Professional Documents
Culture Documents
Form Kedokteran Gresik PDF
Form Kedokteran Gresik PDF
IDI Cab.Gresik
Lamp :1 (satu ) bendel berkas
Kepada Yth :
Ketua Ikatan Dokter Indonesia ( IDI )
Cabang Gresik
Di Gresik.
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
NIP/NRPTT/NIK/NTKM : …………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Lulus dari/tahun : …………………………………………………
No. SP atau STR : …………………………………………………
Tempat bekerja : …………………………………………………
Alamat rumah & Telp : …………………………………………………
………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Ketua IDI Cabang
Gresik guna keperluan…………………………………………………………..............................
Di ………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………..................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Gresik, ……………………
Pemohon
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………………........................................
Alamat : …………………………………………………….................................
Pekerjaan : ……………………………………………………………….................
Dengan ini menyatakan, bahwa kami telah/belum melaksanakan praktek dokter sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………. telah/belum )
2. …………………………………………………………………. (telah/belum )
3. ....-............................................................................................... ( telah/belum )
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
terdapat kesalahan kami berkenan di beri sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Gresik, 20
Materai 6000