HỘI CHỨNG VÀNH CẤP:

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

ASC: Hội chứng do bệnh mạch vành gây ra rất cấp tính, rất trầm trọng

PGS.TS. Trương Quang Bình MD, PhD, FACC, FSCAI.

University Medical Center

Sub ngày 12.09.16

By V Nguyen 09-Y13B
Số nhập viện nhiều lắm. Dân VN vô viện mỗi năm khoảng 400k người => mỗi ngày >1k người nhập viện

TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Acute Coronary
Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

Đau thắt ngực không ổn đinh và
NMCT không có ST chênh lên NMCT có ST chênh lên
STEMI không nhiều, chiếm 1/4-1/5
UA/NSTEMI† STEMI trong tổng số ASC

Chia ra 2 nhóm vì điều trị khác nhau

1.24 million Admissions 0.33 million Admissions

per year per year
Vậy ASC là tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề cấp tính dữ tợn => Đo ECG thấy ST chênh lên thì là STEMI , đo không chênh thì là NSTEMI hoặc là UA (khoác nhau giữa UA
và NSTEMI bên dưới)

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.
 Dieãn tieán hoäi chöùng vaønh caáp
ASC là hội chứng LÂM SÀNG => vô phòng CC đo rồi mới biết STEMI hay NSTEMI/UA

ASC mà đo không có ST chênh lên thì đa số là UA

Trong nhóm STEMI này tất cả đều là nhồi máu cơ tim hết .

NMCT chia 2 dạng : NMCT có sóng Q / NMCT không có sóng Q

NSTEMI đa số là NQMI, 1 phần nhỏ QwMI

UA: Chưa NMCT, chưa có men tim, chưa hoại tử cơ tim

mới có ĐTN dữ dội, thiếu máu cơ tim nặng nề
NẾU có men tim tăng là NSTEMI
 Hội chứng mạch vành cấp
Lâm sàng

ECG

Unstable Myocardial STEMI

Men tim angina infarction

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

không điều trị ngay, phân tầng rồi mới điều trị
ĐiỀU TRỊ NGAY
Chẩn đoán STEMI
Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3
của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
Thích hợp nhất trong TH
này là troponin .Why?

TC thiếu máu , đau ngực điển hình of ASC

Q bệnh lý?

trên HAH như SA tim, MRI

chụp hình ĐMV thấy cục huyết khối trong lòng

 ACUTE CORONARY
ISCHEMIC SYMPTOMS

Chest pain
- At rest lúc nghỉ

- > 20 mins kéo dài

- Severe in intensity trầm trọng

- Severe symptoms
associated TC liên quan cũng nặng: vã mồ
hôi, nôn ói, tụt HA,..

- Not respond by
Nitroglycerine
Không đáp ứng Nitroglycerin
 ECG changes of new ischemia

ST chênh lên thay đổi có sóng T

Q hoại tử
ECG changes of new ischemia

D3, aVF có ST chênh lên cực kì điển hình STEMI

 Thời gian tăng các biomarker cơ tim
sau khi bị NMCT cấp
giờ xài hs-Troponin luôn vì Troponin không đủ đáp ứng nhu cầu CĐ.
hs-Troponin nhạy gấp 10-100 lần Troponin để phát hiện sớm , điều trị sớm

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3 rd ed. Rochester, MN:
Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.
 ESC 2011: hs -TROPONIN

…
Tiêu chuẩn này phải có, có nó rồi cộng thêm những cái khác nữa, không có nó thì chưa chẩn đoán được

Men tim trở thành trung tâm

của tiêu chuẩn chẩn đoán
INTRA CORONARY THROMBUS
Thực tế việc chẩn
đoán STEMI:
LS + ECG
Men tim là trung tâm CĐ nhưng trên STEMI chỉ cần LS điển hình + ECG ST chênh lên là 99% là NMCT nếu theo sau đó là men tim ( trừ TH co thắt MV thôi, rất ít, này CĐ lầm vẫn
được vì 99% đó nếu CĐ sớm rồi điều trị liền sẽ giúp tái thông liền, cứu được cơ tim. Nếu chờ 1h để có men tim thì tim chết rồi)
 Hội chứng mạch vành cấp
Lâm sàng

ECG

Unstable Myocardial STEMI

Men tim angina infarction

PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐiỀU TRỊ NGAY

Tái tưới máu
 Chaån ñoaùn nhanh NMCT caáp vôùi
xeùt nghieäm hs Troponin (ESC 2011)
 Rule-in vaø rule-out NMCT caáp baèng cTn

