ x‬תנוקות וילדים עם חסר חיסוני‬ ‫‪ x‬חולים שפיתחו תגובות חום‬
‫‪ x‬חסר חיסוני‪ ,‬כגון‪ :‬ילדים עם‬ ‫מולד‪ /‬נרכש כולל ילדים‬ ‫עם‪ /‬בלי צמרמורת בעקבות‬
‫מחלה המטולוגית סביב השתלת‬ ‫סרונגיטיביים ל‪CMV-‬‬ ‫עירוי ‪.packed cells‬‬
‫מח עצם )‪ 3‬חודשים לפני‬ ‫שעתידים לקבל השתלת מח‬ ‫‪ x‬כל הילדים עד גיל ‪ 6‬או אלו‬
‫ואחרי(‪ ,‬הודג'קין לימפומה‪,‬‬ ‫עצם או השתלת איבר‪.‬‬ ‫המקבלים עירויים חוזרים‬
‫עירוי תוך רחמי‪ ,‬תינוקות ‪PRE‬‬ ‫‪ x‬עירוי דם תוך רחמי בעוברים‪.‬‬ ‫)חולי תלסמיה‪ ,‬אנמיה‬
‫‪ MATURE‬עד ‪ 1.5‬ק"ג‪,‬‬ ‫כך מפחיתים כמעט לגמרי את‬ ‫חרמשית‪ ,‬ספרוציטוזיס(‬
‫‪exchange transfusion‬‬ ‫ההדבקה ב ‪ CMV‬אך לא לחלוטין‪.‬‬ ‫‪ x‬מעקף לב‪-‬ריאה בעתיד‪.‬‬
‫בילודים‪ ,‬כשל חיסוני מולד או‬
‫משני‪ ,‬מושתלי מח עצם‬ ‫**מוצרי דם אחרים הם לא‬
‫ולפעמים גם מושתלי איברים‪.‬‬ ‫‪**CMV SAFE‬‬
‫אינדיקציות למתן ‪ RBC‬באנמיה חרמשית‪ ,ACUTE CHEST SYNDROME :‬שבץ או מניעה של שבץ‪,‬‬
‫משבר אפלסטי או משבר ‪ SEQUESTRATION‬בטחול‪ ,‬מניעה של ‪ PRIAPISM‬חוזר‪ ,‬ניתוח‪.‬‬
‫אינדיקציות למתן דם בתלסמיה‪ :‬בטא תלסמיה מייג'ור‪ -‬שמירה על המוגלובין מעל ‪ .10 g/dL‬דרושה גם כלציה‬
‫של ברזל‪ .‬בטא תלסמיה אינטר מדיה‪ -‬בד"כ לא נזקקים לדם בגיל ילדות עד אמצע גיל ההתבגרות‪.‬‬

‫‪-65-‬‬
 ‫נויטרופניה‬

‫הגדרה‪ :‬נויטרופניה מוגדרת כ‪ ,ANC < 1500/microL -‬ומחולקת לפי חומרה‪:‬‬

‫* ) ‪.ANC = WBC X (%bands + % NEUTROPHILS‬‬
‫‪Mild-‬‬ ‫‪Moderate-‬‬ ‫‪Severe-‬‬
‫‪ANC 1000-1500 microL‬‬ ‫‪ANC 500-1000 microL‬‬ ‫‪ANC < 500 microL‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ -‬יש לציין שמספר הנויטרופילים משתנה בהתאם לגיל‪ :‬בשבוע הראשון לחיים כמעט ‪ 60%‬מהכדוריות הלבנות הן‬
‫נויטרופילים‪ .‬מהשבוע הראשון לחיים ועד השנה החמישית‪-‬שישית בחיים רוב הכדוריות הלבנות הוא לימפוציטים‪.‬‬
‫ומעבר לשנה השישית לחיים שוב ~ ‪ 60%‬נויטרופילים‪.‬‬
‫‪ -‬יש לציין שככל שה‪ANC -‬נמוך יותר‪ ,‬הסיכון לזיהום משמעותי הוא גדול יותר‪.‬‬
‫סיבות לנויטרופניה‪:‬‬
‫משפחתי‪ -‬צורה משפחתית‪-‬‬ ‫מולד‪ -‬תסמונות הקשורות‬ ‫נרכש‪ -‬משני לזיהום‪ ,‬משני‬
‫אטנית‪ ,‬אוטוזומאלי דומננטית‬ ‫לנויטרופניה ‪ ,‬בין היתר‪:‬‬ ‫לתרופות‪ ,‬אוטוואימוני‪ ,‬חסר‬
‫‪kostmann’s syndrome ,‬‬ ‫תזונתי ) חסר ויטמין ‪ B12‬וחומצה‬
‫‪shwachman-diamond- oski‬‬ ‫פוליט(‪ ,‬לאחר טיפול כימוטרפי‪,‬‬
‫‪syndrome , chediak-higashi ,‬‬ ‫היפרספלינזם‪.‬‬
‫‪dyskeratosis congenita.‬‬
‫אנמנזה‪ -‬אנמנזה מפורטת רלוונטית לגיל‪ ,‬מוצא‪ ,‬הקשר משפחתי ותורשתי‪ .‬נקודות שחשוב להתייחס באנמנזה בילד‬
‫עם נויטרופניה‪ -‬גיל‪ ,‬חום‪ ,‬ג'ינג'יוויטיס‪ ,‬כיב רירי‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשולים‪ .‬אבצס‪ -‬בכל מקום אפשרי בגוף‪ .‬תרופות‬
‫קבועות‪ ,‬כגון‪ -‬אנלגטיקה )אופטלגין(‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬תרופות אנטי פרכוסיות‪ ,‬טיפול בהיפרתיירוידיזם‪ ,‬תרופות‬
‫למחלו קרדיווסקולריות‪ ,‬משתנים‪ .‬רקע משפחתי\אתני של נויטרופניה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ -‬יתכן ולא יהיה רמז בבדיקה גופנית לזיהום חיידקי כלשהו‪ ,‬כגון הפרשה מוגלתית או אבצס‪ ,‬אך‬
‫במרבית המקרים יש כאב במקום הזיהום‪ .‬בילד עם נויטרופניה וחום‪ ,‬יש לבדוק‪ :‬עור )פריחה‪ ,‬גרד‪ ,‬אודם‪ ,‬כתמים(‪,‬‬
‫סינוסים )רגישות‪ ,‬גודש‪ ,‬נזלת מוגלתית(‪ ,‬בלוטות לימפה מוגדלות‪ /‬רגישות‪ ,‬ריריות פה ולוע )פצעים‪ ,‬דימום‪,‬‬
‫אפטות(‪ ,‬אוזניים‪ ,‬ריאות‪ ,‬בטן )כבד‪ ,‬טחול‪ ,‬רגישות‪ ,‬תינגודת(‪ ,‬מפרקים‪/‬עצמות‪ ,‬פרינאום )פריחה‪ ,‬נגעים(‪ .‬יש‬
‫להתייחס לממצאים דיסמורפיים שיכולים לעזור באיתור תסמונות גנטיות הקשורות לנויטרופניה )גוון עור‪ ,‬כתמים‬
‫בעור‪ ,‬צבע שיער‪ ,‬צורת שלד ‪ ,‬גפיים וגולגולת(‪.‬‬
‫בירור‪ -‬יש לקחת בדיקות דם כולל ‪ CBC‬ומשטח דם פריפרי‪ ,‬כימיה רחבה‪ CRP ,‬ו‪ .ESR-‬תרביות דם‪ ,‬שתן‬
‫ובמידת הצורך ‪ .CSF‬סרולוגיות‪ -‬ויראלית‪ ,‬קולגנוגרם‪ ,‬אימונוגלובולינים‪.‬‬
‫יש לבצע צילום חזה והחלטה על ‪US‬בהתאם להתייצגות‪.‬‬
‫* בילדים מתחת לגיל חודשיים עם חום ונויטרופניה יש לבצע ניקור מותני‪.‬‬
‫טיפול בילדים עם חום ונויטרופניה )ילדים שאינם מטופלים בכימותרפיה או בהקרנות(‪:‬‬
‫‪ -Drugs‬יש להפסיק את התרופות‬ ‫במידה ומדובר בנויטרופניה קשה‬ ‫‪ANC < 500 microL-‬‬
‫הידועות שגורמות לנויטרופניה‬ ‫)‪ (ANC < 200 microL‬עם חום‬ ‫יש להתחיל טיפול מיידי‬
‫ולהתייעץ מיד עם רופא מומחה‬ ‫מעל ‪ ,38.3‬לשקול מתן ‪-CSF-G‬‬ ‫באנטיביוטיקה רחבת טווח‪ ,‬דרך‬
‫בתחום למתן טיפול חלופי‪.‬‬ ‫‪SC neupogen‬‬ ‫הווריד שמכסה את החיידקים‬
‫במידה ויש עדות לחוסר‬ ‫‪5 mcg/kg/dose * 1/day.‬‬ ‫השכיחים‪ ,‬לפי ייעוץ זיהומולוג‪:‬‬
‫בויטמינים‪ :‬יש להוסיף אותם‬ ‫הטיפול יינתן עד ש‪ANC= 1000-‬‬ ‫‪Staph aureus, pseudomonas‬‬
‫לרשימת תרופות‪.‬‬ ‫‪aeruginosa, ecoli, klebsiella.‬‬

