9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Official reprint from UpToDate® 
www.uptodate.com ©2017 UpToDate®

Congenital and acquired goiter in children

Author: Stephen LaFranchi, MD
Section Editors: Douglas S Ross, MD, Mitchell E Geffner, MD
Deputy Editors: Alison G Hoppin, MD, Jean E Mulder, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Aug 2017. | This topic last updated: Jun 27, 2017.

INTRODUCTION — Children may have goiters that are diffuse or nodular, and the goiters may be
associated with normal, decreased, or increased thyroid hormone production. The causes of goiter in
children and adults are similar, but their relative frequency varies substantially. In the United States, for
example, most children with a goiter have chronic autoimmune thyroiditis, whereas among adults, nontoxic
nodular goiters predominate.

Goiter may be present at birth or detected at any age thereafter. The goiter may be caused by increased
thyrotropin (TSH) secretion (acting as a thyroid growth factor) resulting from hypothyroidism; antibodies
that activate TSH receptors (Graves' disease) with increased thyroid hormone secretion; or TSH­
independent processes, such as inflammation associated with autoimmune thyroiditis, benign and
malignant tumors, and infiltrative disease.

Once a goiter is detected, the appropriate diagnostic evaluation is aimed at identifying the underlying
cause and assessing thyroid function. Both of these factors will determine management. This topic review
will consider congenital and acquired goiters, independent of their function, in infants and children.

Thyroid nodules and cancers, and the causes of hypothyroidism and hyperthyroidism in children are
discussed separately. (See "Thyroid nodules and cancer in children" and "Clinical manifestations and
diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents" and "Acquired hypothyroidism in childhood and
adolescence".)

THYROID SIZE IN INFANTS AND CHILDREN — The mean (± standard deviation [SD]) thyroid volume,
measured by ultrasonography, in 68 term neonates in Chicago was 0.9 ± 0.2 mL [1]. In an extensive study
of 7­ to 14­year­old children from an iodine­sufficient area of Italy, the mean thyroid volume increased with
age from 3.1 to 6.3 mL (table 1) [2]. Thyroid size correlates with body surface area; among children 6 to
14 years of age, the upper 95th percentile was 6.2 mL per m2 in one series [3]. In a report of 6­ to 12­year
old children from Japan, where intake of iodine is relatively high (median urinary iodine 281.6 mcg/L),
thyroid volumes were smaller, increasing from 1.5 mL to 3.8 mL over this age period [4]. Clinically, we use
the "rule of thumb" to evaluate thyroid size in older children: each lobe of the normal thyroid gland is
approximately the size of the terminal phalanx of the child's thumb.

CONGENITAL GOITER — Although the causes of congenital goiter are sometimes hereditary (table 2),
the enlarged thyroid gland, and the thyroid dysfunction that often accompanies it, may not be evident at
birth.

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 1/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Inborn errors of thyroid hormone production — Genetic defects in each step of thyroid hormone
production (dyshormonogenesis) have been described. These defects are inherited as autosomal
recessive traits. All result in varying degrees of hypothyroidism, and may be detected by newborn
screening [5]. (See "Thyroid hormone synthesis and physiology" and "Clinical features and detection of
congenital hypothyroidism".)

The defects include:

● A defect in iodine transport (or trapping) because of a mutation in the Na/I symporter gene (NIS) [6].
Infants with these mutations tend to have a variable degree of congenital hypothyroidism and goiter
[7]; a review of 12 different NIS molecular defects did not find a clear genotype­phenotype correlation
[8].

● Iodine organification and coupling defects because of deficiency in the quantity or activity of thyroid
peroxidase [9] or in hydrogen peroxide generation. The latter defect caused by mutations in the dual
oxidase 2 gene (DUOX2) tends to produce milder, sometimes transient congenital hypothyroidism
[10]. In a study from China, DUOX2 mutations were found in 14.9 percent of patients with congenital
hypothyroidism and associated goiter [11].

● Pendred syndrome (MIM #274600) is characterized by both goiter and sensorineural deafness (not
caused by hypothyroidism). It is caused by a biallelic mutation in SLC26A4 (solute carrier family 26,
member 4 gene), located on chromosome 7 (7q31) [7,12]. The encoded protein, pendrin, a
multifunctional anion exchanger, functions in both the thyroid gland and inner ear [13]. In the apical
membrane of the thyroid gland, pendrin facilitates transport of iodide into the exocytic vesicles in
which thyroid hormone is synthesized [14]. Pendrin is also expressed in the inner ear and is important
for normal endolymph composition and maintenance of the endocochlear potential [12]. Patients with
a monoallelic mutation may develop milder features of Pendred syndrome; in contrast to patients with
a biallelic mutation, these patients remain euthyroid and have lower discharge of perchlorate (typically
<10 percent) on a perchlorate discharge test [15].

● Defects in thyroglobulin biosynthesis result from decreased production or the production of a
truncated molecule [16] or one which has amino­acid substitutions within it [17]. The thyroglobulin
protein may be synthesized, but it cannot be secreted [18]. The result is decreased formation of
thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) within the thyroglobulin. (See "Thyroid hormone synthesis
and physiology".)

● Defects in iodotyrosine deiodinase result from mutations in DEHAL1 (iodotyrosine deiodinase 1
gene), so that the iodine contained in the iodotyrosine residues of thyroglobulin is not recycled [19].

