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  • 49 - US e Dopples Endométris Cacilds

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    fe Pyi v(m te} ULTRA-SONOGRAFIA E DOPPLER DO ENDOMETRIO Wagner José Gongalves + Cldudia de Carvalho Ramos Bortoletto Edmund Chada Baracat + Geraldo Rodrigues de Lima A avaliagdo ultra-sonografica do en- dométrio, pela importancia da mucosa tuterina na reprodugéo humana, constitu método de sobeja importancia na prética clinica. ‘A qualidade das imagens dos érgios e estruturas no interior da pelve, obtidas principalmente pela sonda transvaginal, ‘ocupa posigao de destaque no diagndsti- co em tocoginecologia. A ultra-sonografia (Us) da pelve pela via transabdominal foi utilizada desde o estudo pioneiro de Do- nald e cols.7” mas foi tdo-somente apés uma década que Kratochwilempregoua ultra sonografia transvaginal. (© uso de transdutores transvaginais de maior freqiiéncia (5,0 a 7.5 MH2) per- ritiu melhor visbilizacao do ttero,cis- pensou a replecao vesicale,akém de exce- Tente resolucao, possibilitou maior acuré- cia do método."88!2 ‘Alguns autores, como Goldsteins consideram ser a técnica transvaginal tuma espécie de “sonomicroscopia”, atra- vvés da qual estruturas nao discernives, como 0 endométrio, passam a ser ade- quadamente visibilizadas, Em nosso melo, Magalies com- parou a imagem ultra-sonografica do en- dométrio obtida pela sonda transvaginal em relagdo a imagem pela via abdominal Comprovou-se @ melhor qualidade do cexame com a via transvaginal. Desta for- ‘ma, na avaliagdo dos anexos e especial- ‘mente da mucosa uterina o exame pela via transvaginal tornou-se obrigatorio. As imagens obtidas pela via abdominal per- rmitem a avaliagdo panoramica de orgaos ce estruturas da pelve; a avaliagao transva- ginal permite obter detalhes de alta im- portincia diagnéstica, mormente em reprodugao humana e oncologia genital. Na atualidade, com 0 uso da sonda ‘transvaginal, érotineira a identificagdo do eco endometrial. Excepcionalmente, nao visibilizado nos primeiros anos da infan- cia, nos primeiros dias da menstruacio ou, ainda, na pés-menopausa tardia. ern eca aes) Nena Oued CICLO MENSTRUAL DA MULHER ‘Aavaliagdo da mucosa uterina duran- te 0 ciclo menstrual, de forma seriada, consta da andlise das modificagdes ndo apenas do endométrio como também da mucosa do canal endocervical. As alteracBes do eco endometrial se dio quanto a espessura, ecogenicidade e, nos tltimos anos, aicionaram-se os paré- ‘metros da dopplervelocimetria. ‘Azzni ¢ cols* entre outros, relatar ram a identfcagio da “linha endometr- al" apenas de forma ocasional. Nesta épo- ca, avisibilizagao do eco endometrial a- xiliava apenas na identifcagdo do titero, mormente na vigéncia de tumores péhi- os. | Hall e cols descreveram o Gero como imagem de “centro de alvo" ou “ull eye. Esta imagem foi caracterizada por uma area externa em secgOes trans- versais moderadamente ecogénica, cor- respondendo ao miométrio, A érea cen- tral, bem ecogénica, corresponderia a0 tecido endometrial e secregao dentro da cavidade uterina Em 1981, Duffield e Picker correla ionaram as alteragdes ultra-sonograficas do endométrio com as alteragdes histols- sgicas, nas diferentes fases do ciclo. Con- ‘luiram que, pela acio de progesterona, 0 endométrio é visto com um complexo ‘eco central mais ecogénico do que o mio- ‘métrio, gradualmente espesso. O aumen- to da ecogenicidade deve-se ao desenvol- vimento de miltiplas interfaces refletivas, tais como, as glandulas endometriais tor- ‘tuosas e repletas de secrecio. Com o progressivo interesse em rel ao A mucosa uterina, estabeleceurse a tenica na medida da espessura do eco endometrial. Todos os autores nalterat- ra foram unanimes em mensurar © eco endometrial apenas nas seccbes longitu- dinais do ttero, no sentido anteroposter- of, apés congelar a imagem. A medida deve ser cuidadosa, na maior espessura possivel, desde o limite da parte ecogé € do eco endometrial de um lado até o out. Fleischer e cols estudaram 38 pa- cientes antes de histerectomiae, posteri- cormente, compararam as imagens da ca vidade uterina coma peca operator, No- taramaexistencia de halo hipoecogénico, ircundando o endométrio, 0 qual repre- sentaria a terceira camada do miométrio. Esta camada corresponderia a capilares ateriais e venosos situados em tomo das fibras musculares da camada mais interna do miométrio, Assim, assinalaram que 0 halo nao deve ser medido juntamente 665 ‘com 0 eco endometrial. Afirmaram que a ecogenicidade do endométrio é relacio- nada com a tortuosidade das glandulas a presenca de mucina. BonilleMusoles e cols? realizaram ‘minuciosa revisao a respeito do eco endo- ‘metrial. Com relacdo a espessura referem que a proliferacao endometrial durante @ primeira fase do ciclo varia de 1 mm a luma espessura total de 10 mm no mo- mento da ovulagao. Os valores médios da espessura en- dometrial para o: © Dia-5 é de 2,2 mm, © Dia-4de 3.9mm, © 3de 60mm. © 2de6,7 mm. © -1de 695 mme, © No dia da ovulacdo, de 8,81 mm. Quanto & ecogenidade endometrial estes autores consideraram haver quatro tipos de imagem: © Tipo I aparece somente durante a fase proliferativa e se caracteriza por linha continua do fundo ao colo, for- temente reffingente, que vai aumen- tando de espessura & medida que a proliferacao celular & mais ativa, ‘© Tipo l surge ao redor da linha endo- metrial halo econegativo decorrente do edema. Consideraram que a inka endometrial central corresponde & cavidade endometrial, ou seja, as su- Perfices da mucosa uterina em inti- ‘mo contato, ¢ 0 tecido hipoecogeéni- co, a0 endométrio. Este tipo seria mais comum, quanto mais préximo da ovulagio. Assinala-se que outros autores designaram, postetiormente, Fig, 48-1. imager do itero em sec¢80 longitudinal obtida pela via transvaginal. O eco endometrial apresenta o aspect clisica de “linha pla” em pacerte eumenorrica, este aspecto da imagem endometrial de “ripla linha” (Fig, 49-1, ‘Anda quanto a esta cassificagao, no tipo ll desaparecea linha endometrial € persiste imagem de “pseudo-anel mal delimitada, que pode confundir. se com gesta¢Zo inicial. Esta imagem & ima freqiente na ovulagao e na pés- ‘ovulacao imecdata (Fig. 4.2). Finalmente, no tipo IV, formase um auténtico anel, bem delimitado, que se assemelha a “pseudo-saco” gesta- ional, Esta imagem também é tipica, orém pouco freqiiente no periodo eriovulatorio. Na literatura, grande parte dos rela- tos sobre a US do endomeétrio, particular: ‘mente no periodo ovulatério, nao apenas descreve as imagens como também pro- oe classificagdes, Parece-nos mais com- Pleta a rigorosa divisd0 de Hackelier® e, mais pritica e singela, a proposta por Bonilla-Musoles e cols. Para Gongalves*” nos diferentes dias do ciclo menstrual os valores médios dda espessura endometrial foram: 1®diado cido menstrual-3,00mm, 7 >diado ciclo menstrual ~5,73 mm, 14°diado ciclomenstrual-9,46 mm, 21°dia do ilo menstrual ~ 13,00mm, Assim, concluiram, também, que a US espelha de forma significativa o aumento da espessura da imegem da mucosa uteri- na, no evolver do ciclo menstrual Como se vé, na fase secretora, entre 0 21° e 24° dias, verificam-se os valores : Fig. 482. Imagem do zero em secgio longitucinal obtida pelava vansvaginal. © eco lendometalapresentao aspecto “anular; houve desaparecimento da imagem ecagénica central (interface das suverfices endometiis) pelo edema da mucosa sterina, Est aspecto & tiico do perodo perionatéri, maximos de espessura e ecogenicidade ‘endometrial ‘As mulheres normais, nos ciclos es- Pontaineos bifisicos, apresentam espessu- ra da imagem endometrial de 12 a 18 mm no 21° dia © halo hipoecogénico, rodeando a parte ecogénica do endométrio, foi visbl zado em 93% das pacientes nesta fase." Fleicher e cols.® assinalaram que a espessura normal do eco endometrial para a fase prolferativa varia de 4a 8 mm. ‘ena fase secretora, entre 8 e 16 mm. Com relagio a0 eco endocervical, a sua identificagao como econegativo ocor- reu em 7% dos casos. para_ Bonilla Musoles e cols.”® Aludiram que corres onderia a dilatacao do canal endocervi- cal pela grande producao de muco do pe- riodo periovulatério. ‘Quanto ao eco endocervical, Gongak ves” demonstrou haver diferengas sig- nificantes entre os valores da espessura nos diferentes dias do ciclo. A média da espessura do eco endocervical fi no: 1dia do ciclo menstrual ~ 1:33 mm, 7° dia do ciclo menstrual — 1,53 mm, 14° diado ciclo menstrual ~2,13 mm, 21°diado ciclo menstrual-2,4mm, Este progressivo conhecimento das modificagdes ultra-sonograticas do en- dométrio no ciclo menstrual permitiu vé- ras aplicagdes clinicas: Glissant e cols perceberam que a espessura endometrial no periodo perio- vulat6rio era. sighificantemente maior quando a fertilizagao “in vitro” resultava em gestagio. Para BonillaMusoles e cols.5® a es- Pessura endometrial inferior a 6 mm sig- hificaria endométrio “mal preparado,” € as possibilidades de implantacio, na transferéncia de embrides, seriam prati- ccamente nulas. Posteriormente, outros autores, uti zando diferentes protocolos de indugio da ovulacao, comprovaram que a espes- sura endometrial foi. signifcativamente maior nas pacientes que engravidaram, fem relagio as que nao ficaram grave das22268 Sabe-se que a espessura endometrial relaciona-se diretamente aos niveis séri- cos de estradiol? Estradiol determinaria aumento tan- to do niimero (proliferacao) quanto do tamanho das células miometriais e endo- EE imetrais e, consegiientemente, alteratia a espessura do endomeétrio ao longo do c- clo menstrual Hackelder e Salam® demonstraram hhaver correlacao entre a espessura endo- retrial eos niveis séricos de estradiol em ciclos espontineos, enquanto Noyes cols.® comprovaram esta correlagéo em ciclos induzidos. Por outro lado, verfica-se que apenas ‘a dosagem plasmatica de estradiol nao é marcador exclusivo suficiente para prever fa receptividade endometrial. Iniimeras varidveis ainda so desconhecidas. Apa- rentemente, a agdo dos estrogénios citcur lantes depende do niimero e qualidade dos receptores ao(s} horménio(s) Pape aereainy lel ena) Pr iteereRo Rte Pees Ha quase duas décadas, desde os es- tudos de Hackelier e Salam! sabe-se que as modificagdes ciclicas do endomé trio se corelacionam diretamente com as, concentracbes plasmaticas de estradiol. Por outro lado, com uso do Doppler colorido verficou-se que as modificagdes ‘morfofuncionais do titero e mormente do endométrio associavam-se a alteracoes vasculares, decorrentes da ago estriica, € poderiam ser quantificadas porestatec- nologia Sabe-se que as artéras uterina dire tae esquerda se anastomosam entre si através das artérias arqueadas, as quais sii ramos das uterinase envolvem o tte ro logo abaixo da superficie serosa. Elas fornecem, em intervalos, ramos radiais que penetram no miométrio. Antes de alcangar o endométrio os ramos terminais das atérias radiais se di videm em dois tipos distintos de arterio- las. Destas, as mais curtas, também de- nominadas arteriolas retas, nutrem ape- nas 0 tergo profiundo do endométrio e nio sio afetadas pela alteragbes hormo- nai ciclicas. Portanto, mantém uma cir culagao continua, ea rea por elas nutrida nio faz parte do endomeétrio que desca- ma, Esta camada (basal), nutrida cont nyamente, fornece os remanescentes slandulares dos quais renasce toda a es- pessura epitelal durante o periodo inter- menstrual. Segundo tipo, denominado de arte- rfola espiralada, alcanca a superficie do endométrio e apresenta nitidas altera- Ges em resposta ao estimulo hormonal durante o ciclo menstrual normal. Assim, Sterzik e cols.” compararam © indice de resisténcia (IR) das pacientes {que engravidaram (Grupo 1) com aquelas ‘que no conseguiram engravidar (Grupo 1) Observaram, no primeiro grupo, que © IR da artéria uterina era significativamen- te menor no dia da aspiracio folicular Concluiram que a receptividade do endo- ‘métrio constitui um fator primordial para © sucesso da implantagdo. Assinalaram que o IR médio das pacientes que engra- vidaram foi de 0.78 + 0,06, enquanto as ‘que nao engravidaram. Steere cols."8® estudaram indice de pulsatilidade (IP) de 82 mulheres antes da transferéncia de embriges. Classificaram as pacientes em és ‘grupos: 1. IP baixo, situado entre 1,00 € 1,99. 