‫‪-66-‬‬
 ‫‪Idiopathic (Autoimmune) Thrombocytopenic Purpura‬‬
‫רקע‪ :‬הגורם השכיח ביותר להופעת תרומבוציטופניה בילד בריא‪ .‬קיימת היסטוריה של מחלה ויראלית לאחרונה‬
‫)לפני ‪ 1-4‬שבועות( במרבית מהמקרים‪ .‬לעיתים נדירות אחרי חיסונים‪ .‬גיל השיא ‪ 4-1‬שנים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬לרוב‪ ,‬רזולוציה ספונטנית מתרחשת תוך ‪ 6‬חודשים‪ .‬טיפול לא משפיע על המהלך המחלה‪ .‬דימום חמור‬
‫הוא נדיר‪ .‬ודימום תוך גולגלתי אף יותר‪ 20% .‬מהילדים מפתחים ‪ ITP‬כרוני‪ -‬לרוב כשמתחיל בגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫ביטוי קליני‪ :‬הופעה פתאומית של פטכיות ופורפורות מפושטות בילד בריא עד כה‪ .‬יכול להיות דימום מהחניכיים‬
‫ומהריריות‪ ,‬בעיקר אם יש טרומבוציטופניה משמעותית )פחות מ‪ 10K -‬למיקרו‪-‬ליטר(‪ .‬הממצאים בבדיקה‬
‫הגופנית הם תקינים מלבד הפטכיות והפורפורות‪ .‬הגדלת טחול‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כאב בעצמות או חיוורון הם‬
‫נדירים‪ ,‬ונוכחותם‪ ,‬יחד עם ציטופניות אחרות או אנומליות קונגניטליות מחשידה לאבחנה אחרת‪.‬‬
‫קלסיפיקציה לחומרת הדימום לפי סימפטומים וסימנים‪:‬‬
‫ללא סימפטומים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫סימפטומים קלים‪ :‬חבורות ופטכיות‪ ,‬לעיתים אפיסטקסיס מינורי‪ ,‬הפרעה מעטה לחיי היומיום‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בינוני‪ :‬נגעים חמורים יותר בעור וריריות‪ ,‬אפיסטקסיס ומנורגיה טורדניים יותר‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫חמור‪ :‬אירועי דימום )מנורגיה‪ ,‬אפיסטקסיס‪ ,‬מלנה( שדורשים עירוי דם או אשפוז‪ ,‬סימפטומים מפריעים‬ ‫‪.4‬‬
‫באופן משמעותי לאיכות החיים‪.‬‬
‫ממצאים מעבדתיים‪ :‬ספירת טסיות פחות מ‪ 10K -‬למיקרו‪-‬ליטר היא שכיחה‪ ,‬גודל הטסיות תקין או מוגבר כתוצאה‬
‫מ‪ TURN OVER -‬של הטסיות‪ .‬ללא ירידה בשאר השורות‪ ,‬למעט ירידת המוגלובין במידה ויש דימום משמעותי‪.‬‬
‫מח עצם י ראה שורות גרנולוציטים ואריתרוציטים תקינות עם מספר מגקריוציטים תקין או מוגבר‪] .‬אינדיקציות‬
‫לבדיקת מח עצם‪ -‬ספירה לבנה‪ /‬מבדלת לא תקינות‪ ,‬אנמיה לא מוסברת‪ ,‬חשד לכשל של מח העצם או ממאירות[‪.‬‬
‫בדיקת נוגדנים לטסיות היא יעילה לעיתים נדירות ב‪ ITP -‬אקוטי‪.‬‬
‫תבחין ‪ COOMBS‬ישיר יש לבצע אם יש אנמיה לא מוסברת לשלילת ‪ Evans‬סינדרום או לפני מתן אנטי ‪.D‬‬
‫טיפול‪ :‬האבחנה והטיפול על ידי המטולוג ילדים‪ .‬יש לטפל בילדים עם דימום משמעותי‪.‬‬
‫מתן טסיות ב‪ ITP-‬הוא בד"כ ‪ CI‬אלא אם יש דימום מסכן חיים‪ -‬ואז‪ ,‬ניתן לתת יחד עם ‪ NOVO 7‬או ‪.IVIG‬‬
‫סיכון נמוך לדימום‪-4‬‬ ‫סיכון בינוני לדימום‪-‬‬ ‫סיכון גבוה לדימום‪-1‬‬
‫ילדים ללא דימום או דימום קל‪,‬‬ ‫רמת טסיות פחות מ‪ 10K-‬עם‬ ‫טיפול ראשוני ב‪:‬‬
‫בד"כ ניתן להסתפק במעקב בלבד‪.‬‬ ‫סימפטומים של דימום דרגה ‪-2‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪ 1 g/kg -IVIG‬במנה אחת‬
‫להסביר לא לתת תרופות‬ ‫טיפול ראשוני בפרדניזון ‪-PO‬‬ ‫או אנטי ‪ 75 mcg/kg -D‬במנה‬
‫המחמירות נטיה לדמם כולל‬ ‫‪ ,4 mg/kg/day‬למשך ‪ 7‬ימים‪.‬‬ ‫אחת‪ -‬החולים מתאימים בלבד‪.3‬‬
‫‪ .NSAIDS‬להמנע מחבלה‬ ‫)מקס‪ 240 .‬מ"ג ליום(‪ .‬ואז‬ ‫בנוסף‪ ,‬מתילפרדניזולון ‪-IV‬‬
‫משמעותית‪.‬‬ ‫טייפרינג מהיר‪.‬‬ ‫‪ ,30mg/kg‬מקס ‪ 1‬גרם‪ .‬חד פעמי‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ .1‬קרטריונים לסיכון גבוה לדימום‪ :‬סימפטומים של דימום בדרגה ‪ ,3‬טסיות פחות מ‪ 30K-‬ואחד או יותר מהבאים‪:‬‬
‫חבלת ראש‪ /‬ניתוח מתוכנן‪ /‬הפרעה ידועה בקרישה או שימוש בתרופות נוגדות קרישה‪ /‬אורח חיים מועד‬
‫לחבלה‪ /‬העדר השגחה הורית או שיתוף פעולה‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול ב‪ -IVIG-‬יקר ושכיחות גבוהה של מנינגיטיס אספטית‪ .‬לפני מתן ‪ IVIG‬יש לקחת רמות נוגדנים כדי לא‬
‫למסך חסר חיסוני‪ .‬לדחות חיסונים חיים מוחלשים למשך ‪ 11‬חודש ממתן התרופה‪.‬‬
‫‪ .3‬קרטריונים למתן אנטי ‪ -D‬בחולים עם ‪ +RH‬ולא אחרי כריתת טחול‪ .‬יכול לגרום להמוליזה תוך כלית קלה עד‬
‫כדי ת"ל נדירה של המוליזה מסכנת חיים‪.‬‬
‫‪ .4‬בחולים עם סיכון נמוך לדימום‪ -‬בספירת טסיות של ‪ 10-20K‬למיקרוליטר מומלץ מעקב צמוד בדמות אשפוז‬
‫ובדיקות חוזרות‪ .‬מתחת ל‪ -10K -‬מומלץ להתחיל טיפול תרופתי בכל מקרה‪.‬‬
‫‪ .5‬בדימום מוחי ו‪/‬או מסכן חיים‪ -‬מגוון טיפולים‪ :‬עירוי טסיות‪ ,NOVO 7 ,IVIG ,‬סטרואידים במינון גבוה וייעוץ‬
‫נוירוכירורג‪.‬‬
‫‪ .6‬ספלנקטומיה‪ -‬ב ‪ ITP‬כרונית חמורה מעל גיל ‪ 4‬שנמשכת מעל שנה ולא בשליטה תחת טיפול או ב‪ ITP -‬אקוטי‬
‫במצב של דימום מסכן חיים שלא ניתן לתיקון על ידי הטיפולים המקובלים‪.‬‬
‫‪ .7‬ריטוקסימב‪ -‬יכול להיות תחליף לספלנקטומיה בילדים עם ‪ITP‬כרונית‪.‬‬

