ВРОДЕНИ ГРЕШКИ НА

ОБМЯНАТА
Доц. д-р Иванка Димова
Арчибалд ГАРРОД (1909)

 Първият, който предполага, че гените създават

фенотип чрез ензими, катализиращи
специфични реакции в клетките
 Въвежда понятието „вродени грешки на
метаболизма“
 Придържа се към тезата, че на пациентите с
алкаптонурия им липсва метаболитен ензим

АЛКАПТОНУРИЯ- „Черна урина“

Недостиг на ензим за разграждане на алкаптон
…натрупване в ставите (остеоартрит), клапите,
бъбреците
… екскреция в урината
 Транспортери

Метаболит D

Ензим 1
Ензим 2

Субстрат Метаболит A Метаболит B

Акумулиране на Дефицит на Дефицит на

субстанции, които по критични специфични
принцип са в малко междинни крайни
кол. продукти продукти
 Въглехидрати

Белтъци

Молекулна
болест
Липиди

Нуклеинови
киселини

Лизозоми

Митохондрии
Органелна
болест
Пероксизоми

Цитоплазма
Унаследяване
Повечето ВГО са автозомни рецесивни

•Някои ВГО са X-свързани (т.е. майките са

носители)
•Срещат се и митохондриални заболявания
Категории ВГО

•Заболявания на аминокиселинната обмяна

•Заболявания на въглехидратната обмяна

•Лизозомни болести на натрупването

•Дефекти в в-окислението на мастните киселини

•Дефекти на урейния цикъл

•Пероксизомни заболявания

•Митохондриални болести
 Вродени грешки на обмяната

 Обща честота на групата ВГО: 1 на 5000 раждания

 Ако се диагностицират навреме, повечето подлежат на
лечение
 Най-трудната задача за клиницистите е кога да подозират
ВГО и какви тестове да назначат
Честота на вродените грешки
Клас Брой познати болести Честота
Критични, живото-застрашаващи
болести в детска възраст 70-80 ~1:5,000

Сериозни болести >300 ~1:1,000

увреждащи здравето при
деца/възрастни

Чести болести >300 ~1:50

във всяка възраст
Метаболитни болести, които се проявяват с
кризи

 Дефекти в глюкозната хомеостаза (20)

 Дефекти на аминокиселините (10)

Дефекти на мастните/органичните киселини (20)

 Дефекти на лактат/пируват (20)
 Дефекти на пероксизомите
 Други
“Препъни камъни” в диагностиката на ВГМ

Белезите и симптомите често са

неспецифични
 Първо се изключват баналните детски болести
 Вродените грешки се обсъждат на втори план

Незапознатост с биохимичните
взаимодействия/ диагностични тестове
 Неподходящо събиране на проби
 Неподходящо съхраняване на проби
Всяко дете с необясними . . .
 Неврологична симптоматика
 Метаболитна ацидоза
 Хипогликемия
 Кетоза
 Хипотония
 Кардиомиопатия
 Хепатоцелуларна дисфункция
 Невиреене

. . . Би трябвало да се подозира, че има метаболитна

болест
Кога се подозира ВГМ

 Децата имат ограничен репертоар от

неспецифични симптоми
Повръщане, летаргия, гърчове, дихателни
проблеми (тахипнея, хиперпнея, апнея), кома,
кардиомиопатия
Специфичен мирис, проблемно окосмяване,
дисморфични белези
 Лаборатория: метаболитна ацидоза, хипогликемия,
хиперамониемия, редуциращи субстанции в
урината, кетонурия, панцитопения
Лабораторна оценка на новородени с подозрение
за ВГО