2. IP médio (de 2,00 a 2,99). 3. IP alto (acima de 3,00) Observaram que ndo howve gesta- ‘es quando o IP foi superior a 3,00. Outrossim, julgaram que 0 niimero de embrides a ser transferido depende da receptividade uterina, quantificada. por este indice Tinkanen ¢ cols." observaram que altos valores do IP da artéria uterina na fase folcularassociaramse a baixos valo- res de estradiol e progesterona, Jé na fase tea ndo verificaram quaisquer altera- ‘es significativas nos indices da Dop- plervelocimetria Em nosso meio Castellot! verificou ue o fluxo sanguineo uterino desempe- riha relevante papel no processo dle im- plantacao em ciclo induzidos de fertiliza- ‘80 jn vitro. Assim, tecomendou_que a Dopplervelocimetria das artrias uterinas deva fazer parte da rotina propedéutica em Reprodugio_Assistida. Comprovou {ue os IP e IR da artéria uterina foram sig. “hifcativamente menores nas pacientes {que engravidaram quando comparadas as que nao ficaram_gravidas. Nao ocorreu sravidez quando o IP médio foi maior que 3,00 (Figs. 493 e 49-4), Todavia, para Teixeira," também em nosso meio, nao houve diferenga estatis- ticamente significante em relacao aos IRe IP comparando as pacientes que engravi- Fig, 483. Imagem do dtero em secrio trarsversa. O eco endometial apresenta o aspecto de “tiple nha", no 148 dia do cio tmenetrual. Tossa 0 [P superir a 3,00 (radvzido endométtio "no repareda" ou om maior indice de nsucessos nos programas de fertlizagao), Fig. 49-4, imagem do tero em secs trarsversa.Facienteno period outro cco menstrual. Verfcase que oI inferior a 3,00 (traduzindo endométio adequad au cam maior percentual de sucesso em programas de fertizagdo) daram as que nao conceberam. Tam- ‘bém veriticou: que a andlise dopplervelo- cimétrica das artrias uterinas presenta valores descendentes no decorrer do ci- clo menstrual, indicando maior perfusdo uterina no periodo ovulatério em relacao a0 periodo basal GT) Eireann eked 0 estudo do endométrio de mu- theres na pés-menopausa tem sido moti- vo de continuas pesquisas. Cada vez mais as mulheres atingem esta fase da vida, ea ‘mucosa uterina constitui sede freqiiente de lesbes hiperpldsticas ou carcinomato- sas, Outrossim, em decorréncia da tera- peutica de reposigao hormonal urge 0 controle periédico e eficaz da cavidade uterinas* De fato, o cancer de endométio re presenta, ha uma década, a mais freqiien- te neoplasia maligna do aparelho genital feminino em paises desenvolvidios. Vert 668 couse, recentemente, que este tumor situa-se como a quarta neoplasia mais fre- aiiente da mulher na regio sudeste do Brasil. Assim, com o propésito de aqui: tar o real estado da mucosa uterina no cl- matério, inimeros procedimentos s30 utilizados. Nao se pode esquecer que as neopla- sias malignas devem ser prevenidas, prin- cipalmente através de programas de ras- treamento de suas lesbes precursoras. Estes. programas devem englobar trés propostas basicas: 1. Melhorar 0s resultados do tratamen- +0, em virtude da deteccao precoce. 2. Prevenir a doenga em populacoes ex- postas a fatores predisponentes. 3. Reduzir o risco em grupos susceti- ves Pode-se, didaticamente, agrupar os métodos propedéuticos na avaliagao da cavidade uterina em exames aplicaveis a0 rastreamento populacional, preferencial- mente no-invasivos, podendo eventual- ‘mente ser executados em larga escala e, um segundo grupo, daqueles empregados na investigacao de pacientes sintomiticas ‘ou com indicios de anormalidades na mu- cosa uterina, Situam-se no grupo de exames apli- caveis ao rastreamento populacional: © Acitologia endometrial, ‘+ Teste provocativo do progestogenio. AUSTV. A dopplervelocimetria colorida. Em_ pacientes sintométicas, mor- ‘mente as enfermas com sangramento ge- nital da p6s-menopausa, poder-se-iam re- alizar: = ust, ‘© Bidpsia do endométrio. ‘© Histeroscopia ambulatoral © Curetagem uterina Inicialmente, € necessério reconside- rar alguns aspectos quanto & histopatolo- gia da mucosa uterina de mulheres na Pés-menopausa. Nao é possivel imaginar que a muco- s@ uterina de forma abrupta, ou mesmo ‘em 12 meses de amenorréia,transforme- se necessariamente do epitélio exuberan- te e ativo, tipico do perfodo reprodutivo, ‘na mucosa palida e delgada, com a clissi- a atrofia da pés-menopausa. Be cu eisie ~Indubitavelmente, esta mudanca ‘corre de forma suave, lenta e progress va, ainda, na dependéncia de inimeros farores. Possivelmente, com a diminuigdo dos estrogénios, « mucosa uterina apre- senta “has” de arofia que progressiva- mente ampliamse. Com o evolver dos anos de pés-menopausa 0 aspecto desta cavidade apresenta, habitualmente, 0 predominio da atrfia. Todavia, ilhas” de atividade podem, eventualmente, ser en- contradas? Para Rodriguesde Lima e cols. (1979) 4 atrofia da mucosa uterina foi o achado histopatol6gico mais comum em mu Iheres na pos menopausa submetidas & histerectomia vaginal (67,9). Percebeu- se, entretanto, que percentual relevante de mulheres na pés-menopausa (32,14) apresentava mucosa uterina ativa, total ‘mente responsiva Em nosso. meio, fieqiientemente, solicitase aavaliagio ultra-sonogréfica do endométrio em pacientes na pés-meno- ;pausa apés resultado positivo do teste da progesterona, Com relacao a este método ddiagnéstico cabem algumas considera- ‘es. O teste consiste na ministragao de acetato de medroxiprogesterona, por via oral, na dose de 10 mg ao dia, por 10 dias. Se @ mucosa uterina for atréfica, teorica- mente nao deve ocorrer sangramento. Considera-se positive quando ocorre 0 sangramento. ‘Aprimeira andlise do teste no Ambu lat6rio de Climatério da Disciplina de Gr necologia da EPM-UNIFESP foi no estudo de Gongalvest*®® avaliando 222 pac tes. 0 teste foi positivo em 59 (26,5%) € negativo em 163 (73.4%) mulheres. Este relevante percentual de testes positivos, em pacientes assintomiéticas, foi