‫‪-67-‬‬
 ‫קוואסקי‬
‫אבחנה‪ :‬חום הנמשך לפחות ‪ 5‬ימים‪ ,‬ללא סיבה אחרת יחד עם לפחות ‪ 4‬מתוך ‪ 5‬הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬אודם בלחמיות דו"צ‪ ,‬ללא הפרשה‪.‬‬
‫‪ .2‬שינויים ברירית הפה כוללים‪ :‬שפתיים אדומות או סדוקות‪ ,‬אודם בלוע או לשון תותית‪.‬‬
‫‪ .3‬שינויים בכפות ידיים או רגליים כוללים‪ :‬אודם‪ ,‬בצקת של כפות ידיים‪ ,‬רגליים או קילוף עור בקצוות האצבעות‪.‬‬
‫‪ .4‬פריחה פולימורפית‪.‬‬
‫‪ .5‬לימפדנופתיה צווארית )לפחות בלוטת לימפה אחת < ‪ 1.5‬ס"מ(‪.‬‬
‫קוואסקי לא שלם‪-‬‬

‫בדיקות שיש לקחת בחשד ל‪) KD -‬מבחנות‪ 1 -‬סגולה מלאה‪ 1 +‬צהובה ‪ +‬תרבית דם(‪:‬‬
‫‪ -‬ספירת ‪ +‬שקיעת דם‪.‬‬
‫‪ -‬כימיה רחבה כולל ת‪ .‬כליה‪ ,‬אנזימי כבד‪ ,‬אלבומין‪.CRP ,‬‬
‫‪ -‬תרבית דם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול תוך ורידי ב‪ :IVIG-‬מנה חד פעמית לפי ‪ ,2G/kg‬עירוי למשך ‪ 8‬עד ‪ 12‬שעות‪ -‬לפי פרוטוקול‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול פומי באספירין‪:‬‬
‫‪ .a‬מינון אנטי‪-‬דלקתי‪ 50-80 :‬מ"ג‪ /‬ק"ג‪ ,‬מחולק ל‪ 4-‬מנות ביום‪ ,‬עד יומיים לאחר חלוף החום‪.‬‬
‫‪ .b‬מינון אנטי‪-‬טרומבוטי‪ 3-5 :‬מ"ג‪ /‬ק"ג‪ ,‬עד התנרמלות מדדי דקת‪ ,‬טסיות ואקו לב חוזר תקין‪ -‬לאחר כ‪ 6-‬שבועות‪.‬‬

‫‪-68-‬‬
 ‫לופוס‬
‫אבחנה‪ -‬לפי ‪ 4 ,SLICC‬מתוך ‪ 17‬הקריטריונים הבאים‪ -‬כולל לפחות קריטריון קליני אחד וקריטריון אימונולוגי אחד או ביופסיה‬
‫המוכיחה לופוס נפריטיס בנוכחות נוגדנים חיוביים ל‪: DsDNA/ANA -‬‬
‫קריטריונים קליניים‪:‬‬
‫‪ :ACUTE CUTANEOUS LUPUS .1‬כמו ‪ ,MALAR RASH‬רגישות לאור שמש‪.‬‬
‫‪ :CHRONIC CUTANEOUS LUPUS .2‬כמו ‪.DISCOID RASH‬‬
‫‪ -NONSCARRING ALOPECIA .3‬הדקקות דיפוזית של השערות עם שברים נראים בשערה )ללא סיבה אחרת‬
‫לאלופציה(‪.‬‬
‫‪ .4‬כיבים אוראלים‪ /‬נאזופארינגיאלים‪ -‬לרוב לא כואבים )בהעדר סיבה אחרת לכיבים(‪.‬‬
‫‪ .5‬מחלת מפרקים‪ -‬ארטיריטיס המערבת לפחות ‪ 2‬מפרקים פריפרים‪ /‬רגישות בלפחות ‪ 2‬מפרקים וקישיון בוקר של לפחות ‪30‬‬
‫דקות‪.‬‬
‫‪ .6‬סרוזיטיס‪ -‬פלאוריטיס‪ /‬פריקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ .7‬הפרעות כליותיות‪ -‬יחס פרוטאין‪ /‬קריאטנין או איסוף חלבון של מעל ‪ 500‬מ"ג ב‪ 24-‬שעות או ‪.RBC CAST‬‬
‫‪ .8‬הפרעות נוירולוגיות‪ -‬פרכוסים‪ /‬פסיכוזה‪ /‬מיאליטיס‪ /‬נוירופיטיה מרכזית או פריפרית‪ /‬אירוע בלבולי חריף‪.‬‬
‫‪ .9‬אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫‪ .10‬לויקופניה‪ -‬פחות מ‪ 4K‬או לימפופניה‪ -‬פחות מ‪ -1K‬ללא סיבה אחרת‪.‬‬
‫‪ .11‬טרומבוציטופניה‪ -‬פחות מ‪.100K‬‬
‫קריטריונים אימונולוגיים‪:‬‬
‫‪ .1‬המצאות נוגדני ‪.ANA‬‬
‫‪ .2‬המצאות נוגדני ‪.Anti-DsDNA‬‬
‫‪ .3‬המצאות נוגדני ‪.Anti-SM‬‬
‫‪ .4‬המצאות נוגדני ‪.LAC, B2 glicoprotein, Anti cardiolipin :Antiphspholipid‬‬
‫‪ .5‬מרכיבי משלים נמוכים‪ C3/ C4/ CH50 -‬נמוכים‪.‬‬
‫‪ .6‬מבחן ‪ COOMBS‬חיובי בהעדר אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫בדיקות שיש לקחת בחשד גבוה או באבחנה )מבחנות‪ 1 -‬סגולה מלאה ‪ 3 +‬צהובות‪ 1 +‬אדומה‪ 2-3 +‬כחולות(‪:‬‬
‫‪ -‬ספירת דם‪ +‬שקיעת דם‪.‬‬
‫‪ -‬כימיה רחבה כולל ת‪ .‬כליה‪ ,‬אנזימי כבד‪ ,‬אלבומין‪ .CRP ,‬ויטמין ‪ ,D‬משלים‪ ,C3, C4, CH50 -‬אימונוגלובולינים‪.‬‬
‫‪ -‬תפקודי תריס כולל ‪ .Anti-thyroid AB & thyroglobulin AB‬סרולוגיה לצליאק‪.‬‬
‫‪ -‬בירור ראומטי‪,Ribosomal p ,Anti LA +Ro ,Anti histone ,Anti SM ,Anti RNP ,anti-Ds DNA ,ANA :‬‬
‫‪. Anti B2 glicoprotein,Anti cardiolipin‬‬
‫‪ 2-3 -LAC -‬מבחנות של תפקודי קרישה‪.‬‬
‫‪ +COOMBS -‬סוג דם‪.‬‬
‫‪ -‬בדיקת שתן‪ -‬אחת לכללית ואחת ליחס חלבון‪ /‬קריאנטינין‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬לפי החלטת ראומטולוג ילדים‪.‬‬