0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h
ECG
Tröôùc ñaây cTn cTn

ESC 2011 hs-cTn hs-cTn

Nghieân cöùu:

hs-cTnT X X 2014-2015: làm lúc NV và làm lại sau 1h

Ruùt ngaén thôøi gian rule-out:  thôøi gian naèm caáp cöùu,  chi phí,  söï lo laéng
loại trừ
cuûa beänh nhaân vaø ngöôøi nhaø.
Ruùt ngaén thôøi gian rule-in:  töû vong & bieán chöùng.
CĐ liền
 Toång hôïp chöùng cöù veà giaù trò cuûa qui trình chaån ñoaùn nhanh
Nghiên cứu phác đồ 1h

(trong voøng 1giôø) NMCT caáp vôùi hs-cTnT

3038 beänh nhaân nhaäp vieän vì ñau ngöïc caáp
0 h < 12 ng/L vaø 0 h ≥ 52 ng/L hoaëc
Khaùc ∆1 h ≥ 5 ng/L
∆1 h < 3 ng/L

Rule out Vuøng quan saùt Rule in

APACE-2012*,
APACE-2015**
TRAPID-AMI
60 - 63.4% 22.2 - 24% 14.4 -17%
2014*** Loại trừ 100% Giá trị tiên đoán dương 84%

NPV: 99.1 - 100% NMCT caáp 8 - 22% PPV: 77.2 - 8 4%

76-78% BN ñöôïc rule in - rule out trong

voøng 1 giôø sau nhaäp vieän

NPV: giaù trò döï baùo aâm; PPV: giaù trò döï baùo döông.

* Reichlin et al (2012). Arch Intern Med 172:1211-1218; ** Reichlin T. et al., CMAJ. 2015, April, 187
(8); *** Mueller et al: Presented ESC 2014
Ở nơi có ĐK thử hs-Troponin thì dùng phác đồ 0-1h để CĐ sớm NSTEMI
Nếu không được nữa thì làm tiếp 3h, 6h
ESC Guidelines 2015
ĐIỀU TRỊ
STEMI
 ĐIỀU TRỊ STEMI:
- Điều trị cơ bản chung
- Điều trị tái tưới máu
- Điều trị các biến chứng
Biến chứng có thể xảy ra trong những giây phút đầu bị NMCT

Thực hiện đồng thời, càng nhanh

càng tốt
Thời gian tính bằng cơ tim
Mức độ khuyến cáo là cái thủ thuật, điều trị đó có đem lại lợi ích cho BN hay không

Mức độ khuyến cáo

Chắc chắn đem lại lợi ích cho BN

Có thể làm nếu có CĐ

Không có chỉ định

Mức độ bằng chứng
 Guideline for STEMI

Routine Medical Therapies

 Điều trị cấp cứu chung
ĐV CS mạch vành

• Điều trị tại CCU, ICU CS đặc biệt Dtri tại ICU vì ta có thể làm tất cả hồi sức tim mạch :máy thở, sốc điện, đủ
thuốc, theo dõi HA ĐM xâm lấn, ....

• Đường truyền, Oxygen

• Giảm đau
• Kháng tiểu cầu
• Kháng đông
• Nitrate
• Chẹn bêta
• Ức chế men chuyển
• Statin
• Kháng Aldosterone
 CCU
• Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu
• Theo dõi xâm lấn: HA ĐM
• Đầy đủ các lọai thuốc : chống RLNT, suy bơm
• Máy sốc điện
• Máy thở
• IABP
CCU
 Đường truyền
• Bắt buộc BC xảy ra bất kì lúc nào : ngừng tim, RLN,..=> phải có đường truyền để bơm thuốc vô

• Kim lớn 18
• Xét nghiệm : men tim, CTM, Ion đồ, lipid
• Có thể phải truyền dịch, dùng thuốc đường
TM nhanh chóng (rối lọan nhịp, suy bơm)
 Oxygen
Sp02 <90%

• Chỉ định: giảm oxy máu, ko phải luôn có

• Liều lượng 2 – 4 lít phút, cao hơn nếu SpO 2

còn thấp. Sp02 99-100% đừng cho thở O2

• Nếu tăng oxy quá mức cần thiết có thể gây co

mạch: tăng HA, tăng kháng lực hệ thống trái tim đang yếu ớt mà bắt
làm việc để thắng mấy lực
cản này thì thua

• KMĐM khi suy hô hấp.

• Thở máy nếu cần: giảm nhu cầu oxy cơ tim
Khó thở nhiều => Thở dữ dội quá sẽ làm tiêu tốn O2 cơ tim => an thần, NKQ thở máy, cho BN nghỉ ngơi
 Giảm đau rất cần thiết

• Nitrate
• Chẹn bêta
• Morphine: giảm đau do bớt tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ

- Giảm đau trung ương

- Giảm đau  giảm lo lắng  giảm
catecholamine máu  giảm nhu cầu oxy cơ tim
Ống 10mg lấy 1/3 ống tiêm TM
hoặc đỡ đau

