ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÓÄÊ 616.366-003.7-053.9-089
Á.À. Ñîòíè÷åíêî, Ê.Â. Ãîí÷àðîâ, Â.È. Ìàêàðîâ,
Î.Â. Ïåðåðâà, Í.È. Ïàâèëîâà
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÔÎÐÌÛ
ÕÎËÅÄÎÕÎËÈÒÈÀÇÀ Ó ËÈÖ ÏÎÆÈËÎÃÎ
È ÑÒÀÐ×ÅÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Âëàäèâîñòîêñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò
Êëþ÷åâûå ñëîâà: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü,
õîëåäîõîëèòèàç.
Óâåëè÷åíèå àáñîëþòíîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ æåë÷-
íîêàìåííîé áîëåçíüþ êàê ñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ ñðåä-
íåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè, óâåëè÷åíèÿ ïîòðåáëå-
íèÿ ðàôèíèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ, óõóäøåíèÿ ýêîëîãè÷åñ-
êîãî ñîñòîÿíèÿ ñðåäû îáèòàíèÿ è âíåäðåíèÿ áîëåå ýô-
ôåêòèâíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäèê ñîïðîâîæäàåòñÿ
è ïîâûøåíèåì ÷èñëà åå îñëîæíåííûõ ôîðì, ñðåäè êîòî-
ðûõ îäíî èç âåäóùèõ ìåñò çàíèìàåò õîëåäîõîëèòèàç
(ÕË) [2, 5, 12].
Ðàñïîçíàâàíèå êàìíåé â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ ïî-
ïðåæíåìó îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé áèëèàðíîé
õèðóðãèè. ×àñòîòà îáíàðóæåíèÿ êàìíåé â îáùåì æåë-
÷íîì ïðîòîêå ïðè ïëàíîâîé õîëåöèñòýêòîìèè êîëåá-
ëåòñÿ îò 3,2 äî 22,3%, ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå ÕË
âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå (12-26,4%) [1, 2, 7, 14, 15]. Íå âûÿâ-
ëåííûé è íå óñòðàíåííûé âî âðåìÿ îïåðàöèè ÕË èã-
ðàåò âåäóùóþ ðîëü â ñòðóêòóðå ïðè÷èí ïîñòõîëåöèñò-
ýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà [1, 4, 6-8, 11].
Ïåðñïåêòèâà óëó÷øåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, îñëîæíåííîé ÕË, çàêëþ÷à-
åòñÿ â øèðîêîì âíåäðåíèè ñîâðåìåííûõ ýíäîñêîïè-
÷åñêèõ ìåòîäèê, ïîçâîëÿþùèõ äîáèòüñÿ ìàêñèìàëüíî-
ãî ðåçóëüòàòà ïðè ìèíèìàëüíîé îïåðàöèîííîé òðàâ-
ìå. Óæå ïåðâûå îïûòû ïðèìåíåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñ-
êîé òåõíèêè â ëå÷åíèè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ÕË
ïîêàçàëè íåñîìíåííûå ïðåèìóùåñòâà ýíäîñêîïè÷åñ-
êèõ ìåòîäèê ïåðåä òðàäèöèîííûìè îïåðàòèâíûìè
âìåøàòåëüñòâàìè. Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ,
äâóõýòàïíîå êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ÕË,
çàêëþ÷àþùååñÿ â ýíäîñêîïè÷åñêîé ïàïèëëîñôèíêòå-
ðîòîìèè è óäàëåíèè êîíêðåìåíòîâ èç õîëåäîõà ñ ïîñ-
ëåäóþùåé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèåé, ÿâ-
ëÿåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îïòèìàëüíûì ñî÷åòàíèåì,
ïîëíîñòüþ îòâå÷àþùèì ïðèíöèïàì ìàëîèíâàçèâíî-
ñòè [10, 13]. Ïðàâèëüíûé âûáîð òàêòèêè îïåðàòèâíî-
ãî ëå÷åíèÿ, áåçóñëîâíî, âî ìíîãîì ïðåäîïðåäåëÿåò
óñïåõ îïåðàöèè.
Ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû ïîäòâåðæäàþò, ÷òî íåèí-
âàçèâíàÿ äèàãíîñòèêà (óëüòðàçâóê, êîìïüþòåðíàÿ è ìàã-
íèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèè) ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü
ÕË òîëüêî ó 50-65% âñåõ áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëî-
ãèåé. Ïðè äîñòàòî÷íîé ñïåöèôè÷íîñòè äàííûå ìåòî-
äû îáñëåäîâàíèÿ îáëàäàþò íèçêîé ÷óâñòâèòåëüíîñ-
òüþ. Íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ ïðè îòñóòñòâèè æåëòó-
61
õè è ðàñøèðåíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñîçäàåò äîïîë-
íèòåëüíûå ñëîæíîñòè äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ýòîãî îñëîæ-
íåíèÿ [7]. Èñïîëüçîâàíèå áîëåå èíôîðìàòèâíûõ ìå-
òîäèê (ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíê-
ðåàòîãðàôèÿ èëè ýíäîñêîïè÷åñêàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ)
äîëæíî áûòü ñòðîãî îáîñíîâàíî â ñèëó èõ íåáåçîïàñ-
íîñòè äëÿ áîëüíîãî è áîëüøåé ñòîèìîñòè.
Ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷å-
íèÿ ÕË ó 477 áîëüíûõ â îòäåëåíèè íåîòëîæíîé õèðóð-
ãèè Ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 2 ñ 1993 ïî
2002 ã. Ìóæ÷èí áûëî 134 (28,1%), æåíùèí – 343
(71,9%). Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 15 äî 93 ëåò
(â ñðåäíåì – 63,2 ãîäà), ïàöèåíòû ïîæèëîãî è ñòàð÷åñ-
êîãî âîçðàñòà ñîñòàâèëè 68,1% (ðèñ. 1).
 äèàãíîñòèêå ÕË íàðÿäó ñ îöåíêîé êëèíèêè çà-
áîëåâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ èñïîëüçîâàëñÿ äè-
àãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ
â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: óëüòðàçâóêîâîå
èññëåäîâàíèå, ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ, ðåòðîãðàä-
íàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ (285 ÷åë.), ÷ðåçêîæíàÿ
÷ðåçïå÷åíî÷íàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ (15 ÷åë.), ÷ðåçôèñòóëü-
íàÿ õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèÿ èëè õîëàíãèîãðàôèÿ
(35 ÷åë.), êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (26 ÷åë). Âñåì
áîëüíûì, îïåðèðîâàííûì ðàäèêàëüíî, âûïîëíÿëàñü îïå-
ðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ.
Ðàñïîçíàòü ÕË â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ îáû÷íî íå òðóä-
íî, ïîñêîëüêó êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ ñîîò-
âåòñòâóåò îñòðîìó èëè õðîíè÷åñêîìó õîëåöèñòèòó, ïðî-
òåêàþùåìó ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé. Îäíàêî ïîäîá-
íûå ñèìïòîìû ìîãóò áûòü îòìå÷åíû è ó áîëüíûõ ñ îñ-
òðûì ïàíêðåàòèòîì, ñòåíîçîì ôàòåðîâà ñîñêà èëè
ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.
Íàèáîëåå òðóäåí äëÿ äèàãíîñòèêè áåññèìïòîìíûé ÕË,
ïðè êîòîðîì ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ îáû÷íî ñîîòâåòñòâó-
þò êàðòèíå õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà èëè õðîíè÷åñêî-
ãî ðåöèäèâèðóþùåãî ïàíêðåàòèòà [3, 5].
Ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íà êëèíè-
êó ÕË ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå îêàçûâàþò ôîíîâûå
çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå íå òîëüêî óòÿæåëÿþò ñîñòîÿ-
íèå ïàöèåíòà è óñëîæíÿþò äèàãíîñòèêó, íî è òðåáóþò
îò âðà÷à áîëåå ùàäÿùèõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è îïå-
ðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ [9]. Âñåõ ñëó÷àè æåë÷íîêàìåííîé
Ðèñ. 1. ×àñòîòà ÕË â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ.
62
×àñòîòà êëèíè÷åñêèõ ôîðì ÕË â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà ÕË
Âîçðàñò,
Õîëåöèñòè÷åñêàÿ Ïàíêðåàòè÷åñêàÿ Õîëàíãèòè÷åñêàÿ Îáòóðàöèîííàÿ
ëåò
àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ.
15-59 60 39,5 28 18,4 14 9,2
60-93 123 37,8 52 16,0 65 20,0
Âñåãî 183 38,4 80 16,8 79 16,6
áîëåçíè, îñëîæíåííîé ÕË, áûëè óñëîâíî ðàçäåëåíû
ïî äîìèíèðóþùåìó ñèíäðîìó, ïîä ìàñêîé êîòîðîãî
ïðîòåêàëî îñíîâíîå çàáîëåâàíèå, íà 5 êëèíè÷åñêèõ
ôîðì: õîëåöèñòè÷åñêóþ, ïàíêðåàòè÷åñêóþ, õîëàíãèòè-
÷åñêóþ, îáòóðàöèîííóþ è áåññèìïòîìíóþ (òàáë. 1).
