CA LÂM SÀNG

Ông Nguyễn Văn T. 34 tuổi, là nông dân đồng bằng sông Cửu Long, có mẹ mất vì xơ gan
sau viêm gan siêu vi B (VGSVB). Ông đến bệnh viện khám sức khỏe tổng quát và yêu cầu
được làm xét nghiệm. Kết quả cho thấy ông T bị nhiễm HBV nhưng chưa có biểu hiện viêm
gan. Bác sĩ hẹn ông T tái khám định kỳ mỗi 6 tháng.
Kết quả xét nghiệm sau 6 tháng cho thấy bệnh đã diễn tiến thành VGSVB mạn thể hoạt
động (men gan và nồng độ HBV trong máu cao). Lúc này bác sĩ cho ông T uống Lamivudin
100mg/ ngày và hẹn tái khám định kỳ mỗi 3 tháng. Với thuốc này, tình trạng ông T ổn định
trong 2 năm. Lần xét nghiệm mới đây cho thấy men gan và nồng độ HBV trong máu tăng trở
lại. Bác sĩ chẩn đoán bệnh VGSVB bùng phát nghi do virus viêm gan B đã kháng thuốc. Bác
sĩ cho ông T làm xét nghiệm giải trình tự gen của HBV. Kết quả cho thấy đột biến gen của
HBV ở nhánh YMDD (M204I).
CÂU HỎI THẢO LUẬN

1- Hãy trình bày cấu trúc và quá trình nhân lên của HBV?
Cấu trúc
Hạt virus (virion) bao gồm một lớp vỏ bên ngoài (4nm) và lõi nucleocapsid (27nm). Màng
bọc lipoprotein chứa 3 dạng KN bề mặt: S, preS1, PreS2. Lõi nucleocapsid bao bọc DNA
virus và enzyme DNA Polymerase.
Hệ gen của HBV là DNA sợi kép, nhưng không kép hoàn toàn vì có một sợi dài (liên kết với
DNA Polymerase) có cực tính âm và một sợi ngắn hơn có cực tính dương.
Hệ gen của HBV gồm 4 đoạn gene chính: S, C, P và X. Gene S, được chia thành 3 vùng:
pre-S1, pre-S2 và S, mã hóa cho các protein bề mặt của virus (HBsAg). Gene C mã hóa cho
protein vỏ capsid (HBcAg và HBeAg) tùy thuộc vào việc dịch mã được bắt đầu từ vùng C
hoặc pre-C tương ứng. Gene P mã hóa cho DNA polymerase và gene X mã hóa cho HBx.
Đột biến gen ở vùng P (vùng RT) gây kháng thuốc.
Quá trình nhân lên của HBV
Các virion vào cơ thể sẽ xâm nhập tế bào và cởi bỏ màng bọc. Trong nhân tế bào, bộ gen
sợi đôi không khép kín của HBV biến đổi thành DNA sợi đôi dạng vòng khép kín đồng hoá
trị (cccDNA), làm khuôn mẫu để sao chép virus:
- Tổng hợp HBcAg bao quanh RNA tiền bộ gen.
- Tổng hợp polymerase do quá trình sao chép ngược một bản sao DNA sợi âm.
Polymerase này bắt đầu tổng hợp DNA sợi dương.
Lõi nảy chồi từ màng tiền golgi, màng bọc chứa HBsAg được hình thành trong lúc nảy chồi
và virus phóng thích khỏi tế bào. Mặt khác lõi có thể xâm nhập vào nhân và khởi đầu chu kỳ
nhân lên khác trong cùng tế bào ký chủ.

2- Thuốc lamivudine tác động trên giai đoạn nào trong quá trình nhân lên của HBV?
Thuốc lamivudine thuộc nhóm dideoxythiacytidine (là một đồng đẳng của cystidine).
Lamivudine được phosphoryl hoá thành 5’-triphosphate và ức chế cạnh tranh với enzyme
phiên mã ngược (thuộc protein P), thay thế dCTP (deoxycytidine triphosphate) kết hợp vào
quá trình kéo dài DNA của HBV gây ra sự chấm dứt chuỗi.
3- Virus HBV kháng thuốc qua những cơ chế nào?
Enzyme sao chép ngược (RT) của HBV có nhiều sai sót do thiếu hoạt tính 3’-5’ exonuclease
dẫn tới đột biến của virus HBV. Hậu quả của việc đột biến là người nhiễm HBV mang nhiều
chủng có cấu trúc di truyền khác nhau. Như vậy, dưới tác dụng của thuốc kháng sinh thì
chủng HBV nhạy cảm với thuốc giảm dần, tạo điều kiện cho chủng HBV kháng thuốc phát
triển.

4- Đột biến gen đã giúp HBV kháng lại thuốc lamivudine như thế nào ở BN T.?
Các đột biến kháng Lamivudine xảy ra trên vùng B và C của protein P của HBV đã làm giảm
ái lực liên kết giữa thuốc và HBV polymerase. Đột biến kháng Lamivudine phổ biến là kiểu
YMDD (tyrosine-methionine-aspartate-aspartate) thuộc vùng C trong đó methionine bị thay
bằng valine hoặc isoleucine hoặc hiếm gặp hơn là serine ở vị trí 204. Ngoài ra còn đột biến
thay thế leucine thành methionine ở vị trí 180 ở vùng B cũng liên quan đến kháng
Lamivudine.

5- Ngoài xét nghiệm giải trình tự gen, hãy trình bày và giải thích nguyên lý của các xét
nghiệm khác giúp phát hiện HBV kháng thuốc.
Xét nghiệm giải trình tự gen
Là xác định thứ tự sắp xếp của A, T, G, C trên phân tử DNA bằng các phương pháp khác
nhau như phương pháp enzyme của Sanger, phương pháp hoá học của Maxam và Gilber,
giải trình tự gen bằng máy tự động,...
Ưu điểm là có thể phát hiện được tất cả các dạng đột biến. Giới hạn là chỉ phát hiện biến
thể của virus với tỉ lệ cao và giá thành cho kỹ thuật này cao.
Các phương pháp sinh học phân tử khác
- RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism)
- RFMP (Restriction Fragment Melting Polymorphism)
- Real-time PCR, PCR,...
Ưu điểm là phát hiện các đột biến đã biết trước với tỷ lệ biến thể của virus thấp. Giới hạn
không phát hiện được các dạng đột biến mới xuất hiện và cần tạo mẫu dò cho mỗi loại đột
biến.