- 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ ngực

lớn tuổi thường SHH

- Phải có naloxone và atropine sẳn

SHH xài này Nhịp chậm tụt HA
 Điều trị triệu chứng Giảm tiền tải
Nitrate ít ít

• Td: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành  giảm đau

ngực, có thể giảm size nhồi máu nhưng không giảm được tỉ lệ tử vong do NMCT

• CCĐ: M<50, >110; HATT<90, NMCT thất P, hẹp

bệnh cơ tim phì đại

buồng tống thất T, có dùng thuốc điều trị rối lọan

cương trong vòng 36h
viagra(sildenafil), cialis(Tadalafil)- Ức chế PDE - Tương tác tăng tác dụng of Nitrate gây tụt HA nặng và NMCT

• Liều dùng: Nitroglycerin 0,4 mg NDL 1x3 lần

Đỡ đỡ

mỗi 5 phút  TTM 10 mcg/p tăng dần mỗi 5 phút

cho đến khi kiểm sóat được đau
tăng 5-10mcg mỗi lần

hoặc xảy ra ?? [25:05]

nếu dùng 5v nitrate mà ko đỡ thì sao?
 Nitrate: ACC/AHA
• Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng
HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát – phải
dùng trong 48 h đầu
maybe considered

• Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà

không có chống chỉ định

Không dùng lọai nitrate tác dụng dài lỡ vô SE thì mắc công chống
2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction

Developed in Collaboration with American College of Emergency Physicians

and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

Routine Medical Therapies

Beta Blockers
 Chẹn bêta
bớt co bóp, giảm f

• Td: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực,

giảm size nhồi máu
• Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ
VN giờ ko có dạng TTM

• Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu

huyết động ổn  dạng uống viên 50mg dùng 1/2 viên, sáng 1/2 chiều 1/2 v

Huyết động ổn, ko SE

• Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa

thứ phát ASC
 CCĐ chẹn bêta
Suy tim quá mà cho chẹn beta vô thì nó còn suy tim hơn

• Ran ẩm hơn 1/3 dưới hai phế trường suy tim gần vô phù phổi

• HR < 60bpm
• HA tâm thu < 90 mmHg
• PR > 0,25 s ?? block độ I dữ tợn á, coi chừng vô block luôn

• High grade AV block, AV block III

• Co thắt PQ nặng
• Bệnh ĐM ngọai biên nặng
 Beta Blockers học kĩ có thi :))

I IIa IIb III

Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours
in patients with STEMI who do not have any of the
following: signs of HF, evidence of a low output state,
increased risk for cardiogenic shock,* or other
contraindications to use of oral beta blockers (PR interval
>0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active
asthma, or reactive airways disease).
I IIa IIb III
Beta blockers should be continued during and after
hospitalization for all patients with STEMI and with no
contraindications to their use.

*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the
risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm Hg, sinus
tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of
STEMI.
 Beta Blockers
I IIa IIb III
Patients with initial contraindications to the use of beta
blockers in the first 24 hours after STEMI should be
reevaluated to determine their subsequent eligibility.
Nếu 24h đầu có CCD, sau 24h ta đánh giá lại, nếu hết CCD thì dùng cho BN với mức độ chứng cứ C- đồng thuận chuyên gia , khuyến cáo
1

I IIa IIb III

It is reasonable to administer intravenous beta blockers at
the time of presentation to patients with STEMI and no
contraindications to their use who are hypertensive or
have ongoing ischemia.
 Routine Medical Therapies

Renin-Angiotensin-Aldosterone
System Inhibitors
 Ức chế men chuyển
• Td: giảm hậu tải, chống tái cấu trúc cơ tim
• Giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn
• Dùng trong 24 h đầu
• Lợi ích nhất cho BN có suy tim, NMCT vùng
trước, TS NMCT
• CCĐ: HA thấp, có suy thận
Thöïc haønh duøng UCMC trong NMCTC
 Duøng sôùm, trong voøng 24 giôø sau NMCT caáp
Thầy đọc : Cap, Ena, Lisin,Ram

 Duøng: Lisinopril, Captopril, Enalapril, ramipril

 Lieàu thöôøng duøng laø thấp
 Trong quùa trình ñieàu trò: HA <100 mmHg 
giaûm lieàu
 Ngöng ñieàu trò khi HA ≤ 90 mmHg
 Chuù yù BN coù TS THA: khoâng duøng hoaëc duøng
raát thaän troïng khi HA <120 mmHg. Deã bò tuït HA
ôû nhoùm BN naøy.
THA 170-180 mà vô NMCT HA<120 thì dùng ACEs dễ bị tụt HA

 Tieáp tuïc duøng laâu daøi sau ñoù.

Nếu dùng thành công thì dùng lâu dài sau đó. Lâu dài là không hạn định, suốt đời luôn
 Renin-Angiotensin-Aldosterone
System Inhibitors
I IIa IIb III
An ACE inhibitor should be administered within
the first 24 hours to all patients with STEMI with
anterior location, HF, or EF less than or equal to
0.40, unless contraindicated.