These disorders account for approximately 10 to 15 percent of cases of congenital hypothyroidism.
Elucidation of specific defects requires thyroid radionuclide imaging or ultrasonography, radioiodine
uptake followed by measurement of perchlorate discharge in patients with elevated uptake,
measurements of serum thyroglobulin and iodothyronines, results of which lead to analysis of the suspect
gene. (See "Clinical features and detection of congenital hypothyroidism".)

Occasionally this type of disorder is identified prenatally, when a fetus is diagnosed with nonimmune
goitrous hypothyroidism and the mother is euthyroid. Case reports have described prenatal treatment of
such cases by injecting T4 into the amniotic fluid. In the largest such series, fetal goiter size decreased

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 2/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

during treatment, and there were no adverse events [20]. However, the infants were still hypothyroid at
birth, suggesting that the treatment did not fully correct the hypothyroidism. There are inadequate data to
suggest whether prenatal treatment improves obstetrical or cognitive outcomes in the offspring, or to
determine the optimal dosing regimen.

Transplacental passage of maternal thyroid­reactive antibodies — Women with chronic autoimmune
thyroiditis or Graves' disease may produce antibodies that cross the placenta, resulting in fetal and
neonatal goiter and thyroid dysfunction, depending upon the type of antibody.

● TSH­receptor blocking antibodies — Transplacental passage of TSH­receptor antibodies that block
the action of TSH can cause fetal hypothyroidism, which is occasionally accompanied by goiter
(though typically the gland is normal size or small). These antibodies are detected in approximately
1:100,000 newborn infants [21]. This disorder is confirmed by laboratory testing showing elevated
thyrotropin­binding inhibitory immunoglobulins (TBII). The hypothyroidism and goiter in these infants
are transient, typically resolving in three to six months as the transplacentally acquired antibodies are
cleared. (See "Clinical features and detection of congenital hypothyroidism".)

● TSH­receptor stimulating antibodies — Transplacental passage of TSH­receptor antibodies that
mimic the action of TSH cause fetal and neonatal Graves' hyperthyroidism and goiter. The mother
may have had hyperthyroidism during the pregnancy, or she may have had it in the past and have
been treated by thyroidectomy or radioactive iodine.

Neonatal Graves' disease occurs in approximately 1:25,000 neonates. The goiters in these infants may be
detected by physical examination or by ultrasonography. Laboratory testing showing elevated thyrotropin
stimulating immunoglobulin (TSI) in mother or neonate will confirm Graves' disease. Neonatal Graves'
hyperthyroidism and goiter resolve in three to six months as the antibodies are cleared. (See "Evaluation
and management of neonatal Graves' disease".)

Maternal ingestion of antithyroid drugs and other goitrogens — The antithyroid drugs
propylthiouracil, methimazole, and carbimazole all cross the placenta and can cause fetal hypothyroidism
and goiter. Other compounds that can cross the placenta and cause fetal hypothyroidism and goiter are
iodine­rich drugs such as expectorants, amiodarone, nutritional supplements, and skin disinfectants. One
case of a perinatal goiter was caused by excess maternal iodine ingestion due to an error in
manufacturing a prenatal vitamin [22]. Neonates given oral or topical iodine or bathed with iodine soon
after birth can develop a goiter.

Activating mutations of the TSH­receptor (congenital nonimmune hyperthyroidism) — Germline
mutations of the TSH­receptor gene that result in constitutive activation of the receptor are a rare cause of
diffuse goiter and hyperthyroidism, which may be present at birth or first become evident years or even
decades later [23]. These mutations are inherited as autosomal dominant traits; as a result, there may be
a family history of hyperthyroidism and goiter.

Although antithyroid drug therapy is effective, the disorder is permanent, and hyperthyroidism will recur if
the drug is discontinued [24]. Consequently, ablative treatment such as thyroidectomy is indicated. (See
"Evaluation and management of neonatal Graves' disease".)

Activating mutations of the G­protein alpha subunit (McCune­Albright syndrome) — Somatic
mutations in the alpha subunit of the guanine nucleotide­binding protein (G protein) are present in the

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 3/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

thyroid gland in infants and children with the McCune­Albright syndrome [25]. They are activating
mutations, and therefore result in thyroid hyperplasia or formation of nodules and, ultimately, in toxic
nodular goiters [26]. Other features of the syndrome, such as café­au­lait skin pigmentation, precocious
puberty, and polyostotic fibrous dysplasia, are usually present and provide clues to the underlying
diagnosis. The hyperthyroidism is permanent, and some form of thyroid ablation is indicated. (See
"Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty", section on 'McCune­Albright syndrome'.)

Thyroid hemiagenesis — Thyroid hemiagenesis may cause unilateral goiter in neonates because of
compensatory hypertrophy of the contralateral lobe. In Sicily, screening of 24,032 children identified 12
cases of hemiagenesis (1:2000), all resulting from absence of the left lobe. The average TSH was 2.8
versus 1.9 mU/L for age­matched controls [27].

Tumors — Rarely, teratomas of the thyroid present in the neonatal period [28].

ACQUIRED GOITER — Among the causes of acquired goiter in infants and children, chronic autoimmune
(Hashimoto's) thyroiditis and colloid goiter are the most common in the United States (table 3).

