Nagykállói Járási Hivatala

KÉRELEM

Kérelmező neve: …………………………………………………………………………………

Születési neve: ………………………………………………………………………………….

Anyja neve: ………………………………………………………………………………………

Születési helye, ideje: …………………………………………………………………………

Levelezési címe:…………………………………………………………………………………

TAJ száma:………………………………….. Adóazonosító jele:…………………………..

TELEFONSZÁMA:………………………………………………………………………………

2020. …………………………hó………… napján álláskeresési ellátás megállapítását

kérelmezem.

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy

1. Az álláskeresési ellátással kapcsolatos jogszabályi tájékoztatást igen nem

megkaptam

2. Bírósági végzéssel letiltható tartási kötelezettségem van igen nem

3. A kérelem benyújtását megelőző három évben az alábbi ellátásra nem

jogosító jogviszony/ok/ban álltam:

keresőképtelen beteg voltam igen nem

FOGLALKOZTATÁSI OSZTÁLY
4300 Nyírbátor, Kossuth utca 16. 4300 Nyírbátor, Pf.: 83. Telefon: (42)510-510 Fax: (42)510-500
E-mail: nyirbator@szabolcs.gov.hu
FOGLALKOZTATÁSI Honlap: www.kormanyhivatal.hu
OSZTÁLY
4320 Nagykálló, Bátori út 36. 4320 Nagykálló, Pf.: 59. Telefon: (42)563-540 Fax: (42)563-543
E-mail: nagykallo@szabolcs.gov.hu Honlap: www.kormanyhivatal.hu
 2

Nyírbátori Járási Hivatala

beteg gyermek ápolására táppénzt igénybe vettem igen nem

terhességi-gyermekágyi segélyben/csecsemőgondozási díjban, a igen nem

gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben/
gyermekgondozást segítő ellátásban részesültem

jogerős határozattal megállapított megváltozott munkaképességű igen nem

személyek ellátásaiban, , rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban,
rendszeres szociális járadékban, átmeneti járadékban; ill. bányászok
egészségkárosodási járadékában részesültem

előzetes letartóztatásban voltam, szabadságvesztés, elzárásbüntetését igen nem

töltöttem

ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesültem igen nem

nappali tagozaton tanulmányokat folytattam igen nem

4. Az öregségi nyugdíjhoz szükséges szolgálati idővel rendelkezem igen nem

5. Korhatár előtti ellátásban, szolgálati járandóságban, táncművészeti igen nem

életjáradékban, átmeneti bányászjáradékban részesülök

6. Gazdasági tevékenységem végzése alatt más lakóhelyet fenntartottam a igen nem

tevékenység helye szerinti tagállamban

7. Megállapított ellátásomat átutalási betétszámlára kérem utalni igen nem

átutalási betétszámla száma:

pénzintézet neve:

Kötelezettséget vállalok arra, hogy a nyilatkozatban foglaltakkal kapcsolatos változást, -

melyek az álláskeresési ellátásra való jogosultságom feltételeit érintő lényeges tények,
körülmények – a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül az ellátást megállapító
szervnek bejelentem.

Dátum: 2020. ………………………..hó ……….nap

…………………………………

Kérelmező aláírása