Рутинни анализи Специални анализи

Кръвен лактат и пируват
Пълна и диференциална кръвна картина
Плазмен амоняк Плазмени аминокиселини
Плазмена глюкоза Плазмен карнитин
Плазмени електролити и рН Аминокиселини в урината
Кетони в урината Органични киселини в урината
Редуциращи субстанции в урината
 Клинични симптоми на ВГО при
новородени и малки деца
 Симптоми, индициращи вероятност за ВГО (един или повече)
 Остро заболяване след период на нормално развитие и хранене; развива се за часове или дни
 Гърчове и/или хипотония
 Особена миризма
 Симптоми, индициращи висока вероятност за ВГМ, особено в съчетание с горните симптоми
 Продължително или повтарящо се повръщане
 Невиреене (ненаддаване или загуба на тегло)
 Апнея или респираторен дистрес (тахипнея)
 Жълтеница или хепатомегалия
 Летаргия
 Кома (особено интермитентна)
 Необяснимо кървене
 Фамилна история за неонатална смърт или подобни заболявания, особено при сибси
 Кръвнородствена връзка на родителите
 Сепсис (особено E. colli)
 Физически аномалии, асоциирани с
остро настъпващи ВГМ
Аномалия Възможна ВГО
 Смесени гениталии
 Вродена надбъбречна хиперплазия
 Проблеми с кожата и косата (алопеция,
дерматит)  Карбоксилазен дефицит, биотинидазен дефицит,
 Структурни мозъчни аномалии (агенезия аргиносукцинилова ацидурия
на корпус калозум, кортикални кисти)
 Пируват дехидрогеназен дефицит
 Макроцефалия
 Глутарова ацидурия, тип 1
 Бъбречни кисти
 Лицеви дисморфизми  Глутарова ацидурия, тип 2; Целвегер с-м
 Катаракта, ретинопатия, дислокация на  Пероксизмални болести (Целвегер с-м)
лещата
 Галактоземия, пероксизмални болести
 Гърчове
 Сърдечни пороци  Сулфит оксидазен дефицит
 Вертебрални аномалии  3-ОН-изобутирил СоА деацилазен дефицит
  Неврологични белези
 Лош сукателен рефлекс
 Летаргия (прогресираща до кома)
 Абнормен мускулен тонус
 Липса на рефлекси
Клинични симптоми на ВГМ в  Гърчове

неонаталния период  Гастро-интестинални белези

 Лошо хранене
 Повръщане
 Диария
 Дихателни белези
 Хиперпнея
 Дихателна недостатъчност
 Органомегалия
 Черен дроб
 Сърце
 Дефектен ензим

Субстрат Продукт
(повишен) (намален)
действие

Кофактор A Кофактор B

други
Метаболити ензими Метаболити
(повишени) (намалени)