I IIa IIb III sartan

An ARB should be given to patients with

STEMI who have indications for but are
intolerant of ACE inhibitors.
 Renin-Angiotensin-Aldosterone
System Inhibitors
Lợi tiểu giữ K: spinorolacton(thêm Triamteren, amilorid)

I IIa IIb III

An aldosterone antagonist should be given to
patients with STEMI and no contraindications
who are already receiving an ACE inhibitor and
beta blocker and who have an EF less than or
equal to 0.40 and either symptomatic HF or
diabetes mellitus.

I IIa IIb III

ACE inhibitors are reasonable for all patients
with STEMI and no contraindications to their
use.
Routine Medical Therapies

STATIN
Giảm LDL, Choles máu
 ASC

Tất cả Bệnh nhân HCVC, phải sử dụng statin

liều cao ngay sau nhập viện hay sớm nhất có
thể, để đạt mục tiêu LDL-C
70mg/dl(1.8mM/l)...
TS.BS DO QUANG HUAN
9/12/2016
Mức giảm LDL-C với các statin và liều tương ứng

• ESC/EAS 2011  50% Rosuvastatin, Atorvastatin

giảm 50% #50%

Khuyến cáo 40mg/ ngày
Vn 20mg/ngày

Khuyến cáo 80mg/ ngày

VN 40mg/ngày
 STATIN
I IIa IIb III
High-intensity statin therapy should be initiated
or continued in all patients with STEMI and no
Sau đó phải lấy bilan lipid để coi đạt được đích là 70 chưa.
contraindications to its use. Lấy bilan sau bao lâu?
Nếu chưa đạt 70 thì sao?

I IIa IIb III

It is reasonable to obtain a fasting lipid profile in
patients with STEMI, preferably within 24 hours
of presentation.

NÃY H LÀ ĐIỀU TRỊ CĂN BẢN

 Acute Myocardial Infarction

1’ PCI

REPERFUSION

Thrombolytics
 Tái tưới máu (reperfusion)
Tái thông ĐM vành
• STEMI: tắc nghẽn hòan tòan do huyết khối
• Mở thông chỗ tắc, tái thông ĐMV, tái tưới máu
 giảm size NM, bảo tồn chức năng thất T, giảm
mean sau này ít bị suy tim hơn là khi ko làm

tử vong.
• Biện pháp điều trị chủ động
stent mổ bắc cầu ĐMV
mấy cái dtri triệu chứng lúc nãy là bị động

tiêu sợi huyết

• TSH, PCI, CABG

• “Time is muscle”
 Thời gian tái tưới máu
• Thời gian từ lúc đau ngực – tái tưới máu. khó tính 9 xác

bước vô cửa p CC tới lúc chích tiêu sợi huyết cửa - đâm ống tái thông MV

• Thời gian CỬA - KIM, CỬA – BÓNG.

• Là YT quyết định dự hậu quan trọng. càng ngắn càng tốt

• Tiêu chuẩn: cửa kim/bóng còn đánh giá bệnh viện đó nữa

- CỬA-KIM <60ph, tối ưu <30ph

- CỬA-BÓNG <90ph
Primary PCI- Primary percutaneous coronary intervention : can thiệp mạch vành qua da [đưa 1 ống thông catheter để đưa 1 bóng nhỏ vào lòng MV bị tắc, nong ra và đặt stent]
Reperfusion Therapy for Patients with STEMI 2013
 Importance of Door-to-Balloon Time:
30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

25
14.1

20
P=0.001
Mortality (%)

15

6.4
10
4.0
3.7

5
1.0

0
< 60 61-75 76-90 > 91 PTCA not
performed
Door-to-Balloon Time (minutes)
Cửa bóng càng cao thì chết càng cao

© CM Gibson 2006 Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

 The Four Ds
4 chữ D càng gần nhau càng tốt cho BN
ED Time Point 4:
DRUG

ED Time Point 3: Time Interval III

DECISION
Decision to drug
ED Time Point 2: Time Interval II
DATA
ECG to decision to treat
ED Time Point 1: Time Interval I
DOOR
Door to ECG
Time of Onset

NHAAP Recommendations. U.S. Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.