‫‪-69-‬‬
NRP

-70-
 ‫ספסיס מוקדם בילוד‪ -‬הנחיה למניעה וטיפול‬

‫גורמי סיכון‪ :‬כוריואמניוניטיס‪ ,‬פגות‪ :‬גיל הריון פחות מ‪ 37 -‬שבועות‪) ,‬פגות מאוחרת‪ :‬שבוע ‪ 35‬עד ‪.(37‬‬
‫תרבית מהנרתיק או מהרקטום של האם חיובי ל‪ ,GBS-‬ילוד קודם עם מחלת ‪ ,GBS‬תרבית שתן אימהית‬
‫חיובית ל‪ GBS-‬בכל שלב של ההריון‪ .‬ירידת מים מעל ‪ 18‬שעות‪.‬‬
‫במקרים בהם קיים חשד קליני לספסיס )תינוק חולה עם או בלי גורמי סיכון(‪ ,‬יש לבצע בירור הבא‪:‬‬
‫לקיחת תרבית שתן‪:‬‬ ‫בירור כולל ניקור מותני‪:‬‬ ‫בירור חלקי‪:‬‬
‫יש לקחת רק במקרים של חשד‬ ‫‪ x‬חשד קליני למנינגיטיס כגון‪:‬‬ ‫תרבית דם‪ ,‬ספירת דם עם‬
‫לספסיס אחרי גיל ‪ 48‬שעות‪.‬‬ ‫פרכוסים‪ ,‬הכרה ירודה וכו'‪.‬‬ ‫מבדלת ידנית‪.CRP ,‬‬
‫הדרך הרצויה הינה ‪.SPA‬‬ ‫‪ x‬בירור ספסיס ביילוד מעל ‪.24h‬‬
‫במידה ויש קונטרא‪-‬אינדיקציה כמו‬ ‫‪ x‬צמיחה בתרבית דם‪.‬‬
‫חשד לבעיה תוך‪-‬בטנית או שניסיון‬ ‫‪ x‬החמרה במצב כללי למרות טיפול‬
‫ה‪ SPA-‬נכשל‪ -‬ניתן לקחת שתן‬ ‫אנטיביוטי‪.‬‬
‫מקטטר )לא משקית!(‪.‬‬
‫טיפול ודגשים‬
‫אם קיים חשד סביר למנינגיטיס יש‬ ‫יש לשקול שילוב של‬ ‫להתחיל טיפול רחב טווח עם‬
‫להתאים את הטיפול‪:‬‬ ‫אמפיצילין‪+‬אמיקצין במצבים‬ ‫אמפיצילין‪+‬גנטאמיצין‬
‫קלפורן‪ +‬אמפיצילין או‬ ‫כגון שהיית היולדת בביה"ח‬ ‫על פי שכיחות צמיחות של‬
‫מרופנם ‪ +‬אמפיצילין‪.‬‬ ‫ליותר מ‪ 48-‬שעות או קבלת‬ ‫חיידקים גרם שליליים עמידים‬
‫אנטיביוטיקה לתקופה ממושכת‬ ‫בבית החולים‪.‬‬
‫טרום הלידה‪.‬‬
‫בכל מקרה של תחילת טיפול באנטיביוטיקה או העברה לפגייה יש לעדכן את ההורים!!‬
‫יש להתייעץ עם רופא בכיר‪ - :‬בכל מקרה של ילוד סימפטומטי‪ ,‬בכל מקרה של בדיקה חריגה‪ ,‬בכל מקרה‬
‫של ספק לגבי הפרוטוקול‪ ,‬בכל מקרה של סירוב ההורים לטיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫תרשים זרימה למניעת ספסיס מוקדם ביילוד פחות מ‪ 35 -‬שבועות‬

‫פג פחות מ‪ 35-‬שבועות שנולד לאמא עם חשד לכוריו‪-‬אמניוניטיס‪ ,‬ירידת מים מעל ‪ 18‬שעות‪ GBS ,‬חיובי לאם‪,‬‬
‫או סימנים קליניים חשודים לספסיס‪.‬‬
‫]פגים שנולדו בלידה מוקדמת יזומה בשל סיבה אמהית‪ ,‬לדוג' רעלת הריון‪ ,‬ללא גורמי סיכון לזיהום וללא‬
‫חשיפה ממושכת לתהליך לידה נרתיקית‪ :‬יעברו בירור חלקי ללא טיפול אנטיביוטי מיידי‪[.‬‬

‫בירור‪ :‬תרבית דם‪ ,‬ספירת דם‪ .CRP ,‬לשקול ‪ .LP‬לשקול צילום חזה על פי הקליניקה‪.‬‬
‫התחלת טיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫הפסקת טיפול בעוד ‪ 48‬שעות במידה ואין צמיחה בתרבית דם או ‪ ,CSF‬בדיקה גופנית תקינה‪.‬‬

‫‪-71-‬‬
 ‫תרשים זרימה למניעה וטיפול של ספסיס מוקדם ביילוד מעל ‪ 35‬שבועות‬

‫תינוק עם סימנים‬ ‫תינוק עם‬ ‫תינוק אסימפטומטי‬ ‫תינוק אסימפטומטי עם‬ ‫תינוק אסימפטומטי‬
‫קליניים לא‬ ‫סימנים‬ ‫עם חשד גבוה‬ ‫‪ 2/3‬הבאים‪:‬‬ ‫<‪ 37W‬עם חום‬
‫ספציפיים לספסיס‬ ‫קליניים ללא‬ ‫לכוריואמניוניטיס‬ ‫‪ -‬פגות מאוחרת‪.‬‬ ‫אימהי חד פעמי &‬
‫ללא גורמי סיכון‪,‬‬ ‫קשר לגורמי‬ ‫או כוריואמניוניטיס‬ ‫‪ -‬ירידת מים ‪.>18h‬‬ ‫‪ GBS‬לאם ללא‬
‫כמו חשד ל‪.TTN-‬‬ ‫סיכון‪.‬‬ ‫מוכח‪.‬‬ ‫‪ GBS -‬חיובי ללא טיפול‬ ‫טיפול מונע מעל‬
‫מונע‪.‬‬ ‫‪ 4h‬לפני הלידה &‬
‫ירידת מים ‪.>18h‬‬

‫‪ -‬מעקב קליני צמוד‬

‫‪ -‬בירור מעבדתי חלקי‬
‫)תרבית דם‪(CRP ,CBC ,‬‬

‫מעקב קליני צמוד‬

‫עם הערכות‬ ‫בירור מלא וטיפול‬ ‫מעקב קליני‬
‫החמרה‬ ‫הופעה של‬
‫חוזרות‪ ,‬ללא‬ ‫אנטיביוטי‪:‬‬ ‫צמוד‪ ,‬ללא‬
‫או חוסר‬ ‫סימנים‬
‫טיפול אנטיביוטי‬ ‫• תרבית דם‬ ‫בירור וללא‬
‫שיפור‬ ‫• ספירת דם ‪CRP +‬‬ ‫קליניים או‬
‫ביעוץ עם רופא‬ ‫טיפול‬
‫במצב‬ ‫• לשקול ‪LP‬‬ ‫סימפטומים‬ ‫אנטיביוטי‬
‫בכיר‬
‫הקליני‬ ‫• לשקול צילום חזה‬
‫• טיפול אנטיביוטי‬