ДРУГИ МЕТАБОЛИТНИ ЕФЕКТИ

напр., активиране, инхибиране, изместване

Теоретични последици от един ензимен дефицит

БЕЛТЪК
ГЛИКОГЕН МАЗНИНИ

ФРУКТОЗА
АМИНОК-НИ ГАЛАКТОЗА

ГЛЮКОЗА СВ.МАСТНИ К-НИ

ОРГАНИЧНИ К-НИ

АМОНЯК

ПИРУВАТ ЛАКТАТ

АЦЕТИЛ CoA
УРЕА ЦИКЪЛ

КЕТОНИ
УРЕА КРЕБС ЦИКЪЛ

NADH ATP

Обобщен поглед на метаболитните пътища

 Как се проявява метаболитната
болест при новороденото??
 Остро живото-застрашаващо заболяване
 енцефалопатия - летаргия, раздразнителност, кома
 повръщане
 респираторен дистрес
 Гърчове, Хипертония
 Хепатомегалия
 Хепатална дисфункця/ жълтеница
 Специфична миризма, Дисморфизъм, Невиреене, Хълцане
 Как да разпознаем метаболитна
болест??
 Индекс на подозрение
 “всяко доносено бебе, при което няма предхождаща майчина
инфекция или преждевременна руптура на мембраните, но
изисква кръвна култура или лумбална пункция, подлежи на
няколко задължителни лаб тестове.
 Прости лаб тестове
 Глюкоза, Електролити, Газове, Кетони, урея и азот в кръвта,
креатинин
 Лактат, Амоняк, Билирубин, Чернодр. ензими
 Аминокиселини, Органични киселини, Редуциращи субстанции
 Индекс на подозрение
Фамилна история
 Повечето ВГО са рецесивни – негативната фамилна история
не ги изключва!
 КРЪВНО РОДСТВО, етнос, инбредност
 Неонатална смърт, фетални загуби
 Майчина фамилна история
 мъже - X-свързани заболявания
 двата пола – митохондриална ДНК
 Позитивната фамилна история може да помогне!
Индекс на подозрение
История
 МОГАТ ЛИ ДА СЕ ОБЯСНЯТ СИМПТОМИТЕ?
 Време на поява на симптомите
Започват след захранване?
 Отговор на лечение
 Индекс на подозрение
Физикален преглед
 Общо – дисморфизми (аномалии в размер и форма), МИРИС
 Глава - катаракта, пигментен ретинит
 ЦНС - тонус, гърчове, напрегната фонтанела
 Дишане - Кусмалово, тахипнея
 ССС – миокардна дисфункция
 Корем - ХЕПАТОМЕГАЛИЯ
 Кожа - жълтеница
Индекс на подозрение
Лаборатория
 МЕТАБОЛИТНА АЦИДОЗА
 Респираторна алкалоза
 Ниски урея/азот в кръвта при нормален креатинин
 Хипогликемия
Особено с хепатомегалия
Не-кетотична
Размишление...

 Отделните метаболитни болести са редки, но като

група не чак толкова.
 Проявите им в неонаталния период в началото са
неспецифични.
 Повечето подлежат на лечение.
 Най-трудната стъпка в диагнозата е да допуснем
тяхното наличие!
 Вродени грешки на метаболизма

Наследствен ензимен дефицит, водещ до

нарушение в нормалния метаболизъм
 Акумулиране на токсичен субстрат
(вещество, подложено на разграждане от
ензимната реакция)
 Нарушено формиране на продукта на
ензимната реакция
Три типа

 Тип 1: Тихи болести

 Тип 2: Остри метаболитни кризи
 Тип 3: Неврологична увреда
Тип 1: Тихи болести

 Нямат животозастрашаващи кризи

 Ако не се лекуват, водят до увреда на мозъка и
нарушено развитие
 Пример: ФКУ (Фенилкетонурия)
 ФКУ

 Грешка в аминокиселинния метаболизъм

 Няма остри симптоми
 Нелекувана води до умствено изоставане
 Усложнения: поведенчески проблеми, катаракта,
кожни проблеми, двигателни проблеми
 Първият скрининг на новородени е започнал през 1959
 Лечение: диета бедна на фенилаланин
(специализирани формули)
Тип 2: Остри метаболитни кризи

 Живото-застрашаващи при деца

 Бебетата са защитени вътреутробно чрез майчината
циркулация, която доставя липсващия продукт или
отстранява токсичната субстанция
 Пример: дефекти на урейния цикъл (ДУЦ)
Тип 3: Прогресивна неврологична
увреда
 Примери:
I. Болест на Тай-Сакс
II. Болест на Гоше
III. Метахроматична левкодистрофия
 ДНК анализ: мутации
Генотип-фенотип корелации

 Мутации, водещи до нефункционални ензими:

I. Ранно детство – прогресивна загуба на моторни и
когнитивни умения
II. Пре-Училище – няма развитие
III. Подрастващи - смърт
 Генотип-фенотип корелации

 Частично нефункциониращи ензими

-Животозастрашаващи метаболитни кризи
-болести от аутистичния спектър
-нарушения в обучението
-умствено изоставане
 Мутациите се установяват чрез неонатален
скрининг и диагностични тестове
Лечение

 Ограничена диета
 Заместване на дефицитния продукт
 Стимулиране на алтернативен път
 Прилагане на витамин ко-фактор
 Органна трансплантация
 Ензимо-заместителна терапия
 Генна терапия
 Училищна възраст

 Доживотно лечение
 Риск за Болести от аутистичния спектър
Проблеми с обучението
Умствено изоставане
 Осъзнаване на ограниченията в диетата
 Адаптация
Метаболитни заболявания включени в
Неонатален скрининг
Вроден хипотиреоидизъм
Фенилкетонурия (ФКУ)
Вродена надбъбречна хиперплазия (ВНХ)
Дефекти в
аминокиселинния
метаболизъм
 Заболявания на аминокиселинната
обмяна
• Хетерогенна група заболявания