Chronic autoimmune (Hashimoto's) thyroiditis — Approximately 1 to 2 percent of school­aged
children have clinical evidence of chronic autoimmune thyroiditis, also known as chronic lymphocytic
thyroiditis, [29] and 5 to 6 percent have serologic evidence of this disorder [30]. It is more common in girls
than boys and whites than blacks. (See "Acquired hypothyroidism in childhood and adolescence", section
on 'Chronic autoimmune (Hashimoto’s) thyroiditis'.)

Associations — Chronic autoimmune thyroiditis is especially common in children with certain
chromosomal disorders, including trisomy 21 (Down syndrome) [31], Turner syndrome, and perhaps
Klinefelter syndrome, and is an integral component of the autoimmune polyglandular syndromes. (See
"Acquired hypothyroidism in childhood and adolescence".)

Clinical presentation — The most common clinical presentation is a firm, bosselated (bumpy),
nontender goiter discovered incidentally by a parent or during a routine examination [32]. The goiter is
usually diffuse, but may be irregular or even nodular. Most of the children are euthyroid, but some have
subclinical or overt hypothyroidism and, even less commonly, a few are hyperthyroid at presentation [33].
The most common manifestations of hypothyroidism are decreased height velocity, short stature, and
delayed pubertal development. Autoimmune thyroiditis can also cause thyroid atrophy rather than goiter.

Evaluation — In children with a goiter suspected to be a result of Hashimoto's thyroiditis, the initial
laboratory evaluation should include assessment of thyroid function (serum TSH and free T4) and
antithyroid antibodies. Approximately 85 to 90 percent of children with chronic autoimmune thyroiditis have
high serum concentrations of antithyroid peroxidase (TPO) antibodies, and nearly as many have high
serum concentrations of antithyroglobulin antibodies. Thyrotropin receptor blocking antibodies have been
reported in 9.2 percent of children with chronic autoimmune thyroiditis [34]. Such children are more likely
to have an elevated serum TSH level, indicating hypothyroidism. (See "Acquired hypothyroidism in
childhood and adolescence".)

Routine imaging, either by ultrasonography or radionuclide scan is generally not indicated. If thyroid
ultrasound is performed, this typically shows heterogeneity of the echo pattern [35]. In children with other
evidence for chronic autoimmune thyroiditis, if the initial ultrasound is normal, on follow­up examination 50
percent will show typical ultrasound changes within seven months [36].

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 4/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Nodules discovered by palpation should undergo ultrasound examination, both to better establish the size
and echo characteristics of the nodule and to evaluate for other, non­palpable nodules. In a report of 365
children with autoimmune thyroiditis, 115 (31.5 percent) had nodules [37]. Fine needle aspiration (FNA)
biopsy led to discovery of papillary thyroid cancer in 11 patients (3 percent) [37]. We typically perform FNA
biopsy of solid hypoechoic nodules (palpable or nonpalpable) measuring >1 cm. In addition, we perform
FNA biopsy of nodules <1.0 cm, if the nodules have characteristics on ultrasound examination that are
highly suspicious for cancer, such as hypoechogenicity, microcalcifications, irregular borders, shape taller
than wide, increased vascularity, or abnormal adjacent lymph nodes (table 4) [38]. (See "Diagnostic
approach to and treatment of thyroid nodules".)

Treatment — In a study from Sweden of 90 children with chronic autoimmune thyroiditis and goiter (as
defined by thyroid volume >2.0 standard deviation score [SDS] for age), treatment with thyroid hormone
(L­T4) for a median 2.8 years resulted in a significant decrease in goiter size [39]. A greater decrease was
seen in hypothyroid children (­1.6 SDS), but thyroid volume also decreased in euthyroid children (­0.9
SDS). In a second study from Greece of 50 children with chronic autoimmune thyroiditis but without goiter,
in the group randomized to thyroid hormone treatment for two years, thyroid volume decreased (baseline
1.1 SDS, after treatment 0.6 SDS), while in the control group thyroid volume increased (baseline 0.9 SDS,
after 2 years 2.0 SDS) [40]. L­T4 treatment is clearly indicated in children with a goiter and elevated
serum TSH (>10 mU/L); such treatment is likely to result in a decrease in goiter size. Based on the above
studies, L­T4 treatment may also decrease goiter size in euthyroid children, though it is impossible to
separate treatment effect from the natural history of chronic autoimmune thyroiditis. While the one study
quoted above appears to show that L­T4 treatment may prevent goiter development, further studies are
needed before a treatment recommendation can be made for this indication. Thus, for euthyroid children
with diffuse goiter, we do not routinely treat with thyroid hormone.

Colloid goiter — Colloid goiters are diffuse goiters, usually occurring in adolescent girls. They may be
familial, with an autosomal dominant pattern of inheritance. In a study of female twins in Denmark, for
example, the cumulative concordance rates for goiter in monozygotic and dizygotic twins were 53 percent
and 20 percent, respectively [41].

The cause of colloid goiter in children is not known. Although the thyroid gland is usually diffusely
enlarged, it can be asymmetric or nodular. Thyroid function is normal, and serum antithyroid antibody
concentrations are normal. Histologic examination reveals flattened epithelium, variable follicular size, and
dense colloid. These goiters usually gradually decrease in size over several years; the course is not
altered by T4 therapy.

