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BPL Entitlement Form PDF
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7 रहने का थान / पता/ Address : मकान न. / House No./ Bldg. Appt. मोह ला / गली का नाम / Street / Road / Lane
भूिम िच ह / Landmark वाड / से टर / Area / Sector गाँव / शहर / Village / Town / City
िपन नंबर / PIN Code ई-मेल / E-Mail *मोबाइल नंबर / Mobile No.
8 अपने िडपोधारक का नाम / FPS Name अपने िडपोधारक का पता / FPS Address ए.फ.एस.ओ./आई.फ.स./एस.आई.फ.स./AFSO/IFS/SIFS
9* या आपके पास राशन काड है ? If Yes, then Category / अगर है तो के टेगरी, य द आप उपरो उपभो ा से स बंिधत है तो कृ पया सव
Do you have a Ration Card ? मांक न. बताये
गरीबी रेखा के ऊपर APL / हरा If you belong to BPL /AAY Category then fill BPL Survey
अ तोदय अ योजना AAY / गुलाबी No.
Yes No ाथिमक प रवार / Priority Household
हाँ नह गरीबी रेखा के नीचे BPL / पीला
अ य ाथिमक प रवार OPH / खाक
10 Do you have Electricity connection for Household ? Yes No If Yes, Then Consumer No.
या आपके प रवार के पास िबजली कने शन है? हाँ नह य द हां, तो उपभो ा सं या
11 गैस कने शन का यौरा उपभो ा न. / Consumer No.
Details of Gas Connection एकाक Single दो Double पाइपलाइन PNG NA
11.1 गैस कं पनी का नाम Gas Company Name इंडेन Indane एच पी H P बी पी B P
10
I hereby state that I have no objection in authenticating myself with Aadhaar based authentication system and consent to providing my Aadhaar number for BPL Service.
म, एत ारा, घोषणा करता / करती ँ क मेरे ारा ऊपर तु त कये गए सभी त य मे री जानकारी के अनु सार सही है और उसमे कु छ भी छु पाया नह गया है | य द कोई भी त य कसी भी चरण म गलत / छु पाया गया हो तो मै स म अिधकारी ारा लगाए गए कसी
भी दं ड / जुमाने का क़ानूनी तौर पर वयं िज मेदार होऊंगा / होउं गी | मेरे ारा ा लाभ पर सरकार ारा लगाए गए याज / दं ड के साथ भुग तान करने का उ रदायी होऊंगा / होउं गी |
I, hereby, declare under oath that the facts stated above are true and correct to the best of my knowledge and nothing has been concealed therein. If any fact is found to be incorrect / concealed at any stage, I shall be held legally
responsible for the same and liable to any punishment / penalty imposed by the competent authority in this regard. I shall also be liable to payback the benefit received by me with interest, besides any other penalty imposed by the Government.
राजप अिधकारी / सरपंच / पंच / सरकारी अ यापक / न बरदार / पटवारी / ाम सिचव / पाषद के ारा स यािपत
Verified by Gazetted Officer / Sarpanch/ Govt. School Teacher/ Nambardaar/ Patwari / Gram Sachiv / M.C.