‫שיפור במצב‪,‬‬ ‫מעקב תקין‬

‫אסימפטומטי‬ ‫במשך ‪ 48‬שעות‬
‫במשך ‪ 48‬שעות‬

‫שחרור הביתה‬

‫‪-72-‬‬
 ‫ניטור רמות סוכר וטיפול בילודים אסימפטומטיים בשלים ובפגות מאוחרת‬
‫)משבוע ‪ (34‬עם משקל לידה מעל ‪ 2‬ק"ג‪:‬‬
‫‪ x‬אין צורך לבדוק תינוק שאינו בקבוצות הסיכון אלא אם יש סימפטומים מתאימים להיפוגליקמיה‪.‬‬
‫‪ x‬קבוצת סיכון‪ ,SGA ,LGA :‬אם סכרתית‪ ,‬פגים‪.‬‬
‫‪ x‬בתינוקות בקב' הסיכון מומלצת האכלה מוקדמת ומגע עור לעור‪ -‬הנקה בחדר לידה‪ /‬סחיטה ומתן‬
‫קולוסטרום‪ /‬אם אין אפשרות לתת חלב‪ 5-10 -‬מ"ל תמ"ל‪ .‬יש לבדוק סוכר ראשון ‪ 30-60‬דקות מהלידה‪.‬‬
‫‪ x‬במקרה של תינוק בקב' הסיכון שאינו מסוגל לאכול מכל סיבה שהיא )לדוגמא‪ ,‬תינוק מתנשם או אם אשר‬
‫אינה יכולה להניק ומסרבת לתמ"ל(‪ -‬יש להתחיל עירוי‪.‬‬
‫גילאי ‪ 0-4‬שעות‪:‬‬
‫‪ o‬פחות מ‪ Å 30 mg/dL-‬האכלה מיידית‪ /‬עירוי‪ .‬בדיקת גלוקוז כעבור ‪ 30‬דקות ‪ Å‬פחות מ‪Å 30 mg/dL-‬‬
‫דחף ועירוי‪ ,‬בדיקת גלוקוז כעבור ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫‪ Å 30-40 mg/dL o‬האכלה מיידית‪ .‬בדיקת גלוקוז כעבור ‪ 30‬דקות ‪ Å 30-40 mg/dL Å‬האכלה‪ /‬עירוי‪,‬‬
‫בדיקת גלוקוז כעבור ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫‪ o‬מעל ‪ Å 40 mg/dL‬האכלה כרצונו‪ .‬בדיקת גלוקוז פעם בשעה ב‪ 3-‬השעות העוקבות‪.‬‬
‫גילאי ‪ 4-24‬שעות‪:‬‬
‫‪ o‬פחות מ‪ Å 40 mg/dL-‬עירוי‪ ,‬בדיקת גלוקוז כעבור ‪ 30‬דקות‪ ,‬לשקול העברה לפגייה אם אין מגמת שיפור‪.‬‬
‫‪ Å 40-50 mg/dL o‬האכלה קפדנית*‪ ,‬בדיקת גלוקוז כל שעתיים‪ -‬שלוש ‪ Å 40-50 mg/dL Å‬במידה‬
‫ואין מגמת שיפור‪ ,‬לשקול עירוי‪.‬‬
‫‪ o‬מעל ‪ Å 50 mg/dL‬האכלה כרצונו‪ .‬מגיל ‪ 8‬שעות‪ -‬בדיקת גלוקוז פעם במשמרת‪.‬‬
‫*האכלה קפדנית‪ :‬לוודא יעילות הנקה ולהנחות את האם להעיר את התינוק להאכלה ולהקפיד על הנקה‪/‬תמ"ל‬
‫כל שעתיים‪-‬שלוש‪.‬‬
‫בתינוק בו הוחלט להתחיל עירוי‪ -‬לשקול לתת קודם לכן מנת דחף איטית )במשך דקה( של דקסטרוז ‪10%‬‬ ‫‪x‬‬
‫במינון ‪ 2‬מ"ל לק"ג‪ .‬במידה ומדידת סוכר פעמיים פחות מ‪ -30 mg/dl -‬לתת מנת דחף לפני החיבור לעירוי‪.‬‬
‫במתן עירוי‪ -‬יש להתחיל בתמיסת דקסטרוז ‪ 10%‬ללא אלקטרוליטים )פרט לקלציום( בקצב של ‪60-80‬‬ ‫‪x‬‬
‫מ"ל לק"ג ליום‪ .‬לפי הצורך ניתן לעלות עד מקסימום ‪ 100‬מ"ל לק"ג ליום‪ .‬במידה ומעלים ריכוז הדקסטרוז‬
‫התמיסה לריכוז דקסטרוז מעל ‪ -12.5%‬יש צורך בעירוי מרכזי‪ .‬יש לחשב את כמות הגלוקוז הניתנת במ"ג‬
‫לק"ג לדקה )עפ"י הנוסחה‪ -‬נפח התמיסה הניתן לק"ג ליממה ‪ x‬אחוז הדקסטרוז בתמיסה ‪.(0.007 x‬‬
‫במידה ו‪ 3-‬מדידות סוכר נמוכות מ‪ 30 mg/dl -‬למרות התערבות‪ ,‬יש להעביר את התינוק לפגייה ולשקול‬ ‫‪x‬‬
‫הכנסת קטטר טבורי ורידי‪.‬‬
‫בתינוק עם סוכר נמוך מ‪ mg/dl 40 -‬החל מהיממה השנייה למרות התערבות )האכלה‪/‬עירוי(‪ ,‬יש לקחת‬ ‫‪x‬‬
‫בירור היפוגליקמיה )גלוקוז במבחנה אפורה‪ ,‬בירור מטבולי ואנדוקריני ראשוני(‪.‬‬
‫בתינוק ‪ LGA‬הזקוק לעירוי עם קושי במציאת וריד פריפרי ניתן לתת גלוקגון לתוך השריר במינון ‪0.1-0.3‬‬ ‫‪x‬‬
‫מ"ג לק"ג למנה חד פעמי‪ ,‬מנה מקסימלית ‪ 1‬מ"ג‪.‬‬
‫בכל תינוק הזקוק לעירוי עם קושי במצי את וריד פריפרי יש לשקול הכנסת קטטר טבורי ורידי‪.‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪ x‬בתינוק בקב' סיכון עם מדידות סוכר תקינות‪ -‬יש להמשיך מעקב סוכר למשך ‪ 24‬שעות‪ .‬לאחר ‪ 8‬השעות‬
‫הראשונות יש להמשיך בתדירות של פעם במשמרת‪.‬‬
‫‪ x‬בתינוק עם מדידות סוער שאינן תקינות יש להמשיך מעקב ל‪ 48-‬שעות לפחות‪ ,‬בתדירות של פעם במשמרת‪.‬‬
‫‪ x‬הפסקת עירוי לאחר קבלת ערכי סוכר תקינים תעשה בהדרגה עפ"י הוראת רופא ובמקביל למתן כלכלה‪.‬‬
‫לאחר הפסקת העירוי יש לבדוק גלוקוז לפני הארוחה הבאה ולאחר מכן פעם במשמרת למשך יממה‪.‬‬

‫‪-73-‬‬
 ‫פרוטוקול צהבת בילוד‪ -‬נוהל טיפול והשגחה‬

‫בירור במקרה של בילירובין‬ ‫בירור נוסף לצהבת פתולוגית‬ ‫בירור בסיסי לצהבת פיזיולוגית‬
‫ישיר מוגבר )או צואה אכולית(‪:‬‬ ‫‪ x‬משטח דם‪.‬‬ ‫‪ x‬בילירובין כללי‪.‬‬
‫‪.TORCH x‬‬ ‫‪ x‬בילירובין ישיר‪.‬‬ ‫‪ x‬המטוקריט וספירת דם‪.‬‬
‫‪ x‬סרולוגיה ל‪ ,HBV-‬אנטרו‬ ‫‪ x‬שתן לכללית ותרבית‪.‬‬ ‫‪ x‬סוג דם יילוד ואם‪.‬‬
‫ווירוס‪.‬‬ ‫‪ x‬כימיה כולל אלבומין‪,‬‬ ‫‪.COOMBS x‬‬
‫‪ x‬תפקודי קרישה ופריטין‪.‬‬ ‫תפקודי כבד‪ ,‬תפקודי תריס‬ ‫‪.G6PD x‬‬
‫‪ x‬שתן לחומרים מחזרים‬ ‫ו‪.CRP -‬‬
‫וטיפות דם לגלקטוזמיה‪.‬‬
‫‪ x‬בדיקת פונדוס‪.‬‬
‫‪ x‬סונר כבד ודרכי מרה‪.‬‬
‫‪ x‬לשקול מיפוי כבד‪.‬‬
‫‪ x‬לשקול בירור מטבולי נוסף‪.‬‬
‫גורמי סיכון לבילירובין גבוה )איזור סיכון גבוה לפי גרף של בוטאני(‪:‬‬
‫המוליזה‪ :‬אי התאמה בקבוצות דם‪ ,G6PD ,‬פגות ‪ 35-36‬שבועות‪ ,‬יילוד קודם שנזקק לפוטותרפיה‪,‬‬
‫צפלהמטומה או דמם נרחב אחר‪ ,‬אספיקציה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬אצידוזיס‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬היפו‪/‬היפר‪-‬תרמיה‪.‬‬