• Блок в ранните стъпки на метаболитните пътища,

водещ до акумулиране на аминокиселини

•Блок в късните стъпки на метаболитните пътища,

водещ до акумулиране на метаболити

•Дефекти в транспорта на аминокиселините, водещ до

намален чревен транспорт и повишена екскреция в
урината
 Заболявания на аминокиселинната
обмяна
Примери:

•Фенилкетонурия- фенилаланин

• Хомоцистеинурия-метионин

•Болест на кленовия сироп - Левцин, Изолевцин и Валин

•Тирозинемия - тирозин
 Фенилкетонурия (ФКУ)

• Най-честото заболяване на аминокиселинния

метаболизъм

•Причинен от мутации във фениланин хидроксилазния

ген (PAH)

•PAH превръща фениланина в тирозин и използва ко-

фактора тетрахидробиоптерин (ВН4), молекулен
кислород и желязо

•Загуба на PAH активност  повишени концентрации от

фенилаланин в кръвта и токсични концентрации в
мозъка
 Молекулярна генетика и
класификация
 PAH гена се състои от 13 екзони
 ФКУ се появява, когато и двата алела са мутирали
(над 500 мутации)
 Някои мутации само леко инхибират активността на
ензима лека ФКУ
 Около 1-2% от случаите на ФКУ се дължат на мутации
в гените, кодиращи ензими включени в биосинтезата
на ВН4
 Молекулярна генетика и
класификация
 ФКУ се класифицира на базата на тежестта на
хиперфенилаланинемията:
Концентрация на Фенилаланина в кръвта:
50-110 µmol/Lнорма
600-1200µ Mol/L средна
>1200 µMol/L класическа ФКУ
 Класификацията е трудна при новородени
 Класификацията също може да се направи на базата на
толеранса към фенилаланина в диетата
 Патофизиология на ФКУ

 Фенилаланинът навлиза в мозъчните клетки

 Повишената концентрация на Фенилаланин предизвиква
увреждане на мозъка чрез:
Намалено формиране на миелин в бялото мозъчно
вещество
Редуцирана активност на пируват-киназа
Нарушена глутаматергична невротрансмисия
Намалена активност на ензима 3-хидрокси-3-
метилглутарил коензим редуктаза.
Клинична изява на ФКУ

 Изоставане в развитието
 Поведенчески аномалии и моторни
нарушения
 Намалено IQ
 Аутизъм
 Хипопигментация (намален меланин)
 Миша миризма на урината
 Отклонения в неонаталния скрининг
 Може да се контролира с диета.
 Диагноза и лечение на ФКУ
Пренатална диагноза
 Пренатална диагностика рядко се използва при ФКУ поради
добрата прогноза на заболяването след лечение
 Използва се ДНК анализ

Постнатална диагноза
 Тестът на Gutherie използва способността на фенилаланина да
ускорява бактериалния растеж в културелна среда с инхибитор.
 Тестът на Guthrie детектира серумни нива на фенилаланина от
180-240 μmol/L (3-4 mg/dL). При здрави хора, нивата на
фенилаланин са под 120 μmol/L.
 Тандем мас спектроскопия
 Има чувствителност от 3umol/l за фенилаланин
 Едновременно измерване на тирозин.
 Дефекти в синтезата на BH4 също могат да се диагностицират
 Лечение на ФКУ
 Лечение след раждането с ограничение на фенилаланина в диетата
е превенция на тежките когнитивни нарушения

 В момента лечението разчита на ограничение на фенилаланина в

диетата

 Тирозин суплементиране в диетата

 Проучва се ензимо-заместителна терапия

 Фармакологични дози екзогенен BH4

 Лекарства, които са синтетични ко-фактори на PAH.