Iodine­deficiency goiter — Approximately 2 billion people worldwide are at risk for iodine deficiency and,
therefore, for iodine­deficiency (endemic) goiter. Iodine supplementation, primarily through iodized salt,
has eradicated iodine­deficiency goiter in the United States. Median urinary iodine excretion in adults
decreased by approximately 50 percent in the United States from the 1970s to the 1990s (from 320 to 145
mcg/L [2.6 to 1.2 micromol/L]), indicative of a substantial decline in iodine intake [42]. Values less than 50
mcg/L (0.4 micromol/L) are associated with goiter, raising the possibility of recrudescence of endemic
goiter. It appears that this decrease has stabilized, as a more recent survey (2001 to 2002) reports
median urinary iodine excretion of 167.8 mcg/L [43]. (See "Iodine deficiency disorders".)

Children with moderate or severe iodine deficiency and goiter have subclinical or overt (mild)
hypothyroidism, but their serum T3 concentrations may be normal or high because of preferential thyroidal

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 5/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

T3 secretion. They can be treated with either iodine or T4. Even in iodine­sufficient countries, a food­
restricted diet low in iodine has been reported to cause goiter and hypothyroidism, as in a more recent
report of a four­year­old boy [44]. Vitamin A deficiency increased the odds for goiter formation in severe
iodine­deficient children by increasing TSH stimulation, which reduced the risk for hypothyroidism [45].
Eradication of endemic iodine­deficiency goiter can take up to a decade after initiation of iodine
prophylaxis in a geographic region [46].

Iodine­deficiency goiter can occur in neonates, but it is rare. Many neonates and infants with endemic
cretinism do not have a goiter [47] because they are no longer hypothyroid (neurologic cretinism) or their
thyroid has been destroyed (hypothyroid cretinism).

Ingestion of goitrogens — The most common goitrogen ingested by children is iodine, most often in the
form of iodine­containing expectorants for chronic reactive airways disease or cystic fibrosis. Children
living in a region with a high content of iodine in the drinking water (>300 ug/L) are at risk for goiter
development [48]. Another source of iodine is kelp. Most children with iodine­induced goiters probably
have chronic autoimmune thyroiditis; they develop a goiter because the damaged thyroid cannot adapt to
a high iodine intake. Lithium carbonate may cause hypothyroidism and goiter in children as well as in
adults. Cessation of the offending drug or food supplement should result in restoration of normal thyroid
function and diminution of the goiter. Interferon treatment may be associated with the development of
thyroiditis and disturbances of thyroid function (either hypo­ and hyperthyroidism), and, in a few patients,
the development of a goiter [49]. (See "Disorders that cause hypothyroidism".)

Certain foods (cassava and millet) contain goitrogenic substances. Consumed alone, these substances
are unlikely to cause goiter, but they can contribute to goiter formation when iodine intake is marginal.

Subacute granulomatous thyroiditis — Subacute granulomatous thyroiditis, also known as de
Quervain's thyroiditis, is uncommon in children. It should be suspected in any child with a painful, tender
goiter. Its course in children is similar to that in adults, with an early painful, hyperthyroid phase followed
by euthyroid and then hypothyroid phases, and finally recovery. Treatment consists of a nonsteroidal anti­
inflammatory drug or, in very symptomatic patients, prednisone. If patients have symptoms of
hyperthyroidism with a suppressed serum TSH level, they may be treated with a beta­adrenergic receptor
blocker, while during the hypothyroid phase they may require thyroid hormone replacement. (See
"Subacute thyroiditis".)

Acute suppurative thyroiditis — Acute bacterial infection resulting in an abscess of the thyroid is also
uncommon in children. The clinical presentation is characterized by abrupt onset of painful, tender
swelling of one lobe of the thyroid accompanied by fever, chills, sore throat, hoarseness, and dysphagia.
The left lobe is more commonly involved, and a pyriform sinus fistula is usually present (it can be detected
by barium swallow or CT or MRI of the neck, and less frequently by ultrasonography). Rarely, acute
suppurative thyroiditis is associated with transient hyperthyroidism [50]. (See "Suppurative thyroiditis in
children and adolescents".)

Thyroid infiltrative disease — Childhood diseases (eg, Langerhan cell histiocytosis and cystinosis) may
involve the thyroid, with histiocytic infiltration [51] and cystine crystal deposition, respectively. These may
result in goiter and, if severe enough, hypothyroidism. Children known to have these conditions should
have periodic (annual) measurements of serum TSH and free T4. Histiocytosis also can cause central
hypothyroidism.

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 6/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Goiter with hyperthyroidism — The presence of a goiter with hyperthyroidism in children may be
caused by Graves' disease or an autonomously functioning thyroid adenoma.

Graves' disease — Graves' disease with diffuse goiter and hyperthyroidism occurs in approximately
0.02 percent (1:5000) of children, mostly in adolescent girls. As in adults, the onset is usually insidious. As
compared with adults, children with Graves' hyperthyroidism tend to have greater mood swings and
disturbances of behavior, poorer attention span, and more disturbed sleep [52]. (See "Clinical
manifestations and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents".)