‫טיפול בפוטו ביילוד בגיל הריוני ≤‪ 35‬שבועות‬

‫‪-74-‬‬
 ‫עקומת אזורי הסיכון ליילודים ≤ ‪ 35‬שבועות– עקומת ‪:BUTANI‬‬

‫בהתאם למיקום רמת הבילירובין בעקומת בוטאני יש להתייחס להמלצות הבאות‪:‬‬

‫‪ .1‬תינוק הנמצא ב‪ -Low risk zone -‬אין צורך בבדיקת דם נוספת וניתן להסתפק במעקב קליני‪.‬‬
‫‪ .2‬תינוק הנמצא ב‪ - Low intermediate risk zone -‬יש לזמנו לבדיקה קלינית נוספת בתוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫בדיקת מעבדה נוספת לבילירובין תעשה על סמך שיקול קליני‪.‬‬
‫‪ .3‬תינוק הנמצא ב‪ -High intermediate risk zone -‬יש לחזור על בדיקת דם לבילירובין תוך ‪ 24‬שעות לכל‬
‫היותר‪ .‬רצוי לבצע גם בירור מעבדתי לצהבת‪.‬‬
‫‪ .4‬תינוק הנמצא ב‪ -High risk zone -‬חייב לעבור בירור מעבדתי לצהבת ולשקול את הצורך בטיפול והצורך‬
‫בהמשך מעקב הצהבת בבית החולים‪.‬‬
‫‪ .5‬תינוק שעבר ל‪ risk zone -‬גבוה יותר יש לשקול ברור מעבדתי לצהבת‪.‬‬

‫קריטריונים לאבחון אנצפלופתיה בינונית וקשה‬

‫לצורך התחלת טיפול בהיפותרמיה ביילודים שנולדו לאחר ‪ 36‬שבועות היריון‬
‫תנאים מוקדמים‪ -‬נדרש תנאי אחד לפחות‪:‬‬
‫‪ .1‬ציון אפגר של ‪ 5‬או פחות‪ ,‬בגיל ‪ 10‬דקות‪.‬‬
‫‪ .2‬החייאה שנמשכה מעל ‪ 10‬דקות וכללה לפחות הנשמה במפוח ומסיכה או הנשמה לאחר אינטובציה‪.‬‬
‫‪ .3‬חמצת מטבולית בערך ‪ PH‬נמוך מ‪ ,7.0 -‬אשר נמדד בדם טבורי )עורקי או ורידי( או בדמו של‬
‫היילוד )דם עורקי‪ ,‬וורידי או קפילרי(‪ ,‬עד לגיל שעה‪.‬‬
‫‪ BASE EXCESS .4‬של ‪ 16‬מא"ק לליטר או יותר בדם טבורי או בדם מהתינוק עד גיל שעה‬
‫בהתקיים אחד התנאים המוקדמים לעיל‪ ,‬נדרש קיומם של התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬שינוי במצב ההכרה‪ :‬לטרגיות‪ ,‬סטופור או חוסר הכרה‪.‬‬
‫‪ .2‬התקיימות תנאי אחד לפחות מהתנאים הבאים‪) :‬א( היפוטוניה‪) ,‬ב( פגיעה בהחזרים )כולל פגיעה באישונים‬
‫ובתנועות עיניים(‪) ,‬ג( החזר מציצה חלש או שלא ניתן להפקה‪) ,‬ד( פרכוסים קליניים‪.‬‬
‫‪ .3‬טרם חלפו ‪ 12‬שעות מהלידה‪ -‬יש לשאוף להתחלת טיפול תוך ‪ 6‬שעות‪.‬‬

‫‪-75-‬‬
‫קתטר עורקי טבורי‬ ‫קתטר ורידי טבורי‬

‫‪-76-‬‬
-77-
-78-
 ‫טבלת התפתחות‬
‫קוגניטיבי ‪+‬‬ ‫שפה רצפטיבית‬ ‫סוציאלי‬ ‫מוטוריקה‬ ‫מוטוריקה‬ ‫גיל‬
‫עזרה עצמית‬ ‫ואקספרסיבית‬ ‫עדינה‬ ‫גסה‬
‫מסתכל על עצמים‬ ‫מגיב לשמיעת קול‬ ‫מבדיל בין‬ ‫ידיים קפוצות‬ ‫מניע ראש‬ ‫‪1M‬‬
‫שחור‪-‬לבן‪,‬‬ ‫חזק‬ ‫הקול של אמא‬ ‫ליד הראש‬ ‫מצד לצד‬
‫עוקב אחר פנים‬ ‫מביע קולות אחרים‬ ‫לאחרים‬ ‫רפלקס‬
‫יונק היטב‬ ‫מלבד בכי‬ ‫בוכה במצוקה‬ ‫‪ROOTING‬‬
‫נעלם‬
‫עוקב אחר עצמים‬ ‫מגיב לקולות‬ ‫חיוך חברתי‬ ‫ידיים קפוצות‬ ‫מרים ראש‬ ‫‪2M‬‬
‫גדולים‪,‬‬ ‫ממלמל‪,‬‬ ‫)בתגובה לקול‬ ‫‪ 50%‬מהזמן‬ ‫וכתפיים על‬
‫מזהה אמא‬ ‫אומר הברות‬ ‫של מבוגר‬ ‫מחזיק רעשן‬ ‫הבטן‬
‫פותח את פיו‬ ‫מחייך‪(6W ,‬‬ ‫אם מניחים‬ ‫רפלקס‬
‫בתגובה לבקבוק‪/‬שד‬ ‫בידו‬ ‫‪PALMAR‬‬
‫מחזיק יד ביד‬ ‫‪GRASP‬‬
‫נעלם‬
‫מסתכל על אנשים‬ ‫מסובב ראשו‬ ‫מחייך‬ ‫אוחז חפץ עם‬ ‫מרים עצמו‬ ‫‪4M‬‬
‫מוכרים זמן רב‬ ‫בתגובה לקולות‪,‬‬ ‫ספונטנית‬ ‫היד‬ ‫עם הידיים‪,‬‬
‫יותר‪,‬‬ ‫מפסיק לבכות‬ ‫מפסיק לבכות‬ ‫מתהפך מבטן‬
‫מנענע רעשן‬ ‫לשמיעת קול מרגיע‬ ‫לקולו של‬ ‫לגב‪,‬‬
‫מחזיק בקבוק‪/‬שד‬ ‫צוחק בקול רם‪,‬‬ ‫הורה‬ ‫‪NO HEAD‬‬
‫רגעית‬ ‫מדבר לעצמו‬ ‫‪LAG‬‬
‫כשלבדה‬
‫נוגע בהשתקפות‬ ‫מפסיק רגעית‬ ‫חרדת זרים‬ ‫מעביר חפץ‬ ‫יושב רגעית‬ ‫‪6M‬‬
‫ומדבר אליה‪,‬‬ ‫לשמיעת "לא"‪,‬‬ ‫מיד ליד‬ ‫ללא תמיכה‪,‬‬
‫מזיז בד שמניחים על‬ ‫נע במחווה לשמיעת‬ ‫מתהפך מגב‬
‫הפנים שלו‪,‬‬ ‫"קום"‬ ‫לבטן‬
‫מניע ודופק צעצועים‬ ‫פטפוט עם עיצורים‪,‬‬ ‫רפלקס‬
‫אוכל קרקר לבד‪,‬‬ ‫מקשיב למבוגר‬ ‫‪MORO‬‬
‫מניח ידיים על‬ ‫מדבר‪,‬‬ ‫נעלם‬
‫הבקבוק‬ ‫מפטפט עם המראה‬
‫מצלצל בפעמון‬ ‫נהנה ממשחקי מחוות‬ ‫משתמש בקולו‬ ‫תפיסת צבת‬ ‫נעמד עם‬ ‫‪9M‬‬
‫לאחר הדגמה‬ ‫מגיב לשמו היטב‬ ‫כדי לתפוס‬ ‫דופק ‪2‬‬ ‫עזרה‪,‬‬
‫מושך שרוך כדי‬ ‫מילים חסרות‬ ‫תשומת לב‪,‬‬ ‫קוביות זו בזו‬ ‫נכנס לתנוחת‬
‫לתפוס צעצוע‬ ‫משמעות עם ‪2‬‬ ‫עוקב‬ ‫ישיבה‪,‬‬
‫נושך ולועס עוגיה‬ ‫הברות‪ ,‬מחקה קולות‬ ‫כשמבקשים‬ ‫זוחל‬
‫ממנו להסתכל‬ ‫רפלקס‬
‫חרדת נטישה‬ ‫‪TONIC‬‬
‫מנופף לשלום‬ ‫‪NECK‬‬
‫)‪10‬ח(‬ ‫נעלם‪ ,‬מופיע‬
‫רפלקס מצנח‬
‫מניח קוביה בספל‬ ‫מגיב להוראות של‬ ‫מציג חפץ‬ ‫מקשקש‬ ‫הולך‪ ,‬נעמד‬ ‫‪12M‬‬
‫מרים מכסה למציאת‬ ‫פקודה אחת‬ ‫להורה‬ ‫לאחר הדגמה‪,‬‬ ‫היטב‬
‫צעצוע‬ ‫מזהה פריטים עם‬ ‫מצביע על‬ ‫תפיסת צבת‬
‫משתף פעולה‬ ‫שתי שמות‬ ‫פריט שהוא‬ ‫עדינה‪ ,‬ניסיון‬
‫להתלבש‪ ,‬מאכיל את‬ ‫‪ 2-3‬מילים עם‬ ‫רוצה‬ ‫ליצירת מגדל‬
‫עצמו חלקית‬ ‫משמעות‬ ‫‪ 2‬קוביות‬