© CM Gibson 2006
 Acute Myocardial Infarction

Current Onset
of MI
Patient Door
Data Decision
Drug
start
Flow
restored
response
Thrombolysis
Cath PCI
Primary PTCA

Patient
Transport
15 min < 30 min D–N = 30 min Inhospital
Goal Reperfusion
Methods of
D-B = 90 + 30 min
speeding
time to
Media campaign
Public education
reperfusion
AMI protocol
Prehospital ECG

191 expansion Bolus lytics

Prehospital Rx Combination reperfusion
Dedicated PCI team
 Acute Myocardial
Infarction

Pt. with ischemic-type chest discomfort

GOAL = 10 mins

Assess initial 12 lead ECG

ST Elevation or ECG strongly suspicious for ischemia Normal or

New or presumably (ST depression, T inversion) non-diagnostic ECG
new BBB

GOAL:
< 30 min. for TT
< 60 min. for 1’ PTCA

•Assess contraindications to Unstable angina/non-Q MI

thrombolysis guidelines
•Initiate anti-ischemic therapy
•Initiate reperfusion strategy
 ĐIỀU TRỊ STEMI:
Điều trị tái tưới máu bằng
Primary Percutaneous
Coronary intervention (PCI)
BN đau ngực đến, chúng ta CD STEMI , từ lúc đau ngực tới lúc đặt stent :
- <12h : làm
- >12h : làm nếu có : choáng tim, còn đau ngực kéo dài, còn ST chênh lên trên ECG (mean cơ tim vần còn đó, làm đi để cứu nó)
STEMI mà bị choáng tim thì tỉ lệ tử vong là 85-90% nếu ko làm gì hết => nếu PCI thì tử vong 60-70% ko nhiều nhưng kéo từ 90 xuống 60-70 cũng đỡ
 Primary PCI in STEMI

12h vì 12h là cơ tim chết hết

sau 12h từ lúc đau ngực mà có tình trạng sốc tim thì PCI cũng 1B
ĐM vành P tắc hoàn toàn
Đưa dây dẫn qua chỗ tắc
Đưa bóng vào nong chỗ tắc
Đưa stent vào ngay chỗ tắc
Bung stent
Chụp kiểm tra sau bung stent
Reperfusion at a PCI-Capable Hospital

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI
 Các thuốc kháng tiểu cầu 3 loại trong ASC

Ức chế P2Y 12

ADP
ADP

ADP

Collagen
Gp IIb/IIIa Hoaït hoùa Thrombin
(Fibrinogen TXA2
Receptor)

TXA2
Acetylsalicylic acid

ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.

Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199–209.
ESC 2011: P2Y12 inhibitors
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI
I IIa IIb III
Aspirin 162 to 325 mg should be given before primary PCI.

I IIa IIb III

After PCI, aspirin should be continued indefinitely.
81mg/ngày
kéo dài vô thời hạn
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI

I IIa IIb III Aspirin rồi phối hợp cái này nữa

A loading dose of a P2Y12 receptor inhibitor should be given as

early as possible or at time of primary PCI to patients with STEMI.
Options include:
• Clopidogrel 600 mg; or

• Prasugrel 60 mg; or

• Ticagrelor 180 mg
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI

I IIa IIb III

P2Y12 inhibitor therapy should be given for 1 year to patients with
STEMI who receive a stent (BMS or DES) during primary PCI
using the following maintenance doses:
• Clopidogrel 75 mg daily; or

• Prasugrel 10 mg daily; or

• Ticagrelor 90 mg twice a day*

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg

daily.
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI

I IIa IIb III

It is reasonable to use 81 mg of aspirin per day in preference to
higher maintenance doses after primary PCI.
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI
It is reasonable to start treatment with an intravenous GP IIb/IIIa
receptor antagonist at the time of primary PCI (with or without màthầy nói cái gì
"toàn 2a
stenting or clopidogrel pretreatment) in selected patients with không à" @@
Nhóm này
I IIa IIb III STEMI who are receiving UFH. dùng khi HK
trong lòng MV
• Abciximab: 0.25 mg/kg IV bolus, then 0.125 mcg/kg/min nhiều quá

(maximum 10 mcg/min); or

I IIa IIb III

• High-bolus-dose tirofiban: 25 mcg/kg IV bolus, then 0.15
mcg/kg/min; or

I IIa IIb III

• Double-bolus eptifibatide: 180 mcg/kg IV bolus, then 2
mcg/kg/min; a 2nd 180-mcg/kg bolus is administered 10 min
after the 1st bolus.
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI
I IIa IIb III
It may be reasonable to administer intravenous GP IIb/IIIa
receptor antagonist in the precatheterization laboratory setting
(e.g., ambulance, ED) to patients with STEMI for whom primary
PCI is intended.
I IIa IIb III
It may be reasonable to administer intracoronary abciximab to
patients with STEMI undergoing primary PCI.

I IIa IIb III

Continuation of a P2Y12 inhibitor beyond 1 year may be
considered in patients undergoing DES placement.
 Antiplatelet Therapy to Support
Primary PCI for STEMI

I IIa IIb III CCD Prasugrel là BN có tiền sử bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não

Prasugrel should not be administered to patients with a history of

prior stroke or transient ischemic attack.
Harm
 Khuyến cáo ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu cơ tim:
Thuốc UCKTTC cho HCMVC ST chênh & được PCI tiên phát

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin cho mọi BN nếu không có chống chỉ định
Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều I A
duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị.

Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có
I A
chống chỉ định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm:

• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống chỉ
I B
định
• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có
I B
chống chỉ định

• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi
I B
không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định

Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B

Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014

Reperfusion at a PCI-Capable Hospital

Anticoagulant Therapy to
Support Primary PCI
 Anticoagulant Therapy to Support
Primary PCI

For patients with STEMI undergoing primary PCI, the following

supportive anticoagulant regimens are recommended:

UFH : Heparin không phân đoạn

I IIa IIb III
• UFH, with additional boluses administered as needed to
maintain therapeutic activated clotting time levels, taking into
account whether a GP IIb/IIIa receptor antagonist has been
administered; or
I IIa IIb III
• Bivalirudin with or without prior treatment with UFH.
Bivalirudin không có ở VN nên ko nói ở đây
 Anticoagulant Therapy to Support
Primary PCI
I IIa IIb III
In patients with STEMI undergoing PCI who are at high risk of
bleeding, it is reasonable to use bivalirudin monotherapy in
preference to the combination of UFH and a GP IIb/IIIa receptor
antagonist.

I IIa IIb III

Fondaparinux should not be used as the sole anticoagulant to
support primary PCI because of the risk of catheter thrombosis.
Harm
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support
Reperfusion With Primary PCI

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

 Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support
Reperfusion With Primary PCI (cont.)

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y 12
inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for
BMS. (LOE: C).
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support
Reperfusion With Primary PCI (cont.)
 Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support
Reperfusion With Primary PCI (cont.)

‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.
§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300
to 350 s (Hemochron device).
 Guideline for STEMI

Reperfusion at a Non–PCI-
Capable Hospital
 ĐIỀU TRỊ STEMI:
Điều trị tái tưới máu bằng
thuốc tiêu sợi huyết
(Thrombolytic therapy)
 Reperfusion at a Non–PCI-Capable
Hospital
TSH được chỉ định nếu không có CCD trong vòng 12h từ lúc đau ngực trên BN STEMI: CD giống PCI nhưng bệnh viện ko có PCI thì mình dùng TSH thôi 1A

Fibrinolytic Therapy When

There Is an Anticipated Delay
to Performing Primary PCI
Within 120 Minutes of FMC
 Fibrinolytic Therapy When There Is an
Anticipated Delay to Performing Primary PCI
Within 120 Minutes of FMC
I IIa IIb III
In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be
given to patients with STEMI and onset of ischemic symptoms
within the previous 12 hours when it is anticipated that primary
PCI cannot be performed within 120 minutes of FMC.
I IIa IIb III
In the absence of contraindications and when PCI is not
available, fibrinolytic therapy is reasonable for patients with
STEMI if there is clinical and/or ECG evidence of ongoing
ischemia within 12 to 24 hours of symptom onset and a large
area of myocardium at risk or hemodynamic instability.
I IIa IIb III ST ko chênh ko được xài
Fibrinolytic therapy should not be administered to patients with
ST depression except when a true posterior (inferobasal) MI is
suspected or when associated with ST elevation in lead aVR.
Harm
Indications for Fibrinolytic Therapy When There Is a
>120-Minute Delay From FMC to Primary PCI
Reperfusion at a Non–PCI-Capable
Hospital

Adjunctive Antithrombotic
Therapy With Fibrinolysis
 Adjunctive Antiplatelet Therapy With
Fibrinolysis

I IIa IIb III

Aspirin (162- to 325-mg loading dose) and clopidogrel (300-mg
loading dose for patients ≤75 years of age, 75-mg dose for
patients >75 years of age) should be administered to patients
with STEMI who receive fibrinolytic therapy.
 Adjunctive Antiplatelet Therapy With
Fibrinolysis
Điều trị tái tưới máu bằng TSH chỉ dùng aspirin và clopidogrel thôi

In patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy:

I IIa IIb III
• aspirin should be continued indefinitely and

I IIa IIb III

• clopidogrel (75 mg daily) for at least 14 days

I IIa IIb III

o and up to 1 year
 Adjunctive Antiplatelet Therapy With
Fibrinolysis

I IIa IIb III

It is reasonable to use aspirin 81 mg per day in preference to
higher maintenance doses after fibrinolytic therapy.
Reperfusion at a Non–PCI-Capable
Hospital

Adjunctive Anticoagulant
Therapy With Fibrinolysis
 Adjunctive Anticoagulant Therapy With
Fibrinolysis
I IIa IIb III
Patients with STEMI undergoing reperfusion with fibrinolytic therapy
should receive anticoagulant therapy for a minimum of 48 hours, and
preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or
until revascularization if performed. Recommended regimens include:
I IIa IIb III
a. UFH administered as a weight-adjusted intravenous bolus and
infusion to obtain an activated partial thromboplastin time of 1.5 to
2.0 times control, for 48 hours or until revascularization;
Bonus : Enoxaparin cũng là heparin TLPT thấp, tác động lên YT 10a, thường xài trong huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi (GG