Toxic adenoma — Autonomously functioning thyroid adenomas are uncommon causes of
hyperthyroidism in children. These may present as a solitary nodule or with a toxic multinodular goiter.
Some children have somatic mutations of the TSH receptor gene [53], and others have mutations in the
gene encoding the alpha subunit of the G protein (as part of McCune­Albright syndrome). (See "Definition,
etiology, and evaluation of precocious puberty", section on 'McCune­Albright syndrome'.)

Thyroid cysts — Thyroid cysts are uncommon in children. Affected children typically present with a neck
mass. The cysts are either so­called simple cysts or mixed solid and cystic nodules; the latter are usually
the result of hemorrhagic degeneration of a thyroid adenoma.

Ultrasonography should be performed to confirm that the mass is a thyroid cyst or a more complex mixed
solid and cystic nodule. The cyst should be aspirated to obtain cells for cytological examination, and it may
disappear if completely emptied. If the cytology is indeterminate or abnormal, surgical excision is
indicated. (See "Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules".)

Thyroglossal duct cysts — These are cysts of the thyroglossal duct or tract that form behind the thyroid
as it moves from the base of the tongue inferiorly before dividing into the left and right thyroid lobes.
Normally the duct involutes, but cysts can form within it. Most are located in the midline between the hyoid
bone and the isthmus of the thyroid. A thyroglossal duct cyst may be present at birth; more often it
appears during childhood or later [54,55]. Once detected, the cysts should be removed surgically. Most
contain no thyroid cells, but a few do (thyroid ectopia). Very rarely, they are the patient's only thyroid
tissue, so that the patient becomes hypothyroid after the 'cyst' is removed. A thyroid scan is
recommended before surgery to determine if other thyroid tissue is present. Rarely, thyroid carcinomas
arise in thyroglossal duct cysts [56]. (See "Thyroglossal duct cysts and ectopic thyroid" and "Thyroid
nodules and cancer in children".)

Thyroid adenomas or carcinomas — These most commonly present as a solitary nodule or mass
within a normal­sized thyroid gland, though they may be associated with a goiter. Multinodular goiter has
been reported as the presenting feature in children with a DICER1 mutation; this familial condition
predisposes to cysts or tumors in the lungs, kidneys, and gonads [57,58]. (See "Thyroid nodules and
cancer in children".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Normal thyroid volume is approximately 1 mL at birth, and increases with age and body surface area.
The "rule of thumb" can be used to evaluate thyroid size in older children: each lobe of the normal
thyroid gland is approximately the size of the terminal phalanx of the child's thumb. (See 'Thyroid size
in infants and children' above.)

● Causes of congenital goiter include inborn errors of thyroid hormone production, transplacental
https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 7/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

passage of maternal antibodies, maternal ingestion of antithyroid drugs or goitrogens, activating
mutations of the TSH receptor, and others (table 2). Even in hereditary forms, the goiter and the
thyroid dysfunction that often accompanies it may not be evident at birth. (See 'Congenital goiter'
above.)

● A variety of inborn errors of thyroid hormone production (dyshormonogenesis) have been described.
All result in varying degrees of goiter and hypothyroidism, and may be detected by newborn
screening. (See 'Inborn errors of thyroid hormone production' above.)

● Women with chronic autoimmune thyroiditis or Graves' disease may produce antibodies that cross
the placenta, resulting in fetal and neonatal goiter and thyroid dysfunction, depending upon the type
of antibody. (See 'Transplacental passage of maternal thyroid­reactive antibodies' above.)

● In the United States and other iodine­sufficient areas of the world, the most common causes of
acquired goiter are chronic autoimmune (Hashimoto's) thyroiditis and colloid goiter. Worldwide, iodine
deficiency goiter is far more common. (See 'Acquired goiter' above and "Iodine deficiency disorders".)

● Most children with autoimmune thyroiditis present with a firm, nontender goiter discovered incidentally
by a parent or during a routine examination. Most of the children are euthyroid, but some have
subclinical or overt hypothyroidism or, less commonly, hyperthyroidism. (See 'Chronic autoimmune
(Hashimoto's) thyroiditis' above.)

● Treatment with thyroid hormone (L­T4) is indicated in children with a goiter and elevated serum TSH
value; treatment likely will result in a decrease in goiter size. L­T4 treatment in euthyroid children may
also result in a decrease in size, but such changes are difficult to separate from the natural history of
goiter caused by chronic autoimmune thyroiditis. Thus, for euthyroid children with diffuse goiter, we
do not routinely treat with thyroid hormone. (See 'Treatment' above.)

● Thyroid nodules in children may be associated with goiter caused by chronic autoimmune thyroiditis.
Nodules >1.0 cm or smaller nodules with suspicious features present on ultrasound examination are
indications to consider fine­needle aspiration. (See 'Evaluation' above and "Thyroid nodules and
cancer in children".)

● Colloid goiters are diffuse goiters, usually occurring in adolescent girls. They may be familial, but their
cause is unknown. Thyroid function and serum antithyroid antibody concentrations are normal. These
goiters usually gradually decrease in size over several years, without treatment. (See 'Colloid goiter'
above.)

● Children who present with a goiter and hyperthyroidism most likely have Graves' disease; less
commonly they may have a toxic adenoma or toxic multinodular goiter. (See "Clinical manifestations
and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents", section on 'Graves' disease'.)