 Генна терапия в преклинични проучвания за доставяне на PAH гена в

черния дроб
49
Тирозинемия Тип 1

Генерализирана аминоацидурия
Остра чернодробна недостатъчност
Хепатоцелуларен карцином
Хепатомегалия
Рахит на долните крайници
Спленомегалия
Анормално кървене
Аномалии на коагулацията

Аномалии на коремната стена

Асцит
Алкаптонурия
Аминокиселини с разклонени вериги
 Амино-ацидурии:

 Болест на кленовия сироп

 Сладък мирис на телесните течности, особено урината.
 Класически се развива в 1та седмица от живота.
 Лошо хранене, повръщане, летаргия и кома.
 Периоди на Хипертонус.
 Вторична хипогликемия.
 Възможна метаболитна ацидоза, хиперамониемия
 **Изследване на АК/OК в серум/урина **
 Лечението изисква бързо отстраняване на аминокиселините с
разклонени вериги от диетата.
Подостра изява при
новородени,
интермитентни варианти
Кома, дистония,
цикличност
Сладък мирис на кленов сироп
Превенция на острите
кризи
Доживотно лечение -
диета
ДЕФЕКТИ НА УРЕЙНИЯ ЦИКЪЛ
 ДУЦ

 Изглеждат незасегнати при раждането

 За няколко дни развиват повръщане,
респираторен дистрес, летаргия, и стигат до
кома.
 Симптомите наподобяват други болести
 Нелекувани водят до смърт
 Свързани с тежки нарушения на развитието
Заболявания на въглехидратния
метаболизъм

 Хетерогенна група болести

 Невъзможност за метаболизиране на специфична
захар, аберантна гликогенова синтеза или болести
на глюконеогенезата
 Проявяват се с хипогликемия, хепатоспленомегалия,
лактатна ацидоза или кетоза
 Заболявания на въглехидратния
метаболизъм
Примери:

 Болести на натрупване на гликоген

 Галактоземия
 Фруктозна нетолерантност
 Фруктозо 1,6-дифосфатен дефицит
Болести на натрупване на
гликоген

 Характеризира се с унаследено нарушение на

гликогеновия метаболизъм, което се проявява в
черния дроб, мускулите и мозъка.
 Натрупване на гликоген в тъканите
 Категоризират се с римски цифри (0-X)
(напр. Тип II, Тип III и т.н.)
Пътища на глюкозата в
черния дроб
Von Gierke болест (Гликогеноза Тип I)

 Дефект на чернодробната активност на глюкозо-6-

фосфатазата
 Мутации в:
Гени, кодиращи чернодробната глюкозо-6-
фосфатаза
Гени, кодиращи субстрати на ендоплазмения
ретикулум
Транспортни протеини от глюкозо-6-
фосфатазната система
 Прояви на Von Gierke 1a болест

 Началните симптоми се дължат на хипогликемия и включват:

 Тремор, раздразнителност, хипервентилация, апнея, конвулсии,
бледост, потене, мозъчен оток, кома и смърт
 По-късно децата проявяват:
 Кукленски изглед, честа летаргия, трудно събуждане, непрекъснат
глад, изпъкнал корем, относително тънки крайници.
 Прояви с възрастта:
 Лош растеж, нисък ръст, рахитични промени
 Най-изявени лабораторни находки:
 Хипогликемия, лактатна ацидоза, хиперлипидемия, хиперурикемия,
чернодробна увреда
 Прояви на Von Gierke 1b болест

 В допълнение към симптомите на Тип 1a:

Чести инфекции
Неутропения
Неутрофилна дисфункция
Възпалителна чревна болест
Треска
Диария
Периорални и анални язви
Лизозомни болести на натрупването
ИСТОРИЯ НА ЛБН
Симптомите на някои ЛБН са описани още
през ранните 1880 г.
Много ЛБН са описани и класифицирани
даже преди откриването на лизозомите
през 1955 г. и преди да се разбере тяхната
биохимична и генетична основа.
Затова те имат общи наименования
(например, Болест на Гоше, на името на
откривателя).
По-късно, в допълнение, получават
описателни имена (глюкоцереброзидазен
дефицит).
ИСТОРИЯ НА ЛБН
Лизозомни болести на натрупването –
увреждащи ефекти в нервната система
ЛБН – СУБКАТЕГОРИИ
 Лизозомни болести на натрупването
 Рецесивни генетични болести
 Резултат от дефектна лизозомална кисела хидролиза
на ендогенни макромолекули акумулиране на
гликопротеини, гликолипиди или глюкозаминогликани в
лизозомите на различни тъкани
 Обикновено се проявяват в късното детство с
органомегалия, лицев дисморфизъм и
невродегенерация
 Бавен прогресивно дегенеративен ход
Лизозомни болести на натрупването