I IIa IIb III search) - Lovenox

b. Enoxaparin administered according to age, weight, and creatinine
clearance, given as an intravenous bolus, followed in 15 minutes by
subcutaneous injection for the duration of the index hospitalization,
up to 8 days or until revascularization; or
Fondaparinux là heparin trọng lượng phân tử thấp, tác động lên YT 10a,
I IIa IIb III c. Fondaparinux administered with initial intravenous dose, followed in
24 hours by daily subcutaneous injections if the estimated creatinine
clearance is greater than 30 mL/min, for the duration of the index
hospitalization, up to 8 days or until revascularization.
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support
Reperfusion With Fibrinolytic Therapy

chỉ có aspirin với clopidogrel thôi ko có mấy kia

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support
Reperfusion With Fibrinolytic Therapy (cont.)
Coronary Artery Bypass Graft Surgery

CABG in Patients With STEMI

Chỉ khi can thiệp ĐMV thất bại
Ñieàu trò
phaãu thuaät
baéc caàu
ÑM vaønh
(dùng đọan
ghép)
Ñieàu trò
phaãu thuaät
baéc caàu
ÑM vaønh
(dùng ĐM
vú trong )
 CABG in Patients With STEMI

I IIaIIbIII
Urgent CABG is indicated in patients with STEMI and coronary
anatomy not amenable to PCI who have ongoing or recurrent ischemia,
cardiogenic shock, severe HF, or other high-risk features.

I IIaIIbIII
CABG is recommended in patients with STEMI at time of operative
repair of mechanical defects.
 CABG in Patients With STEMI

I IIaIIbIII
The use of mechanical circulatory support is reasonable in patients with
STEMI who are hemodynamically unstable and require urgent CABG.

I IIaIIbIII
Emergency CABG within 6 hours of symptom onset may be considered
in patients with STEMI who do not have cardiogenic shock and are not
candidates for PCI or fibrinolytic therapy.
 Guideline for STEMI

Complications After STEMI

Complications After STEMI

Treatment of Cardiogenic Shock

 Chóang tim do NMCT cấp
• Tỷ lệ tử vong 85%
• IABP
• Thở máy
• Tăng co bóp cơ tim: Dopamin, Noradrenalin,
Dobutamin
• Xét can thiệp ĐM vành cấp cứu
 Treatment of Cardiogenic Shock

I IIaIIbIII Emergency revascularization with either PCI or

CABG is recommended in suitable patients with
cardiogenic shock due to pump failure after STEMI
irrespective of the time delay from MI onset.

I IIaIIbIII In the absence of contraindications, fibrinolytic

therapy should be administered to patients with
STEMI and cardiogenic shock who are unsuitable
candidates for either PCI or CABG.
 Treatment of Cardiogenic Shock
Bóng chẹn ĐM chủ chỉ 2a thui

I IIaIIbIII The use of intra-aortic balloon pump counterpulsation

can be useful for patients with cardiogenic shock after
STEMI who do not quickly stabilize with
pharmacological.

Dụng cụ hổ trợ thất chỉ 2c thui

I IIaIIbIII
Alternative LV assist devices for circulatory support
may be considered in patients with refractory
cardiogenic shock.
 Intraaortic balloon pump (counter-pulsation)
Tâm thu co, tâm trương dãn để tăng tưới máu MV, giảm bớt công cơ tim - 1000USD/1BN
Intraaortic balloon pump

IABP Machine
Complications After STEMI

Bradycardia, AV Block, and

Intraventricular Conduction
Defects
 Pacing in STEMI
BN nhịp chậm thì đặt máy tạo nhịp tạm thời 1c

I IIa IIb III

Temporary pacing is indicated for
symptomatic bradyarrhythmias
unresponsive to medical treatment.
Complications After STEMI
Management of Pericarditis
After STEMI
 Management of Pericarditis After
STEMI
I IIaIIbIII
Aspirin is recommended for treatment of pericarditis
after STEMI.

I IIaIIbIII
Administration of acetaminophen, colchicine, or
narcotic analgesics may be reasonable if aspirin, even
in higher doses, is not effective.
I IIaIIbIII Ko dùng glucocorticoid và NSAIDs vì làm cơ tim lâu liền sẹo

Glucocorticoids and nonsteroidal antiinflammatory

drugs are potentially harmful for treatment of
Harm
pericarditis after STEMI.
 Biến chứng cơ học, cấu trúc
• Hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất,
vỡ thành tự do thất.
• Chụp mạch vành
• CABG cấp cứu vừa bắc cầu vừa sửa lại mấy cái hư