Õîëåöèñòè÷åñêàÿ ôîðìà çàðåãèñòðèðîâàíà ó 183
÷åëîâåê. Åå õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè
áûëè îñòðîå íà÷àëî ñ èíòåíñèâíûìè áîëÿìè â ïðàâîì
ïîäðåáåðüå, ïðîãðåññèâíî íàðàñòàþùàÿ èíòîêñèêàöèÿ, âû-
ðàæåííûå íàïðÿæåíèå è áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîä-
ðåáåðüå, ïàëüïèðóåìûé è ðåçêî áîëåçíåííûé æåë÷íûé
ïóçûðü, ãèïåðëåéêîöèòîç. Æåëòóõà ïîÿâëÿëàñü íà 2-3
ñóòêè ñ ìîìåíòà áîëåâîãî ïðèñòóïà (óðîâåíü áèëèðóáè-
íà ðåäêî ïðåâûøàë 100 ìêìîëü/ë). Äàííàÿ êëèíè÷åñ-
êàÿ ôîðìà ÕË ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà
â òðåòè ñëó÷àåâ ñî÷åòàëàñü ñ äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñ-
òèòîì, ÷òî çàòðóäíÿëî äèàãíîñòèêó.
Ïàíêðåàòè÷åñêàÿ ôîðìà ÕË áûëà îòìå÷åíà â 80
íàáëþäåíèÿõ.  êëèíèêå ïðåâàëèðîâàë ïàíêðåàòè÷åñ-
êèé ñèíäðîì. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî íà÷èíàëîñü âíå-
çàïíî ñ ïîÿâëåíèÿ âûðàæåííûõ îïîÿñûâàþùèõ áîëåé
â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, êîòîðûå íåóêðîòèìî íà-
ðàñòàëè. Æåëòóõà ïîÿâëÿëàñü ÷åðåç 6-8 ÷àñîâ ïîñëå
íà÷àëà áîëåâîãî ïðèñòóïà è áûñòðî íàðàñòàëà (óðî-
âåíü áèëèðóáèíà ïðè ïîñòóïëåíèè ÷àñòî ïðåâûøàë
100 ìêìîëü/ë). Ïðåîáëàäàëè ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè,
ãèïåðëåéêîöèòîç ñ ðåçêèì ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî,
àìèëàçóðèÿ. Ïî ñóùåñòâó, ó òàêèõ áîëüíûõ ðàçâèâà-
ëàñü êëèíèêà äóêòîãåííîãî ïàíêðåàòèòà. Â ýòó æå êëè-
íè÷åñêóþ ãðóïïó ñëåäóåò îòíåñòè è ëèö ñ ÷àñòî ðåöè-
äèâèðóþùèì õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòîïàíêðåàòèòîì.
Ó ïîñëåäíèõ ÕË íåðåäêî ñî÷åòàëñÿ ñ õðîíè÷åñêèì
ïàíêðåàòèòîì è/èëè ñî ñòðèêòóðîé òåðìèíàëüíîãî
îòäåëà õîëåäîõà èëè ôàòåðîâà ñîñêà.
Õîëàíãèòè÷åñêàÿ ôîðìà ÕË âñòðåòèëàñü â 79 íà-
áëþäåíèÿõ. Åå ÷àñòîòà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà áûëà áîëåå ÷åì â 2 ðàçà âûøå, ÷åì ó òðó-
äîñïîñîáíûõ ïàöèåíòîâ, ÷òî ìîæíî îáúÿñíèòü áîëåå äëè-
òåëüíûì ïðåáûâàíèåì êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íûõ ïóòÿõ,
áîëåå òÿæåëûìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â áè-
ëèàðíîé ñèñòåìå è ñíèæåíèåì ñ âîçðàñòîì ðåçèñòåíò-
íîñòè ê ãíîéíî-ñåïòè÷åñêîé èíôåêöèè. Çàáîëåâàíèå íà-
÷èíàëîñü ïîñòåïåííî: ïîÿâëÿëèñü óìåðåííûå áîëè â ïðà-
âîì ïîäðåáåðüå ñ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàþùåéñÿ èíòåí-
ñèâíîñòüþ. Ñî 2-3-õ ñóòîê áûñòðî íàðàñòàëè ÿâëåíèÿ
ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè, ïîÿâëÿëàñü âûñîêàÿ ëèõîðàäêà,
ñîïðîâîæäàâøàÿñÿ îçíîáàìè. Æåëòóõà ðàçâèâàëàñü
ê êîíöó ïåðâûõ ñóòîê, è èç-çà ïîçäíåé ãîñïèòàëèçàöèè
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Òàáëèöà 1 ê ìîìåíòó ïîñòóïëå-
íèÿ óðîâåíü áèëèðó-
áèíà ÷àñòî ïðåâû-
Áåññèìïòîìíàÿ øàë 100 ìêìîëü/ë.
