MYANGKASA EMAS MEDICARE SDN BHD (1281203-K)

D-10-3A, Menara Suezcap 1, KL Gateway,

No. 2, Jalan Kerinchi Lestari, Gerbang Kerinchi Lestari
59200 Kuala Lumpur
Tel : +603-7931 9753 Talian 24 jam : 1800-22-7772
Website : www.myangkaemasmedicare.com.my
Emel : info@myangkasamukmin.com
Gambar

BORANG PERMOHONAN WAKALAH MYANGKASA EMAS MEDICARE

MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PENUH

K/P BARU - - TARIKH LAHIR

ALAMAT
SURAT
MENYURAT

POSKOD NEGERI

TELEFON - RUMAH -
- H/P -
- PEJABAT -

EMEL

NO. AKAUN

BANK

PENGALAMAN: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Nota: Sila lampirkan Kad Pengenalan

DEKLARASI / PENGAKUAN

1. Saya / Kami mengakui dan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya / kami kenyataan dan maklumat yang saya / kami isikan
ini adalah benar dan tepat. Saya / kami tidak menyembunyikan, memberi gambaran atau kenyataan yang salah mengenai sebarang
maklumat yang saya / kami isikan ini.
2. Saya / kami mengakui bahawa semua terma dan ciri-ciri produk/perkhidmatan telah dijelaskan kepada saya / kami dan saya / kami
mengakui telah memahami terma dan ciri-ciri tersebut.
3. Saya / kami faham bahawa saya / kami berhak memperolehi akses dan membuat pembetulan terhadap maklumat peribadi yang
disimpan oleh Myangkasaemas Medicare Sdn. Bhd.

_______________________________________ _______________________________________
Tandatangan Pemohon Tandatangan Pencadang

Nama :_______________________________ Nama: _________________________________

No IC : No IC:
Tarikh : Tarikh :___________________________