● Thyroid cysts are uncommon in children; they are typically discovered on examination and confirmed
by ultrasonography; simple cysts are benign, but complex cystic/solid nodules may require further
evaluation by fine­needle aspiration. (See 'Thyroid cysts' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 8/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

REFERENCES

1.  Vade A, Gottschalk ME, Yetter EM, Subbaiah P. Sonographic measurements of the neonatal
thyroid gland. J Ultrasound Med 1997; 16:395.
2.  Aghini­Lombardi F, Antonangeli L, Pinchera A, et al. Effect of iodized salt on thyroid volume of
children living in an area previously characterized by moderate iodine deficiency. J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82:1136.
3.  Lisböa HR, Gross JL, Orsolin A, Fuchs S. Clinical examination is not an accurate method of defining
the presence of goitre in schoolchildren. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45:471.
4.  Fuse Y, Saito N, Tsuchiya T, et al. Smaller thyroid gland volume with high urinary iodine excretion in
Japanese schoolchildren: normative reference values in an iodine­sufficient area and comparison
with the WHO/ICCIDD reference. Thyroid 2007; 17:145.
5.  Muir A, Daneman D, Daneman A, Ehrlich R. Thyroid scanning, ultrasound, and serum thyroglobulin
in determining the origin of congenital hypothyroidism. Am J Dis Child 1988; 142:214.
6.  Pohlenz J, Rosenthal IM, Weiss RE, et al. Congenital hypothyroidism due to mutations in the
sodium/iodide symporter. Identification of a nonsense mutation producing a downstream cryptic 3'
splice site. J Clin Invest 1998; 101:1028.
7.  Nicola JP, Nazar M, Serrano­Nascimento C, et al. Iodide transport defect: functional characterization
of a novel mutation in the Na+/I­ symporter 5'­untranslated region in a patient with congenital
hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:E1100.
8.  Spitzweg C, Morris JC. Genetics and phenomics of hypothyroidism and goiter due to NIS mutations.
Mol Cell Endocrinol 2010; 322:56.
9.  Ris­Stalpers C, Bikker H. Genetics and phenomics of hypothyroidism and goiter due to TPO
mutations. Mol Cell Endocrinol 2010; 322:38.
10.  De Marco G, Agretti P, Montanelli L, et al. Identification and functional analysis of novel dual oxidase
2 (DUOX2) mutations in children with congenital or subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol
Metab 2011; 96:E1335.
11.  Wang F, Lu K, Yang Z, et al. Genotypes and phenotypes of congenital goitre and hypothyroidism
caused by mutations in dual oxidase 2 genes. Clin Endocrinol (Oxf) 2014; 81:452.
12.  Kopp P, Bizhanova A. Clinical and molecular characteristics of Pendred syndrome. Ann Endocrinol
(Paris) 2011; 72:88.
13.  Everett LA, Morsli H, Wu DK, Green ED. Expression pattern of the mouse ortholog of the Pendred's
syndrome gene (Pds) suggests a key role for pendrin in the inner ear. Proc Natl Acad Sci U S A
1999; 96:9727.
14.  Scott DA, Wang R, Kreman TM, et al. The Pendred syndrome gene encodes a chloride­iodide
transport protein. Nat Genet 1999; 21:440.
15.  Soh LM, Druce M, Grossman AB, et al. Evaluation of genotype­phenotype relationships in patients
referred for endocrine assessment in suspected Pendred syndrome. Eur J Endocrinol 2015;
172:217.
16.  Citterio CE, Machiavelli GA, Miras MB, et al. New insights into thyroglobulin gene: molecular analysis
of seven novel mutations associated with goiter and hypothyroidism. Mol Cell Endocrinol 2013;
365:277.
17.  van de Graaf SA, Ris­Stalpers C, Veenboer GJ, et al. A premature stopcodon in thyroglobulin
https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selected… 9/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