Òàêæå áûë õàðàêòå-
% àáñ. % ðåí ãèïåðëåéêîöèòîç
40 26,3 10 6,6 ñ âûðàæåííûì ñäâè-
77 23,7 8 2,5
117 24,5 18 3,8
ãîì ôîðìóëû âëåâî.
Îáòóðàöèîí-
íàÿ ôîðìà ÕË äè-
àãíîñòèðîâàíà ó 117 ïàöèåíòîâ. Â êëèíèêå ïðåîáëà-
äàëà êðàòêîâðåìåííàÿ, íî âûðàæåííàÿ áîëåâàÿ ñèìï-
òîìàòèêà ïî òèïó ïå÷åíî÷íîé êîëèêè. Ïðîäîëæèòåëü-
íîñòü ïðèñòóïà êîëåáàëàñü îò 2-3 ÷àñîâ äî ñóòîê
ñ ïîñòåïåííûì ñòèõàíèåì. Ó äâóõ òðåòåé áîëüíûõ
æåëòóõà ïîÿâëÿëàñü óæå â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ñ òåí-
äåíöèåé ê ïîñòåïåííîìó íàðàñòàíèþ. Îáùåå ñîñòîÿ-
íèå ñòðàäàëî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ëèõîðàäêà îòñóòñòâî-
âàëà, â àíàëèçå êðîâè ÷àùå îòìå÷àëñÿ ñëàáî âûðàæåí-
íûé ëåéêîöèòîç. Îäíàêî áîëüíûå èìåííî ýòîé êëè-
íè÷åñêîé ãðóïïû ïîñòóïàëè â êëèíèêó íàèáîëåå
ïîçäíî, îáû÷íî íà 10-15 ñóòêè, à èíîãäà – ÷åðåç 1-2
ìåñÿöà îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. ×àñòî ïàöèåíòû ïåðå-
âîäèëèñü èç èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé ïîñëå èñêëþ-
÷åíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà.
Áåññèìïòîìíàÿ ôîðìà ÕË áûëà îòìå÷åíà ó 18
÷åëîâåê. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñëîæíåíèÿ áûëà ñòåðòà
èëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàëà, à êîíêðåìåíòû â îáùåì
æåë÷íîì ïðîòîêå îáíàðóæèâàëèñü â õîäå ïëàíîâîãî
âìåøàòåëüñòâà èëè ïîñëå îïåðàöèè. Ñîãëàñíî ðåçî-
ëþöèè IX êîíãðåññà õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè
è ñòðàí ÑÍÃ, ïðîøåäøåãî â 2002 ã. â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå,
áåçæåëòóøíûå ôîðìû ÕË â íàñòîÿùåå âðåìÿ âñòðå-
÷àþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî.
Ïðè âûáîðå ðàöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàê-
òèêè ó áîëüíûõ ñ ÕË èñïîëüçîâàëàñü îöåíêà ðÿäà
äîîïåðàöèîííûõ ïðèçíàêîâ: ñðîê ñ ìîìåíòà íà÷àëà
çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èå ïåðèòîíèòà, ðåçóëüòàòû êëè-
íèêî-áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ýôôåêòèâíîñòü
Ðèñ. 2. Ýêñêðåòîðíàÿ ðåòðîãðàäíàÿ
õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ ïðè ÕË.
Êðóïíûé êîíêðåìåíò â òåðìèíàëüíîì îòäåëå îáùåãî æåë÷íî-
ãî ïðîòîêà (áîëüíàÿ 82 ëåò, õîëåöèñòè÷åñêàÿ ôîðìà ÕË).