motivo de varios estudos subseaiientes. Posteriormente, Bortoletto e cols. também no Ambulat6rio de Climatério da Fig. 49-6. Presenca de iquido na cidade uring em paciente na posmenapausa. O ‘aspecto ultvesonogrsfico da mucosa encanta normal atréfico). Aestenose do ‘anal endocervical (pela atvfis do col uterno) ‘determina com muita frequéncia este achado. O ‘mapa vascular encanrase dentro da rnormaldade para aidadee fase da vida reprodutv UNIFESP-EPM realizaram a andlise, pros- pectva, de 100 mulheres onde o teste re- sultou negativo e de 50 em que o resulta- do era positivo. Comprovou-se que, entre as mulheres com teste do progestozénio positivo, a andlise histopatolégica da mu- cosa uterina revelou 44% de endométrio ativo © 56% de inativo ou atréfico. Ou seja, 0 teste apresentou resultados fal- sospositives na ordem de 56%. Jé nas mulheres com resposta negativa exect- tou-se também a investigacio histopato- logica. Encontraram-se 94% de endomé- trio atréfco e 6% de endométto ativo. Ou seja, 05 resultados falsos-negativos situaram-se em 6%. Neste estudo, a sen- sibilidade do teste foi de 78% ea especif- cidade de 77%. Pode-se concluir que o teste do pro- _gestogénio apresenta elevado percentual de falsos-positivos e um niimero nao des- prezivel de falsosnegativos em mulheres ‘menopausadas assintomticas. A medida que os estudos com maior casuistt ca®4S55 ou com metodologia mais senst ‘vel foram efetuados encontrou-se eleva- da incidéncia de falhas do teste como mi todo de rastreamento dos estados hiper- plisticos do endomeétrio. Assim, quandoa paciente é encaminhada para 0 exame ultra-sonogréfico, apds 0 teste positivo do progestogénio, é relevante o percen- tual de exames dentro da normalidade. Como se pode depreender,& de capi- tal importancia avaliar o endométrio nes- ta fase da vida, mormente no intuito de se identificar precocemente alteragdes en- ddometrais e capacitar, de maneira segu- ra, estas mulheres, a terapéutica de repo- sigdo hormonal no climatério. Perse aere a eoleol Were rao) NO CLIMATERIO Com o advento da Dopplervelocime- tra foi possivel, além daidentificacao dos parametros morfol6gicos do érgio em estudo, a avalagio da sua vascuarizagao. O ambiente estrinico diminu aresis- tncia vascular. De fato, alguns estudos pioneiros demonstraram aumento no vo- lume e no fluxo aértico em mulheres sob terapéutica estrogénica." ‘A angiogenese induzida por proces: sos carcinomatosos produz vas0s cuja c= mada muscular éprecéria ou ausente Isto faz com que a resistencia destes vasos 670 RE seja significativamente menor que a ob- servada na vasculatura uterina normal.®° Bourne e cols.!5 demonstraram me- nor indice de pulsatilidade em mulheres ‘menopausadas em uso de estrogenio e naquelas com carcinoma de endométio, ‘Assim, quando o indice de pulsatilidade na artéria uterina foi inferior a 1,5 ea pa- ciente ndo estava em reposi © valor preditivo positivo para cancer de endométrio foi de 99%. Js, quando havia uso de estrogénio, 0 indice de falso- negativo atingiu a cifra de 11% Quanto ao indice de resisténcia, a es- pecifcidade na deteccao de carcinoma de endométrio é de 62% e, a sensibilidade, de 100%. Estes dados sao veridicos ape- nas em mulheres sem leiomioma uterino e, provavelmente, também naquelas que nao esto em terapéutica de reposicio hormonal. O leiomioma, freqiientemente ‘com vasos de baixa resisténci, atera si nificativamente a especifcidade do méto- do, atingindo cifras de apenas 39%,"'® Outro parémetro aventado é a presenca de fluxo vascular intracavitério, ‘ou sea, fluxo vascular na intimidade da ‘mucosa uterina, Assim, enquanto ne- ‘nhuma paciente normal, ou seja, sem cat- cinoma de endométrio, apresentou fluxo vascular endometrial, cerca de 66,7% da- quelas com cancer cursaram com esta alteragio. Sabe-se que o leiomioma submucoso pode causar a presenca de fluxo vascular intracavitatio, Outrossim, as lesdes hiper- plasticas e a endometrite talvez também possam demonstrar esta anormalidade,® Em nosso meio, o estudo pioneiro de Murta’® concluiu que a andlise da vascula- rizagio pelo mapeamento em cores mos- ‘trourse extremamente itil no refinamen- to da ultra-sonografia convencional. 0 es- ‘tudo com 0 Doppler colorido diminuit consideravelmente a taxa de resultado falso-positivo da ultra-sonografia conven- cional. Também em nosso meio, Caramuru'® estudou 45 pacientes na pés-menopausa, de forma prospectiva. Além da USTV reali zou a Dopplervelocimetria de ramos in- ‘ramiometriais da artéria uterina e 0 estu- do histopatolégico da cavidade uterina (Fig. 49-7).A sensibilidade da deteccao do Cancer de endométrio foi de 81,2%: a es- pecifcidade de 93,19%; o valor preditivo Positivo de 86.7% e 0 valor preditivo ne- _gativo de 90,0% quando o valor limite do. Fig, 487. Pacentecom sangramente genital da osmenopause. imagem da tero em seco transversa mostra mai expessura do eco. endometil. A Dozplervelocimetia deve ser ‘btidapreferencaimente de vasos que esto lenvolidos no proceso de neo angiogtinese (0250s intramomeias), {indice de resisténcia (IR) foi de 0,60. Ao estabelecer o limite de 1,00 para o indice de pulsatilidade, obtiveram-se sensibili dade de 87.5%; especificidade de 89,6%; valor preditivo positivo de 82,3% e valor preditivo negativo de 92.9%, Com estes resultados pode-se afr- ‘mar que a utilizagao da USTV associada ‘a0 Doppler colcrido reduz ainda mais 0 ‘iimero de investigacoes e cirurgias des- necessérias, especialmente quando a cau- sa do sangramento genital da pés-meno- pausa for 0 endométrio atrofico* Way MeO W a aersate) Pelion’ ‘AUS no cortrole da hormonoterapia substitutiva temse mostrado ttl. Gongal- ves e cols.