Примери

 Тай-Сакс
 Нийман-Рик
 Гоше
Болест на Гоше

 Лизозомна болест на натрупването

(Сфинголипидоза)
Дефицит на глюкоцереброзидаза, водещ до
натрупване на глюкоцереброзид
Клетки на Гоше, натрупват сфинголипид в
слезката, черния дроб, костния мозък,
алвеоларните пространства, мозъчната тъкан
Симптоми

 Анемия
 Тромбоцитопения
 Костна деминерализация
 Жълтеница
 Хепатоспленомегалия
 Неврологични ефекти (атаксия, гърчове, …)
Диагноза

 Три типа:
Тип I (Немозъчен ювенилен)
Най-чест при евреите (1:450)
Тип II (Инфантилен мозъчен)
1 на 100,000 живородени
Смъртта настъпва в 1-ата година
Тип III (Хроничен невропатичен)
1 на 50,000 живородени
Гени

 GBA
 Локализиран в1q21
 11 exons, mRNA 1610bp
 Potential promoters: 2 TATA & 2 CAT

 2 ATG start sites, both equally efficient

 GBAP
 Локализиран ~16kb downstream of GBA
Мутации

 Над 150 GBA идентифицирани мутации

Не всички причиняват заболяване
 4 отговарят за заболяване в 95% от еврейската
популация и 50% от общата популация.
Лечение
 Спленектомия (рядко има ефект)
 Генна терапия
 Ензимно заместване
Плацентарна глюкоцереброзидаза (Ceredase)
$382,200/г. за 70kg пациент!
 Костно-мозъчна трансплантация
Лечение на избор при авансирало заболяване
 Лечение с химически чаперони
Успешни при N370S мутация
 Болест на Tay-Sachs
 Автозомно-рецесивно заболяване с обща честота
1:300
 Най-често при евреи и френски канадци
 Липса на лизозомална β-хексозаминидаза A (Hex-A)
ензимна активност
 Мутации в α-субединицата на Hex-A са отговорни за
Hex-A дефицита
 Hex-A разгражда мастна субстанция, наречена GM2
ганглиозид в нервните клетки
 Акумулирането на GM2-ганглиозид има токсичен
ефект в клетките невронална увреда умствено и
моторно изоставане
 Болест на Tay-Sachs

 Тежестта на заболяването е обратно пропорционална на

количеството остатъчна Hex-A активност:
Без Hex-A активност класическа/инфантилна
форма ранно начало на заболяването ранна
смърт в детството
С остатъчна Hex-A активност  детство/ Юношество/
възрастни форми късно начало по-малка тежест
 Повече от 100 мутации на alpha-субединицата са
описани
 Прояви на Болест на Tay-Sachs
 Децата са нормални при раждането, но няколко седмици по-късно
намаляват зрително внимание, хипотонични са и лесно се стряскат от
звук, светлина или допир
 На 6-8 месечна възраст забавеното развитие става явно
 Фундоскопия на ретината разкрива белезникаво петно отлагане на
липиди
 На 1 г.  значителна редукция на съзнателните движения, децата стават
спастични и летаргични
 Нарушаване на зрението
 Чести гърчове
 На 2 децата са във вегетативно състояние и изискват постоянна грижа
 Трудности при хранене
 Светло черешово петно в средата на окото
 Мозъкът е увеличен по размер, но има редукция на сивото и бялото
мозъчно вещество
 Глухота
 Смърт преди 5 г.