‫‪-79-‬‬
 ‫קוגניטיבי ‪+‬‬ ‫שפה רצפטיבית‬ ‫סוציאלי‬ ‫מוטוריקה‬ ‫מוטוריקה‬ ‫גיל‬
‫עזרה עצמית‬ ‫ואקספרסיבית‬ ‫עדינה‬ ‫גסה‬
‫מדפדף בספר‬ ‫מצביע לחלק בגוף‬ ‫מביע אמפתיה‪,‬‬ ‫מגדל ‪3-4‬‬ ‫מתכופף‬ ‫‪15M‬‬
‫מכניס עיגול לפי‬ ‫מביא חפץ מחדר‬ ‫מחבק מבוגר‬ ‫קוביות‬ ‫להרים צעצוע‬
‫הצורה‬ ‫אחר כשמתבקש‪,‬‬ ‫בתגובה‬ ‫משרבט‬ ‫מחזיק חפץ‬
‫משתמש בכף‬ ‫מצביע לחפץ אחד‬ ‫לחיבוק‪.‬‬ ‫בהליכה‪,‬‬
‫מנסה להסתרק לבד‬ ‫משלושה כאשר‬ ‫מטפס על‬
‫מתעצבן כשמחליפים‬ ‫מבקשים‬ ‫רהיטים‪,‬‬
‫טיטול‬ ‫‪ 3-5‬מילים‬ ‫זוחל במעלה‬
‫מדרגות‬
‫מחבר בין זוגות‬ ‫מצביע ל‪ 2/3-‬חפצים‬ ‫‪PRETEND‬‬ ‫מגדל ‪4‬‬ ‫זוחל למטה‬ ‫‪18M‬‬
‫עצמים זהים‬ ‫כשמבקשים‬ ‫‪PLAY‬‬ ‫קוביות‬ ‫במדרגות‪,‬‬
‫מוריד בגד‬ ‫מצביע על עצמו‪,‬‬ ‫התחלת‬ ‫מחקה קו ישר‬ ‫רץ היטב‪,‬‬
‫זז בבית ללא מבוגר‬ ‫מבין "שלי"‪,‬‬ ‫ביישנות‬ ‫זורק כדור‬
‫מתיישב לבד בכיסא‬ ‫מצביע על אנשים‬ ‫ורכושנות‬ ‫בעמידה‪,‬‬
‫מבוגר‬ ‫מוכרים לפי שם‬ ‫מתיישב לבד‬
‫‪ 10-25‬מילים‬ ‫בכסא נמוך‬
‫מחקה קולות של‬
‫חיות‪/‬סביבה‬
‫ממיין עצמים‬ ‫מגיב להוראות של ‪2‬‬ ‫משחק במקביל‬ ‫מניח קוביות‬ ‫יורד במדרגות‬ ‫‪24M‬‬
‫מתאים עצמים‬ ‫פקודות‬ ‫לילדים אחרים‬ ‫בקו ישר‬ ‫עם המעקה‬
‫לתמונות‬ ‫מבין "אני"‪"/‬אתה"‬ ‫מתחיל‬ ‫מחקה עיגול‬ ‫בועט בכדור‬
‫משתמש לבדו‬ ‫מצביע על ‪5/10‬‬ ‫להסתיר‬ ‫וקו ישר‬ ‫זורק חפצים‬
‫בעצמים מוכרים‬ ‫תמונות‬ ‫רגשות‬ ‫ביד מונפת‬
‫פותח דלת עם‬ ‫משפטי ‪ 2‬מילים‬
‫הידית‪ ,‬שותה מקש‬ ‫אוצר מילים ‪+50‬‬
‫מתפשט לבד ולובש‬ ‫מתייחס לעצמו בשם‬
‫מכנסיים לבדו‬
‫מחזיר עיגול ללוח‬ ‫ממלא שתי מילות‬ ‫מחקה פעולות‬ ‫מגדל ‪8‬‬ ‫מטפס‬ ‫‪30M‬‬
‫ללא טעות‪ ,‬מצביע‬ ‫יחס )שים את‬ ‫בוגרות‬ ‫קוביות‪,‬‬ ‫במדרגות‬
‫על פרטים קטנים‬ ‫הקוביה בקופסא‪/‬מעל‬ ‫)טאטוא‪,‬‬ ‫בונה רכבת‬ ‫בהחלפת‬
‫בתמונה‬ ‫קופסא(‬ ‫דיבור בטלפון(‬ ‫מקוביות וגם‬ ‫רגליים‪,‬‬
‫שוטף ידיים‪ ,‬מניח‬ ‫משלים מילים‪,‬‬ ‫עורם‬ ‫קופץ במקום‪,‬‬
‫דברים בצד‪ ,‬מצחצח‬ ‫מתייחס לעצמים לפי‬
‫שיניים עם עזרה‬ ‫שימוש‪,‬‬
‫מתייחס לעצמו עם‬
‫מינוח מתאים‬
‫מצייר ‪ 2-3‬פרטים‬ ‫מצביע על חלקים‬ ‫מתחיל לחלוק‪,‬‬ ‫מחקה עיגול‪,‬‬ ‫עומד על רגל‬ ‫‪3.5Y‬‬
‫באיש‪ ,‬מבין‬ ‫לפי בקשה )דלת של‬ ‫פוחד מדברים‬ ‫גוזר עם‬ ‫אחת למשך‬
‫גדול‪/‬קטן‬ ‫מכונית(‪ ,‬מבין פעלים‬ ‫דמיוניים‪,‬‬ ‫מספריים‪,‬‬ ‫‪3‬שניות‪,‬‬
‫פחות‪/‬יותר‪ ,‬מבין את‬ ‫)צחצוח‪ ,‬שטיפה(‪,‬‬ ‫משחק דמיון‪,‬‬ ‫שוזר חרוזים‬ ‫עולה‬
‫מינו וגילו‪ ,‬מזהה‬ ‫מבין ארוך‪/‬קצר‬ ‫משתמש‬ ‫במדרגות ללא‬
‫אותיות‪/‬ספרות‬ ‫‪ +200‬מילים‪,‬‬ ‫בשפה כדי‬ ‫מעקה‪,‬‬
‫אוכל לבדו‪ ,‬מוזג‬ ‫משפטים של ‪3‬‬ ‫לתאר דברים‬ ‫רוכב על תלת‬
‫מקנקן‪ ,‬נועל נעליים‬ ‫מילים‪ ,‬משתמש‬ ‫שמישהו אחר‬ ‫אופן‪,‬‬
‫ללא שרוכים‪ ,‬פותח‬ ‫בכינויים ותיאורים‪,‬‬ ‫חושב‬ ‫תופס כדור‬
‫כפתורים‬ ‫מבקש שיקריאו לו‬
‫‪-80-‬‬
 ‫קוגניטיבי ‪+‬‬ ‫שפה רצפטיבית‬ ‫סוציאלי‬ ‫מוטוריקה‬ ‫מוטוריקה‬ ‫גיל‬
‫עזרה עצמית‬ ‫ואקספרסיבית‬ ‫עדינה‬ ‫גסה‬
‫מצייר ‪ 4-6‬חלקים‬ ‫פועל לפי הוראות‬ ‫רוצה להטעות‬ ‫מחקה ריבוע‪,‬‬ ‫עומד על רגל‬ ‫‪4.5Y‬‬
‫באיש‪ ,‬יכול לכמת‪,‬‬ ‫של ‪ 3‬פקודות‪,‬‬ ‫אחרים‪ ,‬פוחד‬ ‫קושר קשר‬ ‫אחת למשך ‪4-‬‬
‫משלים אנלוגיות‬ ‫מצביע על דברים‬ ‫שיטעו אותו‪,‬‬ ‫יחיד‪ ,‬גוזר‬ ‫‪ 8‬שניות‪,‬‬
‫פשוטות‪ ,‬מזהה ‪5-6‬‬ ‫שאחרים לעומת‬ ‫מתייג אושר‪/‬‬ ‫עיגול‪ ,‬כותב‬ ‫קופץ על רגל‬
‫צבעים‪ ,‬קורא מספר‬ ‫דומים‬ ‫עצב‪ /‬פחד‪/‬‬ ‫שם או חלק‬ ‫אחת )‪2-3‬‬
‫שלטים‬ ‫חוזר על משפטים‬ ‫כעס‪ ,‬משחק‬ ‫ממנו‪ ,‬עובד‬ ‫פעמים(‪ ,‬תופס‬
‫הולך לשירותים‬ ‫בעלי ‪ 4-5‬הברות‪,‬‬ ‫קבוצתי‬ ‫מלמעלה‪-‬‬ ‫כדור שקפץ‬
‫לבד‪ ,‬רוחץ‬ ‫‪ 300-1000‬מילים‪,‬‬ ‫למטה או‬ ‫על הרצפה‬
‫פנים‪/‬ידיים‪ ,‬מצחצח‬ ‫מספר סיפורים‪,‬‬ ‫שמאל‪-‬ימין‬
‫שיניים לבד‪ ,‬מכפתר‪,‬‬ ‫מתאר "תחושות"‪,‬‬
‫משתמש במזלג היטב‬ ‫משתמש במילים‬
‫לתיאור זמן‬
‫מצייר ‪ 8-10‬חלקים‬ ‫מבדיל בין שמאל‬ ‫יש לו קבוצת‬ ‫מחקה‬ ‫יורד במדרגות‬ ‫‪5.5Y‬‬
‫באיש‪ ,‬מכמת עד ‪,10‬‬ ‫לימין‪ ,‬מצביע ליוצא‬ ‫חברים‪ ,‬מתנצל‬ ‫משולש‪ ,‬גוזר‬ ‫ללא מעקה‪,‬‬
‫מזהה ‪ 10‬צבעים‪,‬‬ ‫הדופן משורה‪ ,‬מביע‬ ‫על טעויות‬ ‫עם מספריים‪,‬‬ ‫עומד על רגל‬
‫קורא ‪ 25‬מילים‬ ‫חרוזים‪.‬‬ ‫כותב את‬ ‫אחת יותר מ‪8-‬‬
‫מורח עם הסכין‪,‬‬ ‫חוזר על משפטים‬ ‫שמו‪ ,‬מניח‬ ‫שניות‪ ,‬קופץ‬
‫מתלבש לבד‪,‬‬ ‫בעלי ‪ 6-8‬הברות‪,‬‬ ‫אטבים על ניר‬ ‫‪ 15‬פעם על‬
‫מתקלח לבד‬ ‫אוצר מילים ‪,2000‬‬ ‫רגל אחת‪,‬‬
‫יודע מספר טלפון‪,‬‬ ‫קופץ אחורה‬
‫עונה לשאלות‬
‫"למה"‪ ,‬חוזר על‬
‫סיפור בצורה ברורה‬