messenger RNA results in familial goiter and moderate hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab
1999; 84:2537.
18.  Peteiro­Gonzalez D, Lee J, Rodriguez­Fontan J, et al. New insights into thyroglobulin
pathophysiology revealed by the study of a family with congenital goiter. J Clin Endocrinol Metab
2010; 95:3522.
19.  Moreno JC, Klootwijk W, van Toor H, et al. Mutations in the iodotyrosine deiodinase gene and
hypothyroidism. N Engl J Med 2008; 358:1811.
20.  Ribault V, Castanet M, Bertrand AM, et al. Experience with intraamniotic thyroxine treatment in
nonimmune fetal goitrous hypothyroidism in 12 cases. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:3731.
21.  Brown RS, Bellisario RL, Mitchell E, et al. Detection of thyrotropin binding inhibitory activity in
neonatal blood spots. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:1005.
22.  Thomas Jde V, Collett­Solberg PF. Perinatal goiter with increased iodine uptake and hypothyroidism
due to excess maternal iodine ingestion. Horm Res 2009; 72:344.
23.  Paschke R, Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid diseases. N Engl J Med 1997; 337:1675.
24.  Nishihara E, Fukata S, Hishinuma A, et al. Prevalence of thyrotropin receptor germline mutations
and clinical courses in 89 hyperthyroid patients with diffuse goiter and negative anti­thyrotropin
receptor antibodies. Thyroid 2014; 24:789.
25.  Ringel MD, Schwindinger WF, Levine MA. Clinical implications of genetic defects in G proteins. The
molecular basis of McCune­Albright syndrome and Albright hereditary osteodystrophy. Medicine
(Baltimore) 1996; 75:171.
26.  Mastorakos G, Mitsiades NS, Doufas AG, Koutras DA. Hyperthyroidism in McCune­Albright
syndrome with a review of thyroid abnormalities sixty years after the first report. Thyroid 1997; 7:433.
27.  Maiorana R, Carta A, Floriddia G, et al. Thyroid hemiagenesis: prevalence in normal children and
effect on thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:1534.
28.  Colleti Junior J, Tannuri U, Monti Lora F, et al. Case Report: Severe acute respiratory distress by
tracheal obstruction due to a congenital thyroid teratoma. F1000Res 2015; 4:159.
29.  Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR, et al. Occurrence and natural history of chronic lymphocytic
thyroiditis in childhood. J Pediatr 1975; 86:675.
30.  Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the
United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:489.
31.  Popova G, Paterson WF, Brown A, Donaldson MD. Hashimoto's thyroiditis in Down's syndrome:
clinical presentation and evolution. Horm Res 2008; 70:278.
32.  de Vries L, Bulvik S, Phillip M. Chronic autoimmune thyroiditis in children and adolescents: at
presentation and during long­term follow­up. Arch Dis Child 2009; 94:33.
33.  Fava A, Oliverio R, Giuliano S, et al. Clinical evolution of autoimmune thyroiditis in children and
adolescents. Thyroid 2009; 19:361.
34.  Feingold SB, Smith J, Houtz J, et al. Prevalence and functional significance of thyrotropin receptor
blocking antibodies in children and adolescents with chronic lymphocytic thyroiditis. J Clin Endocrinol
Metab 2009; 94:4742.
35.  Kambalapalli M, Gupta A, Prasad UR, Francis GL. Ultrasound characteristics of the thyroid in
children and adolescents with goiter: a single center experience. Thyroid 2015; 25:176.

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 10/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

36.  Vlachopapadopoulou E, Thomas D, Karachaliou F, et al. Evolution of sonographic appearance of
the thyroid gland in children with Hashimoto's thyroiditis. J Pediatr Endocrinol Metab 2009; 22:339.
37.  Corrias A, Cassio A, Weber G, et al. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents
affected by autoimmune thyroiditis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162:526.
38.  Goldfarb M, Gondek SS, Sanchez Y, Lew JI. Clinic­based ultrasound can predict malignancy in
pediatric thyroid nodules. Thyroid 2012; 22:827.
39.  Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P, et al. Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children
and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:1729.
40.  Scarpa V, Kousta E, Tertipi A, et al. Treatment with thyroxine reduces thyroid volume in euthyroid
children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. Horm Res Paediatr 2010; 73:61.
41.  Brix TH, Kyvik KO, Hegedüs L. Major role of genes in the etiology of simple goiter in females: a
population­based twin study. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:3071.
42.  Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, et al. Iodine nutrition in the United States. Trends and
public health implications: iodine excretion data from National Health and Nutrition Examination
Surveys I and III (1971­1974 and 1988­1994). J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3401.
43.  Caldwell KL, Jones R, Hollowell JG. Urinary iodine concentration: United States National Health And
Nutrition Examination Survey 2001­2002. Thyroid 2005; 15:692.
44.  Cheetham T, Plumb E, Callaghan J, et al. Dietary restriction causing iodine­deficient goitre. Arch Dis
Child 2015; 100:784.
45.  Zimmermann MB, Wegmüller R, Zeder C, et al. The effects of vitamin A deficiency and vitamin A
supplementation on thyroid function in goitrous children. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:5441.
46.  Erdoğan MF, Demir O, Emral R, et al. More than a decade of iodine prophylaxis is needed to
eradicate goiter among school age children in a moderately iodine­deficient region. Thyroid 2009;
19:265.
47.  Boyages SC, Halpern JP, Maberly GF, et al. A comparative study of neurological and
myxedematous endemic cretinism in western China. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67:1262.
48.  Chen W, Li X, Wu Y, et al. Associations between iodine intake, thyroid volume, and goiter rate in
school­aged Chinese children from areas with high iodine drinking water concentrations. Am J Clin
Nutr 2017; 105:228.
49.  Friedrich­Rust M, Theobald J, Zeuzem S, Bojunga J. Thyroid function and changes in ultrasound
morphology during antiviral therapy with pegylated interferon and ribavirin in patients with chronic
hepatitis C. J Viral Hepat 2009; 16:168.
50.  Shies A, Nemet D, Rathaus V, Eliakim A. Transient hyperthyroidism due to acute suppurative
thyroiditis in an adolescent female. J Pediatr Endocrinol Metab 2011; 24:205.
51.  Xia CX, Li R, Wang ZH, et al. A rare cause of goiter: Langerhans cell histiocytosis of the thyroid.
Endocr J 2012; 59:47.
52.  Nordyke RA, Gilbert FI Jr, Harada AS. Graves' disease. Influence of age on clinical findings. Arch
Intern Med 1988; 148:626.
53.  Schwab KO, Pfarr N, van der Werf­Grohmann N, et al. Autonomous thyroid adenoma: only an
adulthood disease? J Pediatr 2009; 154:931.
54.  Josephson GD, Spencer WR, Josephson JS. Thyroglossal duct cyst: the New York Eye and Ear
Infirmary experience and a literature review. Ear Nose Throat J 1998; 77:642.
https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 11/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