• Điều trị nội khoa hổ trợ: giãn mạch,

IABP, vận mạch…
Tràn máu màng ngòai tim
HCMVC khoâng ST cheânh leân
- Beänh caûnh laâm saøng naëng
- Cho pheùp coù thôøi gian ñeå ñaùnh giaù nguy
cô, ñieàu trò noäi khoa toái öu tröôùc
- Caùc ñieàu trò cuõng gaàn nhö trong STEMI
- Khoâng coù chæ ñònh ñieàu trò tieâu sôïi huyeát
GRACE Score

http://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-and-mortality-calculator/
Thấp 1-2
TB 3-4
Cao 5 - 6 - 7

TIMI Risk Score For UA/NSTEMI

7 Independent Predictors of death/MI/Urgent revascularization

1. Age > 65 years

2. > 3 CAD Risk Factors
( chol, FHx, HTN, DM, smoking)
3. Prior CAD (cath stenosis >50%)
4. ASA in last 7 days
5. > 2 Anginal events < 24 hours
6. ST deviation
7. Elevated Cardiac Markers (CKMB or Troponin)

Antman et al JAMA 2000;284: 835.

Thang ñieåm nguy cô TIMI/ hoäi chöùng ÑMV
caáp khoâng ST cheânh leân

119
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
Này theo thầy nào đó bên Mỹ

Nguy cô cao
Nếu BN bị NSTEMI/UA có 1 trong 10 yếu tố này thì BN có nguy cơ cao

1. Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận
động rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
2. Men Troponin tăng
3. Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ
4. Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu
chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở van
2 lá mới xuất hiện hoặc nặng thêm lên.
5. Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn.
6. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất
tống máu < 40%)
7. Huyết động không ổn định
8. Nhịp nhanh thất dai dẳng
9. Can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng
10. Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Nếu BN có nguy cơ cao phải can thiệp sớm, nếu can thiệp trễ thì tỉ lệ tử vong, NMCT, đột quỵ sẽ cao
Mức nguy cơ thấp - TB thì điều trị sớm hay muộn gì tỉ lệ tử vong cũng như nhau

So sánh giữa can thiệp sớm với can

thiệp muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC
(tử vong, NMCT, đột quỵ)

Mehta SR et al.N Engl J Med 2009; 288: 1851- 121

1858
 Pts presenting with NSTE-ACS

ASA/Clopidogrel/UFH
Nitrate, Betablocker

High risk Low risk

Initally planned Initally planned

invasive stratey Điều trị xâm lấn conservative stratey Điều trị bảo tồn rồi
đánh giá sau

Immediate (< 2.5 hrs) Early (< 48 hrs) angio Early noninvasive
angio planned: GPI can be planned: upstream GPI stress testing
postponed (Tirofiban, Eptifibatide)

PCI PCI PCI Medical

treatment
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:
Recommendations for Antiplatelet Therapy in NSTE-ACS patients
undergoing PCI

Recommendations Class/Level
ASA acetylsalisilic acid là aspirin đó :)))
ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral
loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of I A
75–100 mg daily long-term regardless of treatment strategy.

A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12

months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding. I A
Options are: Prasugrel và Ticagrelor có ưu thế hơn trong dtri NSTEMI
• Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) in patients in whom
coronary anatomy is known and who are proceeding to PCI if no I B
contraindication.

• Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) for patients at

moderate-to-high risk of ischaemic events, regardless of initial treatment I B
strategy including those pre-treated with clopidogrel if no contraindication.

• Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when

I B
prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated.

Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014

AHA/ACC 2014: Recommendations for Initial Antiplatelet
in NSTE-ACS patients and PCI

Recommendations COR LOE

Aspirin
Non–enteric-coated aspirin to all patients promptly after presentation: 162 mg–
I A
325 mg
Aspirin maintenance dose continued indefinitely: 81 mg/d–162 mg/d I A
P2Y12 inhibitors
Clopidogrel loading dose followed by daily maintenance dose in patients unable
I B
to take aspirin 75 mg
P2Y12 inhibitor, in addition to aspirin, for up to 12 mo for patients treated
initially with either an early invasive or initial ischemia-guided strategy:
I B
- Clopidogrel 300-mg or 600-mg loading dose, then 75 mg/d
- Ticagrelor* 180-mg loading dose, then 90 mg BID
P2Y12 inhibitor therapy (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) continued for at
I B
least 12 months in post–PCI patients treated with coronary stents
- Ticagrelor in preference to clopidogrel for patients treated with an early
IIa B
invasive or ischemia-guided strategy

Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline. J Am Coll Cardiol 2014;Sep23
 KẾT LUẬN
Chẩn đoán STEMI: không mới
Chẩn đoán NSTEMI: 1 giờ
Điều trị STEMI:
- Chung
- Tái tưới máu
- Biến chứng
Điều trị NSTEMI: Phân tầng, không
TSH
BS ơi, XN men tim siêu nhạy gấp

Xin cảm ơn quý BS