* ao estudarem mulheres em uso continuo de estrogénios conjugados, nna dose de 0,625 mg, associados a 5 mg de acetato de medroxiprogesterona di- Flos, encontraram espessura do eco endo- metrial de 4,81 mm (@-7 mm), Em outro grupo de pacientes avalia- ddas, usando os mesmos medicamentos, ‘com as mesmas doses, porém em regi ‘me seqiiencial, a espessura média foi de 6,47 mm (414 mm). Essa diferenca na es- pessura do eco endometrial, entre os dois ‘grupos, refletiu zs alteracdes na histopa- tologia da mucosa uterina Em trabalho mais recente, Castelo- Branco e cols.” realizaram USTV em mu- lheres na pés-menopausa sob diferentes ‘esquemas de reposicao hormonal. Verifi- ccaram que, quando a espessura endome- tuial foi inferior 2 4 mm, a mucosa era atréfica em 86,7%. Ademais, ressaltaram que a histopatologia do endométrio rela- ciona-se com a sua espessura e, de certa forma, independe do esquema de repos a0. Assim, cada mulher apresenta sensi- bilidade variével ao mesmo esquema e pode desenvolver endométrio mais ou ‘menos espesso, Outrossim, considerando-se a gama de efeitos colaterais impostos pelos pro- _gestogénios, por vezes implicando na fal ta de adesio ao tratamento de reposicao, alguns autores sugerem a adicio dos ‘mesmos apenas em situagdes especifcas. Em estudo pioneiro, Meuwissen e cols > propdem a adigéo de progestogénios em ‘mulheres usando estrogénios, apenas quando a espessura do eco endometrial tltrapassar 8 mm, Estes autores realizaram USTV no Primeiro dia de uso do progestogénio e ‘apés uma semana do término do mesmo. Verificaram que a USTV foi capaz de mo- ritorizaro crescimento endometrial indu- Zido pelo estrogénio, bem como, a re- _gressio ou nao imposta pelo progestogé- Rio. Sugerem que o método seja empre- ¢gado na avaliagao de diversos tipos de es- trogénios e progestogénios, o que permi- tiria a individualizacao dos esquemas de reposiclo a depender da resposta da mu- cosa uterina, AAp6s muitos anos no atendimento de pacientes no clmatério, passamos a Considerar os valores limitrofes da norma- lidade para as mulheres em reposigéo hormonal, exatamente os valores adota- dos para as pacientes sem a terapia de reposigdo. ‘Todavia, 0 exame ultra-sonografico deve ser executado logo apés 0 uso do progestinico ou logo apés o sangramen- to genital, em esquemas seqiienciais. No esquema combinado-continuo (estrogé- rio e progestinico continuadamente) 0 ‘exame pode ser realizado em qualquer momento. ‘\. 0s valores do eco endometrial acima de 8 mm em mulheres em reposicao hor- ‘monal no climatério, com elevada fre- «iiéncia associam-se a anormalidades da ‘mucosa uterina (Fig. 49-8). Portanto, jun- tamente com outros pardmetros, como 0 diversos fatores de risco para neopla- sia de endométrio e presenca de sangra- ‘mento uterino anormal, recomenda-se 0 estudo histopatoldgico do endométrio, Fig, 48-8. Pacente com sangramento genital em hormonoterapa de reposigao na psmenopausa. Emborao esquera de reposigao utizado neste caso (estrogénio + jrogestagénio) deforma combinada continua, ‘.exame transvaginal mostrou eco endometrial Superior a 8 mm, O estudo histopatol6gico da ‘mucosa revelou endométio com hiperpasia atic Ss. Cabe assinalar que nas pacientes em reposigao hormonal, porém_utilizando apenas 0 estrogénio (puro) com pausas periédicas, é imperioso o controle ultra sonogrifico a cada seis meses. Este exame sempre deverd ser efetuado no tiltimo dia da pausa da medicagio adotando-se 0 ‘mesmo limite para paciente sem repost (0, ot seja, a espessura sera considerada normal até 4 ou 5 mm, Acima deste valor trata-se de endométro ativo do ponto de vista histopatoligico, como foi demons- Arado no estudo de Patrarca e cols? Quanto ao uso do Doppler colorido na avaliacio de pacientes em terapia de reposigdo hormonal no climatério desta- course 0 trabalho em nosso meio de Cae- tano.'* Este autor realizou estudo triplo ego e randomizado em 61 pacientes na pés-menopausa. Demonstrou que a es- trogenioterapia por via transdérmica acarreta diminuicao da resisténcia vascu- lar das artérias uterinas, comprovando 0 feito vasodilatador dos estrogénios. Conclui, também, que os efeitos vasodt- latadores apresentados pela estrogenio- terapia se fazem de forma precoce, po- dendo ser comprovados apés 12 dias do uso do férmaco (Fig. 4.5) Como se ve, se a acio vasodilatadora dos estrogénios & relevante e precoce nos S6rgios pévicos, nao é possivel aquiltar de forma segura as eventuaisalteragBes que ossam ocorrer decorrente de afecgOes mérbidas em mulheres sob reposigao es- ‘rogénica. Em outras palavras, se a pacien- teencontta-se em terapéutica de reposicao Fig, 489, Facente em hormonoterapia de reposgao na pésmenopausa. A Dopplervlodmetria masta exuberante fuxo dastéico, comprovando a azo estinica vasodlatadora em vases uetnos, hormonal, deve-se evtar empregar a dop- plervelocimetria para obter conclusdes ou inferir quanto & presenga de afeccbes ou anormalidades na pelve da muther Cabem consideragdes quanto 20 con- trole ultre-sonogréfico das pacientes em uso de tamoxifen. Trata-se de substancia sintética, ndo-esterdidica, com agio anti estrogénica em alguns érgios ampla- ‘mente utilizada na terapéutica adjvante de pacientes com neoplasia de mama. V rios estudos advogaram sua ministracao profiitica em pacientes com maior risco de cancer de mama. Tal conceito revestiu- se de amplos debates, mormente em vista da agio do tamoxifeno sobre o itero, em especial no endomeétro, Assinalou-se na literatura que a uti- lizagdo desta droga aumentou a incidén- cia de pélipos e de estados hiperplasticos dda mucosa uterina (Fig. 49-10). Isto ocor- re, amitide em mulheres na pésmeno- Fig, 49-10 Paciente com carcinoma de mama na pos menopausa em hormenoterapia com tamasifen hs poueos meses. imagem transversa do tere mostra imagem ecogénica om areas cisticas de permeio,preenchendo toda a cavidade uterna A rsteroscopia confirmou 3 existancia de volumeso pip endometrial (possvelmentepreexstente 8 terapeatica com este farmaca). aus Dafa provavel ago proliferativam vigéncia de ambientes hormonais tes de estrogénio. Entretanto, @ mai Parte dos relatos foi efetuada em pacien- tes com cancer de mama utilizando o far- ‘maco, sem a prévia avaliacao. Cabe destacar os trabalhos de Gon- salves e cols.