55.  Ewing CA, Kornblut A, Greeley C, Manz H. Presentations of thyroglossal duct cysts in adults. Eur
Arch Otorhinolaryngol 1999; 256:136.
56.  Heshmati HM, Fatourechi V, van Heerden JA, et al. Thyroglossal duct carcinoma: report of 12
cases. Mayo Clin Proc 1997; 72:315.
57.  Rath SR, Bartley A, Charles A, et al. Multinodular Goiter in children: an important pointer to a
germline DICER1 mutation. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1947.
58.  Khan NE, Bauer AJ, Schultz KAP, et al. Quantification of Thyroid Cancer and Multinodular Goiter
Risk in the DICER1 Syndrome: A Family­Based Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab 2017;
102:1614.

Topic 5844 Version 12.0

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 12/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

GRAPHICS

Thyroid volume in children

Age, years Volume (mL), mean ± SD

7 3.1 ± 1.3

8 3.3 ± 1.2

9 3.6 ± 1.3

10 4.0 ± 1.5

11 4.9 ± 1.5

12 5.3 ± 1.4

13 6.1 ± 1.6

14 6.3 ± 1.5

Thyroid volume in Italian children without iodine deficiency, as measured by ultrasound. Thyroid volume is
calculated using the formula of a rotation ellipsoid model: width x length x thickness x 0.52 for each lobe.

Data from: Aghini­Lombardi F, Antonangeli L, Pinchera A, et al, J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1136.

Graphic 79028 Version 5.0

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 13/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Causes of congenital goiter

Inborn errors of thyroid hormone production

Dyshormonogenesis

Transplacental passage of maternal antibodies

TSH­receptor blocking antibodies

TSH­receptor stimulating antibodies

Maternal ingestion of antithyroid drugs and other goitrogens

Propylthiouracil

Methimazole or carbamazole

Iodine and iodine­containing drugs

Activating mutations of the TSH receptor

Congenital nonimmune hyperthyroidism

Activating mutations of the G protein alpha subunit

McCune­Albright syndrome

Thyroid hemiagenesis

Thyroid tumors

Graphic 71540 Version 2.0

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 14/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Causes of acquired goiter in children

Inflammatory causes
Chronic autoimmune (Hashimoto's) thyroiditis
Subacute granulomatous thyroiditis
Acute suppurative thyroiditis

Colloid goiter

Iodine­deficiency goiter

Ingestion of goitrogens
Iodine
Lithium carbonate
Foodstuffs (cassava, millet)

Thyroid infiltrative disease
Histiocytosis
Cystinosis

Toxic goiter
Graves' disease
Autonomously functioning thyroid adenoma
Activating mutations of the TSH receptor
Activating mutations of the G protein alpha subunit

Thyroid cysts
Thyroglossal duct cysts

Thyroid adenomas

Thyroid carcinoma
Papillary carcinoma
Follicular carcinoma
Medullary carcinoma

Graphic 77604 Version 2.0

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 15/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Ultrasound features associated with thyroid cancer risk

Ultrasonographic features that are associated with an increased risk of thyroid
cancer
Hypoechoic

Microcalcifications

"Twinkling" on B­flow imaging

Central vascularity

Irregular margins

Incomplete halo

Nodule is taller than wide

Documented enlargement of a nodule

Ultrasonographic features that are associated with a low risk of thyroid cancer
Hyperechoic

Large, coarse calcifications (except medullary cancer)

Peripheral vascularity

Resembles puff or Napoleon pastry

Spongiform appearance 

Comet­tail shadowing

Graphic 68199 Version 2.0

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 16/17
9/25/2017 Congenital and acquired goiter in children ­ UpToDate

Contributor Disclosures
Stephen LaFranchi, MD Nothing to disclose Douglas S Ross, MD Consultant/Advisory Board: Novo
Nordisk [Thyroid cancer]; Medullary Thyroid Cancer Registry Consortium [Thyroid cancer]. Other Financial
Interests: Abbott India (honorarium) [Hyperthyroidism (carbimazole, levothyroxine)]. Mitchell E Geffner,
MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Versartis [Growth (Somatropin)]. Consultant/Advisory Boards:
Abbvie [Puberty (Leuprolide)]; Daiichi­Sankyo [Type 2 diabetes (Colesevelam)]; Diurnal [Congenital
adrenal hyperplasia (Hydrocortisone)]; Endo [Puberty (Histrelin)]; Ipsen [Growth (Mecasermin)];
NovoNordisk [Growth (Somatropin)]; Pfizer [Growth (Somatropin)]; Sandoz [Growth (Somatropin)];
Tolmar [DSMB; Puberty (Leuprolide)]. Other Financial Interest: McGraw­Hill [Pediatric endocrinology
(Textbook royalties)]. Alison G Hoppin, MD Nothing to disclose Jean E Mulder, MD Nothing to disclose

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi­level review process, and through requirements for references to be
provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all authors and must
conform to UpToDate standards of evidence.

Conflict of interest policy

https://www.uptodate.com/contents/congenital­and­acquired­goiter­in­children/print?source=search_result&search=graves%20disease%20children&selecte… 17/17