BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK,

JALAN TAWAS BARU UTARA, Telefon : 605-2924933

TASEK DAMAI, Faks : 605-2924115
30010 IPOH, E-mel : btpnprk@moe.gov.my 
PERAK DARUL RIDZUAN H/Page : http://btpnperak.moe.gov.my

BORANG PENCALONAN
GURU PENYELARAS BESTARI.
A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod : Bandar :

Kod Sekolah : Telefon : -

B. MAKLUMAT PERIBADI GURU YANG DICALONKAN

1. Nama :

2. No. Fail Peribadi :

4
3. Jantina : L P Tarikh Lahir : / /
.
5
Kaum/ Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain
.
6. Umur : tahun 7. No. KPT : - -

8. Kategori Jawatan :

9. Tarikh Lantikan Pertama : / /

10. Tarikh Sah Dalam Jawatan : / /

11
Bilangan Tahun Berkhidmat : tahun
.
12
Alamat Tempat Tinggal Sekarang :
.

Poskod : Bandar :
13
No. Telefon : Pej. -
.
H/P -
14 E-mel :
 .

C. KELULUSAN DAN PENGALAMAN KURSUS BERKAITAN TEKNOLOGI

MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI/ KOMPUTER
1. Kelulusan Akademik :

Sekolah :

2. Kelulusan Ikhtisas :

Institusi :

2. Kelulusan Profesional :

Institusi :

3. Pengalaman sebagai Guru Penyelaras Makmal/ Pusat Akses Sekolah/ Tahun

Bidang Berkaitan ICT :
Nyatakan Jawatan :

Kursus berkaitan Teknologi Maklumat dan Komunikasi/ Komputer yang telah dihadiri
4.
(senaraikan).

4.1 Tahun :

4.2 Tahun :

4.3 Tahun :

4.4 Tahun :

4.5 Tahun :

4.6 Tahun :

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Cap Rasmi :
Tandatangan
Pengetua/ Guru Besar
Tarikh :

“Teknologi untuk Pendidikan Bestari”