*? demonstrando que 0 en- dométrio de mulheres menopausadas ‘com cdincer de mama era ativo no aspec- to histopatol6gico em 29,8% dos casos (antecedendo qualquer tratamento hor- ‘monal), ou seja, estas pacientes apresen- tam de fato maior predisposicio aos es- tados proliferativos do endométrio. ‘Ap6s um ano da hormonoterapia a Jiuvante com tamoxifeno, em estuco pros- Pectivo de 46 pacientes Goncalves e cols. verificaram que a taxa de endomé- trios ativos antes e apés a terapia foi de 10%, Concluiram os autores que a hor monoterapia com tamoxifeno nado au- ‘mentou a taxa de atividade proliferativa ‘endometrial em pacientes com cancer de ‘mama na pos menopausa. Observaram-se rnumerosas e diminutas vesiculas na mu- cosa uterina e isso constituiu. 0 aspecto ‘mais usual, talvez devido & atrofa cstica do endométro. ‘Assim, a US, peta caracteristica nao- invasiva, pode ser método de rastreamen- to nas pacientes em uso de tamoxifeno. Estas enfermas ao apresentarem maior espessura do eco endometrial poderiam set adequadamente investigadas. Desta forma, 0 exame rotineiro, mesmo na at séncia de sintomas, deve ser norma nas Pacientes com cdncer de mama em uso «de tamoxifeno, Pek) OES método ultra-sonografico & vital no diagnéstico ou exclusio de doenca o- sania uterina,associada ou nao a gesta- Gio. Durante a vida reprodutiva,o sangra- mento uterino anormal pode ter origem em intercorrencas de gestagdo insuspe- ta, As imagens decorrentes de gravidez Permitem avaliagio segura da vitaidade Obviamente, restos ovulares, em peque- na quantidade e com aspecto sdlido, po- dem ter diagnéstco diferencia cfc com as imagens decortentes de ciclo monofS- 672 Fig. 49-11 Imagem do tero em seego iongtuinal obtida pele via transtaginal. O eco endometral apresentaimagem ecogénica comespondendo a pequeno poipo endometia. ‘Aumento da espessura da imagem endometrial, seja para a fase do ciclo, seja para a idade da mulher, geralmente pode decorrer de: © Polipos endometrais, onde ha espes ssamento ou alteracao localizada (Fig, 49-11), ‘© Hiperplasia endometrial, onde os va- lores da espessura total podem ocor- rerapartirde 4mm pelaUSTY, emes- pecial nos primeiros anos da pés- ‘menopausa (Fig. 49-12), © Carcinoma do endométio, podendoa imagem de espessamento endometr- al ser difusa oulocalizada Fig. 49-13), ‘Aimportancia da US, em face do san gramento anormal, também advém da maior sensibilidade e acuracia do método em diagnosticar diminutos nédulos de leiomioma. Outrora, esses tumores, insus- Peitos a propedéutica clinica, somavam-se 0s casos com o rétulo de “sangramento disfuncional’ Fig. 49-12. |magem do tera em secgio transversa. 0 eco endometrial espess, 0 estudoFstopatolégico mostrou hiperpasia. fomera sem ati ‘ransversa. O eco endometial éiregular © espesso. Denotase a presenga de conteido mist, com predominis do teido ecagénica (sido) na caidade vrerina. 0 estudo histopatolégico revelos carcinoma de clulas clara de endometrio, Da mesma forma, pacientes na pés ‘menopausa com sangramento genital se beneficiam com a propedéutica ultra- sonogrifica. De fito, 0 exame aponta diferengas marcantes entre o grupo de pacientes com adenocarcinoma do endo- méttio, daquele gupo com doenga be- nigna, Nas pacientes com sangramento ge- nital da pés-mencpausa Giusa-Chiferi e cols? comprovaram a seguranca dos nossos valores adctados como limitrofes da normalidade. ‘As pacientes podem ser dispensadas de outros métodos propedéuticos quan- do a espessura do eco endometrial for igual ou inferior a3 mm (Fig. 49-14) Fig, 49-14 Imagem dc itera em secgio longitudinal obtida pela via ransvaginal. © eco tendomettalé delgado espessura de 2 mm) em ciente com sangramento de pe menopause Os estudoshisteroscbco e anatomopatologico confmatam a eticlogs do sangramento pela fvofa do endométo, Cnn ‘Acima deste valor, € necessatio pro ‘mover avaliacio mais detalhada da muco- sa. Até © momento, nao detectamos ne- rnhuma neoplasia maligna na pés-meno- ppausa quando a espessura era menor que ‘8mm, em todos os estudos realizados em nossa instituigdo (EPM-UNIFESP), Por fim, procurou-se descrever den- tte as principais afecgies do miométrio e endométrio as mais freqlientes e suas res pectivas imagens na apreciagao de anor- ‘malidades da cavidade uterina, No diagnéstico do leiomioma uteri no a US apresenta elevada sensibilidade. Se 0 tumor & localizado em topografia subserosa, basta ter 3 ou 4 mm para ser facilmente visibilizado."” Quando situado ‘no miométrio, com ecotextura hipoeco- sénica, pode-se demonstrar a_afecgao com diametro inferior a 10 mm. As caracteristicas ultra-sonograficas do leiomioma s3o variéveis. Na maioria das vezes, apresentam-se como estrutu- ras hipoecogénicas, que podem distorcer 05 contornos do iitero e a linha endome- trial, determinando nédulos intramurais, subserosos e submucosos, respectiva- mente, ‘A ecogenicidade do leiomioma de- pende da proporcio de tecidos conjunti- ‘Yo e muscular, ainda, da presenga de al teragdes degenerativas. A presenca de caleificagoes, caracterizadas por ecos hi- perecogénicos, produzindo sombra acis- tica posterior, é comum na pés-menopau- sa. Nesses casos, ocorre diminuiggo do aporte sanguineo, isquemia e subseqtien- te deposicao de calcio de maneira distr6- fica 0 leiomioma pode apresentar, tam- ‘bém, outros tipos de degeneracao, exi- bindo padres varidveis na US (ver Capi- tulo 48). A forma hialina de degeneracao € muito comum, apresentando-se como reas hipoecogénicas no interior do né- dulo. Assinalase, também, que a presenca de miitiplos nédulos de leiomioma pode impedir a visiblizacao completa do eco ‘endometrial, sendo impossivel aferir a normalidade da mucosa uterina, indepen- dente da espessura do eco. ‘Aimagem classica do leiomioma sub- mucoso & de uma formacao nodular, com a mesma textura do miométri, freqiien- MN Fig. 49-15. imagem do ter obtda pla via ransaginal mostra estrutura hipoecogenica {eformando 0 eco endometial ta imagem fol onfirmada pela istopatologia e coresponde & ‘lsica imagem do llomioma submucoso, temente hipoecogénica, que deforma 0 eco endometrial (Fig. 49-15). Na segunda fase do ciclo menstrual (fase sectetora) € mais ficil