‫מצייר ‪12-14‬‬ ‫שואל לגביי מילים‬ ‫יש חבר הכי‬ ‫מצייר יהלום‪,‬‬ ‫‪TANDEM‬‬ ‫‪Y6.5‬‬
‫חלקים באיש‪,‬‬ ‫לא מוכרות‪ ,‬יודע‬ ‫טוב מאותו‬ ‫מעתיק דגל‪,‬‬ ‫‪,WALKS‬‬
‫חיבור‪/‬חיסור פשוט‪,‬‬ ‫להבדיל בין מילים‬ ‫המין‪ ,‬משחקי‬ ‫כותב את שמו‬ ‫מדלג‬
‫מבין עונות‪ ,‬קורא‬ ‫שלא שייכות‬ ‫קופסא‪ ,‬מבדיל‬ ‫הפרטי‬
‫‪ 250‬מילים בסוף‬ ‫חוזר אחר משפטים‬ ‫מציאות‬ ‫והמשפחה‪,‬‬
‫כיתה א'‬ ‫עם ‪ 8-10‬מילים‪,‬‬ ‫מפנטזיה‪ ,‬נהנה‬ ‫כותב סיפורים‬
‫קושר נעליים‪ ,‬מסרק‬ ‫מתאר ארועים לפי‬ ‫מבית הספר‬ ‫קצרים‬
‫שיער‪ ,‬מסתכל ל‪2-‬‬ ‫סדר‪ ,‬יודע את ימות‬
‫הכיוונים בכביש‪,‬‬ ‫השבוע‪ ,‬אוצר מילים‬
‫זוכר להביא חפצים‬ ‫‪K10‬‬

‫קורא‬ ‫מבין אנלוגיות‬ ‫נמנע מלהכאיב‬ ‫נשאר בשורה‬ ‫רוכב אופניים‬ ‫‪7-8Y‬‬
‫מתמיד במטרה‬ ‫הפוכות וארוכות‪,‬‬ ‫לאחרים‬ ‫כשכותב עם‬ ‫לבד‪ ,‬עושה‬
‫למשך ‪ 20‬דק'‬ ‫עונה לשאלות ‪,WH‬‬ ‫במשחק‪ ,‬לומד‬ ‫מרווחים בין‬ ‫סלטות‬
‫)כשהטלויזיה‬ ‫מבדיל בין שמאל‬ ‫מטעויות‪ ,‬עוזר‬ ‫המילים‪ ,‬גודל‬
‫כבויה(‪ ,‬מקשיב‬ ‫וימין עבור אחרים‪,‬‬ ‫לצעירים‬ ‫אותיות אחיד‪,‬‬
‫למורה‪ ,‬משלים‬ ‫מבין ימים וחודשים‬ ‫ממנו‪ ,‬מבין‬ ‫מפסיק להפוך‬
‫שעורי בית לבד‬ ‫יודע את השעה‪,‬‬ ‫"הוגן"‪ ,‬מדבר‬ ‫אותיות‬
‫משתמש במשפטים‬ ‫בתורות‪,‬‬
‫פשוטים ומורכבים‪.‬‬ ‫מתעניין‬
‫בדעות אחרים‬

‫‪-81-‬‬
 G6PD ‫שימוש בתרופות במטופלים עם חסר‬

:G6PD ‫תרופות האסורות בחולים חסרי האנזים‬

Methylene Blue Nitrofurantoin (Macrodantin) Primaquine Rasburicase
Toulidine Blue Phenazopyridine (Sedural) Dapsone (Avlosulfon)
‫תרופות שבעבר נחשבו לא בטוחות לשימוש אך בעקבות סקירת הספרות הוצאו מן הרשימה וכעת ניתן‬
:G6PD ‫להשתמש במינון רגיל גם בחולים חסרי האנזים‬
Acetaminophen Acetylsalicylic acid Aminopyrine Antipyrine
Chloroquine Ascorbic acid (Vit. C) Chloramphenicol Furazolidine
Metamizole Trimethoprim/Sulfamethoxazole Glibenclamide Isoniazid
Ciprofloxacin Dimercaptosuccinic acid Nalidixic acid Ofloxacin
Quinine Quinacrine hydrochloride Levofloxacin Norfloxacin
Sulfasalazine Isosorbide dinitrate Sulfacetamide Sulfanilamide
:G6PD ‫חומרים כימיים האסורים בסביבת חולים חסרי‬
.‫ חומר ביתי להרחקת ע"ש מארונות בגדים‬-Naphthalene

-82-
-83-