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Òàáëèöà 2
Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè ÕË â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà áîëüíûõ
Âîçðàñòíàÿ ãðóïïà, ëåò
Âèä ëå÷åíèÿ 15-59 60-74 75 è ñòàðøå
àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ
Êîíñåðâàòèâíîå 15 9,9 22 9,9 25 23,4
Òðàäèöèîííîå 46 30,2 87 39,2 29 28,2
Íîâûå òåõíîëîãèè 91 59,9 113 50,9 49 47,5
êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, ñòåïåíü òÿæåñòè ôîíîâûõ
çàáîëåâàíèé, äàííûå ðåíòãåíîãðàôèè è óëüòðàçâó-
êîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ðèñ. 2).
Ó áîëüíûõ ñ õîëåöèñòè÷åñêîé ôîðìîé ÕË ïðè íàëè-
÷èè äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòà, êàê ïðàâèëî, âîçíèêà-
ëè æèçíåííûå ïîêàçàíèÿ ê ýêñòðåííîìó îïåðàòèâíîìó
âìåøàòåëüñòâó. Äëÿ ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðà-
ñòà èäåàëüíûì â òàêèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿëñÿ «çîëîòîé ñòàí-
äàðò» – ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ñ ýê-
ñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà èç ïðîòîêîâîé ñèñòåìû â ñî÷å-
òàíèè ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèåé. Îäíàêî
îò ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè, ÿâëÿþùåéñÿ
íàèìåíåå òðàâìàòè÷íîé, â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèõîäèëîñü
îòêàçûâàòüñÿ, ïîñêîëüêó íàïðÿæåííûé êàðáîêñèïåðèòî-
íåóì ìîã ïðèâåñòè ê íåïðîãíîçèðóåìûì îñëîæíåíèÿì
ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.  äàííûõ ñëó-
÷àÿõ åäèíñòâåííûì âèäîì âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿëàñü ÷ðåç-
êîæíàÿ ÷ðåçïå÷åíî÷íàÿ õîëåöèñòîñòîìèÿ ïîä êîíòðî-
ëåì óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ïðè ïàíêðåàòè÷åñêîé ôîðìå ÕË ñ íàëè÷èåì âêî-
ëî÷åííîãî êîíêðåìåíòà ôàòåðîâà ñîñêà è äåñòðóêòèâ-
íûì ïàíêðåàòèòîì ïðåðâàòü ïàòîãåíåòè÷åñêóþ öåïü
ìîãëà òîëüêî âûïîëíåííàÿ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå (â òå-
÷åíèå 12 ÷àñîâ îò ïîñòóïëåíèÿ) ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïà-
ïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ñ ýêñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà.
Áîëüíûì ñ õîëàíãèòè÷åñêîé ôîðìîé ÕË íàðÿäó
ñ èíòåíñèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèåé è áîðüáîé
ñ ýíäîòîêñèêîçîì òàêæå íåîáõîäèìû ýíäîñêîïè÷åñ-
êàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ, ýêñòðàêöèÿ êîíêðåìåí-
òîâ, íàçîáèëèàðíîå äðåíèðîâàíèå è ñàíàöèÿ ïðîòîêî-
âîé ñèñòåìû àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè.
Âñåãî â êëèíèêå ïðîâåäåíî ëå÷åíèå 415 áîëüíûì
ñ óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì ÕË (òàáë. 2). 62 ïàöèåí-
òàì (13% ñëó÷àåâ) â ñèëó ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí (÷àùå –
êàòåãîðè÷åñêèé îòêàç îò ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ) îïå-
ðàòèâíàÿ êîððåêöèÿ íå ïðîâîäèëàñü è ëå÷åíèå îãðà-
íè÷èâàëîñü ëèøü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèåé ñ îòíîñè-
òåëüíî ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé.
Âñåãî çà 10 ëåò ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâûõ òåõíî-
ëîãèé îïåðèðîâàíî 66,4 % ïàöèåíòîâ òðóäîñïîñîá-
íîãî è 58,3% ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñ-
òà. Äîëÿ íàáëþäåíèé ñ ïîýòàïíûìè ìàëîèíâàçèâ-
íûìè ìåòîäàìè êîððåêöèè ÕË âîçðîñëà ñ 27,9%
â 1993-1996 ãã. äî 72,6% â 1999-2002 ãã. Â ïîñëåä-
íåå âðåìÿ îòêëîíåíèå îò ñòàíäàðòà äîïóñêàëîñü
â ñëó÷àå ñî÷åòàíèÿ ïàòîëîãèè ñ äåñòðóêòèâíûì õî-
ëåöèñòèòîì è ïåðèòîíèòîì, äîñòàòî÷íî ÷àñòî âñòðå-
÷àâøèìèñÿ ó áîëüíûõ ïðåêëîííîãî âîçðàñòà. Íå-
63
ñìîòðÿ íà ðàñøèðåíèå ïîêàçàíèé ê àê-
òèâíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêå, ó ïà-
öèåíòîâ ñ ÕË â ãðóïïå ñ ïîýòàïíîé ìà-
Âñåãî ëîèíâàçèâíîé êîððåêöèåé îòìå÷åíî
ñíèæåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëü-
%
íîñòè ñ 4,94% äî 1,97%.