observar o endométrio envol vendo 0 nédulo submucoso. © polipo_uterino pode ser diag- nosticado pela USTV, com certa facilida- de, mormente no periodo periovulaté- rio, na vigéncia de sangramento genital ‘ou, ainda, no perfodo menstrual ‘A presenca de liquido na cavidade tterina permite identificar estrutura s6l- dda anormal nesta topografia (Fig. 49-16), (Outra forma de obter o diagnéstico ultra- sonografico, reproduzindo essas condi- es, € a histerossonografia, ‘Achado freqliente, na pritica dria, € fa presenga de espessamento localizado da imagem endometrial. ‘Aimagem clissica do pélipo a US é de estrutura ecogénica, sélida, com limites Fig, 4-16. imagem do iter obtida pela via transvaginal A presenca de bquidona cavidade uteri facitou aidenticagao de estrutur tecogenica com areas sticas de perme'o. O testudo da cavidade uteina confernou tratarse e polpo endometrial Fig. 49-17. imagem do Gteroobtida pela via transvaginal mosta etrutura ecogénica ‘eformando @ eco endometil em pacente ‘sntométca,O estudo da cavidade uterna ‘onfmou 0 pip endometial bem definidos, deformando a cavidade tuterina e o eco endometrial (Fig. 49-17). Quando o endométrio encontra-se hipoecogenico, com a imagem de “tripla linha’, tipica do periodo periovulatério, o diagndstico é muito faci Entretanto, na pésmenopausa, a imagem mais amitide € de formacao sé6li- dda, preenchendo totalmente a cavidade ‘urerina, com diminutas formagSes cisti- ‘eas de permeio, Deve-se evitar ao maxi- ‘mo descrever esta imagem da cavidade uterina como “hiperplasia” ou “lesdo hi- perplastica” Por vezes, 0 estudo com 0 Doppler colorido auxilia na identificagao do pedi culo vascular do pélipo endometrial (Fig. 49-18), proporcionando melhor diag- rnéstico diferencial com os nédulos de leiomioma submucoso. Fig. 49-18. 0 estudo.com © Doppler colorido permita a idenifcagao de pediulo vascular em Palpo endometrial. O exame transvaginal da paciente aca identificou estutura ou material tcogenico ccupando a cavidageuteinae canal tendocervical Face & exiténcia de longo pediculo ‘ascla foi muito sugestve que alese0 tratavae de péipo endometial orginandose da regido do isto uteri. Grupo de risco para neoplasia endo- ‘metrial pode ser determinado por meio da andlise de dados como: Idade. Raga, Obesidade. Hipertensao arterial sistémica. Diabetes melit. Hipotireoidismo. Antecedentes pessoais e familiares. Antecedentes ginecolégicos e obsté- tricos. intoma clinico mais importante é a hemorragia genital da pés-menopausa. Ela pode ser copiosa, em pequena quantidade, ou apenas um corrimento lento. Este sintoma exige com pleta elucidacao, da sede anatomica e da sua etiologia, A investigacao deve ser con- vincente, mesmo que & primeira vista 0 diagnéstico seja de lesdo benigna, porque ‘em alguns casos pode haver concomitan- daa malignidade. Este sintoma esteve pre- sente em 87,5% das nossas pacientes com cancer do corpo uterino Entretanto, destacam-se como etio- logia do sangramento genital da pés- ‘menopausa intimeras afecgdes: ‘© Endométrio atrotico (36.5 ‘© Pétipo endometrial (26,2 ‘* Neoplasia maligna de endométrio (23,7%)2 Endométrio proliferativo (5,0%6) Neoplasia de ovario (5.0% Hiperplasia tipica (1.2%) ‘Mioma submucoso (1,25% Endométrio secretor (1,2%6), entre outras:® Outros sinais menos freqiientes: Hidrorréia, Piometra, este geralmente visto quan- do hd certo grau de estenose cervical © Quando a cavidade uterina esté reple- tade liquido, seja sangue, pus ou liqui- do, as pacientes referem dor localiza- da no hipogistrio com caracteristica de peso e ritmica, denominada dor de ‘Simpsom. Todavia, a dor péhica ocor- reu em apenas 6,0%em nossos casos. ‘© Emagrecimento, trombose de mem bros inferiores, hematiria, enterorre ‘sla caracterizam estigio avangado da ‘moléstia no sendo importantes, ob- vviamente, para o diagndstico precoce 674 DENY Lembrar, também, que neoplasias funcionais dos ovarios podem ser respon- sveis por hemorragia da pés-menopausa. AUST\, além de dar informagoes so- bre o tamanho, volume, forma e ecotex- tura do titero e dos anexos, também ava- lia com precisdo a espessura e a textura endometrial. Assim, deve ser © primeiro cexame a ser solicitado nas pacientes com sangramento genital na pés-menopauss Endométrio na pés-menopausa esti representado por delgada linha pela US; quando a espessura do eco endometrial for: * Menor do que 3 mm nao hé necessi- dace de estudo histopatol6gico. * Bortoletto! mostrouque quando menor do que 5 mm é excepcional 0 encontro de hiperpasia ‘+ Giusa® s6 encontrou adenocarcino- ma com endométrio cuja espessura do eco era maior que 8 mm. “: Desta forma, quando espesso, ultra passando 5 mm, trata-se possivelmente de endométrio ativo e deve ser investiga- do sob 0 ponto de vista morfolégico65* Pode-se efetuar a bidpsia do endomeétrio ‘coma cureta de Novak modificada ou con- duzida pela histeroscopia ambulatorial. £ importante ressaltar que ao se fazer a bidpsia de endométrio muito espesso € nao se consegue material € muito prov: vel que se trate de pélipo (Fig. 49-19). SA. Na avaiagao do eco endometrial de pacientes no climatério deve-se conside- © Espessura. © Homogeneidade. © Ecogenicidade Fig. 48-19. imager histeroscpic thica do palipo endometrial. © Regularidade da interface endomé- trio-miométro. © Presenca de liquido intracavitario,'"7 A presenga de neoplasia é, amide, identificada através de ecos, em geral, ecogénicos, heterogéneos ¢ irregulares, dispostos na cavidade uterina e, por ve- zes, no miométrio, Segundo Goncalves e cols. as ima- gens ultra-sonogrificas oriundas da cav dade uterina, no céncer de endométrio, tem aspecto predominantemente solido, heterogéneo e misto (Fig 49-20) Na atualidads, qualquer espessura do eco endometrial superior a 8 mm em pacientes na pés-menopausa constitui a chadbo suspeito e deve ser investigado, Em nossa casuistica, a espessura mé- dia do eco endometrial no adenocarcino- ‘ma foi de 263 (850) mm. Com a maior qualidade dos equipamentos, a concor- dncia da imagem ultrasonografica com 0 exame macroscépico da pega operatéria ‘ocorreu na grande maioria dos casos. A deteccao do grau de invasao mio- ‘metral foi acertada em 78,6% das vezes pela US (Fig. 49-21)-7495052 Deve-se considerar o Doppler colori- do na detecgao de carcinoma endometri- alcomo um refinamento da US morfolégi- ‘ca. Assim, é fundamental em primeiro lugar identificar e caracterizar da melhor forma possivel as anormalidades estrutu- ris da cavidade uterina, mormente coma USTV e, a seguir, realizar a Dopplerfluxo- ‘metria para analisir as eventuais modifi- cagdes vasculares iFig. 49-22) Ainvestigagac histopatol6gica do en- dométrio pode ser efetuada com cureta tipo Novak no préprio consultério ou am- Fig. 49-20. Imagem do stero em secgio transversa de pacent na pos menopausa Denotase a presenca Je tcido ou material ecogénico (totalmente sido) preenchendo 3 caidade uterina, O estudo hstopatoligico revelou carcinoma encometiide. Fig, 48:21, lmagem do dtero em secgio wransversa_O eco endometial¢iregUar. Denota-se a presenga de conteida misto, com predominio do tecdo ecogenico na cavidade tering A stncia desta estrutura da cavidade até a serosa ultrapassou mais da metade da pessura do miométrio, ou sea, estaimagem \responde & invasSo profunda do miomévio, Oestudo histopatolégio confmmau 0 ‘carcinoma de endométrio com vaso profunda (Estgio IC) Fig. 48-22. 4 Doppervelocimetia de vas na intimidade da neoplasia maligna de endométio, Denota-se em pacentena pésmenopausa, com volumoso conte sd na eavidade vterna, 2 presenca de vasos neoformados face a0 bulatério,dirigida ou orientada pela his- teroscopia ou, ainda, em centro ciirgico, por curetagem uterina Com a cureta de Novak temos possi- bilidade de obter fragmentos de tecido suficientes para estabelecero diagnéstico de neoplasia endometrial em 94.4% dos «as0s. Como nao necessita de anestesia geral permite o diagnéstco histolégico rapidamente sem a onerosa intemacio hospitalar Quando é negatvae persise a suspei- tade cancer do corpo, ha de se fazer a his teroscopia ou curetagem sob anestesia E necessério recordar que mesmo com técnica muito apurada, deixase 70% DOPPLER D isso implica dizer que, se apés a curetagem continuar a perda de sangue, ou eco endometial espesso pela US, € necessério que se faca a histerosco- pia, Deseo) NEY Uke zee} EXPY eas AUS permite confirmar e apreciar a presenca ou auséncia de vagina, do titero @ das g6nadas. Pela caracteristica nak invasiva do método habitualmente € 0 primeiro da propedéutica subsidisria a ser executado. Nas pacientes com agene- sia milleiana, 0 titero poderé ou nao existire, obviamente, ser ou nao demons: trado. Na auséncia do ttero, apenas teci- do mais ecogénico em topografia media- na na pelve pode ser 0 tinico achado. Quando se procura avaliar criances ou adolescentes, com adequada replegio ve- sical a imagem de estrutura sida, com a respectiva imagem ecogénica central do endométrio, é a grande “pista” para o diagnéstico, Nas pacientes com himen imperfura- do, mesmo sendo facil o diagndstico cit c0,a US é obrigatéria, Avaia as condicbes dos genitas intemos aqulatando a even- tual presenca de hematometra e até de hhemoperiténio, Por vezes, o exame ultra-sonogrifico demonstra ciiptomenorréia (ou falsa amenorréia) em mulher com agenesia de porgio segmentar da vagina. O estudo tltrassonogréfico também € fundamental no diagnéstico e planejamento cinirgico destas enfermas. ‘Os ductos de Miller sao responsaveis pela formagio do iitero, tubas e porcao superior da vagina. auséncia do cromos- somo Y permite que estes ductos cont ruema se desenvolver no concepto femi- nino. Qualquer descontinuidade na sua evolugdo pode ser causa de distrbios que causem esterilidade ou infertilidade. Consoante 0 grau ¢ topografia da anomalia verficam-se casos de agenesia de vagina, agenesia de colo e itero, sep- tos vaginais, auséncia de endométrio, dentre outros. ‘Aproximadamente 1a 5% das mu- Ieres apresentam defeitos dos ductos de Miller, A malformagao mais associada a infertilidade ¢ o titero septado, iagem do eco endometrial como habitualmente a maior chave no diagnéstico na atualidade, mormente em cexames rotineiros (Fig. 4-23}. ‘Assim, imagem dupla do eco endome- trial, em seccoes transversais do titero, pode corresponder a iter bicomo ou tte- ro septado. Estudo da superficie do vitero poder permitir melhor caracterizagio diag, néstica ‘Assim, a US possibilita avisibilizaco dos contomos uterinos, bem como da ex- tensdo e composicio do septo (ver Capi- tulo 46), O diagndstico desses titeros septados tem importancia na conduta e no prognés- tico obstétrico imediato da gestagio. Utero bicomo apresenta-se com con- tomos extemos lobulados e aumento do dliametro transverso (Fig. 49-24). O diag- ndstico exato é de extreme vala, notadar ‘mente no planejamento terapéutico des- tas pacientes" Fig, 4823. Aimagem do Utero em secs transversa, Verifies a imagem dupa (ou bids) do eco endometrial na segunda fase do ciclo menstrual. N&ohé qualquer anormaldade ra superficie uterina, Tatavase de Utero seotado ses) Fig, 49:24. imagem do tero em secyo ‘ransversa.Verficase também a imagem dupla (ou bifida) do eco endometrial. Enretanto, ‘evidenciase suco median na supertice uteina, (ou sia, separacdo entre os cornos do dteo, Tratavase de Gero bicarno. Em mulheres totalmente assintoms ticas 6 classico 0 achado da imagem trans versal do corpo uterino, apresentando dois ecos endometrias, Por vezes, essas anomalias sio vistas pela primeira vez no inicio da gravidez, ‘quando se identifica saco gestacional em um dos comos e exuberante reagao deci- dual em outro. BI cn nec ae Apresenca de sinéquias ou mesmo a clisscasindrome de Asherman no apre- senta diagnéstico facil pela US convencio- nal Suspeitase da existincia de siné quias pela presenca de pontos ecogéni- cos, nao acompanhados de sombra actis- tica,naintimidade ou nas proximidades do eco endometrial (Fig. 49-25) Estas imagens sugestivas de siné- as, corespondendo a tecido fibroso,

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