62 13,0
162 34,0 Ëèòåðàòóðà
253 53,0
1. Áîðèñîâ À.Å., Êóðïèëÿíñêèé À.Â.,
Àìîñîâ Â.È. è äð.// Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ
õèðóðãèÿ. – 1999. – ¹ 6. – Ñ. 6-8.
2. Âýòûøêà ß.Â. Äèàãíîñòèêà õîëàíãèîëèòèàçà:
Àâòîðåô. äèñ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ìîñêâà, 1989.
3. Êëèìåíêî Ã.À. Õîëåäîõîëèòèàç: Äèàãíîñòèêà
è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2000.
4. Êóáûøêèí Â.À., Ñòðåêàëîâñêèé Â.Ï., Âóêî-
ëîâ À.Â.// Õèðóðãèÿ. – 1997. – ¹ 1. – Ñ. 65-68.
5. Ìàéñòðåíêî Í.À., Ñòóêàëîâ Â.Â. Õîëåäîõîëè-
òèàç. – ÑÏá.: ÝËÁÈ-ÏÏá, 2000.
6. Íå÷àé À.È.// Õèðóðãèÿ. – 1998. – ¹ 9. – Ñ. 37-41.
7. Íå÷àé À.È., Ñòóêàëîâ Â.Â., Íå÷àé È.À.// Õè-
ðóðãèÿ. – 1998. – ¹ 3. – Ñ. 4-6.
8. Ïèðöõàëàèøâèëè Ã.Ã. Ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû
â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîñòõîëåöè-
ñòýêòîìè÷åñêèì ñèíäðîìîì: Àâòîðåô. äèñ...
êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1993.
9. Ñîòíè÷åíêî Á.À., Ãîí÷àðîâ Ê.Â., Ïåðåðâà Î.Â.,
Ìàêàðîâ Â.È.// Àííàëû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòî-
ëîãèè. – 2002. – ¹ 7. – Ñ. 64-69.
10. Ñòðåêàëîâñêèé Â.Ï., Ñòàðêîâ Þ.Ã., Ãðèãîðÿí Ð.Ñ.
è äð.// Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹ 9. – Ñ. 4-7.
11. Ñòóêàëîâ Â.Â.// Âåñòíèê õèðóðãèè. – 1998. –
¹ 5. – Ñ. 39-43.
12. Øåñòàêîâ À.Ë., Þðàñîâ À.Â., Ìîâ÷óí Â.À. è äð.
// Õèðóðãèÿ. – 1999. – ¹ 2. – Ñ. 29-32.
13. Øóëóòêî À.Ì. Ïðîãíîçèðîâàíèå ðèñêà è âûáîð
òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ îñ-
ëîæíåííûìè ôîðìàìè æåë÷íîêàìåííîé áîëåç-
íè: Àâòîðåô. äèñ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1990.
14. Chopra K.B.; Peters R.A. O’Toole P.A. et al.// The
Lancet. – 1996. – Vol. 348, No. 21. – P. 791-793.
15. Targarona E.M., Perez A.R.M., Bordas J.M. et al.
// The Lancet. 1996. – Vol. 347, No. 6. P. 926-929.
CLINICAL FORMS OF CHOLEDOCHOLITHIASIS
OF PERSONS OF ELDERLY AND SENILE AGE
B.A. Sotnichenko, K.V. Goncharov, V.I. Makarov,
O.V. Pererva, N.I. Pavilova
Vladivostok State Medical University
Summary – This part will present the results of examina-
tion and treatment of 477 patients with cholelithiasis com-
plicated by choledocholithiasis. Within these researches five
clinical forms of choledocholithiasis: cholecystitic, pancre-
atic, cholangitic, obturative and asymptomatic ones have
been noted. Taking into account clinical form of the dis-
ease and application of the new techniq ue of little inva-
siveness it is shown that the choice of efficient surgical
approach for the persons of elderly and senile age allows
reducing lethality and improving the results of the treat-
ment two times as much.
Pacific Medical Journal, 2003, No. 1, P. 61-63.